Bệnh Án Nội Khoa.doc

BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA I/HÀNH CHÍNH Họ và tên HUỲNH CÔNG MINH; nam 30 tuổi Nhề nghiệp Bắt heo Địa chỉ Mỏ Cày Bến Tre Nhập viện 10 giờ, ngày 26 tháng 8 năm 2013 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN Khám tổng[.]

BỆNH ÁN NỘI KHOA.

I/HÀNH CHÍNH.

-Họ và tên: HUỲNH CÔNG MINH; nam 30 tuổi

-Nhề nghiệp: Bắt heo

-Địa chỉ: Mỏ Cày-Bến Tre

-Nhập viện: 10 giờ, ngày 26 tháng 8 năm 2013

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN.

-Khám tổng quát tại phòng khám bệnh viện CHỢ RẪY, phát hiện máu và nước tiểu bất thường > cho nhập viện khoa thận bệnh viện CHỢ RẪY

III/ BỆNH SỬ.

- Cách nhập viện khoảng 3 tuần, bệnh nhân bị mọc mụn nước, có mủ, hơi ngứa ở hai chân (từ đầu gối trở xuống) đi khám da liễu tại bệnh viện huyện nhưng chưa phát hiện bệnh, bệnh viện cho thuốc uống nhưng bệnh nhân không uống, khoảng 4-6 ngày sau thì mụn

tự vỡ ra và đóng mài

-Trong khoảng thời gian này bệnh nhân thường xuyên

bị ớn lạnh không sốt, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ

-Cách nhập nhập viện 4 ngày bệnh nhân ban đầu đau

âm ỉ bụng, vùng quanh rốn, đau không lan, không yêu

tố giảm đau và tăng đau, chán ăn và mệt mỏi, bệnh nhân có mua thuốc tây ở tiệm uống nhưng không đỡ, bệnh nhân tiểu 4-5 lần/ngày, mỗi lần khoảng khoảng 90ml (do bệnh nhân khai ước lượng khoảng ½ ly uống trà ở nhà) lượng nước tiểu 24 giờ bằng từ 360ml đến 450ml nước tiểu có màu vàng sậm (như nước trà đặc)

*Diễn tiến bệnh:

-Ngày 26 tháng 08:

+HA: 150/80

+M: 88 lần/phút

+Nhịp thở: 22 lần/phút

+Nước tiểu: 400 ml/24h, nhiệt độ = 370C

+Cân nặng: 62,5kg, chiều cao = 1,65m

BMI = 23

- Theo dõi bệnh từ ngày 28/08 đến ngày 31/08

+ Mỗi ngày bệnh nhân được truyền 2 chai Natri Chlorid 0,9% (500ml)

+ Theo dõi Sinh hiệu: Huyết áp: 140/80; Mạch: 90 lần/phút; Nhịp thở: 22lần/phút; Nước tiểu: 700ml/24giờ , màu vàng sậm; Bụng vẫn còn đau, và chướng nhẹ; Tiêu phân lỏng

- ngày 01/09 đến ngày 03/09:

 Ngưng truyền H2O

 Bụng vẫn đau và chướng dần

 Nước tiểu: 900 đến 1200 ml/24giờ màu vẫn sậm

 Tiểu phân lỏng, nhày nhớt 12 lần/ngày

- Ngày 04/09 đến 09/09:

 Bụng hết đau, chướng dần Bụng chướng > phù mặt > phù tay > phù chân

 Nước tiểu màu nâu đen như màu xá xị

 Tiêu phân lỏng (2-3 lần/ngày)

IV/ TIỀN CĂN.

1.BẢN THÂN

* Siêu vi: Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B

* Bệnh lý: Chưa ghi nhận

* Thói quen:

- Uống rượu: 12 năm

+2-3 lần/tuần.

+Mỗi lần: 500ml > 800ml

-Không hút thuốc

2.GIA ĐÌNH

- Cha, mẹ, anh, chị, em ruột: chưa phát hiện bệnh

- Vợ: chưa phát hiện bệnh, đã chích ngừa viên gan siêu

vi B

V/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN.

- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hợp đánh trống ngực

- Hô hấp: không khó thở, không ho

- Tiết niệu: không đau hông lưng, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong

- Thần kinh – cơ xương khớp: không đau nhức và chóng mặt, không nhức mỏi cơ lưng, tay chân

VI/ KHÁM.

Lúc 7giờ 30 phút, ngày 12 tháng 09 (bệnh ngày thứ 18 sau khi nhập viện)

1/ Tổng Trạng

- Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da tái nhợt

- Lúc khám:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Bệnh nhân nằm đầu ngang, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu thấp

+ Lưỡi dơ, trắng, môi khô

+ Bụng báng, hai chân phù

9

2/ Sinh Hiệu

 Huyết áp: 140/100; Mạch: 78 lần/phút; Nhịp thở: 22lần/phút; Nhiệt độ: 37,20C

 Da niêm nhợt

3/ Vùng Khám

- Đầu, mặt, cổ:

+ Tuyến giáp không to, không âm thổi

+ Tĩnh mạch cổ không thổi tư thế 450

+ Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Lồng ngực:

+ Cân đối, di đồng đều theo nhịp thở,không có sao mạch, không ổ đập bất thường, không tuần hoàn bàng

hệ, không nữ nhũ, không sẹo

* Tim: mỏm tim nằm ở liên sườn IV đường trung đòn (T), diện đập 3cm2 nảy mạch

 Không ở đập bất thường, dấu nảy trước ngực (-), hardzen (-), rung miêu (-)

 T1,T2 đều rõ, tần số 92 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim bệnh lý

* Phổi:

 Rung thanh đều 2 bên

 Gõ trong

 Không rale, rì rào phế nang êm dịu ở hai phế trường

- Bụng:

+ Cân đối phối hợp nhịp thở tốt, bụng to, hơi bè sang 2 bên, rốn hơi lõm,không có tuần hoàn bàng hệ

+ Không mô sẹo, không khối U lõm lồi trên bề mặt, không điểm đau khu trú

+ Nhu động ruột: 6 lần/phút, không âm thổi.

+ Gõ vang vùng đỉnh (+); đục vùng thấp (+); bụng báng toàn thể, dấu sóng vỗ (+)

* Gan:

 Bờ trên liên sườn V

 Bờ dưới không sờ chạm, da bụng căng

 Dấu chạm vùng nước đá (-)

 Ấn kẽ sườn (-), rung gan (-)

* Lách:

 Không sờ chạm, dấu chạm vùng nước đá (-)

- Thần kinh – cơ xương khớp:

+ Bệnh nhân tỉnh, cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thân kinh định vị

+ Cột sống không gù, vẹo

+ Đầu chi không biến dạng, không teo cơ, không giới hạn vận động

VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN.

- Bệnh nhân nam, 30 tuổi, nhập viện vì bất thường nước tiểu, và máu (xác nhận tại phòng khám bệnh viện CHỢ RẪY)

- Trong quá trình khám ghi nhận.

*Triệu chứng cơ năng:

+ Đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không yếu tố giảm đau và tăng đau, mệt mỏi, chán ăn

+ Tiểu ít (360 – 400 ml/24 giờ), màu nước tiểu sẫm màu (màu trà đặc)

+ Ớn lạnh về chiều, không sốt

*Triệu chứng thực thể:

+ Sinh Hiệu:

 Huyết áp: 140/100; Mạch: 78 lần/phút; Nhịp thở: 22lần/phút; Nhiệt độ: 37,20C

+Da niêm nhợt

+Báng bụng toàn thể (độ 2): gõ đục vùng thấp (+), gõ vang vùng đỉnh (+); Dấu sóng vỗ (+), bụng hơi bè sang 2 bên, rốn hơi lõm

+Phù toàn thân:

 Mặt và tay phù nhẹ

 Chân trái phù nhiều hơn chân phải

*Tiền căn:

+ Cách nhập viện 3 tuần bệnh nhân bị mọc mụn nước

có mủ 2 chân ( từ đầu gối trở xuống)

+ Uống rượu 12năm, 2-3 lần/tuần, mỗi lần 500-800 ml

+ Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B

*Cận lâm sàng (đã có) ngày 26 tháng 08

- Công thức máu:

 WBC tăng

 % NEU tăng

 % LYM giảm

 % EO giảm

-Sinh hóa:

 Gluco tăng

 HDL-cholesterol giảm

 trigly cerides tăng

 Protid máu giảm

 BUN: 108 tăng

 Creati nin: 4.0 tăng

 nGFR=18,83 ml/min/1,73 m2

- Ion đồ:

 Na+:132 giảm.

 CaTP: 2.0 giảm

- Tổng phân tích nước tiểu

 PH: 5.0

 SG: 1.025

 Glucose:

- Protein NT: 2000

 Bilirubin:

- Urobitinogen: 0,1

 ketone:

- Blood: +++ 250

 Leukocytes: (-)

 Nitrite: (-)

VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 Đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không giảm

và tăng đau

2 Hội chứng viêm thận cấp

3 Hội chứng suy thận cấp:

+ Tiểu ít

+Giảm GFR=18.75 > 32% (Geatinine máu = 4; tăng > 2 lần so với bình thường)

IX BIỆN LUẬN:

- Vấn đề 1:

+ Hiện tại ngày khám 12/09/2013 bệnh nhân đã hết đau bụng, phân vàng; 1lần /ngày > chưa ghi nhận bất thường về tiêu hóa (nội và ngoại khoa)

- Vấn đề 2: Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng lâm sàng của bệnh cảnh viêm thận cấp

+ Phù mặt + toàn thân

+ Tiểu máu (trà đậm-> màu nâu sậm xá xị)

+ Tăng huyết áp (tại thời điểm khám 140/100)

*Cận lâm sàng có:

+ Tiểu máu: Blood: +++ 250

+ Tiểu đạm: +2000mg/dl

+ BVN + Gratinine máu tăng

*Thêm tiền căn:

o Mọc mụn nước có mủ, không ngứa (3 tuần)

o Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B

Từ lâm sàng, cận lâm sàng và tiền căn ta nghĩ nhiều đến suy thận cấp nguyên nhân hậu nhiễu liên cầu trùng/viêm gan siêu vi B

- Vấn đề 3: Nghĩ nhiều đến biến chứng suy thận cấp/trên bệnh cảnh suy thận cấp do

+ Bệnh nhân trải qua các giai đoạn:

 Tiểu đường (< 400ml) khoảng 2 ngày

 Số lượng nước tiểu tăng dần 400->900ml/ngày

 Phục hồi nước tiểu bình thường 110->1200ml/ngày

+ Đau bụng có thể giải thích do biến chứng của suy thận cấp

+ Cận lâm sàng có:

 Na+ giảm

 Ca++ giảm

đang dần tăng nhẹ và dần trở về mức bình thường

 BUN, creatinine máu tăng -> giảm dần khi điều trị

 GFR tăng dần theo từng ngày điều trị

Đây cũng là điểm để phâm biệt giữ suy thận cấp và suy thận mạn

X/ CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ.

- Suy thận cấp do viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

XI/ CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.

-Suy thận cấp do viêm cầu thận cấp hậu nhiễm viêm gan siêu vi B,C

XII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG.

- Xét nghiệm HBsAg, anti HCV, ASO, yếu tố thấp RF

- Định lượng bổ thể C3,C4,CH50

- Siêu âm thận