Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa. Bệnh có thể do vi khuẩn, nấm, virus… gây ra (1). Trong số các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc, nấm là một tác nhân gây bệnh rất thường gặp và có xu hướng tăng lên. Ở các nước phát triển như: Mỹ, Tây Âu, tỷ lệ viêm loét giác mạc do nấm chiếm khoảng 3% trong tổng số các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển như: Ấn Độ, Nêpan, Bănglađét... (dao động từ 20% đến 60%) (2,3). Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm (1998 2007) trong số 3210 bệnh nhân viêm loét giác mạc được điều trị nội trú thì viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 50,8% (4). Viêm loét giác mạc do nấm có thể để lại hậu quả nghiêm trọng như gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu có phân tích.
Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nhiễm trùng đã được điều trị tại Bệnh viện Mắt Thái Bình trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021.
Chọn mẫu thuận tiện dựa trên danh sách hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nhiễm trùng và đã điều trị thành công tại Bệnh viện Mắt Thái Bình trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2021, đảm bảo tất cả các hồ sơ đều đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu nghiên cứu (phụ lục 1).
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Phương pháp hồi cứu số liệu từ hồ sơ bệnh án
Chúng tôi thu thập bệnh án của tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định viêm loét giác mạc do nhiễm trùng Dữ liệu này được lưu trữ qua mã bệnh trên hệ thống máy tính của Bệnh viện Mắt Thái Bình, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và quản lý bệnh lý mắt.
Khai thác tỉ mỉ các thông tin cần thiết từ các bệnh án là bước quan trọng trong nghiên cứu, đảm bảo dữ liệu đầy đủ và chính xác theo tiêu chuẩn lựa chọn đã được quy định Việc này giúp nâng cao độ tin cậy của kết quả nghiên cứu và tuân thủ các tiêu chí của mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1) Thông tin được thu thập phải phù hợp với các yêu cầu nghiên cứu, đảm bảo thống nhất và khả năng so sánh dữ liệu giữa các trường hợp Bước này là nền tảng để phân tích dữ liệu chính xác, góp phần vào việc đưa ra các kết luận khoa học có giá trị cao.
Sơ đồ 2 Sơ đồ nghiên cứu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án VLGM do nhiễm trùng 1/1/2021 - 31/12/2021
Thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu
Phân tích các biến số
Thực trạng VLGM do nấm Một số yếu tố liên quan đến người bệnh và bệnh VLGM do nấm
2.2.5 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2 1 Bảng biến số nghiên cứu
Tên biến số Định nghĩa biến Phân loại Phương phápthu thập
Giới tính Là giới tính của ĐTNC Nhị phân Khai thác bệnh án
Tuổi Tuổi của ĐTNC theo năm dương lịch Rời rạc Khai thác bệnh án
Nghề nghiệp hiện tại của ĐTNC mang lại mức thu nhập cao nhất, đặc biệt trong lĩnh vực khai thác bệnh án Địa chỉ và vị trí địa lý nơi ở của ĐTNC ảnh hưởng lớn đến khả năng khai thác dữ liệu y tế hiệu quả Các danh mục khai thác bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa nguồn lực và nâng cao hiệu quả công việc của ĐTNC.
HIV/AIDS, Ung thư, Đái tháo đường Danh mục Khai thác bệnh án
Bệnh bề mặt nhãn cầu
Là 1 trong những bệnh: bệnh lý bất thường mi mắt(quặm mi, lông xiêu),Viêm bờ mi, Khô mắt,bệnh lý giác mạc mất bù
Tiền căn viêm giác mạc
Bạn đã từng mắc viêm giác mạc chưa? Việc tiền sử bị viêm giác mạc có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị hiện tại Trong quá trình khai thác bệnh án, cần xác định xem bạn có đeo kính hay không, đặc biệt là kính tiếp xúc, vì kính tiếp xúc có thể gây ảnh hưởng đến sức khỏe của giác mạc Việc ghi chú chính xác về việc đeo kính tiếp xúc giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ và có phương án điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả chăm sóc mắt.
Tiền căn phẫu thuật giác mạc
Là tiền sử đã từng ghép giác mạc hay phẫu thuật khúc xạ Danh mục Khai thác bệnh án
Là ĐTNC có bị chấn thương mắt không? Nhị phân Khai thác bệnh án
Là ĐTNC bị chấn thương do tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt Nhị phân Khai thác bệnh án
Tác nhân gây chấn thương
Là ĐTNC bị chấn thương do đâu? Danh mục Khai thác bệnh án
Cơ sở điều trị ban đầu Là ĐTNC đã điều trị ở đâu Danh mục Khai thác bệnh án
Thuốc điều trị ban đầu Là ĐTNC đã dùng thuốc gì? Danh mục Khai thác bệnh án
Thời gian khởi phát Là bệnh VLGM do nấm của ĐTNC bắt đầu từ bao giờ? Danh mục Khai thác bệnh án
Mắt bệnh ĐTNC bị bệnh mắt nào? Nhị phân Khai thác bệnh án
Than phiền chính ĐTNC than phiền về vấn đề gì? Danh mục Khai thác bệnh án
Các triệu chứng cơ năng như: Đau nhức mắt, đau tăng về đêm, chảy ghèn, chảy nước mắt, nhìn mờ, cộm xốn, sợ ánh sáng
Thị lực Thị lực của ĐTNC Danh mục Khai thác bệnh án
Vị trí thâm nhiễm giác mạc
Vị trí thâm nhiễm giác mạc của ĐTNC Nhị phân là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị Độ sâu thâm nhiễm giúp xác định mức độ tổn thương của giác mạc, ảnh hưởng đến phương pháp điều trị phù hợp Khai thác bệnh án chính xác về độ sâu thâm nhiễm của ĐTNC đảm bảo quá trình chẩn đoán chính xác hơn Danh mục khai thác bệnh án cung cấp thông tin cần thiết để theo dõi quá trình tiến triển của bệnh Việc nắm vững vị trí và độ sâu thâm nhiễm của ĐTNC là bước quan trọng trong quản lý bệnh và nâng cao hiệu quả điều trị.
Thâm nhiễm dạng vòng ĐTNC có thâm nhiễm dạng vòng không? Nhị phân Khai thác bệnh án
Các khái niệm, quy trình kỹ thuật, kiểm soát chất lượng, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
phòng ĐTNC có mủ tiền phòng không? Nhị phân Khai thác bệnh án
Mức độ mủ tiền phòng
Mức độ mủ tiền phòng của ĐTNC Nhị phân Khai thác bệnh án
Kết quả soi tươi Là kết quả soi tươi nấm của ĐTNC Nhị phân Khai thác bệnh án
Kết quả nuôi cấy Là kết quả nuôi cấy nấm của ĐTNC Danh mục Khai thác bệnh án
2.3 Các khái niệm, quy trình kỹ thuật, kiểm soát chất lượng, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
Bệnh phẩm gồm chất nạo ổ loét, sinh thiết giác mạc, mảnh giác mạc và dịch tiền phòng Sau khi lấy mẫu, bệnh phẩm được bảo quản trong môi trường vận chuyển BHI và chuyển ngay đến phòng xét nghiệm để đảm bảo kết quả chính xác và nhanh chóng.
2.3.2 Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm
Theo quy trình lấy mẫu bệnh phẩm được Bệnh viện Mắt Thái Bình ban hành.
Nơi tiến hành phẫu thuật ổ loét giác mạc thủng hoặc dọa thủng là tại phòng mổ, đảm bảo điều kiện vô trùng và trang thiết bị đầy đủ Trong các trường hợp còn lại, bệnh phẩm xét nghiệm được lấy tại phòng Ngoại trú của khoa Giác mạc, giúp chẩn đoán chính xác và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
+ Thuốc tê nhỏ mắt Tetracain 0,5%
+ Thìa nạo chắp nhỏ, Spatula Kimura hoặc đầu kim tiêm trong da.
+ Dung dịch nuôi cấy BHI.
Tất cả mẫu đựng xét nghiệm vi sinh đều được ghi đầy đủ mã số bệnh nhân, họ tên, giới tính, năm sinh và ngày giờ lấy mẫu.
- Các bước tiến hành:
+ Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm thoải mái và mở hai mắt nhìn thẳng lúc làm thủ thuật.
+ Nhỏ một giọt thuốc tê Tetracain 0,5% vào mắt bệnh.
+ Dùng thìa nạo chắp nhỏ, Spatula Kimura hoặc đầu kim tiêm trong da thận trọng cạo đáy ổ loét và bờ ổ loét.
+ Mẫu bệnh phẩm giác mạc được cho lần lượt vào:
Lam kính đã được nhỏ một giọt nước muối sinh lý để soi tươi tìm vi nấm.
Môi trường tăng sinh BHI.
+ Kết thúc xét nghiệm bệnh nhân được vệ sinh mắt và nhỏ một giọt thuốc kháng sinh (Moxifloxacin 0,5%).
+ Mẫu bệnh phẩm giác mạc được gửi ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh.
2.3.3 Quy trình soi tươi nấm
Theo quyết định số 26/QĐ-BYT ngày 03/01/2013 của Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh Y học” (34)
B1 Lấy bệnh phẩm cho lên lam kính
B2 Nhỏ NaCl 9‰ lên trên lam kính, lấy bệnh phẩm hòa lên trên giọt dung dịch đến khi đục.
B3 Lấy lá kính đậy lên trên giọt dung dịch
B4 Quan sát kính hiển vi vật kính 10X - 40X
2.3.4 Quy trình nuôi cấy vi nấm và định danh bằng phương pháp thông thường
Theo quyết định số 26/QĐ-BYT ngày 03/01/2013 của Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh Y học” (34)
Nuôi cấy nấm trên môi trường Sabouraud ủ ở nhiệt độ 30°C là bước quan trọng trong chẩn đoán nấm da Bệnh phẩm, chẳng hạn như dịch tiền phòng, được lấy bằng cách hút 3-5 giọt dịch đều trên đĩa Sabouraud để đảm bảo mô phỏng chính xác sự tồn tại của nấm Ngoài ra, các mẫu bệnh phẩm như chất nạo ổ loét hoặc sinh thiết giác mạc cũng được chuẩn bị bằng cách chấm từ 6 đến 8 điểm trên đĩa để tăng khả năng phát hiện nấm chính xác Quá trình này giúp xác định loại nấm gây bệnh, từ đó hướng điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.
B2 Soi tươi tìm nấm: Đánh giá sơ bộ
B3 Đọc kết quả hàng ngày
- Sinh phẩm sử dụng phải có đầy đủ lô, hạn sử dụng, được bảo quản theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Người thực hiện XN phải được đào tạo và làm đúng theo các bước của quy trình.
2.3.6 Đánh giá kết quả xét nghiệm
Theo quyết định số 26/QĐ-BYT ngày 03/01/2013 của Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh Y học” (34)
Với quy trình soi tươi nấm:
+ Tế bào nấm men hỡnh trũn hoặc bầu dục kớch thước 3- 5àm nảy chồi hoặc không.
+ Tế bào nấm men có quầng sáng bao quanh khi làm tiêu bản mực tàu.
+ Sợi nấm giả (Sợi nhánh được tạo thành từ các chỗ thắt).
+Nấm sợi có vách ngăn (sợi nhánh được tách ra cách vách ngăn)
- Âm tính: Không thấy vi nấm
Với quy trình nuôi cấy và định danh nấm:
- Quan sát hình thể cấu tạo, tính chất, màu sắc khuẩn lạc
Khuẩn lạc nấm men gồm có khuẩn lạc Candida với dạng trơn, nhẵn, màu kem thường mọc nhanh sau 24 giờ, giúp nhận biết sớm các dấu hiệu nhiễm nấm Trong khi đó, khuẩn lạc Cryptococcus có đặc điểm trơn nhẵn, màu be, ít khô hơn so với nấm Candida và thường phát triển chậm hơn, mọc sau khoảng 48 giờ Việc phân biệt các loại khuẩn lạc này là quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm nấm ở người.
Khuẩn lạc nấm mốc Aspergillus có màu sắc khác nhau, phản ánh sự đa dạng của các loài trong nhóm này Trong đó, Aspergillus P marneffei nổi bật với đặc điểm sinh sắc tố màu đỏ nâu đến đỏ rượu vang, khuếch tán ra môi trường khi nuôi cấy ở nhiệt độ phòng Đây là những dấu hiệu quan trọng để nhận diện và phân biệt các loại nấm mốc trong quá trình chẩn đoán.
Quan sát kính hiển vi sau cấy giúp nhận diện đặc điểm tế bào nấm men, trong đó tế bào Candida thường có hình tròn hoặc bầu dục, với khả năng nẩy chồi hoặc không Đặc biệt, Cryptococcus thường có hình tròn, kích thước lớn hơn so với các loại nấm men khác, giúp phân biệt chính xác Việc quan sát này đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nấm nội tiết, đảm bảo điều trị kịp thời và hiệu quả.
- Định danh loài nấm men
+ Định danh sơ bộ 4 loài nấm men tiến hành nuôi cấy vào môi trường Candida select
Để định danh nấm men, sử dụng bộ API 20C AUX để xác định chính xác loài dựa trên kết quả phân tích Đối với nấm mốc, quá trình làm tiêu bản được thực hiện bằng Lactophenol Coton Blue, dựa vào hình thái, màu sắc khuẩn lạc và đặc điểm vi thể của từng loài Aspergillus để xác định chính xác Nấm P marneffei trên môi trường Sabouraud mọc nhanh, có dạng lông tơ phủ đầy và sinh sắc tố đỏ nâu đến đỏ rượu vang, khuếch tán sâu vào môi trường để phân biệt loài.
- Âm tính: Không thấy khuẩn lạc mọc sau 4 ngày trả kết quả sơ bộ: Âm tính.Các đĩa cấy được bỏ sau 7 ngày nuôi cấy
Phương pháp phân tích số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được nhập vào máy tính, xử lý phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0.
- Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng tần suất và tỷ lệ phần trăm hoặc biểu đồ.
- Kết quả so sánh sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện sau khi được phê duyệt bởi hội đồng khoa học của Bệnh viện Mắt Thái Bình và Trường Đại học Y tế công cộng Quá trình này đảm bảo tính hợp lệ và khách quan của nghiên cứu, góp phần nâng cao chất lượng công trình Các bước kiểm duyệt khoa học giúp đảm bảo rằng nghiên cứu tuân thủ các tiêu chuẩn nghiên cứu y tế và mang lại kết quả chính xác, đáng tin cậy.
Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
Thông tin trong bài viết được lấy từ hồ sơ bệnh án của bệnh viện, không thu thập trực tiếp từ người bệnh, đảm bảo quyền riêng tư và không ảnh hưởng đến sức khỏe hay tính mạng của người bệnh.
Các thông tin thu thập được mã hóa, giữ bí mật và chỉ nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học.
2.6 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
- Bệnh án thiếu thông tin, sai sót trong ghi chép thông tin
- Quá trình xét nghiệm nhầm lẫn barcode, nhầm kết quả
- Sai số do quá trình nhập liệu vào máy tính.
- Mẫu phiếu nghiên cứu chưa được thẩm định và đánh giá nên có thể có những sai sót mà người nghiên cứu chưa lường trước được.
- Chọn các bệnh án đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu
- Kiểm tra kỹ barcode, đối chiếu thông tin bệnh nhân trước khi làm xét nghiệm
- Thực hiện điều tra thử để kiểm chứng mẫu phiếu nghiên cứu và chất lượng thông tin thu thập.
- Đối với quá trình nhập liệu: đọc kỹ phiếu và làm sạch trước khi nhập liệu, nhập liệu lần 2 để kiểm tra, so sánh kết quả.
- Làm sạch các số liệu bị thiếu, vô lý trước khi phân tích.