Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân huyện Nam Đàn, Nghệ An, năm 2020

Chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công bằng, hiệu quả là mục tiêu và chủ trương của Đảng và Nhà nước trong quá trình xây dựng và phát triển nền y tế Việt Nam. Trạm y tế xã là cơ sở y tế tuyến đầu gần dân, đem lại nhiều lợi ích về quản lý sức khỏe, dự phòng dịch bệnh, khám chẩn đoán sớm vấn đề sức khỏe, chăm sóc và chuyển tuyến phù hợp cho người dân khi ốm đau

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN TÙNG LÂM

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ CỦA NGƯỜI DÂN

HUYỆN NAM ĐÀN, NGHỆ AN, NĂM 2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN TÙNG LÂM

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ CỦA NGƯỜI DÂN

HUYỆN NAM ĐÀN, NGHỆ AN, NĂM 2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Quản lý Y tế

Mã số: 62 72 76 05

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS DƯƠNG ĐÌNH CHỈNH PGS.TS PHẠM MINH KHUÊ

HẢI PHÒNG - 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sựhướng dẫn của PGS.TS Dương Đình Chỉnh và PGS.TS Phạm Minh Khuê.Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công

bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây Những số liệu trong các bảng, biểuphục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từcác nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo

Ngoài ra trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như

số liệu của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thíchnguồn gốc

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm về nội dung luận văn của mình Trường Đại học Y dược Hải Phòngkhông liên quan đến những vi phạm tác quyền, bản quyền do tôi gây ra trongquá trình thực hiện

Hải Phòng, ngày 02 tháng 12 năm 2020

Tác giả

Nguyễn Tùng Lâm

Trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sauĐại học, các thầy cô giáo Khoa Y tế Công Cộng Trường Đại học Y Dược HảiPhòng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong toàn bộ khóa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Dương ĐìnhChỉnh và PGS.TS Phạm Minh Khuê đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo để tôihoàn thành luận văn Kiến thức về học thuật, sự tận tình trong giảng dạy,hướng dẫn của các thầy cô đã giúp tôi có được những kiến thức, kinh nghiệmquý báu trong nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế, các bạn bè đồngnghiệp Cơ quan Văn phòng Sở Y tế Nghệ An đã tạo điều kiện cho tôi đi họclớp Chuyên khoa II, Quản lý y tế và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốtquá trình triển khai nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và các phòng chuyên môn củaTrung tâm Y tế huyện Nam Đàn; các anh, chị cán bộ y tế tại các trạm Y tế xãđược chọn vào nghiên cứu đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thựchiện nghiên cứu này

Xin chân thành cảm ơn cô, chú, anh, chị tại các xã nghiên cứu củahuyện Nam Đàn đã nhiệt tình hợp tác, tham gia vào đề tài nghiên cứu lần này Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và đồngnghiệp đã dành tình cảm, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong quátrình học tập vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hải Phòng, ngày 02 tháng 12 năm 2020

Tác giả

Nguyễn Tùng Lâm

BHYT : Bảo hiểm y tế

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương 3

1.2 Thực trạng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe 8

1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ y tế 17

1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Thu thập số liệu 32

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 33

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã 43

3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã 50

Chương 4 BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An 64

4.3 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An .70

KẾT LUẬN 78

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 24Bảng 3.1 Thông tin chung về hộ gia đình 35Bảng 3.2 Đặc điểm phương tiện, đường đi và khoảng cách từ nhà đến

trạm y tế của các hộ gia đình 36Bảng 3.3 Tỷ lệ có người bị ốm tại các hộ gia đình 4 tuần trước thời

điểm điều tra 37Bảng 3.4 Phân bố người ốm theo tuổi 37Bảng 3.5 Phân bố người ốm phân theo giới tính và trình độ học vấn

38Bảng 3.6 Phân bố người ốm theo nghề nghiệp 39Bảng 3.7 Phân bố người ốm phân theo mức độ ốm 41Bảng 3.8 Phân bố đối tượng quyết định việc sử dụng dịch vụ khám

chữa bệnh theo tuổi và giới 42Bảng 3.9 Mối quan hệ của người quyết định sử dụng dịch vụ khám

chữa bệnh đối với người ốm 43Bảng 3.10 Tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã

của người ốm 43Bảng 3.11 Phân bố đối tượng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm

y tế xã theo tuổi giới 44Bảng 3.12 Phân bố đối tượng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm

y tế xã theo nghề nghiệp 45Bảng 3.13 Phân bố đối tượng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm

y tế xã theo loại hình BHYT 46Bảng 3.14 Lý do người ốm không sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại

trạm y tế xã .49Bảng 3.15 Liên quan giữa nhóm tuổi với việc sử dụng dịch vụ khám

chữa bệnh tại trạm y tế xã của người ốm 50

Bảng 3.17 Liên quan giữa học vấn với việc sử dụng dịch vụ khám chữa

bệnh tại trạm y tế xã của người ốm 51Bảng 3.18 Liên quan giữa tình trạng hôn nhân với việc sử dụng dịch vụ

khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người ốm 52Bảng 3.19 Liên quan giữa nghề nghiệp với việc sử dụng dịch vụ khám

chữa bệnh tại trạm y tế xã của người ốm 52Bảng 3.20 Liên quan giữa mức độ ốm và sử dụng dịch vụ khám chữa

bệnh tại trạm y tế 53Bảng 3.21 Liên quan giữa điều kiện kinh tế với sử dụng dịch vụ khám

chữa bệnh tại trạm y tế 53Bảng 3.22 Liên quan giữa phương tiện dùng đi khám chữa bệnh với sử

dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế 54Bảng 3.23 Liên quan giữa đường đi với sử dụng dịch vụ khám chữa

bệnh tại trạm y tế 54Bảng 3.24 Liên quan giữa khoảng cách từ hộ gia đình đến trạm y tế xã

và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm Y tế xã 55Bảng 3.25 Liên quan về vai trò của người quyết định với việc lựa chọn

khám chữa bệnh tại trạm y tế xã 55Bảng 3.26 Liên quan giữa đặc điểm nhóm tuổi của người quyết định

với khám chữa bệnh tại trạm y tế xã 56Bảng 3.27 Liên quan giữa đặc điểm giới tính của người quyết định với

khám chữa bệnh tại trạm y tế xã 56Bảng 3.28 Liên quan giữa học vấn của người quyết định với khám chữa

bệnh tại trạm y tế xã 57Bảng 3.29 Liên quan giữa nghề nghiệp của người quyết định với khám

chữa bệnh tại trạm y tế xã 57

Hình 1.1 Hệ thống Y tế ở Việt Nam 3

Hình 3.1 Đặc điểm kinh tế của các hộ gia đình 35

Hình 3.2 Phân bố người ốm phân theo tình trạng hôn nhân 39

Hình 3.3 Phân bố người ốm theo tình trạng tham gia BHYT 40

Hình 3.4 Phân bố người ốm phân theo loại hình BHYT 40

Hình 3.5 Hình thức chi trả cho đợt khám chữa bệnh 41

Hình 3.6 Phân bố người quyết định sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh theo trình độ học vấn 42

Hình 3.7 Phân bố đối tượng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã theo trình độ học vấn 44

Hình 3.8 Phân bố đối tượng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã theo tình trạng ốm 46

Hình 3.9 Lý do người ốm sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm Y tế xã 47

DANH MỤC HỘP Hộp 3.1 Kết quả phỏng vấn sâu trưởng trạm y tế 46

Hộp 3.2 Kết quả thảo luận nhóm chủ hộ gia đình và nhóm người ốm về việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế 48

Hộp 3.3 Kết quả thảo luận nhóm chủ hộ gia đình và nhóm người ốm về việc không sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế .49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công bằng, hiệu quả làmục tiêu và chủ trương của Đảng và Nhà nước trong quá trình xây dựng vàphát triển nền y tế Việt Nam Trạm y tế xã là cơ sở y tế tuyến đầu gần dân,đem lại nhiều lợi ích về quản lý sức khỏe, dự phòng dịch bệnh, khám chẩnđoán sớm vấn đề sức khỏe, chăm sóc và chuyển tuyến phù hợp cho người dânkhi ốm đau [11], [13]

Trong những năm gần đây, Đảng và Nhà nước đã có nhiều chính sáchnhằm nâng cao chất lượng hệ thống y tế cơ sở như: Chỉ thị 06-CT/TW vềcủng cố mạng lưới y tế cơ sở, chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhândân năm 2010, chuẩn Quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001-2010, bộ tiêu chíQuốc gia về y tế xã giai đoạn 2010 - 2020…[4], [17], [31] Chính từ nhữngchính sách này hoạt động của hệ thống y tế cơ sở đã được nâng cao về chấtlượng như: Trạm y tế có bác sĩ, được trang bị các trang thiết bị y tế hiện đại

và đầy đủ, các trạm y tế được xây dựng khang trang, nhưng sức thu hút ngườidân đến sử dụng dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ khám chữa bệnh nói riêngvẫn còn chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân Theokết quả điều tra tại Hà Nội năm 2015 thì chỉ có 18,5% số người ốm đến trạm

y tế xã, phường khám chữa bệnh, tại Cần Thơ năm 2016 là 20,9% và tại BìnhĐịnh năm 2017 là 47,4% [43], [58], [68]

Nhiều trạm y tế phường, xã, thị trấn đã được nhà nước đầu tư xây dựngkhang trang nhưng tình hình khám chữa bệnh vẫn chưa khả quan Hơn nữaviệc thông tuyến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế làm cho người dân dễ dàngtiếp cận các cơ sở y tế ngoài địa bàn Chính vì vậy làm tăng khả năng lựachọn cơ sở điều trị của người bệnh, đồng thời làm tăng nguy cơ đối với hoạtđộng của y tế xã, phường

Nam Đàn là một huyện đồng bằng thuộc tỉnh Nghệ An, với 19 đơn vịhành chính cấp xã trực thuộc [76] Hiện tại, các trạm y tế đều có bác sĩ làmviệc, mỗi trạm có từ 5 đến 6 nhân viên y tế được trang bị những dụng cụ cơbản và thuốc theo danh mục thuốc thiết yếu để phục vụ nhu cầu khám chữabệnh ban đầu cho nhân dân Nhưng thực trạng việc sử dụng dịch vụ khámchữa bệnh tại các trạm y tế của người dân huyện Nam Đàn như thế nào?Những yếu tố nào liên quan đến việc người dân đến hay không đến khámchữa bệnh tại y tế xã - nơi có mức chi phí điều trị thấp và là nơi gần dân nhất?

Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người dân huyện Nam Đàn, Nghệ An, năm 2020” với các

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1.3 Cấp huyện

Phòng Y tế là cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân cấp huyện,

có chức năng tham mưu, giúp Ủy ban nhân dân cấp huyện thực hiện quản lýnhà nước về y tế, bao gồm: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồichức năng; y dược cổ truyền; sức khỏe sinh sản; trang thiết bị y tế; dược; mỹphẩm; an toàn thực phẩm; Bảo hiểm y tế; Dân số - Kế hoạch hóa gia đình trênđịa bàn Phòng Y tế chịu sự chỉ đạo, quản lý về tổ chức, biên chế và hoạtđộng của Ủy ban nhân dân cấp huyện, đồng thời chịu sự chỉ đạo, hướng dẫn,kiểm tra, thanh tra về chuyên môn, nghiệp vụ của Sở Y tế [19]

Trung tâm Y tế huyện có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹthuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và cácdịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật [20]

1.1.1.4 Cấp xã/phường

Trạm y tế xã, phường, thị trấn là đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tếhuyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, được thành lập theo đơn vị hànhchính xã, phường, thị trấn Có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụchăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho nhân dân trên địa bàn xã Thựchiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữabệnh, kết hợp, ứng dụng y học cổ truyền trong chữa bệnh và phòng bệnh;chăm sóc sức khỏe sinh sản; cung ứng thuốc thiết yếu; quản lý sức khỏe cộng

đồng; truyền thông giáo dục sức khỏe theo hướng dẫn của cơ quan quản lýcấp trên và quy định của pháp luật; hướng dẫn về chuyên môn và hoạt độngđối với đội ngũ nhân viên y tế thôn, bản; phối hợp với các cơ quan liên quanthực hiện công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình trên địa bàn; tham gia kiểmtra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnhhưởng đến sức khỏe nhân dân trên địa bàn; là đơn vị thường trực Ban Chămsóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhândân trên địa bàn; thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Trung tâm Y tếhuyện và Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao [18], [23].

1.1.1.5 Tuyến thôn, bản

Là “chân rết” của y tế xã, phường, ở ngay trong dân, bám sát dânNhiệm vụ của nhân viên y tế thôn, bản làm công tác chăm sóc sức khỏe banđầu: Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe tại cộng đồng; tham gia thực hiện cáchoạt động chuyên môn về y tế tại cộng đồng; chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ

em và kế hoạch hóa gia đình; sơ cứu ban đầu và chăm sóc bệnh thông thường;tham gia thực hiện các chương trình y tế tại thôn, bản; vận động, hướng dẫnnhân dân nuôi trồng và sử dụng thuốc nam tại gia đình để phòng và chữa một

số chứng bệnh thông thường; tham gia giao ban định kỳ với trạm y tế xã,phường, thị trấn; tham gia các khóa đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng về chuyênmôn do cơ quan y tế cấp trên tổ chức để nâng cao trình độ; quản lý và sử dụnghiệu quả Túi y tế thôn, bản; thực hiện ghi chép, báo cáo kịp thời, đầy đủ theohướng dẫn của trạm y tế xã Vì vậy, y tế thôn bản có ý nghĩa quan trọng và rấtcần thiết trong việc chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng nhất là khu vực nôngthôn, miền núi Củng cố và nâng cao chất lượng hoạt động của mạng lưới này

để y tế thôn, bản thực sự là cánh tay nối dài của y tế cơ sở [16]

1.1.1.6 Hệ thống y tế tư nhân

Việc cho phép hành nghề y dược tư nhân đã làm cho các dịch vụ y tếtrở nên đa dạng, không chỉ có cán bộ y tế về hưu làm tư mà ngay cả những

người làm việc nhà nước được phép hành nghề tư nhân ngoài giờ Với sự pháttriển y tế tư nhân, Nhà nước cần phải có chính sách về vai trò của y tế tư nhântrong việc cung cấp dịch vụ y tế, cần thiết phải phân bổ lại y tế tư nhân giữa nôngthôn và thành thị, đặc biệt là những vùng núi, vùng cao, nơi mà cả những y tế tưnhân và y tế nhà nước, phải có cơ chế quản lý về mặt chất lượng khám chữa bệnh,cũng như giá thành chi phí khám chữa bệnh Tuy nhiên, người nghèo, vùng nghèovẫn nhận được sự bao cấp của nhà nước nhiều hơn Nhìn chung, y tế tư nhân ởViệt Nam phát triển khá nhanh, song vẫn còn ở quy mô nhỏ, phân bổ rộng khắp

cả ở vùng thành thị, nông thôn và miền núi Tuy nhiên, nông thôn, miền núi, vùngsâu, vùng xa là những nơi có điều kiện kinh tế và địa lý khó khăn thì lực lượngnày còn mỏng, song cũng đã và đang đáp ứng nhu cầu khá lớn về khám chữabệnh cho nhân dân Tóm lại, y tế cơ sở có vị trị chiến lược quan trọng, bởi vì y tế

cơ sở là đơn vị gần dân nhất, phát hiện ra những vấn để của chăm sóc sức khỏesớm nhất: giải quyết tới 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, thực hiện sự côngbằng trong chăm sóc sức khỏe rõ nhất, là nơi trực tiếp thực hiện và kiểm nghiệmcác chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về y tế, là bộ phận quan trọngnhất của ngành y tế tham gia vào ổn định chính trị - xã hội [41]

1.1.2 Một số khái niệm

1.1.2.1 Khám bệnh

Là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiếtthì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán vàchỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận [55]

1.1.2.2 Chữa bệnh

Là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận

và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chứcnăng cho người bệnh [55]

1.1.2.3 Dịch vụ khám chữa bệnh

Là khả năng và mức độ cung ứng của cơ sở y tế cho người dân về dịch vụ

chăm sóc, phát hiện và điều trị bệnh, tập vật lý trị liệu,… theo nhu cầu và tìnhtrạng bệnh của những bệnh nhân khi bị bệnh Và người bệnh sẽ trả cho cơ sở y tế(CSYT) một khoản chi phí để được phục vụ

Mọi người dân Việt Nam đều được quan tâm chăm sóc sức khỏe(CSSK) cũng như quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế nhất là khám chữabệnh (KCB) Sự tăng trường của xã hội ở mỗi vùng miền khác nhau, kéo theotình trạng gia tăng cách biệt giữa giàu và nghèo, giữa các nhóm dân cư trong

xã hội cũng trở nên phổ biến hơn Sự cách biệt này làm cho việc tiếp nhận vàthụ hưởng các dịch vụ xã hội trong đó có dịch vụ y tế cũng khác nhau Do đó,cần một mạng lưới y tế cơ sở thật sát dân, gần dân và vì nhân dân đề mọingười dân Việt Nam đều được quan tâm chăm sóc sức khỏe và đối tượngđược quan tâm trước mắt ưu tiên cho các đối tượng: Bà mẹ, trẻ em, người cótuổi, người lao động sản xuất, cho các đối tượng chính sách người nghèo [21]

1.1.2.4 Dịch vụ y tế (DVYT)

Là dịch vụ chỉ toàn bộ các hoạt động CSSK cho cộng đồng, cho conngười mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa không tồn tại dưới dạnghình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời thuận tiện và có hiệu quảhơn các nhu cầu ngày càng tăng của cộng đồng và con người về CSSK [29], [70]

DVYT là loại hàng hoá mà người sử dụng (Người bệnh) thường không

tự mình lựa chọn được mà chủ yếu do bên cung ứng (cơ sở y tế) quyết định.Nói một cách khác, ngược lại với thông lệ “Cầu quyết định cung” trong DVYT

“Cung quyết định cầu” Cụ thể, người bệnh có nhu cầu khám chữa bệnh nhưngđiều trị bằng phương pháp nào, thời gian bao lâu lại do bác sĩ quyết định Nhưvậy, người bệnh, chỉ có thể lựa chọn nơi điều trị, ở một chừng mực nào đó, bác

sĩ điều trị chứ không được chủ động lựa phương pháp điều trị [29] DVYT làloại hàng hoá gắn liền với sức khoẻ, tính mạng con người nên không giốngcác nhu cầu khác, khi bị ốm, dù không có tiền nhưng vẫn phải mua đây là đặcđiểm đặc biệt không giống các loại hàng hóa khác [29], [70]

1.1.2.5 Tiếp cận y tế

Là khả năng mà người sử dụng y tế khi cần có thể sử dụng DVYT tạinơi cung cấp Mục đích của DVYT là đến với mọi người trong cộng đồng,nhằm thỏa mãn nhu cầu về sức khỏe cho con người và cộng đồng [12], [13]

1.1.2.6 Người ốm

Là những người có tình trạng bất thường về sức khoẻ kéo dài từ mộtngày trở lên (ví dụ như ho, sốt, tiêu chảy, đau viêm, chửa đẻ, tai nạn, chấnthương, bệnh mạn tính…), tình trạng bất thường này do người được hỏi nhậnthức trả lời hoặc do xác định của nhân viên y tế [29], [70]

1.2 Thực trạng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

1.2.1 Trên thế giới

Các nghiên cứu sử dụng dịch vụ KCB trên thế giới đều cho thấy quyếtđịnh của người bệnh phụ thuộc khá nhiều vào tính sẵn có dịch vụ, chất lượng,giá thành cũng như cấu trúc xã hội, niềm tin về sức khỏe và các đặt trưng cánhân của người bệnh cũng như loại bệnh, mức độ bệnh, khoảng cách nhà đếnCSYT và khả năng tiếp cận với các DVYT của người dân [3]

Từ những năm 1930, Falk đã nghiên cứu và thấy rằng chỉ có khoảngdưới 50% số người bệnh ở Mỹ đến khám bác sỹ; năm 2007, 85,7% dân số đãthực hiện ít nhất một chuyến thăm bác sĩ; tại Brazil năm 2008, tỷ lệ này là63,7% Số người đến KCB trung bình tăng từ 2,6 lần đến 4,5 lần cũng trongthời gian Theo tác giả Chewing và cộng tác viên ở Trung Quốc nghiên cứucho kết quả quyết định của người bệnh đi đâu, làm gì khi ốm phụ thuộc khánhiều vào chất lượng DVYT, giá thành và loại bệnh, đồng thời tác giả cũngcho biết việc tự chữa bệnh của người ốm thường phụ thuộc vào tình trạngbệnh nhẹ hay giai đoạn đầu của bệnh [87], [96] Một nghiên cứu ở BurkinaFaso cũng cho thấy khi mắc bệnh nhẹ chỉ 8,8% số người ốm đi KCB ở TYT

xã, còn 68% ở tại nhà và tự chữa bệnh Các yếu tố như mức độ nặng của bệnh,chất lượng KCB, khả năng tiếp cận về địa lý, giá thành và thuốc liên quan chặtchẽ với việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân [62], [81]

Các cuộc điều tra tìm hiểu nhu cầu sử dụng DVYT ở trẻ em Philippinthấy 55,2% trẻ ốm được sử dụng y học hiện đại, 11% trẻ ốm sử dụng dịch vụ

y học cổ truyền (YHCT), 37% trẻ ốm tự điều trị Việc lựa chọn YHCT khôngphụ thuộc vào thu nhập mà phụ thuộc vào trình độ người mẹ Một nghiên cứukhác ở Philippin, trong số 1.411 trường hợp ốm ghi chép được ở 126 hộ giađình tại 2 cộng đồng vùng đô thị cho thấy có 92% tự điều trị không qua thầythuốc Điều tra về việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở vùng nông thôn

Ấn Độ trên 200 hộ gia đình thấy rằng 52% sử dụng y học hiện đại, 26% sửdụng YHCT, 6% tự xử lý, 16% vừa sử dụng y học hiện đại vừa sử dụngYHCT Một điều tra tại 4 làng của Thái Lan với 1755 trường hợp ốm đượcghi chép lại cho thấy có tới 70% tự điều trị khi mới ốm, trong đó 1/2 dùngthuốc YHCT, 14% không điều trị gì cả và chỉ có 4% số lần ốm được khámbởi cán bộ chuyên môn

Ở các nước đang phát triển, với nhiều lý do khác nhau, y tế tư nhân đãđược huy động tham gia cung cấp DVYT, giảm bớt gánh nặng của YTNN, đồngthời đáp ứng được nhu chăm sóc sức khỏe của người dân Đối với các nước Mỹ

La tinh và cận Sa mạc Sahara, do khủng hoảng kinh tế, ngân sách Nhà nướcdành cho y tế bị cắt giảm tới 50% (Bennett, 1992) dẫn đến hậu quả là YTNNkhông đủ khả năng đáp ứng nhu cầu cơ bản của người dân về KCB Ở các nướcmới công nghiệp hóa và các nước khu vực Đông Nam Á do có sự tăng trưởngkinh tế cao, nên mức sống người dân tăng lên và nhu cầu sử dụng dịch vụ y tếcũng tăng nhưng y tế nhà nước chưa đáp ứng đủ (Bennett, 1992; Nittayaramphong

và Tangcharoensathien, 1994) Đối với một số nước đang trải qua thời kỳ quá độchuyển từ nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang kinh tế thị trường, nguồn baocấp của Nhà nước bị cắt giảm, dẫn đến tình trạng thiếu trang thiết bị y tế, suygiảm tinh thần và thái độ phục vụ của cán bộ Nhà nước, trong đó có Việt Nam

Đó là những yếu tố và lý do dẫn đến sự phát triển của hệ thống YTTN tại cácnước này Trong thập niên 80 và 90, hệ thống pháp luật của nhiều nước đã nới

lỏng quy định về cấp giấy phép hành nghề và qui định đối với những người làmdịch vụ tư, cho phép công chức Nhà nước làm dịch vụ tư nhân ngoài giờ hànhchính, tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho hoạt động của YTNN (Hursh - Cesar

và cộng sự, 1994) Tuy vậy, từ nhiều năm trước đó, YTTN cũng đã tồn tại chínhthức hoặc không chính thức, với hình thức phổ biến là lang y, bà đỡ dân gian,người bán thuốc rong, thầy mo (Liu Liu và Meng, 1994; Pham, 1997) Cho đếntận ngày nay, đối tượng không chính thống này vẫn đảm đương một vai trò quantrọng trong việc cung cấp dịch vụ KCB cho nhiều người dân nông thôn ở cácnước đang phát triển

Ở các nước đang phát triển, YTTN chủ yếu cung cấp dịch vụ KCBngoại trú (Rerman, 2000), như Ấn Độ có đến 80% số lượt người bệnh đếnKCB tại các cơ sở y tế tư nhân (Nandakumar, Chawla và Khan, 1999); ở AiCập tỷ lệ này là 50% (Berman, 1998), còn theo tác giả Joseph Konde-Lule khinghiên cứu tại Uganda cho kết quả là 95,7% [88] Tuy vậy, nói chung YTTNchỉ chiếm ưu thế mạnh về điều trị ngoại trú, còn điều trị nội trú vẫn do Nhànước đóng vai trò chủ đạo [14], [93], [95]

Một số nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy người dân khám chữa bệnhtại trạm y tế xã ít hơn các bệnh viện và y tế tư nhân do họ thiếu tin tưởng chấtlượng của trạm Y tế xã [85], [100] Một nghiên cứu khác tại Ethiopia cho thấychỉ có 18% bệnh nhân có đến khám bệnh tại y tế xã trước khi được chuyểnlên các tuyến cao hơn [81]

1.2.2 Tại Việt Nam

Trạm y tế xã, phường, thị trấn là đơn vị y tế đầu tiên tiếp xúc với ngườidân, thực hiện nhiệm vụ về cả y tế dự phòng và điều trị là một trong nhữngđơn vị ở rất gần người dân, biết rõ những thói quen, tập quán sinh sống, tìnhhình kinh tế xã hội tại địa phương Là đơn vị kỹ thuật chăm sóc sức khỏe banđầu, phát hiện sớm và phòng chống dịch bệnh, CSSKBĐ và đỡ đẻ thôngthường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân kế hoạch hóa gia đình,bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vệ sinh môi trường [4], [18]

Trong tổng số lượt người dân tiếp cận ngoại trú trạm y tế, gần 40% lượtngười liên quan đến tiêm chủng hoặc y tế dự phòng, trên 40% liên quan đếnđiều trị bệnh của người từ 6 tuổi trở lên, gần 15% liên quan đến chăm sóc thaisản và điều trị trẻ em dưới 6 tuổi, bao gồm phục hồi chức năng, kiểm tra sứckhỏe và những dịch vụ khác Như vậy hoạt động của trạm y tế chủ yếu tậptrung thực hiện các chương trình y tế Quốc gia, các chương trinh y tế địaphương, trong khi đó hoạt động KCB thông thường cho nhân dân bị sao lãng,giảm sút [31] Nguyên nhân vì sao? Có phải một số người có thu nhập cao sẵnsàng tìm đến những cơ sở có kỹ thuật cao ở tuyến trên để KCB, gây nên tìnhtrạng quá tải ở tuyến trên và làm giảm hiệu quả hoạt động của tuyến cơ sở, vìtâm lý không tin tưởng vào năng lực điều trị của trạm y tế, vì cán bộ cơ sởthiếu tự tin Các trang thiết bị được trang bị khá đầy đủ nhưng sử dụng thườngnhất chỉ là ống nghe và máy đo huyết áp, vì gặp những bệnh hơi phức tạp thìtrạm đã chuyển lên tuyến trên chứ không dám lưu bệnh Có những trường hợpbệnh nhân phải mất nhiều thời gian chờ đợi ở các bệnh viện tuyến trên để đếnlượt khám, nhưng bệnh của họ ở tuyến cơ sở thì cũng có thể giải quyết được,tâm lý không tin tưởng làm cho người dân thà chịu mất thời gian, tốn kémnhưng đỡ xót ruột cho người thân Nhiều lí do khác trong đó có thể nói đến sự

tự do lựa chọn cơ sở KCB của người dân Một điều quan trọng là người sửdụng dịch vụ KCB sẽ có tác động đến hệ thống cung ứng dịch vụ KCB chứkhông phải do người cung ứng dịch vụ quyết định [21]

Do đó, để tạo điều kiện cho người nghèo tiếp cận đến DVYT cơ bản cóchất lượng ngay tại địa phương nơi cư trú, đảm bảo công bằng và hiệu quả làđiều không dễ Hiện nay cán bộ y tế xã trong toàn quốc không thiếu, trừ vùngnúi, vùng xa nhưng cơ cấu chất lượng còn thiếu và hạn chế Tăng cường côngtác khám chữa bệnh và dự phòng cả về tổ chức, đào tạo và đầu tư nâng cấpcác cơ sở chuyên môn, khắc phục và phát triển các phong trào vệ sinh phòngbệnh và bảo vệ môi trường sống Trong những năm gần đây đã có nhiều chính

sách về hoạt động y tế xã như Chỉ thị 06-CT/TW của Ban Chấp hành Trungương về củng cố mạng lưới y tế cơ sở, Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn2001-2010 để củng cố và nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã, đápứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân [4], [17], [31]

Theo nghiên cứu của Hồ Văn Tuấn tại huyện Phù Cát tỉnh Bình Định tỷ

lệ người dân đến KCB tại trạm y tế là 47,4%, lý do chính người dân chọnTYT xã là gần nhà, không phải chờ lâu, bệnh nhẹ và phục vụ tốt [68] Theokết quả nghiên cứu của Phạm Khánh Tùng và Phan Văn Tường tại huyệnBình Xuyên, Vĩnh Phúc năm 2008, người ốm đi KCB với tỷ lệ rất cao (98%).Trong đó lựa chọn cơ sở y tế công là chủ yếu, tỷ lệ chọn TYT là 59,6%, bệnhviện là 27,4% Yếu tố người dân lựa chọn TYT xã là gần nhà, không mất thờigian, chất lượng dịch vụ tốt [73]

Khương Văn Duy và cộng sự nghiên cứu tại xã Tam Hưng và TânƯớc, huyện Thanh Oai, tỉnh Hà Tây cho thấy người dân lựa chọn dịch vụKCB đầu tiên tại TYT xã chiếm tỷ lệ 24,2% tổng số người bị ốm Lý do chọnTYT xã để KCB là vì: Trạm có bác sỹ làm việc, có đầy đủ thuốc, nhiệt tìnhchăm sóc bệnh nhân [33]

Nghiên cứu thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân

ở 8 tỉnh thuộc các vùng sinh thái Việt Nam, năm 2015 và các yếu tố ảnhhưởng của Nguyễn Thị Thắng và cộng sự cho thấy có 25,4% người dân bị ốmtrong 4 tuần, có tới 54,1% lượt ốm sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh [61]

Theo Lê Văn Tuấn, Nguyễn Văn Sơn năm 2008 cho thấy tỷ lệ hộ giađình có người ốm là 77,3%, tỷ lệ người dân chọn trạm y tế để khám chữabệnh là 70,1% Tiêu chí chọn cơ sở khám chữa bệnh của người dân khi bị ốmchủ yếu dựa vào cơ sở khám chữa bệnh gần nhà (35,6%) và cơ sở đăng kýkhám chữa bệnh BHYT (26,4%) [71]

Nghiên cứu tại huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương năm 2007 cho thấy

tỷ lệ người dân chọ KCB tại TYT xã là 59,5% Các lý do để chọn KCB tạitrạm Y tế là có thẻ BHYT chi trả chiếm 62% ý kiến được hỏi, các lý do khác

là: thuận tiện, nhanh chóng, thái độ phục vụ tốt, bệnh nhẹ, giá cả hợp lý vàgần nhà [48].

Theo Nghiên cứu thực trạng sử dụng DVYT của người dân huyện VịXuyên, tỉnh Hà Giang do tác giả Phạm Trí Dũng, Nguyễn Đình Dụ thực hiệnnăm 2007 thì tỷ lệ người dân đến khám chữa bệnh tại trạm y tế xã là 53,3%,

tỷ lệ nhóm có mức thu nhập kinh thế thấp sử dụng dịch vụ KCB tại trạm y tế

là cao nhất (85,1%) [30]

Nghiên cứu tại quận Hải Châu, thành phố Đà Nẵng có 64,17% ngườidân đến KCB tại trạm y tế xã khi mắc các bệnh thông thường; tại thành phốBiên Hòa, tỉnh Đồng Nai theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Bình năm 2007 có40,8% người dân lựa chọn trạm y tế xã khi có ốm bệnh tật [9] Năm 2008 tácgiả Trương Tấn Minh nghiên cứu tình hình bệnh tật, hành vi sức khỏe và nhucầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi tỉnh Khánh Hòa cho kết quả có33,2% trường hợp trong tổng số 2.150 đối tượng tham gia trả lời chọn trạm y

tế xã là nơi đầu tiên khám bệnh [49] Theo một nghiên cứu tại huyện Long

Mỹ, tỉnh Hậu Giang năm 2008: Bình quân số lượt người KCB tại TYT xãtrong một năm là 1,34; lý do chính chọn KCB tại trạm y tế xã là gần nhà,thuận tiện thời gian và có thẻ BHYT, chất lượng chuyên môn và thái độ phục

vụ tốt cũng được người dân quan tâm [74] Tại thành phố Biên Hòa, tỉnhĐồng Nai theo nghiên cứu của Ngô Đức Tuấn thì tỷ lệ người dân chọn KCBtại trạm Y tế xã, phường rất thấp chỉ có 8%, lý do chính người dân chọn TYT

để KCB là do gần nhà và có BHYT [72] Ở các xã miền núi huyện Cam Lộ,tỉnh Quảng Trị tỷ lệ người ốm đến sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã là35,6%, trẻ em < 6 tuổi khám chữa bệnh chủ yếu tại TYT xã là 46,2% Lý dongười dân chọn KCB tại TYT xã là do gần nhà, có thẻ BHYT hay thẻ miễngiảm, một lý do khác nữa là do có sự phục vụ tốt của nhân viên y tế [6] Tạihuyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ năm 2009 có 65,4% người dân đếnTYT xã để được khám, chữa bệnh và có 80,1% các trường hợp gia đình có

người ốm được đưa đến khám và điều trị tại TYT xã [64] Nghiên cứu thựctrạng công tác khám chữa bệnh tại trạm Y tế xã Ngũ Hiệp, huyện Thanh Trì,

Hà Nội năm 2009 cho thấy: Trong 6 tháng đầu năm 2009, tổng số lượt người

ốm đến KCB tại TYT xã là 1.560 (số lần khám trung bình/người dân/tháng là0,03) Tỷ lệ người dân đến KCB tại TYT xã có thẻ BHYT là 29,5% Lý dolựa chọn KCB tại TYT xã chủ yếu là: Do gần nhà, bệnh nhẹ, không phải chờlâu, giá dịch vụ phù hợp và thủ tục KCB nhanh chóng [45]

Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Dung, Hồng Mùng Hai tại huyện PhúTân, tỉnh Cà Mau năm 2009: Số lần sử dụng các loại hình dịch vụ khám chữabệnh/người/năm như sau: Trạm y tế 0,17 lần, bệnh viện huyện: 0,17 lần, Bệnhviện tỉnh/Trung ương: 0,06 lần, y tư nhân: 0,25 lần; dược tư nhân: 0,10 lần, yhọc dân tộc tư nhân: 0,03 lần Tỷ lệ người dân tự mua thuốc về điều trị là:19,8% Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng các loại hình dịch vụ KCB củangười dân gồm có: Tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn và vùng địa lý Kinh

tế hộ gia đình liên quan chặt chẽ đến việc lựa chọn sử dụng dịch vụ khámchữa bệnh công lập hay tư nhân [32]

Theo Nghiên cứu của Hội khoa học kinh tế y tế Việt Nam năm 2010 về

“Đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường” tại 4tỉnh: Hà Giang, Bắc Giang, Đăk Lăk, Trà Vinh cho thấy trạm y tế xã đượcngười dân tin cậy chọn làm nơi đến KCB ban đầu, đặc biệt xã vùng cao, vùngsâu, vùng xa và có vai trò quan trọng trong cung cấp DVYT cho nhân dân.Mỗi người dân một năm được khám trung bình 0,89 lần [39] Nghiên cứu tạihuyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ năm 2010 cho kết quả như sau: có81,01% các trường hợp gia đình có người ốm được đưa đến khám và điều trịtại TYT xã Tỷ lệ về mức độ kiến thức của nhóm người dân có đến TYT xãcao hơn nhóm không đến [64] Một nghiên cứu khác của Phạm Thị ThanhHòa tại 3 xã Thủy Vân, Thủy Phù, Thủy Dương, thị xã Hương Thủy, tỉnhThừa Thiên Huế năm 2010: tỷ lệ các hộ gia đình có con < 5 tuổi đưa trẻ đến

TYT xã để KCB là 54,8% Lý do chọn TYT xã là do bệnh nhẹ, nơi đăng kýbảo hiểm y tế và do gần nhà [38].

Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo là một trong những định hướng

ưu tiên của Đảng, Nhà nước, trong nhiều năm qua, Chính phủ đã dành sựquan tâm cho việc chăm sóc sức khỏe người nghèo và người dân tộc thiểu số[56] Điều này được cụ thể hóa thông qua việc Chính phủ ban hành một sốchính sách nhằm tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT cho ngườinghèo như Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về việc khám chữa bệnh chongười nghèo, Quyết định 289/2008/QĐ-TTg về ban hành một số chính sách

hỗ trợ đồng bào dân tộc thiểu sổ, hộ chính sách, hộ nghèo, hộ cận nghèo vàngư dân và gần đây là Luật bảo hiểm y tế được Quốc hội thông qua năm 2008[22] Các chính sách này đã giúp cho người nghèo có khả năng tiếp cận tớicác DVYT Các nghiên cứu về sử dụng DVYT của người nghèo đã chỉ ra

"nghịch lý" giữa nhu cầu chăm sóc sức khỏe và thực trạng sử dụng DVYTcủa người nghèo Người nghèo có nhu cầu CSSK cao nhưng khả năng tiếpcận và sử dụng DVYT của người nghèo khi mắc bệnh lại thấp hơn các nhómđối tượng khác [40]

Trước khi có quyết định 139/2002/QĐ-TTg, theo một nghiên cứu của

Bộ Y tế thực hiện tại một số tỉnh từ 2000 đến 2002 cho thấy ở miền Bắc, tỷ lệngười nghèo bị ốm không điều trị chiếm tỷ lệ khoảng 40% Kết quả điều tra y

tế Quốc gia 2001 - 2002 cũng tương tự là người nghèo khi ốm không điều trịchiếm tỷ lệ khá cao gần 40% Kết quả điều tra của nhiều nghiên cứu có điểmchung là số lượt sử dụng DVYT ngoại trú bình quân của một người nghèotrong một năm thấp hơn rõ rệt so với người không nghèo Theo ĐTYTQG2001- 2002, người nghèo đi khám bệnh khoảng 2,9 lượt/năm, ít hơn nhiều sovới người có điều kiện kinh tế khá và giàu là 4,7 lượt/năm Không những vậy,chất lượng các DVYT được người nghèo sử dụng nhìn chung cũng thấp hơn

so với người giàu Người nghèo chủ yếu đến khám bệnh ở tuyến y tế cơ sở,

trong khi đó người giàu chủ yếu khám bệnh ở tuyến trên Theo ĐTYTQG, tỷ

lệ người nghèo khi bị ốm đến khám bệnh tại tuyến xã chiếm tới 70%, cao gấpđôi tỷ lệ này ở nhóm kinh tế khá [40]

Sau khi ban hành Quyết định 139/2002 QĐ-TTg, người nghèo đã cónhiều thuận lợi hơn trong việc tìm kiếm các DVYT Kết quả của một số nghiêncứu khảo sát tình hình KCB cho người nghèo sau khi ban hành Quyết định139/2002 ở một số địa phương như Hải Dương, Bắc Giang và các tỉnh miềnnúi phía Bắc đều cho kết quả việc sử dụng DVYT của người nghèo đã có sự cảithiện rõ rệt so với giai đoạn trước 2002 Một số cuộc điều tra hộ gia đình chokết quả người nghèo sử dụng DVYT nhiều hơn kể từ khi Quỹ khám chữa bệnhcho người nghèo được triển khai tại địa phương Người dân cho biết lý do chủyếu sử dụng DVYT nhiều hơn trước là đỡ tốn tiền hơn khi đi KCB Kết quảcủa một nghiên cứu cho biết người nghèo đến sử dụng DVYT tại các trạm y tế

xã và bệnh viện huyện có xu hướng gia tăng khá rõ qua các năm 2003 đến

2005, đa số người nghèo vẫn sử dụng DVYT ở tuyến y tế cơ sở [40]

Kết quả khảo sát hộ gia đình về tình hình KCB người nghèo tại 5 tỉnh

dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh miền núi (dự án HEMA do EC tài trợ) cho biết,người nghèo khi ốm đau chủ yếu đến CSYT Nhà nước để KCB Tỷ lệ này ởcác tỉnh miền núi phía Bắc chiếm khoảng 30 - 40%, trong khi ở các tỉnh vùngTây Nguyên là 20% Tại 5 tỉnh điều tra, có tới 97% người nghèo sử dụngDVYT tại trạm y tế xã khi mắc bệnh nhẹ; ở các tỉnh miền núi phía Bắc,khoảng 70% người nghèo đến KCB tại trạm y tế xã, 24% đến khám tại huyện

và chỉ có 6% đến bệnh viện tỉnh hoặc TW Điều tra về việc sử dụng DVYTcho thấy trạm y tế xã đóng vai trò chủ yếu trong việc cung cấp các DVYTngoại trú cho người nghèo, chiếm tới 82% [40], [53]

Nghiên cứu tình hình thực hiện chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế khuvực đô thị do Hội khoa học kinh tế Y tế Việt Nam thực hiện năm 2010 nêulên một số kết quả về sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã như sau: Trung bình

một năm ở một trạm là 10.600 lượt/người, trạm ít nhất là 2.012 lượt/người,trạm nhiều nhất là 27.200 lượt/người; trung bình một ngày ở 1 trạm là 29lượt/người, trạm ít nhất 6 lượt/người, trạm nhiều nhất trên 70 lượt/người.Trong đó khám cho đối tượng có Bảo hiểm y tế trung bình một năm/một trạm

là 2.450 lượt/người, chiếm khoảng 24% Phỏng vấn 139 người dân đã sử dụngDVYT thì đến trạm y tế phường khám chữa bệnh vẫn là sự lựa chọn cao có60,43% lựa chọn khám ở trạm y tế phường Người dân lựa chọn trạm y tếphường còn vì thủ tục thuận lợi, đơn giản, cơ sở vật chất, trang thiết bị củatrạm y tế tốt, đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh [39]

1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ y tế

1.3.1 Tiếp cận dịch vụ

Tiếp cận y tế là khả năng là khả năng mà người sử dụng các dịch vụ sứckhỏe cần có thể được đáp ứng tại nơi cung cấp Mục đích của dịch vụ y tế làđến với mọi người trong cộng đồng, nhằm thỏa mãn nhu cầu về sức khỏe chocon người và cộng đồng

Đối với y tế xã nếu tính khoảng cách bằng kilômét (km) thì không hợp

lý lắm do có nhiều trường hợp “gần nhà xa ngõ” nghĩa là đường đi lại khókhăn Theo cách tính của chương trình nâng cao năng lực điều hành chăm sócsức khỏe ban đầu dựa vào cộng đồng thì khoảng cách tới cơ sở y tế bằngphương tiện thông thường và sẵn có địa phương không quá 1 giờ thì coi làtiếp cận được, cách tính và đo lường này là hợp lý hơn và áp dụng được chomọi trường hợp Tuy nhiên nếu cùng một cộng đồng, khoảng cách như nhauthì nhà giàu tiếp cận được dễ hơn (do có phương tiện) còn nhà nghèo khônghoặc khó tiếp cận được (do phải đi bộ) thì tốn thời gian hơn

Về khả năng tiếp cận DVYT, người dân thành thị có kiến thức về y tế

và có thu nhập khá, đủ điều kiện để chi trả cho việc sử dụng các DVYT kỹthuật cao, đồng thời có thuận lợi về địa lý để tiếp cận với hệ thống cung cấpDVYT, trong khi tất cả các tình huống này đều ngược lại đối với người dân ở

các vùng nông thôn và vùng xa xôi hẻo lánh Nguyễn Thị Bích Thuận và cộng

sự nghiên cứu cho thấy: có sự khác biệt giữa người giàu và nghèo liên quanđến việc sử dụng cơ sở y tế Các người nghèo thường tếp cận cơ sở y tế côngthấp hơn như trạm y tế cộng đồng (trạm y tế xã) khi họ bị bệnh, trong khinhững người giàu thường tiếp cận cơ sở y tế cao hơn như: Trung tâm Y tếhuyện hoặc bệnh viện tỉnh, bệnh viện Trung ương [90] Có sự liên quan chặtchẽ giữa thu nhập gia đình với việc sử dụng dịch vụ y tế [52] Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Minh Thoa và cộng sự cũng đưa ra nhận xét: Hộ gia đình với

mức tăng trưởng kinh tế ít tốn phí cho chăm sóc sức khỏe, nhưng sử dụngdịch vụ tại các bệnh viện tỉnh/Trung ương nhiều hơn (chất lượng dịch vụchăm sóc sức khỏe cao hơn) so với hộ không có tăng trưởng kinh tế [91]

1.3.2 Yếu tố bệnh

Mức độ bệnh sẽ quyết định sự lựa chọn cách thức chữa bệnh của ngườidân Khi đau ốm nhẹ: cảm cúm, đau bụng, nhức đầu… thông thường mọingười đều chung cách thức giải quyết đó là để tự khỏi bệnh hoặc sử dụng cáccây nhà lá vườn hoặc đi mua thuốc tại các cơ sở dược để tự chữa mà không có

sự can thiệp của thầy thuốc Họ chỉ đến các cơ sở y tế khi bệnh không khỏihoặc tiến triển nặng hơn Đối với người có điều kiện thì có nhiều lựa chọnhơn, họ thường đi thẳng các tuyến tỉnh, trung ương còn đối với người nghèothường đi đến các CSYT địa phương hoặc tự điều trị [15], [90]

1.3.3 Yếu tố giá cả

Các trường hợp bệnh nặng, cấp cứu, cấp tính nghiêm trọng ảnh hưởngđến sức khỏe và tính mạng, thì lựa chọn các DVYT không phụ thuộc vào thunhập Dù nghèo khó đến mức độ nào họ cũng sẵn sàng bán cả tài sản như trâu

bò, bàn ghế… thậm chí cả nhà cửa chỉ mong sao người thân của họ được cứusống Thế nhưng các trường hợp vừa và nhẹ thì vấn đề thu nhập và giá cả cóảnh hưởng trực tiếp đến việc lựa chọn và sử dụng đến DVYT, lúc này họthường đến các cơ sở y tế thuộc địa bàn họ cư trú để KCB mà trước hết là

trạm y tế hoặc y tế tư nhân gần đó, vì ở đây giá cả sử dụng thấp hơn hay phùhợp với khả năng chi phí và điều kiện kinh tế của họ [8],[15].

1.3.4 Yếu tố tiện lợi

Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế, giờ làm việc, thời gian chờ đợi lànhững yếu tố được người dân rất quan tâm Đại đa số người dân thườngchọn YTNN thuộc địa bàn cư trú vì đây khá gần nhà Ngay cả đi bộ cũng cóthể đến khám được nên chi phí thường rẻ hơn Nhưng một số người khác cóđiều kiện hơn thì thường đến KCB tại các cơ sở YTTN [86], do không phảichờ lâu, thủ tục đơn giản, gọn nhẹ, thái độ phục vụ niềm nở hơn, mặt khácthời gian phục vụ bất kỳ lúc nào [15]

1.3.5 Các đặc trưng cá nhân của người bệnh

Nhiều tác giả cho thấy rõ các yếu tố liên quan gần nhất đến việc sửdụng DVYT là yếu tố cá thể của con người như tuổi, giới, văn hóa, nghềnghiệp, kinh tế, dân tộc, tôn giáo [10], [37], [62]

1.3.6 Chính sách của Nhà nước

Có nhiều chính sách của Nhà nước ảnh hưởng khá lớn đến nhu cầu việclựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh của người dân, đó là các chính sách về BHYT,chính sách về khám, chữa bệnh cho người nghèo Vấn đề này thực sự đã tácđộng đến sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của những người nghèo, làm tăngdịch vụ tại các cơ sở y tế, nhất là y tế cơ sở xã, phường, thị trấn [15]

1.3.7 Các yếu tố dịch vụ y tế

Thường không được đo lường bằng các biến định lượng mà bằng cácbiến định tính thể hiện nguyện vọng ý kiến của người dân đối với cơ sở y tế.Yếu tố DVYT bao gồm trình độ chuyên môn của thầy thuốc, các trang thiết bị

và vật liệu y tế Nói chung tất cả các đối tượng đều mong muốn được đếnkhám chữa bệnh tại các cơ sở y tế chuyên môn cao, trang thiết bị vật tư y tếtốt nhất Nhưng do điều kiện kinh tế của từng đối tượng mà họ có sự lựa chọnđúng đắn phù hợp với hoàn cảnh của mình [1], [47] Những đối tượng có điều

kiện thì sẵn sàng đến những nơi họ muốn Những đối tượng không có điềukiện, kinh tế khó khăn thì phải chấp nhận điều trị ở tuyến dưới, mặc dù họbiết những hạn chế của các cơ sở y tế này Đối với họ, lên tuyến trên và sửdụng các kỹ thuật cao là đồng nghĩa với nghèo đói và nợ nần thêm Vì vậy họchỉ lên tuyến trên khi tuyến dưới không có khả năng điều trị khỏi cho họ [15].

Ngoài các yếu tố trên còn một yếu tố rất quan trọng khác và có tính chấtquyết định đến lựa chọn cơ sở y tế, đó là chất lượng khám chữa bệnh của cơ sởNgười dân thường lựa chọn những cơ sở y tế có chất lượng tốt hoặc dễ tiếp cận

để khám chữa bệnh Một số nghiên cứu cho thấy việc nâng cao chất lượngDVYT có thể sẽ làm tăng hiệu quả sử dụng DVYT của người dân, làm tăngnhu cầu đối với DVYT và do vậy tăng sự tiếp cận Nguyễn Việt Cường đã đưa

ra nhận xét, mặc dù hầu hết các xã đều có trạm y tế xã nhưng chất lượng dịch

vụ y tế rất hạn chế Để chữa bệnh tốt hơn người dân phải đi đến bệnh việnhuyện và bệnh viện tỉnh [92]

1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Nghệ An là tỉnh có vị trí chiến lược về kinh tế, quốc phòng của đấtnước, có diện tích lớn nhất 16.493.7 km2, với số dân 3.327.791 người với 37dân tộc cùng người nước ngoài sinh sống Tỉnh Nghệ An có 21 đơn vị cấphuyện, bao gồm 1 thành phố, 3 thị xã và 17 huyện với 460 đơn vị hành chínhcấp xã, bao gồm 411 xã, 32 phường và 17 thị trấn [67], [78]

Ngành y tế Nghệ An hiện có 46 đơn vị sự nghiệp y tế, gồm: 13 Bệnhviện tuyến tỉnh với đầy đủ các chuyên khoa như: Sản, Nhi, Nội tiết, Mắt, Ungbướu, Chấn thương, Đông y, Da Liễu ; 05 Trung tâm y tế tuyến tỉnh; 07Bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng II; 21 Trung tâm y tế huyện (12 Trungtâm y tế thực hiện 2 chức năng khám chữa bệnh và dự phòng; 09 Trung tâm y

tế thực hiện chức năng dự phòng) Bên cạnh đó hệ thống hành nghề y tư nhâncũng rất phát triển có gồm 15 bệnh viện, 25 phòng khám đa khoa và 504phòng khám chuyên khoa, dịch vụ y tế Ngoài ra trên địa bàn tỉnh có 05 bệnhviện Bộ, Ngành, trường đại học tham gia khám, chữa bệnh

Nam Đàn là huyện thuộc tỉnh Nghệ An nằm ở hạ lưu Sông Lam, phíađông giáp các huyện Hưng Nguyên và Nghi Lộc, Phía tây giáp huyện ThanhChương, Phía bắc giáp huyện Đô Lương, Phía nam giáp các huyện HươngSơn và Đức Thọ, tỉnh Hà Tĩnh Huyện lỵ của huyện đặt tại thị trấn Nam Đàn,trên đường Quốc lộ 46 Vinh - Đô Lương, cách thành phố Vinh 21 km về phíatây, có diện tích là 293,9 km2, với dân số 165.708 người [76].

Huyện có 19 đơn vị hành chính cấp xã trực thuộc, bao gồm thịtrấn Nam Đàn và 18 xã: Nam Hưng, Nam Nghĩa, Nam Thái, Nam Thanh,Nam Anh, Nam Xuân, Nam Lĩnh, Xuân Hòa, Hồng Long, Hùng Tiến, XuânLâm, Kim Liên, Nam Cát, Nam Giang, Thượng Tân Lộc, Khánh Sơn, TrungPhúc Cường, Nam Kim Dưới xã - thị trấn được phân chia thành 156 khối,xóm [78] Là huyện đầu tiên của tỉnh hoàn thành về đích xây dựng Nông thônmới và đang tiến hành xây dựng Nông thôn mới kiểu mẫu

Hệ thống y tế phụ vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân ngoài Trungtâm y tế huyện với quy mô 155 giường bệnh còn có 19 trạm y tế xã thực hiệnchức năng, nhiệm vụ theo quy định của Bộ Y tế, mỗi trạm có từ 5 đến 6 nhânviên y tế Tất cả các trạm y tế đều có bác sỹ làm việc; được trang bị nhữngdụng cụ cơ bản và thuốc theo danh mục thuốc thiết yếu để phục vụ nhu cầukhám chữa bệnh ban đầu cho nhân dân [18]

Đến năm 2020 có 19/19 xã, thị trấn được công nhận đạt “Bộ tiêu chíQuốc gia về y tế xã” Đồng thời tại huyện đang thực hiện Đề án “Triển khai

mô hình điểm tăng cường năng lực y tế cơ sở tại 6 trạm y tế xã huyện NamĐàn, tỉnh Nghệ An giai đoạn 2018 - 2020", với mục tiêu xây dựng mô hìnhthí điểm 6 trạm y tế xã tại huyện Nam Đàn theo nguyên lý y học gia đình.Nhằm nâng cao năng lực hoạt động y tế dự phòng, khám chữa bệnh, quản lýsức khỏe người dân, dân số và an toàn thực phẩm Các trang thiết bị từngbước được đầu tư đồng bộ, hiện đại, tạo điều kiện thuận lợi cho công táckhám chữa bệnh ban đầu cho nhân dân được tốt hơn [79]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hộ gia đình tại huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An

- Người ốm và người quyết định cách xử trí khi có người ốm trong hộ giađình (quyết định về việc lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh)

- Trưởng trạm y tế

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hộ gia đình có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú từ 1 năm trở lên tạihuyện Nam Đàn tính từ thời điểm nghiên cứu

- Đối tượng là chủ hộ hoặc người đại diện trong gia đình đủ từ 18 tuổitrở lên, nắm vững các thông tin về sử dụng dịch vụ y tế của gia đình

- Đối tượng hoàn toàn tỉnh táo, có khả năng tiếp xúc và trả lời câu hỏiphỏng vấn

- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những đối tượng vãng lai, ở trọ tại địa bàn nghiên cứu trong thời gian ngắn

- Những đối tượng lựa chọn nhưng vắng mặt trong thời gian nghiên cứu

- Người trong tình trạng sức khỏe không cho phép trả lời bộ câu hỏi hoặcmắc bệnh tâm thần, thần kinh

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng

Đơn vị chọn mẫu: Hộ gia đình

Cỡ mẫu điều tra được tính theo công thức:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu

Z 1- α/2 là hệ số giới hạn tin cậy được chọn bằng 1,96 ứng với hệ số tin cậycủa ước lượng là 95%

p: Tỷ lệ hộ gia đình có người ốm tại cộng đồng, chọn p = 0,481 (Theonghiên cứu của Hồ Văn Tuấn năm 2017 thì tỷ lệ hộ gia đình có người ốm là48,1 %) [68]

d: Là sai số giữa giá trị thu được từ mẫu với giá trị thực của quần thể donhà nghiên cứu mong muốn Chọn d = 0,05 (5%)

Do đó n = [1,962 × 0,481(1 - 0,481)]/0,052 383 hộ Để tăng độ tin cậycủa nghiên cứu chúng tôi lấy cỡ mẫu là 450 hộ

Chọn mẫu:

Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu nhiều giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Chọn xã nghiên cứu: Trên địa bàn huyện Nam Đàn tỉnhNghệ An có 19 xã, thị trấn [73] Chọn ngẫu nhiên 6 xã đưa vào nghiên cứu,gồm các xã sau: Kim Liên, Khánh Sơn, Nam Thanh, Nam Nghĩa, Xuân Hòa,Thượng Tân Lộc

- Giai đoạn 2: Chọn xóm nghiên cứu Ở mỗi xã nghiên cứu, tiến hành lậpdanh sách các xóm và chọn ngẫu nhiên 5 xóm/xã đưa vào nghiên cứu Tổng

số xóm được chọn vào nghiên cứu là 30 xóm

- Giai đoạn 3: Chọn hộ nghiên cứu: Sau khi chọn được các xóm nghiên

cứu, tiến hành chọn các hộ nghiên cứu Tổng số hộ cần điều tra dự kiến là 450

hộ chia cho 30 xóm, như vậy mỗi xóm cần điều tra 15 hộ gia đình Cách chọn

hộ gia đình tiến hành như sau:

+ Chọn ngẫu nhiên hộ đầu tiên trong mỗi xóm

+ Các hộ tiếp theo trong mỗi xóm nghiên cứu được chọn theo phươngpháp cổng gần cổng Nhà thứ 2 là nhà có cổng trước liền kề bên phải, cứ tiếptục như vậy cho đến khi đủ số hộ cần thiết

+ Khái niệm “cổng gần cổng” được hiểu là các cổng có cự ly tính theođường chim bay gần nhất (ví dụ nếu có hàng rào ngăn cách giữa hai nhà, phải

đi vòng xa hơn nhưng xét về cự ly “cổng gần cổng” thì vẫn chọn nhà đó đểđến tiếp)

2.2.2.2 Đối với nghiên cứu định tính

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu

Biến số,

Loại biến

Phương pháp thu thập

1.1 Thông tin chung

Số nhân khẩu Số người trong hộ gia

đình theo sổ hộ khẩu Liên tục

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi Giới tính Nam hoặc nữ theo

chứng minh thư nhân dân

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Thứ hạng

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Phương tiện dùng đi khám chữa bệnh

Ô tô, xe máy, xe đạp,

đi bộ, phương tiện khác.

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Đặc điểm đường đi

Đường lớn: là đường được rải bê tông, nhựa… dễ dàng đi lại bằng xe ô tô; đường nhỏ là các đường liên thôn, xóm, không thể

đi bằng ô tô; đường khó đi là những đường lầy lội…chỉ có thể đi bộ.

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Khoảng cách quãng đường từ nhà đến TYT

<1km, 1 - 5 km

và > 5km

Khoảng chia Đo đạc

Người bị ốm

Trường hợp ốm đau được ghi nhận khi có triệu chứng bệnh tự nhận biết kéo dài đến

1 ngày, hoặc được xác định bởi thành viên trong gia đình Ngoại trừ khám thai, sinh đẻ

và những trường hợp

ốm mãn tính kéo dài

đã được xác định và theo dõi quản lý bởi

cơ quan y tế.

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Học vấn Chưa đi học; mù chữ;

Tiểu học; THCS,

Thứ hạng

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

PTTH; CĐ& ĐH Trình trạng

hôn nhân

Độc thân; kết hôn; ly thân; ly dị; góa

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Nghề nghiệp

Nông dân; Công nhân, Cán bộ công chức; Nội trợ; Buôn bán; Hưu trí; Học sinh; Trẻ < 6 tuổi;

Khác

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Tình trạng tham

giam BHYT

Có hoặc không có thẻ BHYT còn giá trị

Nhị phân

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Mức độ ốm

Được chia thành 3 mức độ theo đánh giá chủ quan của người bệnh:

Mức độ bệnh nhẹ: Là người bệnh có ốm (cấp tính), nhưng vẫn làm việc và sinh hoạt bình thường.

Mức độ bệnh vừa: Là người bệnh bị ốm, nhưng vẫn phải nghỉ học, nghỉ làm việc, người bệnh vẫn tự chăm sóc và sinh hoạt

cá nhân.

Mức độ nặng và rất nặng: Người bệnh phải nằm tại giường

và có người chăm sóc.

Thứ hạng

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Hình thức chi trả

cho đợt điều trị

Nguồn chi trả viện phí do quỹ bảo hiểm hoặc tiền cá nhân

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

Người quyết

định sử dụng

dịch vụ KCB

Thành viên trong hộ gia đình người quyết định nơi khám chữa bệnh cho người ốm

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

ký KCB ban đầu tại TYT xã (BHYT), do không có tiền, do bệnh nhẹ và lý do khác.

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

vụ KCB tại TYT bao gồm: Bệnh nhẹ, đường khó đi, xa nhà, thái độ chưa tốt, chất

Định danh

Phỏng vấn trả lời phiếu hỏi

lượng chưa tốt, giá dịch vụ quá cao, thiếu trang thiết bị, thiếu thuốc và lý do khác.

OR, 95% CI Nhị

phân Tính toán

Liên quan giữa giới tính và sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người ốm

OR, 95% CI Nhị

phân Tính toán

Liên quan giữa giới tính và sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người ốm

OR, 95% CI Nhị

phân Tính toán

Liên quan giữa OR, 95% CI Nhị Tính toán

Liên quan giữa kinh tế hộ gia đình và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người ốm

OR, 95% CI Nhị

phân Tính toán

Liên quan giữa phương tiện dùng để đi khám

và sử dụng dịch

vụ khám chữa bệnh tại trạm y

tế xã của người ốm

OR, 95% CI Nhị

phân Tính toán

Liên quan giữa đường đi, khoảng cách và

sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người ốm

OR, 95% CI Nhị

phân Tính toán

Liên quan giữa người quyết định và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã của người ốm

OR, 95% CI Nhị

phân Tính toán

2.2 Liên quan của người quyết định sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã