NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỦA VIÊM XOANG HÀM DO NẤM TẠI BỆNH VIỆN

Ở Việt Nam, nghiên cứu về bệnh lý xoang do nấm, hay cụ thể hơn là tổn thư¬ơng xoang hàm do nấm còn ít đ¬ược đề cập đến. Vì vậy, sự hiểu biết về nguyên nhân, sinh bệnh học của bệnh lý viêm mũi xoang do nấm ch¬ưa thật đầy đủ. Những kinh nghiệm trong nhận biết hình thái lâm sàng, chẩn đoán cũng như¬ điều trị nội ngoại khoa còn nhiều hạn chế.

CAO KHẮC ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỦA VIÊM XOANG HÀM DO NẤM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN 08/2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

TP Vinh, năm 2020

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỦA VIÊM XOANG HÀM

DO NẤM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ

VINH TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN 08/2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài: Cao Khắc Anh

Cộng sự: Nguyễn Văn Tuấn

Nguyễn Thị Hoà

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Sơ lược lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1.Thế giới 3

1.1.2.Việt Nam 3

1.2.Giải phẫu mũi xoang 4

1.2.1.Mũi 4

1.2.2.Xoang hàm 5

1.3.Sinh lý niêm mạc mũi xoang 7

1.3.1.Sự dẫn lưu niêm dịch trong xoang 7

1.3.2.Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm 8

1.4.Bệnh học viêm xoang hàm do nấm 9

1.4.1.Đặc điểm chung và khả năng gây bệnh của nấm 9

1.4.2.Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang hàm do nấm 9

1.4.3.Yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm nấm 9

1.5.Chẩn đoán viêm xoang hàm do nấm 10

1.5.3.Chẩn đoán vi nấm 14

1.6.Điều trị viêm xoang hàm do nấm 14

1.6.1.Viêm xoang hàm do nấm dị ứng 14

1.6.2.Viêm xoang hàm do nấm thể nấm cầu 15

1.6.3.Viêm xoang hàm do nấm xâm lấn cấp và mạn tính 15

1.7 Các loại phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang 15

1.8 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang 17

1.8.1 Tai biến trong mổ 17

1.8.2 Di chứng 18

1.9 Chăm sóc sau mổ 18

1.9.1 Tại chỗ 19

1.9.2 Sử dụng thuốc 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Nội dung nghiên cứu 22

2.2.2 Lập các bảng so sánh và đối chiếu tương quan 25

2.2.3 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 25

2.2.4 Xử lý số liệu 26

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm dịch tễ 27

3.1.1 Phân bố tuổi và giới 27

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 28

3.2 Đặc điểm lâm sàng 28

3.2.1 Triệu chứng cơ năng chính 28

3.2.2 Đặc điểm các triệu chứng thực thể 31

3.3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 35

3.3.1 Các phương pháp PTNSCNMX 35

KIẾN NGHỊ 44

BỆNH ÁN 45

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

Hình 1.1: Giải phẫu thành ngoài hốc mũi 5

Hình 1.2: Các nhóm xoang trước 6

Hình 1.3: Niêm mạc mũi xoang 8

Hình 1.4: Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm 8

Ản Ảnh 1.1: Mủ khe giữa bên phải 11

Ảnh 1.2: Khối nấm khe giữa bên trái 11

Ảnh 1.3: Gai vách ngăn bên trái 11

Ảnh 1.4: Mờ XH bên trái và tăng tỷ trọng trong đám mờ (mũi tên) 13

Ảnh 1.5: Mờ XH hai bên và dày xương thành xoang (mũi tên) 13

Ảnh 2.1: Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu Bản Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi, giới 27

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh 28

Bảng 3.3 Đặc điểm các triệu chứng cơ năng 28

Bảng 3.4: Tính chất mủ 30

Bảng 3.5: Triệu chứng ngạt tắc mũi 30

Bảng 3.6: Hình ảnh qua nội soi (NS) 31

Bảng 3.7: Hình ảnh mờ XH và các xoang khác phối hợp trên phim CLVT .32 Bảng 3.8: Một số hình ảnh khác trên phim CLVT 33

Bảng 3.9: Loại nấm trên kết quả giải phẫu bệnh 34

Bảng 3.10: Các phương pháp PTNSCNMX 35

Bảng 3.11: Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng 36

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo lứa tuổi 27Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng 29Biểu đồ 3.3: Triệu chứng thực thể khám nội soi TMH 32Biểu đồ 3.4: Hình ảnh mờ xoang hàm và các xoang khác phối hợp CLVT 33Biểu đồ 3.5: Các phương pháp phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang 35

Biểu đồ 3.6: Kết quả phẫu thuật theo triệu chức năng, thực thể

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang (MX) là bệnh thường gặp và chiếm tỷ lệ khá lớn trongchuyên khoa Tai Mũi Họng và bệnh học nói chung Bệnh ít gây biến chứngnặng nề, nguy hiểm đến tính mạng, nhưng ảnh hưởng đáng kể đến khả nănglao động, học tập và gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt cho người bệnh [1],[2] Có nhiều tác nhân gây viêm mũi xoang như: vi trùng và siêu vi trùng Bêncạnh đó, nấm là một tác nhân gây viêm mũi xoang ngày càng được quan tâmnhiều hơn

Nấm được biết đến có hàng ngàn loài, trong đó có hàng trăm loài có thểgây bệnh, nấm gây bệnh là các vi nấm Ở xoang có một số giống nấm gây

bệnh thường gặp được đề cập là Aspergillus, Candida, Bipolaris,

Actinomycetes, Curvularia, Alternaria…Theo đặc điểm phân bố dịch tễ của

các loài nấm ở Việt Nam, thủ phạm gây viêm mũi xoang do nấm thường là 7

loại nấm thuộc họ Aspergillus, đó là Aspergillus fumigates, flavus, glaucus,

versicolor, nidulans, niger [3],[4].

Trong các xoang bị nhiễm nấm gây bệnh cảnh viêm mũi xoang, xoanghàm (XH) là một xoang có tỷ lệ nhiễm khá cao, có thể nhiễm đơn thuầnxoang hàm hoặc phối hợp với các xoang khác trong bệnh cảnh tổn thương đaxoang Bệnh viêm mũi xoang do nấm hiện nay đang được các tác giả quantâm nghiên cứu Trên thế giới có nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu và đãcông bố kết quả như Plaignaud, Schubert, Katzenstein [3],[4]

Nguyên nhân là do chúng ta hít phải các bào tử nấm trong không khí, bụiđất; các bào tử nấm sẽ bám vào vách mũi, vào trong các xoang và gây ra bệnhviêm mũi xoang do nấm Tỷ lệ nhiễm nấm gần đây tăng lên nhanh chóng,trước hết là do sự thay đổi của môi trường (mất cân bằng sinh thái, suy thoáimôi trường, khí hậu…), sau đó là do sự gia tăng tỷ lệ đối tượng cảm thụ bệnh,như bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch HIV/AIDS, bệnh nhân điều trị các

thuốc ức chế miễn dịch, điều trị kháng sinh phổ rộng, corticoid kéo dài, sửdụng những thủ thuật chẩn đoán xâm lấn và điều trị ngoại khoa cấy ghéptạng…[5],[6].

Ở Việt Nam, nghiên cứu về bệnh lý xoang do nấm, hay cụ thể hơn là tổnthương xoang hàm do nấm còn ít được đề cập đến Vì vậy, sự hiểu biết vềnguyên nhân, sinh bệnh học của bệnh lý viêm mũi xoang do nấm chưa thậtđầy đủ Những kinh nghiệm trong nhận biết hình thái lâm sàng, chẩn đoáncũng như điều trị nội - ngoại khoa còn nhiều hạn chế Do đó nguyên nhân gâybệnh thường phát hiện muộn, hoặc chẩn đoán nhầm sang bệnh khác, bệnhbiểu hiện kéo dài, gây tốn kém thời gian, tiền bạc, cũng như ảnh hưởng đến sựsinh hoạt xã hội của người bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng.Bệnh có thể tiến triển từ thể bệnh viêm mũi xoang không xâm lấn do nấmthành thể bệnh viêm mũi xoang xâm lấn do nấm với nhiều biến chứng và tỷ lệ

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm xoang hàm do

nấm.

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi viêm xoang hàm do nấm tại Bệnh viện ĐKTP Vinh từ tháng 10/2018 đến tháng 08/2020

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

Viêm mũi xoang do nấm ngày nay càng được quan tâm nhiều hơn Từnăm 1965, nhiều y văn đã đề cập đến bệnh nấm xoang Trường hợp bệnh nấmxoang đầu tiên được Plaignaud báo cáo năm 1791 Viêm mũi xoang dị ứng donấm đã được mô tả lần đầu bởi Millar năm 1981 Sau đó trường hợp bệnhnấm xoang do Aspergillus fumigatus đầu tiên được Schubert báo cáo năm

1885 [3],[9]

Năm 1972, Kecht đã tập hợp từ y văn thế giới 98 trường hợp bị bệnhnấm Aspergillus ở tai mũi họng Bệnh viện Đại học Y khoa Graz (Áo) tổngkết từ năm 1976 đến 1989 có 340 bệnh nhân bị nhiễm nấm xoang Viêmxoang hàm do nấm chiếm khoảng 10% các trường hợp viêm xoang hàm nóichung [9]

Năm 1983, Katzenstein và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên một hình thứccủa viêm mũi xoang không xâm lấn ở người có mô bệnh học tương tự nhưtrong bệnh viêm phế quản phổi dị ứng do Aspergillus [1],[2]

Năm 1996, Morpeth và Bent cùng các cộng sự đã chia viêm mũi xoang

do nấm có thể thành bốn loại chính : VMX xâm lấn do nấm cấp tính, VMXxâm lấn do nấm mạn tính, bóng nấm và VMX dị ứng do nấm [3] Năm 1997,deShazo cùng cộng sự đã xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang donấm xâm lấn và xác định có ba hình thức của viêm mũi xoang do nấm xâmlấn là: u hạt, xâm lấn cấp tính và xâm lấn mạn tính [4]

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, mặc dù là nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao, là điềukiện thuận lợi mắc các bệnh nấm, nhưng có rất ít công trình nghiên cứu nấmxoang Viêm mũi xoang do nấm ở nước ta cho đến nay có một số công trìnhnghiên cứu như của: Trần Minh Trường và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy(Thành phố Hồ Chí Minh) trong 4 năm (1998-2002) đã phát hiện được 20trường hợp nấm xoang hàm và 12 trường hợp nấm xoang bướm; Saing Pisynghiên cứu tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương phát hiện trong 35trường hợp viêm mũi xoang do nấm có 30 trường hợp viêm xoang hàm, trong

đó tác nhân gây viêm mũi xoang do Aspergillus gặp 14 trường hợp…[3],[4],[7] Năm 2009, Lê Minh Tâm và Phạm Kiên Hữu cùng các cộng sự đã nghiêncứu về mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh CLVT, giảiphẫu bệnh và PCR của VMX do nấm [5]

1.2 Giải phẫu mũi xoang :

1.2.1 Mũi [5],[6],[7]:

Mũi nằm ở giữa mặt, được vách ngăn mũi chia đôi Mũi cấu tạo bởi cácxương và các sụn, mặt trong lót bởi niêm mạc, bên ngoài phủ bởi da và các cơbám da Mũi gồm 2 phần: tháp mũi và hốc mũi

 Tháp mũi

Tháp mũi là một khung xương sụn, gồm xương chính mũi, ngành lênxương hàm trên, sụn cánh mũi, sụn tam giác, sụn tứ giác, sụn lá mía Thápmũi được bao phủ bởi da, tổ chức liên kết và cơ

 Hốc mũi

Hốc mũi đi từ lỗ mũi trước đến lỗ mũi sau: lỗ mũi trước mở vào tiền đìnhmũi – lót toàn bộ mặt trong tiền đình mũi là da, có nhiều lông mũi và tuyếnnhày giúp cản bụi; lỗ mũi sau trông thẳng vào vòm họng Vách ngăn mũi chiahốc mũi làm hai

Mỗi ngăn hốc mũi có 4 thành [8]:

- Thành trên hay trần của hốc mũi: Tạo nên bởi xương chính mũi, mảnhngang của xương sàng và thân xương bướm

- Thành dưới hay sàn của hốc mũi: Tạo nên bởi mỏm khẩu cái xươnghàm trên ở trước và mảnh ngang xương khẩu cái ở sau

- Thành trong hay vách mũi: Gồm có sụn vách mũi và trụ trong của sụncánh mũi lớn, sụn là mía mũi, mảnh đứng xương sàng, và xương lá mía

- Thành ngoài hay vách mũi xoang: Gồ ghề và phức tạp, có sự tham giacủa nhiều xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xoăn mũi, mảnhthẳng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong

Vách mũi xoang có các cấu trúc giải phẫu quan trọng [6],[8]:

- Xương cuốn: Thông thường có 3 xương cuốn: dưới, giữa và trên

- Các khe (ngách) mũi: Các cuốn mũi cùng với thành ngoài hốc mũi tạonên các khe (ngách) mũi Từ dưới lên trên có 3 khe mũi: dưới, giữa và trên.+ Khe dưới: Nằm giữa cuốn dưới và thành ngoài hốc mũi, có lỗ của ống

lệ tỵ ở 1/4 trước

+ Khe giữa: Nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi tạo thành mộtphức hợp lỗ ngách, có lỗ thông đổ ra của các xoang như: xoang hàm, xoangsàng trước và xoang trán

+ Khe trên: Nằm giữa cuốn trên và thành ngoài hốc mũi, có lỗ đổ vào củaxoang sàng sau ở phần trước của khe và lỗ đổ ra của xoang bướm ở phía sau

Hình1.1: Giải phẫu thành ngoài hốc mũi [6]

1.2.2 Xoang hàm [6],[7],[8] :

Các xoang cạnh mũi là những hốc rỗng của các xương mặt và xương sọ,chúng thông ra khe mũi giữa và khe mũi trên bởi các lỗ hẹp gọi là lỗ thôngxoang (Ostium)

Có 5 đôi xoang, được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm xoang trước: Xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán

- Nhóm xoang sau: Xoang sàng sau và xoang bướm

Hình1.2 : Các nhóm xoang trước [6]

 Xoang hàm:

Xoang hàm là hốc nằm trong xương hàm trên Có thể coi xoang hàmgiống như một hình tháp ba mặt, một đáy và một đỉnh

- Các mặt của xoang hàm:

+ Mặt trên: Mặt này tương ứng với sàn ổ mắt, rất mỏng và dễ vỡ Chạy

từ sau ra trước, có gờ của dây thần kinh dưới ổ mắt lồi lên, khi xoang bị viêmrất dễ bị tổn thương gây nhức ở mặt trước của xoang hàm

+ Mặt sau: Dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm

+ Mặt trước ngoài: Có lỗ dưới ổ mắt - nơi thoát ra của thần kinh dưới ổmắt, có hố nanh là nơi mở vào xoang hàm trong phẫu thuật xoang kinh điểnhoặc nội soi xoang hàm

- Đáy xoang hàm: Là vách mũi - xoang tương ứng với thành ngoài hốcmũi, và có nhiều thành phần chứa trong vách này Vách có hình tứ giác, phíatrên tiếp xúc với xoang sàng, gần nhất là tế bào Haller Phía sau tiếp giáp với

hố chân bướm hàm, phía dưới tiếp giáp với cung răng hàm trên

Đáy xoang được chia làm 2 phần:

+ Phần dưới: Mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới vàmỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau

+ Phần trên: Có lỗ thông xoang hàm nằm ở góc cao của xoang đổ ra đầudưới của phễu sàng vùng phức hợp lỗ ngách Có khoảng 10-38% trường hợp

có thêm một lỗ thông xoang hàm phụ do khuyết niêm mạc vùng Fontanell tạonên Lỗ thông xoang hàm phụ không phải là đường dẫn lưu sinh lý bìnhthường của xoang

- Đỉnh của xoang: Thường kéo dài ra đến tận củ gò má xương hàm trên

1.3 Sinh lý niêm mạc mũi xoang [8],[9],[1] :

Niêm mạc mũi phủ lên toàn bộ hốc mũi kể cả các cuốn mũi, các chỗ lồilõm ở ngách mũi và các lỗ thông xoang và liên tiếp với niêm mạc xoang.Niêm mạc mũi xoang là rào cản cơ học tự nhiên đối với các vật là xâm nhập

vào mũi Niêm mạc mũi xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịchvới những dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hòa nhiệt độ của luồngkhông khí hít vào

Lớp biểu mô phủ toàn bộ mũi xoang là biểu mô đường thở Biểu mô nàynhư một tấm thảm phủ từ hốc mũi và liên thông với xoang qua các lỗ thôngmũi xoang Do vậy, bệnh lý của phần này có thể lan truyền đến phần kia Các

tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực tiếp nhờ

hệ thống dẫn lưu nhày - lông chuyển

1.3.1 Sự dẫn lưu niêm dịch trong xoang:

Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức năng: tiếtdịch và vận chuyển của tế bào lông Nhờ hoạt động nhịp nhàng của lôngchuyển làm cho lớp màng nhày bao phủ trên lông chuyển chuyển động nhịpnhàng như sóng biển hay gió lướt trên ruộng mạ

Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch ở trong xoang phụ thuộc vào sốlượng và thành phần của dịch tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độquánh của dịch tiết và tình trạng của lỗ thông mũi xoang, đặc biệt là các khesàng như: vùng phễu sàng (nơi các lỗ của xoang tập trung để đổ vào hốc mũi)

Hình 1.3: Niêm mạc mũi xoang [8],[2]

1.3.2 Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm [2]

Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồilan ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao Niêm dịch vậnchuyển dọc theo thành trước, trong, sau và thành ngoài để đi lên phía trên,dọc theo trần của xoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoanghàm

Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang, nó đi qua một hệ thốngphức hợp phễu sàng rất chật hẹp nằm dọc theo thành bên hốc mũi, sau đó đếnkhe giữa Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau củađáy phễu sàng Phễu sàng thường thông với khe giữa qua rãnh bán nguyệt.Niêm dịch ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnhbán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họngmũi

Hình 1.4: Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [7],[9]

1.4 Bệnh học viêm xoang hàm do nấm

1.4.1 Đặc điểm chung và khả năng gây bệnh của nấm

Nấm có ở khắp nơi trong môi trường gần với con người, nấm dễ dàngphát triển trong mọi môi trường ngay cả môi trường rất nghèo chất dinh

dưỡng Khi gặp điều kiện không thuận lợi nấm chuyển sang dạng bảo tử, giúpnấm chống lại các điều kiện không thuận lợi và sẽ phát triển trở lại khi gặpđiều kiện thuận lợi Nấm sinh sản và phát triển được cần hai điều kiện rấtquan trọng là nhiệt độ và độ ẩm thích hợp Nấm sinh sản rất nhanh, nhiều và

dễ dàng Chỉ cần một phần tử sinh sản là bào tử nấm có thể phát triển thànhmột quần thể rất nhiều nấm được gọi là khuẩn lạc nấm Vì vậy vấn đề phòngchống nấm rất khó khăn, và việc hít phải các bào tử nấm là nguyên nhânthường gặp nhất gây ra bệnh viêm mũi xoang do nấm [2]

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang hàm do nấm [3],[8]:

Khi một bào tử nấm xâm nhập vào xoang, cơ chế đề kháng của cơ thể vậtchủ giúp bảo vệ chống lại sự xâm nhập của nấm Nấm thường tồn tại trongxoang ở trạng thái nghỉ không hoạt động trong cơ thể vật chủ, sau đó bào tửnảy mầm và lớn lên sinh ra thể sợi để xâm nhập vào mô và gây bệnh

Nấm chỉ gây bệnh khi có ngững yếu tố thuận lợi, đó là những yếu tố làmgiảm thông khí xoang và làm giảm dẫn lưu vận chuyển niêm dịch của xoangnhư: tắc lỗ thông xoang do viêm mũi xoang mãn tính, polyp mũi xoang, dịhình trong mũi xoang; giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể với nấm như: một

số bệnh như suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, ức chế miễn dịch trong ghéptạng, hoá trị liệu, điều trị bằng kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài…

1.4.3 Yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm nấm [3],[8]:

- Vùng khí hậu nóng và ẩm ướt, nhiều bụi bặm: Trong 24 trường hợp

nhiễm nấm phát hiện ở Pháp, có đến 15 trường hợp ở các vùng gần sát ĐạiTây Dương, khí hậu ẩm hơn những vùng khác Ở Việt nam nhất là vùng phíaNam do khí hậu mưa và ẩm nhiều tháng trong năm nên thích hợp cho nấmmốc phát triển

- Nghề nghiệp: Những người làm nghề nông hoặc tiếp xúc thường

xuyên với ngũ cốc Mc Guirt quan sát thấy bệnh phần lớn xuất hiện ở nhữngngười làm nông nghiệp vùng Đông Nam Hoa Kỳ Còn trong 12 trường hợp ở

bệnh viện Chợ Rẫy trong nghiên cứu của Trần Minh Trường, có đến 75% làmnghề nông.

- Yếu tố tại chỗ: Những yếu tố làm giảm thông khí xoang và làm giảm

sự dẫn lưu của xoang như: tắc lỗ thông mũi xoang do viêm mũi xoang mãntính, polyp mũi xoang, dị vật trong mũi xoang

- Yếu tố toàn thân: Người bệnh bị suy giảm miễm dịch (khi mắc các

bệnh về máu, điều trị bằng hoá chất, dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễmHIV), bệnh tiểu đường, dùng kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài

1.5 Chẩn đoán viêm xoang hàm do nấm

Bệnh nhân bị viêm xoang hàm do nấm cũng có các triệu chứng chungcủa viêm mũi xoang, nhưng bệnh thường đặc trưng bởi biểu hiện một bên [3],[6],[8],[2]

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng:

- Đau vùng mặt, thường đau vùng gò má, thái dương

- Chảy mũi và ngạt tắc mũi thường một bên

- Giảm ngửi, nặng có thể gây mất ngửi

- Khịt khạc mủi mủ đặc, nhày hoặc có lẫn ít máu; mùi hôi hoặc tanh

- Có thể đau đầu, giảm thị lực, hoặc các triệu chứng khác tùy vào vị trítổn thương do nấm xâm lấn gây phá hủy thành xoang

 Một số hình ảnh nội soi:

Ảnh 1.1: Mủ khe giữa bên phải Ảnh 1.2: Khối nấm khe giữa bên trái

Ảnh 1.3: Gai vách ngăn bên trái

 Trên lâm sàng, có 4 thể viêm xoang hàm do nấm chính sau [3],[4]:

- Viêm xoang hàm do nấm dị ứng: thường có ngạt mũi, chảy mũi, đaunhức vùng mặt, hắt hơi, chảy nước mắt Người bệnh thường có bạch cầu áitoan, tinh thể Charcot-Leyden và sợi nấm trong dịch tiết ưa aicd (dịch dày,dính và độ nhớt cao) Đặc biệt những bệnh nhân này có tiền sử viêm mũi dịứng, hen…[6]

- Viêm xoang hàm do nấm thể nấm cầu (bóng nấm): Bệnh nhân thường

đi khám vì tắc nghẽn mũi, chảy mũi có mùi hôi, viêm MX mạn tính, đau mặt

Cơ chế do khối nấm gây tắc lỗ thông xoang tự nhiên trong mỗi đợt viêmnhiễm cấp tính Nội soi cho thấy hình ảnh viêm niêm mạc, polyp [4]

- Viêm xoang xâm lấn do nấm cấp tính: Bệnh thường tiến triển nhanh,với các triệu chứng như sốt, giảm cảm giác vùng mặt, chảy mũi, đau đầu, loétniêm mạc mặt, mũi; có trường hợp động kinh, liệt thần kinh sọ Bệnh thườngxảy ra trên bệnh nhân có suy giảm miễn dịch như AIDS, đái tháo đường, saughép phủ tạng, sử dụng kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài…Có sự phá

rộng ra ngoài xoang như phá hủy xương, xâm lấn các cấu trúc thần kinh,mạch máu xung quanh…Nội soi có thay đổi niêm mạc, loét và niêm mạc đenthường ở giai đoạn muộn.

- Viêm xoang xâm lấn do nấm mãn tính: Bệnh thường xuất hiện từ từ,tiến triển chậm Hầu hết bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch Tổn thương

có thể xâm lấn phía trên sàn ổ mắt gây lồi mắt một bên, hoặc xuống dưới đáyxoang gây bệnh tích ở vòm khẩu cái cứng…Bệnh có những triệu chứng tương

tự viêm mũi xoang mạn tính như ngạt mũi, chảy mũi, nhức mặt, đau đầu,polyp và có thể có lồi, thay đổi thị lực Nội soi có polyp mũi, dày niêm mạc,hiếm khi có loét

Một dạng khác của viêm mũi xoang do nấm xâm lấn rất hiếm gặp là uhạt do nấm Bệnh chẩn đoán gần giống như nấm xâm lấn mạn tính, nhưngkhác là sự xuất hiện của những tế bào u hạt khổng lồ

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh [3],[8],[4]

1.5.2.1 X- quang thường:

Có thể nghi ngờ khi thấy xoang mờ với những ổ lắng đọng calci, nhất là

mờ xoang một bên Tuy nhiên có đến 55% X- quang thường không phát hiệnđược hoặc nhầm với vài bệnh lý khác của xoang [4]

1.5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT cho hình ảnh rõ hơn phim thường, với hình ảnh tăng mật độcản quang ở giữa đám mờ, đôi khi dưới dạng một khối giả u, hình ảnh đámvôi hoá trong xoang Hình ảnh hủy xương các thành xoang hoặc các váchxương dày lên, dày niêm mạc thành xoang, dày lớp mỡ quanh xoang Chụpthêm phim cộng hưởng từ (MRI) cho phép đánh giá sự xâm lấn mô, và ổ mắt,nội sọ hoặc thần kinh của viêm xoang hàm do nấm xâm lấn [3],[4]

Ảnh 1.4: Mờ XH bên trái và tăng tỷ trọng trong đám mờ (mũi tên)

(BN Lê Hồng S- 51 tuổi)

Ảnh 1.5: Mờ XH hai bên và dày xương thành xoang (mũi tên)

(BN Ngô Thị V-27 tuổi)

1.5.3 Chẩn đoán vi nấm [3],[7],[8]

1.5.3.1 Soi tươi, nuối cấy

Khối nghi ngờ là nấm được nuôi cấy trong môi trường thích hợp (thạchsabouraud đường) cho chúng sinh sôi nảy nở nhiều lần Sau đó quan sát dướikính hiển vi dựa vào hình thái của sợi nấm, cũng như kích thước, màu sắc củabào tử nấm để định danh nấm

1.5.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học

Khi mổ xoang nhìn thấy trong xoang những khối giống như dung nham

núi lửa màu nâu đen dễ vỡ hoặc như bùn màu xanh đen nên nghi ngờ đếnnấm Nhìn dưới kính hiển vi thấy những sợi nấm và những bào tử nấm xâmnhập trong các lớp niêm mạc xoang

1.5.3.3 Các phương pháp chẩn đoán vi nấm khác:

Chẩn đoán huyết thanh học, chẩn đoán sinh học phân tử

1.6 Điều trị viêm xoang hàm do nấm

Nấm chỉ gây bệnh ở mũi xoang khi gặp điều kiện thuận lợi, vì vậy cầnphải giải quyết những yếu tố đó như lấy dị vật trong mũi xoang, giải quyếtnhững nguyên nhân gây cản trở con đường vận chuyển niêm dịch của xoangnhư cắt polyp, khối u hoặc những dị hình khác

Điều trị viêm xoang hàm do nấm chủ yếu là phẫu thuật (tại chỗ) và hỗtrợ bằng điều trị nội khoa (toàn thân) Điều trị nội khoa tùy thuộc loại nấm và

sự xâm lấn của nấm vào xoang [4],[6],[3]

1.6.1 Viêm xoang hàm do nấm dị ứng:

Điều trị viêm xoang hàm do nấm dị ứng thường cần phẫu thuật lấy bệnhtích như niêm mạc thoái hóa, polyp hoặc khối nấm, cần đảm bảo dẫn lưu Nộisoi kiểm tra tích cực sau mổ là rất cần thiết để phát hiện bệnh sớm

Các điều trị hỗ trợ là liệu pháp corticoid sau mổ, thường dùng corticoidxịt mũi tại chỗ, thuốc kháng histamin và antileukotriens, cần được theo dõi vàkiểm tra kỹ Ngoài ra, còn rửa mũi bằng nước muối sinh lý nhiều lần sau mổ[6],[7]

1.6.2 Viêm xoang hàm do nấm thể nấm cầu.

Điều trị cơ bản nhất của nấm cầu xoang hàm là phẫu thuật lấy bỏ khốinấm và đảm bảo dẫn lưu tốt, mà không cần điều trị bằng thuốc kháng viêmcorticoid tại chỗ hoặc toàn thân và cả kháng sinh kháng nấm Phẫu thuật nội

soi thường tiến hành mở rộng khe giữa để lấy bỏ toàn bộ khối nấm Nếu chưa

có xự xâm lấn của khối nấm vào niêm mạc xoang thì cần bảo tồn, còn nếu cóhiện tượng viêm xương kèm theo cần phải điều trị kháng sinh phổ rộng Liệupháp chống nấm khi bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh lí xâm lấn [5],[8]

1.6.3 Viêm xoang hàm do nấm xâm lấn cấp và mạn tính.

Điều trị viêm xoang hàm do nấm xâm lấn ở bệnh nhân suy giảm miễndịch cần phải đạt 2 tiêu chí cơ bản là: phẫu thuật lấy bỏ khối nấm và dùngthuốc kháng nấm Sự khác biệt giữa bệnh lý viêm xoang hàm do nấm xâm lấncấp tính và mạn tính là có sự suy giảm số lượng bạch cầu đa nhân trung tínhtrầm trọng và phải truyền số lượng bạch cầu cho bệnh nhân ở bệnh nấm xâmlấn cấp tính.[4],[3]

Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi tổ chức xương và mô mềm trong viêm xoanghàm do nấm xâm lấn cấp và mạn, lấy bỏ toàn bộ tổ chức đến vùng lành, rìachảy máu Cần cố gắng bảo tồn tối đa một số cấu trúc giải phẫu quan trọngnhư tổ chức quanh ổ mắt và màng cứng [6],[3]

Thuốc kháng nấm thường dùng: Amphotericine B, Itraconazole, hoặcKetoconazole Trong viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính, khi đượcchẩn đoán xác định bằng mô bệnh học, cần điều trị ngay Amphotericine B,sau khi giai đoạn cấp qua rồi có thể dùng Itraconazole

1.7 Các loại phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang

+ Thất bại của chỉnh hình vách ngăn, nạo V.A mà triệu chứng vẫn tồn tại.+ Tế bào đê mũi nhiễm trùng: Biểu hiện viêm túi lệ hoặc viêm màng tiếphợp.

+ Biểu hiện của mờ xoang sàng trước, tắc nghẽn phễu sàng

+ Bệnh tích giới hạn trong ngách xoang trán

+ Thất bại của mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới

+ Triệu chứng xoang vẫn còn tồn tại sau khi đã nạo VA và cắt amiđan.Loại III

- Mở mỏm móc, mỏ bóng sàng, lấy bỏ niêm mạc tế bào xoang bên và bộc

lộ ngách trán, mở lỗ thông xoang hàm qua đường dẫn lưu xoang tự nhiên

- Chỉ định: tương tự như chỉ định ở loại II, kết hợp với:

+ Biểu hiện của viêm xoang hàm: Dày niêm mạc hoặc mờ xoang

+ Nề hẹp lỗ thông xoang hàm

Loại IV

- Mở mỏm móc, bóng sàng, lấy bỏ niêm mạc tế bào xoang bên, bộc lộ

ngách trán, mở lỗ thông xoang hàm qua đường dẫn lưu tự nhiên, lấy bỏ các tếbào sàng

- Chỉ định: tương tự như chỉ định ở loại III, kết hợp với:

+ Bệnh tích chiếm toàn bộ xoang sàng

+ Polyp mũi lan rộng từ xoang sàng tới xoang hàm

+ Không đáp ứng điều trị sau khi đã được điều trị nội khoa có hệ thống Ví dụtồn tại polyp mũi xoang mặc dù đã điều trị corticoid và kháng sinh

+ Sau khi đã phẫu thuật loại I-II bị thất bại hoặc bệnh tích vẫn tiến triển

Loại V

- Mở mỏm móc, bóng sàng, lấy bỏ niêm mạc tế bào xoang bên, bộc lộ

ngách trán Mở rộng xoang hàm qua đường dẫn lưu xoang tự nhiên, lấy bỏcác tế bào sàng, mở xoang bướm và lấy bỏ niêm mạc

- Chỉ định: tương tự như chỉ định ở loại IV, kết hợp với biểu hiện viêm

xoang bướm, viêm đa xoang

- Thông thường loại II và loại III của phẫu thuật nội soi là phổ biến, cònloại IV và loại V chủ yếu áp dụng trong trường hợp viêm xoang lan rộng

1.9 Tai biến, biến chứng của PTNSCNMX

1.9.1 Tai biến trong mổ

PTNSCNMX có ưu điểm rất lớn so với các phẫu thuật kinh điển là chophép phẫu thuật viên quan sát tường tận vùng mổ, tránh được các động tác

mù Tuy nhiên đây không phải là một PT tuyệt đối an toàn như người ta lầmtưởng trong thời kì đầu mà ngược lại, đây là 1 PT luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ

Tỷ lệ tai biến trong và sau mổ thay đổi từ 2-17%

 Chảy máu: Từ ĐM sàng trước, sàng sau hoặc bướm khẩu cái

- Tổn thương ĐM sàng trước có thể chảy máu vào hốc mắt gây chèn épnhãn cầu ĐM sàng trước khi bị đứt sẽ co vào ống xương nên rất khó cầmmáu, đôi khi phải mở từ ngoài vào góc trong mắt để kẹp hoặc đông điện

- ĐM bướm khẩu cái có thể bị tổn thương ở đoạn chui từ xương vào hốcmũi Trước PT có thể tiêm thấm dưới niêm mạc vùng này bằng dung dịchXylocain 1% + Adrenalin 1‰ trước mổ sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu

Tất cả các tác giả đều khuyên rằng nếu xuất hiện tai biến chảy máunhiều, khó kiểm soát thì tốt nhất nên nhét meche và xử lý chảy máu chứkhông nên cứ tiếp tục tiến hành PT

 Rò dịch não tủy: Do tổn thương mảnh sàng hoặc mái trán sàng Khi đóxảy ra tai biến này, quan trọng nhất là phải phát hiện và xử trí ngay trong mổ,không được bỏ qua Với lỗ rò nhỏ có thể dùng mảnh niêm mạc cuốn giữa,

vách ngăn, cân cơ thái dương hoặc tổ chức mỡ để bịt lại Với lỗ rò lớn phảidùng keo sinh học, thậm chí mở cạnh mũi hoặc mở nền sọ để giải quyết

 Tổn thương hốc mắt, giảm thị lực: Xương giấy rất mỏng, dễ bị tổnthương, gây lòi mỡ ổ mắt hoặc xuất huyết trong ổ mắt

- Trường hợp nhẹ BN có thể bị tím bầm quanh hốc mắt, nên rút mechesớm, dùng kháng viêm, corticoid sau vài ngày sẽ khỏi, không gây hậu quảnghiêm trọng gì

- Trường hợp nặng có thể chèn ép gây nhìn đôi, giảm thị lực tạm thờihoặc vĩnh viễn Chèn ép kéo dài hoặc tổn thương trực tiếp đến dây TK thịgiác đi trong thành ngoài TB Onodi hay xoang bướm gây nên giảm thị lựckhông phục hồi hoặc mù hoàn toàn

 Một số tai biến nặng khác: Rất hiếm gặp như rò xoang hang - ĐMcảnh trong, tổn thương hố não trước, xuất huyết, tràn khí nội sọ, abcess não…

1.9.2 Di chứng

Thường hay gặp sẹo dính, bao gồm:

- Sẹo dính ở phức hợp lỗ ngách và các đường dẫn lưu xoang là nguyênnhân cơ bản của viêm xoang tái phát sau mổ

- Sẹo dính ở trong hốc mổ xoang sàng có thể tiếp tục gây tắc dẫn lưu,giảm hoạt động thanh thải long-nhầy và ngạt tắc mũi

Để giảm nguy cơ sẹo dính, các tác giả đều khuyên nếu không thật sự cầnthiết thì đừng gây tổn thương quá nhiều vùng này Đồng thời phải tiến hànhtốt việc chăm sóc sau mổ: rửa xoang, lấy máu đọng, chống dính, sử dụngcorticoid tại chỗ…

1.10 CHĂM SÓC SAU MỔ

PTNSCNMX dù theo loại nào cũng đều gây tổn thương đến niêm mạcmũi xoang, cùng với các chất xuất tiết và máu đọng dễ gây dính vùng mổ, hạnchế kết quả PT, vì vậy chăm sóc sau mổ là việc làm bắt buộc Chăm sóc sau mổ

ảnh hưởng lớn đến kết quả lâu dài của PT Nhiều tác giả thống nhất quan điểmcầm máu sau mổ bằng đặt mecrocel, một số tác giả chủ trương không nhét meche,nhất là đối với phẫu thuật tối thiểu Tuy nhiên để đảm bảo cầm máu BN thườngđược nhét meche mũi có tẩm dầu và kháng sinh, rút hết meche sau 24 giờ hoặc

48 giờ [4]

1.10.1 Tại chỗ

- Sau khi rút mecrocel, thầy thuốc tiến hành chăm sóc tại chỗ: hút sạch

xuất tiết và máu đọng, lấy vảy hoặc giả mạc Kiểm tra để khẳng định đườngdẫn lưu của các xoang đã đủ rộng, nếu có nghi ngờ sẽ xuất hiện dính ở nơinào đó, đặc biệt là cuốn giữa và vùng PHLN thì nên đặt một đoạn meche tẩmdầu hoặc mỡ corticoid vào đó, chưa cần phải rửa xoang trong vòng 1- 2 ngàysau rút mecrocel để tránh chảy máu

- Bắt đầu từ ngày thứ ba, tiến hành rửa mũi - xoang cho BN dùng xông

Itard đưa qua lỗ mở khe giữa, bơm rửa nhiều lần vào xoang hàm bằng dungdịch NaCl 9‰, sau đó tiến hành rửa hốc mũi bơm dung dịch kháng sinh,corticoid vào xoang Thường trong những lần rửa đầu sẽ ra nhiều xuất tiết vàmáu đọng Sau đó lấy vẩy mũi, hút sạch dịch và kiểm tra hốc mổ bằng ống nộisoi Nếu có nguy cơ dính phải tách dính và đặt meche chống dính Đặc biệt, lànguy cơ dính đầu cuốn giữa vào vách ngăn Số lần rửa phụ thuộc vào tình trạnghốc mổ, thường phải rửa 4 - 6 lần trong hai tuần đầu Sau đó hướng dẫn BN tựrửa mũi tại nhà bằng dung dịch nước muối sinh lý trong hai tuần nữa

1.10.2 Sử dụng thuốc

- Kháng sinh toàn thân: 7 - 10 ngày.

- Thuốc kháng nấm khi có chỉ định

- Thuốc cầm máu: 2 ngày ngay sau mổ.

- Các loại thuốc giảm đau, chống phù nề, kháng Histamin,…

- Corticoide toàn thân và xịt tại chỗ (Rhinocort Avamys, Flisonase )sau khi rút meche

- Điều trị bệnh lý toàn thân có liên quan [8]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 30 bệnh nhân đã được khám, chẩn đoán là viêm xoang hàm donấm đơn thuần hoặc phối hợp với viêm các xoang khác do nấm, đã được điềutrị bằng phẫu thuật và nội khoa tại Bệnh viện ĐKTP Vinh từ tháng 10/2018đến 08/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chọn để nghiên cứu chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩnsau:

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tuổi > 15 tuổi, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp

- Thời gian đến khám và điều trị tại Bệnh viện ĐKTP Vinh từ tháng10/2018 đến 08/2020 Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ về:

+ Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, ngày phẫuthuật và ngày ra viện

+ Lý do vào viện: Ngạt mũi, chảy nước mũi, đau nửa mặt…

+ Dấu hiệu lâm sàng: Ngạt mũi, chảy nước mũi, đau mặt, đau đầu + Nội soi: Mủ lẫn tổ chức như bã đậu, polyp, hoặc khối nấm, có thể cóthoái hóa cuốn mũi

+ Phim cắt lớp vi tính: Có hình ảnh mờ xoang hàm đơn thuần hoặc phốihợp các xoang khác