Thực trạng phục hồi chức năng vận động và một số yếu tố liên quan ở trẻ bại não từ 2 – 6 tuổi tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương năm 2017

Bại não gây nên đa tàn tật về vận động, ngôn ngữ, tinh thần, giác quan và hành vi do tổn thương não không tiến triển xảy ra trước khi sinh, trong khi sinh và sau khi sinh. Bệnh để lại những khiếm khuyết nặng nề, không chỉ ảnh hưởng đến cuộc sống cũng như sinh hoạt hàng ngày của trẻ, trẻ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội, ngoài ra còn ảnh hưởng tới kinh tế gia đình các em, tới sự phát triển kinh tế, xã hội đặc biệt đối với các nước nghèo. Theo thống kê, số lượng trẻ mắc bệnh bại não ngày càng gia tăng. Trên thế giới, năm 2002 số ca mắc bại não chiếm tỷ lệ 1,8 2,51000 trẻ sơ sinh sống 45. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bại não ở trẻ dưới 8 tuổi là 3,61000 trẻ sơ sinh sống 65và hàng năm có khoảng 500 000 trẻ mắc bại não, chiếm tỷ lệ 0,2% tổng số trẻ 44.Ở Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện Châm cứu Trung ương, hàng năm có trên 3000 lượt trẻ bị bại não và tự kỷ đến khám và điều trị tại bệnh viện. Trong những năm gần đây, số lượng trẻ bại não đến điều trị tại Bệnh viện Châm cứu trung ương ngày càng tăng. Theo số liệu thống kê năm 1998, tại khoa Nhi, điều trị 394 trẻ mắc bại não (chiếm 25,7% tổng số bệnh nhi), đến năm 2002 con số này tăng gần gấp 3 lần 912 trẻ (chiếm 47,3% tổng số bệnh nhi), đến năm 2015 tổng số trẻ điều trị bại não tại khoa Nhi là 1.743 trẻ chiếm 74,61% tổng số bệnh nhi nằm viện. Trong đó, bệnh nhi thể co cứng chiếm tỷ lệ cao nhất (60 70% tổng số trẻ bại não).Phục hồi chức năng cho trẻ bại não bao gồm nhiều lĩnh vực, trong đó PHCN vận động đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển của trẻ bại não. Việc tạo dựng khả năng vận động đúng và sớm sẽ giúp trẻ tự chủ trong chăm sóc cá nhân, là cơ sở nền tảng cho các kỹ năng khác như nói, học, viết….Hiện nay, tại Bệnh viện Châm Cứu TW việc phối hợp điều trị PHCN theo y học cổ truyền đã và đang mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhi bại não. Tại Bệnh viện Châm cứu TW, điều trị PHCN cho trẻ bại não ngoài điện châm, thủy châm, điều trị bằng chiếu đèn hồng ngoại, cấy chỉ, ngôn ngữ trị liệu thì các bài tập vận động thụ động, các kỹ thuật tạo thuận kết hợp với xoa bóp bấm huyệt, tập với dụng cụ đơn giản đã đem lại hiệu quả rất đáng ghi nhận. Tuy nhiên, việc phục hồi chức năng vận động cho trẻ còn gặp rất nhiều khó khăn. Lý do chủ yếu là hầu hết nguyên nhân bệnh của trẻ bại não xảy ra ở thời kỳ trước và trong khi sinh, tức là khi hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chức năng, hoạt động của các giác quan. Các nhóm cơ chưa phát triển bình thường để có thể tiếp thu các quá trình rèn luyện, phục hồi chức năng, giáo dục về sau. Xuất phát từ thực tế trên, với mong muốn nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng vận động cho trẻ, giúp trẻ sớm hòa nhập với gia đình và xã hội, đề tài khảo sát: “Thực trạng phục hồi chức năng vận động và một số yếu tố liên quan ở trẻ bại não từ 2 – 6 tuổi tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương năm 2017” được tiến hành với hai mục tiêu:1.Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não từ 2 6 tuổi bằng xoa bóp bấm huyệt và kỹ thuật tạo thuận vận động tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương năm 2017.2.Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả phục hồi chức năng bằng xoa bóp bấm huyệt và kỹ thuật tạo thuận vận động cho trẻ bại não từ 2 6 tuổi.

-NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

TH C TR NG PHôC HåI CHøC N¡NG VËN §éNG Vµ ỰC TRẠNG PHôC HåI CHøC N¡NG VËN §éNG Vµ ẠNG PHôC HåI CHøC N¡NG VËN §éNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë TRÎ B¹I N·O Tõ 2 – 6 TUæI T¹I BÖNH VIÖN CH¢M CøU TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI –2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

THỰC TRẠNGPHôC HåI CHøC N¡NG VËN §éNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë TRÎ B¹I N·O Tõ 2 – 6 TUæI T¹I BÖNH VIÖN CH¢M CøU TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

bộ môn Y tế Công Cộng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt lại cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong chuyên môn nghề nghiệp Các thầy, các cô đã luôn dìu dắt, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, tạo điều kiện để tôi làm tốt đề tài này.

Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Vũ

Thường Sơn, Bí thư Đảng ủy, Phó Giám đốc Bệnh viện Châm Cứu TW; người

thầy đã dành nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức rất quý báu và đóng góp ý kiến để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Tôi vô cùng biết ơn các Trưởng khoa cùng các cô chú, anh chị bác sỹ, điều dưỡng viên các khoa Nhi, khoa Bại não, khoa Điều trị Liệt vận động - ngôn ngữ TE trẻ em bệnh viện Châm cứu TW đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập và nghiên cứu tại các khoa.

Tôi xin xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ và gia đình đã dành cho tôi tình yêu thương và là nguồn động viên giúp tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này.

Cũng nhân dịp luận văn được hoàn thành, cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới những trẻ bại não và gia đình các em – những người thầy đã âm thầm đóng góp vào thành công của bản luận văn này.

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.

TS Vũ Thường Sơn – Bí thư Đảng ủy, Phó Giám đốc Bệnh viện Châm Cứu Trung Ương.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan Những số liệu và thông tin này đã được cơ sở nơitiến hành nghiên cứu chấp thuận và cho phép lấy số liệu Đối tượngnghiên cứu đều tình nguyện tham gia và đồng ý cung cấp thông tin.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Nhàn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐD

GMFCS

Đại họcĐiều dưỡng Gross Motor Function Classification System (Hệ thống phân loại chức năng vận động thô)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lược sử bệnh bại não 3

1.2 Quan niệm y học hiện đại về bệnh bại não 3

1.3 Đặc điểm về vận động ở các thể lâm sàng 6

1.4 Các phương pháp điều trị - phục hồi chức năng cho trẻ bại não hiện nay 8

1.5 Phục hồi chức năng xoa bóp bấm huyệt và tập vận động cho trẻ bại não……….13

1.6 Một số yếu tố liên quan đến điều trị phục hồi chức năng trẻ bại não 19

1.7 Khái quát về địa điểm nghiên cứu ……… 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……….22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 30

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Kết quả phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não từ 2-6 tuổi bằng xoa bóp bấm huyệt và tập vận động tại bệnh viện châm cứu trung ương năm 2017 37

3.3 Một số yếu tố liên quan tới kết quả phục hồi chức năng bằng xoa bóp bấm huyệt và tập vận động cho trẻ đối tượng nghiên cứu 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Nguyên nhân gây bại não 57

4.5 Sự cải thiện của trẻ bại não theo các mức độ gmfcs 61

4.6 Điểm gmfm trung bình tại các mốc vận động trước và sau phục hồi chức năng 61

4.7 Sự tiến bộ của trẻ ở tất cả các mốc vận động thô 63

4.8 Sự tiến bộ của trẻ bại não trong từng mốc vận động thô 64

4.9 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng bằng xoa bóp bấm huyệt và tập vận động cho trẻ bại não 68

KẾT LUẬN 71 KHUYẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 32

Bảng 3.2 Phân bố trẻ bại não theo tình trạng sinh 33

Bảng 3.3 Phân bố trẻ bại não theo tuổi thai và cân nặng khi sinh 33

Bảng 3.4 Phân bố trẻ bại não theo nguyên nhân gây bại não 34

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhi bại não kèm theo một số bệnh khác 34

Bảng 3.6 Phân bố theo tuổi bắt đầu điều trị trong nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Thời gian trung bình trẻ được gia đình tập PHCN sau 1 tháng và sau 3 tháng sau điều trị 36

Bảng 3.8 Điểm GMFM trung bình trước PHCN theo các nhóm tuổi 37

Bảng 3.9 Điểm GMFM trung bình tại các mốc vận động trước và sau PHCN của nhóm chứng 39

Bảng 3.10 Điểm GMFM trung bình tại các mốc vận động trước và sau PHCN của nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.11 So sánh mức điểm GMFM của trẻ bại não trước và sau PHCN của nhóm chứng 41

Bảng 3.12 So sánh mức điểm GMFM của trẻ bại não trước và sau PHCN của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.13 Mức điểm GMFM của trẻ tại mốc lẫy trước và sau PHCN 43

Bảng 3.14 Mức điểm GMFM của trẻ tại mốc ngồi trước và sau PHCN 44

Bảng 3.15 Mức điểm GMFM của trẻ tại mốc bò và quỳ trước và sau PHCN .45 Bảng 3.16 Mức điểm GMFM của trẻ tại mốc đứng trước và sau PHCN 46

Bảng 3.17 Mức điểm GMFM của trẻ tại mốc đi, chạy trước và sau PHCN 47 Bảng 3.18 Sự cải thiện về vận động thô của trẻ bại não theo tuổi bắt đầu điều trị 48

Bảng 3.19 Sự cải thiện về vận động thô của trẻ bại não với các bệnh kèm theo 50

Bảng 3.20 Sự cải thiện về vận động thô của trẻ bại não với giới tính 51

Biểu đồ 3.1 Điểm GMFM trung bình trước PHCN theo các mức độ GMFCS 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố trẻ đã tập PHCN sau khi hướng dẫn 36

Biểu đồ 3.3 Sự cải thiện theo các mức độ GMFCS của nhóm chứng 37

Biểu đồ 3.4 Sự cải thiện của trẻ bại não theo các mức độ GMFCS của nhóm NC 38

Biểu đồ 3.5 Sự cải thiện về điểm GMFM trung bình tại các mốc vận động của nhóm chứng 39

Biểu đồ 3.6 Sự cải thiện về điểm GMFM trung bình tại các mốc vận động của nhóm nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.7 Mức độ cải thiện về vận động thô của trẻ bại não sau PHCN của nhóm nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.8 Mức điểm GMFM của trẻ tại mốc lẫy sau 1 và 3 tháng PHCN44 Biểu đồ 3.9 Mức cải thiện GMFM của trẻ tại mốc ngồi sau 1 tháng và 3 tháng PHCN 45

Biểu đồ 3.10 Mức độ tiến bộ của trẻ bại não tại mốc bò và quỳ 46

Biểu đồ 3.11 Mức độ tiến bộ của trẻ bại não tại mốc đứng 47

Biểu đồ 3.12 Mức độ tiến bộ của trẻ bại não tại mốc đi, chạy 48

Biểu đồ 3.13 Mức độ cải thiện vận động thô của trẻ bại não với nhóm tuổi sau PHCN 1 tháng 49

Biểu đồ 3.14 Mức độ cải thiện vận động thô của trẻ bại não với nhóm tuổi sau 3 tháng sau PHCN 49

Biểu đồ 3.15 Mức độ cải thiện vận động thô của trẻ bại não với bệnh kèm theo sau PHCN 1 tháng 50

Biểu đồ 3.16 Mức độ cải thiện vận động thô của trẻ bại não với bệnh kèm theo sau 3 tháng sau PHCN 51

Biểu đồ 3.18 Mức độ cải thiện vận động thô của trẻ bại não với bệ theo giới

tính sau 3 tháng sau PHCN 52Biểu đồ 3.19 Mức độ cải thiện vận động thô của trẻ bại não theo giới tính sau

PHCN 1 tháng 53Biểu đồ 3.20 Mức độ cải thiện vận động thô của trẻ bại não với nguyên nhân

gây bại não tính sau 3 tháng sau PHCN 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bại não gây nên đa tàn tật về vận động, ngôn ngữ, tinh thần, giác quan

và hành vi do tổn thương não không tiến triển xảy ra trước khi sinh, trong khisinh và sau khi sinh Bệnh để lại những khiếm khuyết nặng nề, không chỉ ảnhhưởng đến cuộc sống cũng như sinh hoạt hàng ngày của trẻ, trẻ trở thành gánhnặng cho gia đình và xã hội, ngoài ra còn ảnh hưởng tới kinh tế gia đình các

em, tới sự phát triển kinh tế, xã hội đặc biệt đối với các nước nghèo

Theo thống kê, số lượng trẻ mắc bệnh bại não ngày càng gia tăng Trênthế giới, năm 2002 số ca mắc bại não chiếm tỷ lệ 1,8 - 2,5/1000 trẻ sơ sinhsống [45] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bại não ở trẻ dưới 8 tuổi là 3,6/1000 trẻ sơ sinhsống [65]và hàng năm có khoảng 500 000 trẻ mắc bại não, chiếm tỷ lệ 0,2%tổng số trẻ [44]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện Châm cứu Trung ương, hàngnăm có trên 3000 lượt trẻ bị bại não và tự kỷ đến khám và điều trị tại bệnhviện Trong những năm gần đây, số lượng trẻ bại não đến điều trị tại Bệnhviện Châm cứu trung ương ngày càng tăng Theo số liệu thống kê năm 1998,tại khoa Nhi, điều trị 394 trẻ mắc bại não (chiếm 25,7% tổng số bệnh nhi),đến năm 2002 con số này tăng gần gấp 3 lần 912 trẻ (chiếm 47,3% tổng sốbệnh nhi), đến năm 2015 tổng số trẻ điều trị bại não tại khoa Nhi là 1.743 trẻchiếm 74,61% tổng số bệnh nhi nằm viện Trong đó, bệnh nhi thể co cứngchiếm tỷ lệ cao nhất (60 - 70% tổng số trẻ bại não)

Phục hồi chức năng cho trẻ bại não bao gồm nhiều lĩnh vực, trong đóPHCN vận động đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển của trẻ bại não.Việc tạo dựng khả năng vận động đúng và sớm sẽ giúp trẻ tự chủ trong chămsóc cá nhân, là cơ sở nền tảng cho các kỹ năng khác như nói, học, viết….Hiện nay, tại Bệnh viện Châm Cứu TW việc phối hợp điều trị PHCNtheo y học cổ truyền đã và đang mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhi bại

não Tại Bệnh viện Châm cứu TW, điều trị PHCN cho trẻ bại não ngoài điệnchâm, thủy châm, điều trị bằng chiếu đèn hồng ngoại, cấy chỉ, ngôn ngữ trịliệu thì các bài tập vận động thụ động, các kỹ thuật tạo thuận kết hợp với xoabóp bấm huyệt, tập với dụng cụ đơn giản đã đem lại hiệu quả rất đáng ghinhận Tuy nhiên, việc phục hồi chức năng vận động cho trẻ còn gặp rất nhiềukhó khăn Lý do chủ yếu là hầu hết nguyên nhân bệnh của trẻ bại não xảy ra ởthời kỳ trước và trong khi sinh, tức là khi hệ thần kinh chưa phát triển hoànchỉnh về chức năng, hoạt động của các giác quan Các nhóm cơ chưa pháttriển bình thường để có thể tiếp thu các quá trình rèn luyện, phục hồi chứcnăng, giáo dục về sau Xuất phát từ thực tế trên, với mong muốn nâng caohiệu quả phục hồi chức năng vận động cho trẻ, giúp trẻ sớm hòa nhập với gia

đình và xã hội, đề tài khảo sát: “Thực trạng phục hồi chức năng vận động

và một số yếu tố liên quan ở trẻ bại não từ 2 – 6 tuổi tại Bệnh viện Châm

cứu Trung ương năm 2017” được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não từ

2-6 tuổi bằng xoa bóp bấm huyệt và kỹ thuật tạo thuận vận động tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương năm 2017.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả phục hồi chức năng

bằng xoa bóp bấm huyệt và kỹ thuật tạo thuận vận động cho trẻ bại não từ 2- 6 tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LƯỢC SỬ BỆNH BẠI NÃO

Người đầu tiên mô tả các triệu chứng của bệnh bại não là bác sỹ phẫuthuật viên chỉnh hình người Anh- W.J Little vào năm 1843 Năm 1861, ông

đã mô tả chi tiết những triệu chứng của tình trạng mà ông gọi là “co cứng đờ”(spastic rigidity) là những đứa trẻ này co cứng rõ các cơ ở tay và chân, khókhăn trong cầm nắm đồ vật, bò và đi lại Những rối loạn này không cải thiệnkhi trẻ lớn lên nhưng cũng không nặng nề hơn Ngoài những rối loạn về chứcnăng vận động, Little còn chỉ ra những khiếm khuyết về trí tuệ, giác quan,giao tiếp xã hội [35]

Tuy nhiên vào năm 1897, nhà tâm lý lừng danh người Áo Sigmund Freudkhông tán thành với quan điểm trên của Little Ông cho rằng trẻ bại não thường

có những rối loạn khác như chậm phát triển tinh thần, rối loạn thị lực hay bịđộng kinh Freud cho rằng rối loạn này có thể bắt nguồn từ rất sớm trong quátrình phát triển của não bộ khi trẻ con đang trong giai đoạn bào thai [55]

Ở Việt Nam, năm 1993, Trần Trọng Hải xuất bản cuốn “Bại não và phụchồi chức năng”, tác giả đã tổng kết được khái niệm bại não, kỹ thuật đánh giátrẻ bại não, phương pháp phục hồi chức năng trẻ bại não [19]

1.2 QUAN NIỆM Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH BẠI NÃO

1.2.1 Một số định nghĩa về bại não

Bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình Phelps, người đầu tiên (1950) đã định nghĩabại não như sau: “Bại não là những rối loạn về vận động và giác quan của mộtnhóm trẻ mà khởi đầu không bị khiếm khuyết về tâm thần Sự co giật, múa vờn,cứng đờ, rung và mất điều phối là những biểu hiện quan trọng” [56]

Viện Y tế và viện bệnh lý thần kinh quốc gia Mỹ (1985) đã đưa ra địnhnghĩa về bại não và cho đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong các nghiên

cứu dịch tễ, lâm sàng bại não: “Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần

kinh trung ương gây nên bởi tổn thương não không tiến triển do các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, trong sinh và sau sinh đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồm các rối loạn về vận động, trí tuệ, giác quan và hành vi” [19].

Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra Phân loại quốc tế về bệnh tật(International Classification of Disease, Tenth revision viết tắt là ICD - 10).Trong đó bại não được đề cập đến ở Chương VI bao gồm hội chứng Little vàloại trừ liệt hai chi dưới di truyền; được mã hoá từ G80 đến G83 Phân loại này

tỏ ra khác biệt hẳn so với phân loại bại não của các chuyên gia phục hồi chứcnăng nên ít được sử dụng trong thực tế lâm sàng và nghiên cứu [3]

1.2.2 Phân loại bại não

- Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới về bại não (1992): chương 6- Mãhóa từ G80 đến G83 [64]

- Standley năm 2000 đã đưa ra phân loại bại não được nhiều chuyên giabại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [63] Đó là:

+ Theo thể lâm sàng: Thể co cứng, thể múa vờn, thể thất điều, thể nhẽo

và thể điều phối

+ Theo định khu tổn thương: liệt 2 chân, liệt nửa người, liệt tứ chi

+ Theo nguyên nhân: Trước khi sinh, trong khi sinh, sau sinh

+ Theo mức độ khiếm khuyết: nhẹ, vừa, nặng và rất nặng [42]

1.2.3 Nguyên nhân bại não

Nguyên nhân gây ra bại não rất đa dạng, có thể xảy ra vào bất cứ thờiđiểm nào kể từ khi thụ thai, mang thai, sinh đẻ và sau khi sinh đến 5 tuổi

Nguyên sinh trước sinh chiếm khoảng 15% Trong khi nguyên nhântrong khi sinh chiếm khoảng 40% Và nguyên nhân thời kỳ sơ sinh, nhũ nhi(thời kỳ sau sinh) chiếm khoảng 30-45% [39].

1.2.3.1 Nhóm nguyên nhân trước khi sinh

- Dị tật ống thần kinh cấu trúc cầu đại não, não bé, não trước

- Hội chứng bất thường bẩm sinh đa yếu tố khó xác định

- Nhiễm khuẩn bẩm sinh (bệnh do Toxoplasma, Rubella, Herpes, bệnhgiang mai), nhiễm độc hóa học, rối loạn nội tiết chuyển hóa

- Biến chứng thai sản (nhiễm độc thai, rau tiền đạo, suy dinh dưỡng bào thai)

- Bất thường nhiễm sắc thể [39]

1.2.3.2 Nhóm nguyên nhân trong sinh.

* Đẻ non tháng.

Theo Staley, đẻ rất non tháng là yếu tố có giá trị nhất tiên đoán bại não

về sau [63] Theo Dunin tỷ lệ bại não do đẻ non là 28,9% [47]

Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà năm 2002 cho thấy trẻ đẻ non íthơn hoặc bằng 37 tuần có nguy cơ mắc bại não lớn hơn 7,25 lần trẻ đẻ đủ cân,

ở trẻ đẻ non dưới hoặc bằng 32 tuần nguy cơ bại não lớn hơn 10,65 lần [15]

*Cân nặng khi sinh thấp.

Dunin và cộng sự cho thấy bại não có cân nặng khi sinh thấp [47] ỞTrung Quốc, nghiên cứu của Lu, Li và Lin cũng cho thấy bại não có cân nặngkhi sinh thấp, chiếm 24% [52] Tại Việt Nam, theo Trần Thị Thu Hà (2002) thìcân nặng thấp nguy cơ mắc bại não ở trẻ có cân nặng ≤ 2500gram lớn gấp 3,3lần, cân nặng khi sinh ≤ 1500 gram lớn gấp 3,59 lần so với trẻ đẻ đủ tháng [15]

* Ngạt khi sinh.

Ngạt khi sinh là tình trạng thai nhi bị thiếu ô xy trong quá trình chuyển

dạ Dấu hiệu của ngạt khi sinh như chậm thở, chậm khóc sau sinh, tím tái

Tỷ lệ mắc bệnh bại não cao ở trẻ đẻ ngạt có chỉ số Apgas 0-3 điểm, ngạt trên

10 phút … [39]

1.2.3.3 Nhóm nguyên nhân sau sinh.

Các nguyên nhân dẫn đến bại não có thể bao gồm:

Sang chấn sọ não, tai biến mạch máu não, bệnh não mắc phải, tổn thươngnão do thiếu máu – thiếu oxy não

Nhiễm khuẩn thần kinh, ngộ độc, rối loạn chuyển hóa (bệnh Reye).Không rõ nguyên nhân [39]

1.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ VẬN ĐỘNG Ở CÁC THỂ LÂM SÀNG

1.3.1 Thể co cứng

Thể này chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Trần Trọng Hải thể này chiếm 60%đến 70% trong tổng số trẻ bại não [17],theo Trần Thị Thu Hà, Nguyễn MinhThủy (2001) chiếm 73%

Bại não thể co cứng thường là do tổn thương các tế bào thần kinh chiphối vận động ở trung tâm Thể này được đặc trưng bởi sự tăng trương lực cơ,tăng phản xạ gân xương và dấu hiệu đa động gân gót, kèm theo dấu hiệuBabinski Ngoài ra những bất thường về kiểm soát vận động chủ động tại cácchi, yếu cơ và mất vận động khi thực hiện động tác: bàn tay luôn nắm chặt, bànchân duỗi chéo cứng đơ Các phản xạ sơ đẳng như phản xạ trương lực cơ cổkhông cân xứng giữ lâu, đặc biệt trẻ không cử động từng khớp riêng biệt được(khó gập cổ tay hay gập gối được) [43]

Dấu hiệu liệt cũng là một đặc điểm lâm sàng của trẻ bại não 40% trẻ liệtnửa người, liệt nửa người bên phải nhiều hơn bên trái 20% có liệt cứng tứchi 5-10% liệt hai chi (thể này gặp nhiều ở trẻ đẻ non) Trẻ bại não có biểuhiện chậm trưởng thành của hệ thần kinh với sự có mặt của phản xạ nguyênthủy và tồn tại sau 6 tháng tuổi Trẻ thường biểu hiện chậm phát triển tinhthần ở các mức độ khác nhau Các dấu hiệu khác: Co rút cơ, biến dạng xươngkhớp…[20]

1.3.2 Thể múa vờn (thể liệt phối hợp múa giật múa vờn).

- Thể này chiếm tỷ lệ ít hơn, khoảng 8-20% tổng số trẻ bại não

- Thể múa vờn là do tổn thương hệ ngoại tháp, dấu hiệu lâm sàng đặc trưng

ở thể này như rối loạn trương lực cơ: khi trẻ ở tư thế nghỉ, trương lực cơ bìnhthường đột nhiên tăng lên khi trẻ bị kích thích (vui buồn) hoặc sự có mặt của cácvận động không tuỳ ý (duỗi cổ và thân mình khi nằm ngửa, các động tác kiểu múavờn chậm ở ngón tay, ngón chân) khả năng kiểm soát đầu cổ kém cổ yếu khôngmang nổi đầu, liệt tứ chi: lúc cứng đờ, lúc mềm, mồm há liên tục và chảy nhiềurớt dãi, trẻ có thể điếc ở tần số cao kèm theo các động tác vô thức (múa giật, múavờn và các động tác không tự chủ) [20]

1.3.3 Thể rối loạn điều phối (thể thất điều).

- Đây là thể chiếm tỷ lệ thấp khoảng 1-5% thể rối loạn điều phốithường gặp ở những tổn thương tại tiểu não (ví dụ như teo tiểu não…)

- Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: giảm trương lực cơ toàn thân, rốiloạn thăng bằng đầu cổ và thân mình, phản xạ gân xương bình thường, khiếmkhuyết về vận động và trí tuệ, kém kiểm soát về tầm vận động, hướng và lựccủa cử động còn tồn tại các phản xạ nguyên thuỷ [51]

1.3.4 Thể nhẽo (thể giảm trương lực cơ).

Đây là thể rất ít gặp, chiếm khoảng 1-2% tổng số trẻ bại não.Dấu hiệu lâmsàng của thể này là: giảm hoặc mất trương lực cơ toàn thân thể hiện rõ khi chotrẻ nằm ngửa thì tay chân ở tư thế dang, xoay ngoài và gấp, khi kéo ngồi dậyđầu trẻ ngửa ra sau hoặc không thể giữ được đầu,cổ và nửa thân trên, còn nửathân dưới xẹp xuống Khi trẻ nằm sấp quay đầu sang một bên trẻ không cóphản xạ chống đỡ Ở trẻ thể này thường khó mút bú, nuốt do không điều khiểnđược lực cơ cần thiết Thể này không kéo dài vì sau đó chuyển thành thể cocứng hoặc thể thể rối loạn điều phối [54]

1.3.5 Thể phối hợp.

Thể này chiếm khoảng 13-20% tổng số trẻ bại não Hay gặp nhất làphối hợp giữa thể co cứng với thể múa vờn Các dấu hiệu lâm sàng như:trương lực cơ lúc tăng mạnh lúc lại trở về bình thường kèm theo phản xạ duỗichéo, các cơ vân động không tuỳ ý ở đầu chi, miệng và đầu cổ [28].

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BẠI NÃO HIỆN NAY

1.4.1 Phục hồi chức năng bằng ngoại khoa

Một số kỹ thuật điều trị ngoại khoa cũng được áp dụng trong điều trị PHCN cho trẻ bại não:

Cấy ghép tế bào gốc

Cấy ghép tế bào gốc tức là người ta sẽ chiết tách tế bào gốc ở tủy xương

và mô mỡ để tiêm trực tiếp vào máu và tủy sống, thay thế tế bào não bị tổnthương hoặc kích thích tế bào não tổn thương hoạt động trở lại Phương phápnày đã được áp dụng tại bệnh viện Vimec Hà Nội nhưng được chỉ định chotrẻ bại não ở mức trung bình và mức độ nặng, trẻ dưới 5 tuổi, trẻ không cósóng động kinh ở não Tuy nhiên phương pháp bơm tế bào gốc vào tủy vàmáu là cách điều trị nguyên nhân chứ không cải thiện triệu chứng ở trẻ bạinão Do vậy trẻ vẫn cần kiên trì điều trị kết hợp với liệu pháp vật lý trị liệu –phục hồi chức năng bệnh mới tiến triển [40]

- Cắt dây thần kinh tủy sống có chọn lọc để làm giảm sự co cứng, cắt bỏcung cột sống, dùng điện kích thích rễ thần kinh gây nên phản ứng trong điện

cơ Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng trong điều trị bại não liệt hai chidưới và kết quả thường không có giá trị lâu dài, các yếu tố nguy cơ và giá trịcủa phẫu thuật chưa được xác định rõ [26], [49]

- Phẫu thuật kéo dài hoặc chuyển gân, phẫu thuật mổ cố định khớp cổtay bị liệt gây biến dạng [26]

- Người ta còn tiến hành một số phẫu thuật để điều trị cho trẻ bại nãonhư phẫu thuật đặt điện cực lâu dài kích thích tiểu não và vùng đồi thị chỉ huycảm giác cảm thụ bản thể [1], [35].

Như vậy, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật chỉ được chỉ định cho trẻbại não ở các giai đoạn muộn Còn ở các giai đoạn sớm, khi trẻ còn quá nhỏ thìkhông thích hợp Phẫu thuật không có tác dụng kích thích phát triển vận động,giúp trẻ phát triển một cách tự nhiên theo các bậc thang phát triển của hệ thầnkinh trung ương Hơn nữa, phẫu thuật chỉ được tiến hành tại các cơ sở điều trịhiện đại với những chi phí cao mà không phải gia đình trẻ bại não nào cũng cókhả năng điều trị [4]

1.4.2 Phục hồi chức năng bằng nội khoa bằng thuốc.

- Thuốc thường được dùng trong điều trị liệt cho trẻ bại não như mộtphương pháp điều trị triệu chứng Là dùng một số thuốc nhằm giảm bớt mức

độ co cứng của cơ và làm giảm cử động bất thường của trẻ Tuy nhiên cácthuốc đường uống, đường tiêm hiện nay không có tác dụng lâu dài và phải sửdụng liên tục, tốn kém

- Thuốc phong bế thần kinh tại chỗ: thuốc được sử dụng gần đây nhất làBotilinum toxin A Thuốc có tác dụng làm giảm trương lực cơ nên có thểngăn ngừa hoặc hạn chế đến mức tối thiểu hình thành co rút khi xương pháttriển Loại can thiệp này thường được sử dụng trong điều trị co rút gập khớpkhuỷu, co rút khép ngón cái, dáng đi kiễng gót Tại Việt Nam, gần đây đã cómột số nghiên cứu bước đầu sử dụng Botilinum toxin A để điều trị co cứng cơcho trẻ bại não có hiệu quả đáng kể [24], [38]

- Tiêm Baclofen trong ống sống: Baclofen, một dẫn suất của acid GammaAminobutyric được đưa vào cơ thể thông qua một bơm được cấy dưới da, có tácdụng trên bệnh nhân tăng trương lực cơ toàn thân gây hạn chế thực hiện chứcnăng [48]

- Ngoài ra, còn có một số thuốc uống khác cũng được dung để làm giảm

co cứng như: Baclofen, Dantrozen sodium, Chlordiazepoxide và Diazepam

Phương pháp này đã được áp dụng tại bệnh viện Nhi và Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội, tiêm thuốc kết hợp với quá trình điều trị tập luyện giúp phụchồi chức năng trở nên dễ dàng hơn đối với bệnh nhi liệt co cứng mức độ vừađến nặng.

1.4.3 Vật lý trị liệu trong phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não:

bao gồm vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, điện trị liệu,

Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh

Chống chỉ định: bại não có động kinh, bại não co cứng nặng

Các phương pháp: Galvanic dẫn CaCl2 cổ, dẫn CaCl2 lưng, Galvanicngược toàn thân, Galvanic ngược chi trên, Galvanic ngược chi dưới, Galvanicngắt quãng

tầm vận động thụ động, tập tích cực chủ động, tập theo phương phápBobath… Trong đó, các kỹ thuật tạo thuận vận động là hệ thống các bài tậptạo thuận dựa trên các mốc phát triển về vận động thô: kiểm soát đầu cổ, lẫy,ngồi, bò, đứng, đi, chạy đang được áp dụng tại một số trung tâm PHCN TạiBệnh viên Châm Cứu TW, các KTTTVĐ đã được các bác sỹ, ĐD và KTVnghiên cứu, áp dụng trong PHCN cho trẻ bại não từ lâu và đem lại hiệu quảrất đáng ghi nhận

- Huấn luyện khả năng sinh hoạt hàng ngày: kỹ năng ăn uống, mặc quần

áo, đi giầy dép, kỹ năng vệ sinh cá nhân, tắm rửa, đánh răng rửa mặt

- Huấn luyện khả năng nội trợ: kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu ăn

- Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp

- Dụng cụ chỉnh hình: Nẹp dưới gối, trên gối, áo cột sống, nẹp bàn tay,đai nâng cổ…

- Dụng cụ trợ giúp: ghế ngồi bại não, khung và xe tập đi, xe lăn…

Đây là một trong những phương pháp cũng đang được áp dụng điều trị phục hồi chức năng cho trẻ bại não tại một số nước đặc biệt là ở phương đông

- Điện mãng châm: Đây là phương pháp kết hợp chặt chẽ giữa phương

pháp chữa bệnh bằng châm cứu (của y học cổ truyền) với phương pháp chữabệnh bằng dòng điện (của y học hiện đại) Điện mãng châm kết hợp của haiphương pháp mãng châm và điện châm Nguyễn Tài Thu đã hướng dẫn kỹthuật dùng kim dài châm xuyên huyệt đạo (mãng châm) và dùng dòng điệnkích thích (điện châm) trong điều trị các chứng liệt nói chung và đặc biệt làtrong điều trị liệt trẻ em do bại não nói riêng Điện mãng châm vẫn thườngđược áp dụng ở Bệnh viện châm cứu TW để điều trị liệt cho trẻ bại não vớiphương pháp bổ tả kích thích các huyệt để lập lại thăng bằng âm dương của

cơ thể Đối với hoạt động của các cân cơ, các dây thần kinh, các tổ chức môtrong cơ thể, điện mãng châm có tác dụng tăng cường quá trình trao đổi chất,kích thích các dây thần kinh và các mô, làm lưu thông mạch máu [25], [32],[33], [34]

 Thuỷ châm: là phương pháp chữa bệnh Đông – Tây y kết hợp, thủy

châm là đưa một lượng thuốc tây y vào huyệt nhằm vừa phát huy tác dụng lên

hệ kinh lạc của dung dịch thuốc, vừa phát huy tác dụng dược lý của thuốc.Phương pháp thủy châm đã được nghiên cứu phát triển từ những năm 1971,trong đó GS Nguyễn Tài Thu đã nghiên cứu, phát triển và áp dụng mở rộngvới nhiều loại thuốc và chữa được nhiều chứng bệnh khác nhau như: liệt sauđột quỵ não, liệt thần kinh trung ương và ngoại biên, bại não trẻ em, các bệnhđau do bệnh lý cột sống….Thực tế cho thấy điều trị kết hợp với thủy châmcho hiệu quả cao hơn rất nhiều so với việc dung riêng một phương pháp đông

y hoặc tây y

 Cấy chỉ: Cấy chỉ là một phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc,

độc đáo của châm cứu Việt Nam, bao gồm chôn chỉ, vùi chỉ, xuyên chỉ, thắtbuộc chỉ catgut Chỉ catgut là chỉ dùng trong phẫu thuật ngoại khoa, bản chất

là một Protit tự tiêu trong vòng 20- 25 ngày sau khi đưa vào cơ thể Sau khi

đưa chỉ catgut vào huyệt châm cứu của hệ kinh lạc để duy trì sự kích thích lâudài qua đó tạo tác dụng điều trị như châm cứu Chỉ catgut cấy vào huyệt vị cótác dụng làm tăng protein, hydratcarbon và tăng chuyển hóa dinh dưỡng của

cơ, nhờ có kích thích liên tục ở huyệt vị mà cải thiện tuần hoàn máu cho vùngcấy chỉ hoặc vùng bị liệt của bệnh nhân, tăng trương lực các sợi cơ NguyễnTài Thu, người có công rất lớn trong nghiên cứu và áp dụng điều trị có kếtquả một số mặt bệnh đặc biệt là trẻ em bị bại não và liệt Tại bệnh viện Châmcứu TW đã cấy chỉ cho hàng chục ngàn bệnh nhi bại não, liệt với các mặtbệnh khác nhau thu được kết quả rất khả quan

1.5 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG XOA BÓP BẤM HUYỆT VÀ TẬP VẬN ĐỘNG CHO TRẺ BẠI NÃO

1.5.1 Mục đích điều trị

Mục đích điều trị cho trẻ bại não là nhằm tạo dựng các chức năng vềhoạt động bình thường vốn có của trẻ nay do tổn thương não mà mất đi hoặchoạt động sai lệch Để trẻ có thể tự đáp ứng được những hoạt động sinh hoạttối thiểu bình thường như: Tự đi lại được, tự mắc quần áo, tự đi vệ sinh, tự ănuống mà không cần sự hỗ trợ; được làm, được chơi những gì trẻ muốn… Nóicách khác là thúc đẩy, hỗ trợ sự phát triển vận động, thay đổi các mẫu cửđộng bất thường để tạo điều kiện cho trẻ vận động bình thường cho trẻ càngsớm càng tốt Phát triển các mẫu cử động quan trọng như: kiểm soát đầu cổ,lăn lật, ngồi dậy, quỳ, đứng và các phản ứng thăng bằng Đây cũng là mụcđích hàng đầu của việc điều trị cho trẻ bại não [35]

Mục đích thứ 2 là phong ngừa và hạn chế tối đa những di chứng co cứng

cơ, cứng khớp, biến dạng Tránh những khuyết tật về vận động, đặc biệt là ởtrẻ 2-6 tuổi là lứa tuổi phát triển nhiều nhất về vận động và về hệ thần kinh[12]

1.5.2 Nguyên tắc điều trị.

Dựa trên cơ chế bệnh sinh: Là dựa trên những điểm mấu chốt của cơ chếbệnh sinh để áp dụng những phương pháp phục hồi chức năng cho trẻ sớmnhất và các bài tập vận động giúp trẻ dễ dàng tạo các phản xạ chỉnh thể, phản

xạ ốc nhĩ tai, tạo dựng các dạng chuyển động, di chuyển, các tư thế cho sựphát triển bình thường của trương lực cơ Ngoài ra, còn kích thích các vùngchưa bị tổn thương, ức chế các vùng bệnh lý

Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng: Là dựa trên các dạng rối loạn vậnđộng theo các thể lâm sàng và dựa theo mức độ nặng nhẹ của bệnh để nhằmtăng cường vận động chủ động theo ý muốn, giảm vận động không ý thức, ứcchế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý, điều chỉnh khả năng thăng bằng của trẻ đểtrẻ có thể tự ngồi, tự đứng, tự đi được…[11]

1.5.3 Phương pháp PHCN cho trẻ bại não tại Bệnh viện Châm Cứu TW

Trong thời đại hiện nay XBBH kết hợp với vật lý trị liệu được coi làphương pháp có nhiều ưu điểm trong điều trị trẻ bại não Người ta cho rằngphương pháp này có thể tiến hành từ rất sớm ngay khi trẻ được chẩn đoán bạinão từ những tháng đầu sau sinh và có thể tiến hành trong một quá trình pháttriển của trẻ XBBH và vật lý trị liệu có tác dụng phòng chống các biến chứngthứ phát về thần kinh - cơ, cải thiện nâng cao phần chức năng vận động bị rốiloạn, tập các kiểu vận động…[10]

1.5.3.1 Kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt

a Định nghĩa

Xoa bóp, bấm huyệt là một kích thích cơ học, trực tiếp tác động vào dathịt, thần kinh, mạch máu và các cơ quan thụ cảm thần kinh dày đặc ở dưới datạo ra các đáp ứng phản xạ thần kinh có tác dụng điều hòa quá trình hưngphấn hay ức chế thần kinh trung ương, làm thư giãn thần kinh, giãn cơ đặcbiệt là những nhóm cơ đã bị co cứng trước đó Ngoài ra, xoa bóp còn kíchthích hệ thống lympho, làm tăng miễn dịch và cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ

thể, giúp khí huyết lưu thông, tăng cường nuôi dưỡng các tế bào và thải độc

tố Xoa bóp, bấm huyệt thường xuyên còn làm tăng tính linh hoạt của khớp

và làm giảm khả năng bị chấn thương, cải thiện tư thế Xoa bóp bấm huyệtcòn là những động tác khởi động để cơ, gân, khớp bắt đầu cho các bài tập vậnđộng trị liệu tiếp theo[7], [22]

Nhìn chung, trên thế giới có rất nhiều phương pháp áp dụng để phục hồichức năng cho trẻ bại não, đặc biệt là trong lĩnh vực vận động Tại Bệnh việnChâm cứu TW, để phục hồi chức năng cho trẻ bại não kết hợp nhiều liệu pháptrong quá trình điều trị như: điện châm, thủy trị liệu, hoạt động trị liệu, điềutrị bằng tia hồng ngoại, cấy chỉ, giáo dục và ngôn ngữ trị liệu, dụng cụ và xoabóp bấm huyệt, tập vận động trị liệu Xoa bóp bấm huyệt và tập vận động trịliệu là phương pháp có nhiều ưu điểm, đơn giản, dễ thực hành, dễ truyễn đạt,

áp dụng cho mọi trẻ bại não ở các lứa tuổi khác nhau, các điều kiện, hoàncảnh khác nhau, có thể áp dụng liên tục, lâu dài và đem lại hiệu quả rất đángghi nhận Trong quá trình các bệnh nhi điều trị, các KTV- ĐD vừa kết hợp tậpcho trẻ vừa hướng dẫn các động tác, các bước của bài tập, tác dụng của từngbài để sau khi về cộng đồng cha mẹ, người nhà trẻ tiếp tục tập cho trẻ để trẻvẫn được chăm sóc, tập luyện, không làm gián đoạn quá trình phục hồi chứcnăng và đạt kết quả nhanh nhất Xoa bóp bấm huyệt và tập vận động vừa cóvai trò kích thích phát triển vận động, vừa điều chỉnh các rối loạn vận động,khắc phục được những biến chứng thứ phát cơ – xương – khớp do tổn thươngnão gây ra Đặc biệt các KTTTVĐ là hệ thống các bài tập tạo thuận dựa trêncác mốc phát triển về vận động thô dễ làm, dễ nhớ, thuận tiện và chứa đựnghiệu quả kinh tế phù hợp với gia đình nghèo [7], [22]

được xoa bóp, theo một chiều hoặc theo một đường có tính liên hoàn

- Miết: KTV dùng gốc bàn tay hoặc đầu ngón tay cái tỳ lên da người bệnhmột lực đủ bám nhẹ bề mặt da Tiến hành đẩy hoặc kéo tay của KTV sao cho taycủa KTV đi đến đâu bề mặt da của người bệnh bám nhẹ đến đấy và tạo ra lực masát

- Nhào cơ: KTV dùng hai bàn tay bóp cơ và đẩy rồi kéo cùng chiều hayngược chiều như nhào bột Lưu ý: Thủ thuật làm chậm sau đó nhanh dần,nhưng phải đảm bảo độ thấm sâu vào cơ

- Day cơ: KTV dùng gốc bàn tay hoặc ô mô út tỳ nhẹ lên vùng đượcday một lực và di chuyển thuận theo chiều kim đồng hồ

- Lăn: KTV đặt nhẹ nắm tay lên vùng cần được lăn Thả lỏng cổ tay ,dùng lực cẳng tay đẩy và kéo để cho bàn tay lăn ,thấm sâu vào vùng cơ cầnđược lăn

- Day huyệt: KTV dùng đầu ngón tay cái ,phần bụng ngón tay tỳ nhẹvào da tương ứng vùng huyệt, day nhẹ theo chiều kim đồng hồ tới khi bệnhnhân có cảm giác tức nặng, duy trì lực và day nhẹ 15 đến 30 giây

- Ấn huyệt: KTV dùng đầu ngón tay cái ấn từ từ vào da tương ứng vùnghuyệt, khi bệnh nhân thở ra thì từ từ tăng lực tác dụng, khi bệnh nhân hít vàothì giữ nguyên lực tác dụng tới khi bệnh nhân có cảm giác tức nặng thì giữnguyên từ 15 đến 30 giây

- Bấm huyệt: KTV dùng đầu ngón tay cái ấn từ từ vào da tương ứngvùng huyệt, tương tự như ấn huyệt nhưng khi bệnh nhân đã có cảm giác tứcnặng tại vùng huyệt thì KTV rung nhẹ ngón tay cái và tác động thêm lực tớingưỡng bệnh nhân chịu được từ 15 đến 30 giây

c Phác đồ huyệt xoa bóp bấm huyệt trẻ bại não [5]

- Tư thế nằm ngửa

Bấm tả các huyệt

+ Kiên tỉnh + Kiên ngung + Tý nhu

+ Thủ ngũ lý + Khúc trì + Thủ tam lý

+ Hợp cốc + Lao cung + Phục thỏ

+ Bễ quan + Dương lăng tuyền + Âm lăng tuyền

+ Xung dương + Giải khê

Day bổ các huyệt

+ Ngoại quan + Chi câu + Túc tam lý

+ Thượng cự hư + Tam âm giao + Trung đô

- Tư thế nằm sấp

Bấm tả các huyệt

+ Giáp tích C4 - C7, D10, L1, L5 + Kiên trinh

+ Cực tuyền + Khúc trì + Khúc trạch

+ Ngoại quan + Nội quan + Bát tà

+ Trật biên + Hoàn khiêu + Ân môn

+ Thừa phù + Thừa sơn + Thừa cân + Ủy trungDay bổ các huyệt

+ Thận du + Huyết hải + Âm liêm

d Tác dụng sinh lý của xoa bóp bấm huyệt

* Đối với hệ thần kinh

- Xoa bóp tác động trực tiếp lên các thụ cảm thể thần kinh dày đặc ởdưới da tạo ra các phản xạ thần kinh đáp ứng từ đó gây nên tác dụng điều hòaquá trình hưng phấn hay ức chế thần kinh trung ương, gây thư giãn thần kinh,giảm căng thẳng, tăng khả năng tập trung, giảm đau, giãn cơ, và điều hòa

chức năng nội tạng Một số công trình nghiên cứu cho thấy, xoa bóp còn cótác dụng kích thích thần kinh trung ương tiết ra endorphin gây cảm giác dễchịu, khoan khoái, giảm căng thẳng, điều này cũng cho phép giải thích hiện

tượng “nghiện xoa bóp” ở những người được xoa bóp liên tục trong một thời

gian dài [7], [22]

- Xoa bóp lên vùng phản xạ thần kinh thực vật cạnh sống gây ra các ảnhhưởng rõ rệt lên hoạt động của các cơ quan nội tạng, vì vậy người ta chútrọng xoa bóp lên vùng đầu mặt cổ, lưng và thắt lưng cùng, coi đó là vùng tácđộng chính để chữa các bệnh nội tạng

- Xoa bóp trực tiếp lên các dây thần kinh hay đám rối thần kinh có thể gâytăng hoặc giảm cảm giác, kích thích vận động, kích thích quá trình phát triển táisinh nhanh những sợi thần kinh bị tổn thương

* Đối với hệ tuần hoàn và chuyển hóa dưới da

- Da và tổ chức dưới da có mạng lưới tuần hoàn mao mạch và bạch huyếtrất phong phú, khi xoa bóp sẽ làm giãn hệ thống mao mạch này làm tăng tuầnhoàn và dinh dưỡng tại chỗ Có thể nói xoa bóp là một biện pháp làm tăngdinh dưỡng tổ chức do giãn mạch, tăng tuần hoàn tại chỗ, giảm phù nề, vàgiảm đau rõ rệt, đặc biệt là đau do co mạch và chèn ép do phù nề

- Do hiện tượng giãn mạch, dẫn đến làm tăng quá trình chuyển hóa tạichỗ, tăng bài tiết và đào thải mồ hôi, tăng bài tiết nước tiểu, tăng quá trìnhoxy hóa khử, tăng huyết sắc tố và lượng hồng cầu trong máu [7], [22]

* Đối với da và tổ chức dưới da

Da có nhiều chức năng quan trọng như: bảo vệ, điều hòa thân nhiệt, bàitiết, nhận cảm, thẩm mỹ Xoa bóp có tác dụng rõ rệt đối với da và tổ chứcdưới da:

- Giữ tính đàn hồi của da, kích thích chức năng miễn dịch không đặchiệu của da, tăng chức năng bảo vệ của da

- Điều hòa chức năng bài tiết mồ hôi và tuyến bã nhờn

- Gây giãn mạch, làm tăng lưu thông máu và bạch huyết, tăng cườngdinh dưỡng da và tổ chức dưới da làm cho da trở nên mịn màng và hồng hào,bởi vậy xoa bóp được coi là một phương pháp thẩm mỹ cho da

- Ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa và làm tiêu lớp mỡ dưới da

- Làm bong các xơ dính của tổ chức do chấn thương hoặc vết thương, làmmềm tổ chức sẹo

- Làm bong các tế bào chết và làm sạch da

* Đối với hệ vận động (gân, cơ, khớp, dây chằng)

- Đối với gân và cơ: xoa bóp làm tăng tính đàn hồi của gân, cơ, phát triểnkhối lượng cơ, tăng sức cơ, tăng tuần hoàn dinh dưỡng cơ để phòng chống teo

cơ cứng khớp Xoa bóp còn làm tăng thải trừ nhanh các sản phẩm chuyển hóacủa cơ sau vận động (quan trọng nhất là acid lactic) giúp khắc phục hiệntượng đau mỏi cơ, mỏi mệt thần kinh sau lao động và tập luyện thể thao

- Đối với xương khớp: xoa bóp làm tăng tuần hoàn tại chỗ nên có tácdụng tăng cường dinh dưỡng, giảm đau, hạn chế quá trình thoái hóa củaxương khớp Đối với khớp hạn chế vận động, xoa bóp kết hợp với tập vậnđộng giúp phục hồi khả năng vận động của khớp [7], [22]

1.5.3.2 Các Kỹ thuật tạo thuận vận động

Cách thức tập luyện các bài tập vận động:

Các kỹ thuật viên, điều dưỡng tập vận động thụ động, tập có trợ giúpdụng cụ hoặc hướng dẫn tập chủ động theo tầm hoặc hết tầm tại các khớpnhằm phá vỡ các phản xạ bất thường, tăng khả năng vận động bình thườngcủa trẻ như: nâng đầu cổ, lẫy, lật, ngồi, quỳ, bò, đứng, đi Mỗi ngày trẻ đượcđược xoa bóp bấm huyệt và tập vận động một lần trong 60 phút Trong quátrình PHCN, nhân viên y tế tập cho trẻ và bố (mẹ) hoặc người nhà trực tiếp

chăm trẻ được quan sát, hướng dẫn các bài tập để khi về cộng đồng trẻ vẫn cóthể được tập luyện [23]

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO.

1.6.1 Tuổi trẻ bắt đầu điều trị.

PHCN là biện pháp quan trọng nhất, giúp trẻ có thể vận động được, thựchiện được các công việc tự phục vụ trong cuộc sống hằng ngày như ăn, mặc,

vệ sinh cá nhân, tập luyện và điều trị có thể hướng đến mục tiêu cao hơn nhưgiao tiếp, vui chơi, và cả học tập nữa PHCN cho trẻ càng sớm càng tốt, tốtnhất từ 2 đến 6 tuổi vì đây là lứa tuổi phát triển về vận động xã hội đượcnhiều và trẻ có thể hợp tác với thầy thuốc tốt nhất để áp dụng những bài tậpphục hồi chức năng, xoa bóp bấm huyệt có hiệu quả nhất

1.6.2 Các bệnh kèm theo bệnh bại não.

Trẻ ngoài mắc bệnh bại não đơn thuần có thể kèm theo bệnh động kinh,nghe kém, tình trạng dinh dưỡng (quá béo, quá gầy…), bệnh tim bẩmsinh….đó cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng thời gian và các phương phápđiều trị PHCN

1.6.3 Thời gian và phương pháp tập PHCN

Điều quan trọng quyết định sự thành công của điều trị phục hồi chứcnăng là vai trò của bố mẹ hoặc người chăm sóc trẻ Nếu những đối tượng nàytin tưởng, quyết tâm và có những kiến thức cơ bản cũng như kỹ năng thựchành thì đứa trẻ có nhiều khả năng đạt được những tiến bộ lớn nhằm giảm sự

lệ thuộc của trẻ vào người khác, trẻ chủ động được trong sinh hoạt hàng ngày.Trong quá trình điều trị KTV vừa trực tiếp tập luyện cho trẻ các bài tập thụđộng và cùng trẻ tập các bài tập chủ động; bên cạnh đó hướng dẫn người nhàtrẻ (bố, mẹ, bà…) từng động tác của bài tập vận động và tác dụng của từngbài để khi về cộng đồng, gia đình trẻ vẫn được tập đúng phương pháp, đủ số

giờ để hiệu quả điều trị được tốt nhất Trẻ được tập thường xuyên không giánđoạn sẽ làm tăng kỹ năng vận động của trẻ như ngồi, đi, cải thiện cơ lực vàphòng ngừa sự co kéo biến dạng cơ (cơ bị co rút có thể giới hạn vận động củacác khớp).

1.7 KHÁI QUÁT ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Châm cứu TW được thành lập ngày 24 tháng 4 năm 1982theo quyết định số 369/BYT - QĐ của Bộ trưởng Bộ Y Tế Bệnh viện Châm

cứu TW là bệnh viện hạng I đơn vị đầu ngành với 7 chức năng nhiệm vụ: Cấp

cứu – Khám bệnh – chữa bệnh bằng châm cứu, đào tạo cán bộ châm cứu,nghiên cứu Khoa học kỹ thuật về châm cứu, chỉ đạo tuyến dưới về châm cứu,hợp tác quốc tế về châm cứu, quản lý kinh tế trong bệnh viện, và phòng bệnh Bệnh viện Châm cứu Trung Ương là Bệnh viện đầu ngành, là trung tâm

Y tế chuyên sâu về châm cứu, các phương pháp không dùng thuốc, kết hợpchặt chẽ giữa y học cổ truyền và y học hiện đại

Bệnh viện luôn chú trọng phát triển và áp dụng những phương phápmới trên nền kế thừa phương pháp tân châm, chân kim dài, châm xuyên kinh,châm tê trong phẫu thuật của Giáo sư Nguyễn Tài Thu như Nhĩ Châm, Từchâm, Hóa trị liệu, Ngôn ngữ trị liệu cho nhiều chứng bệnh đạt kết quả tốt

Bệnh viên cũng trang bị các thiết bị hiện đại phục vụ cho công tác củacác khoa cận lâm sàng như: máy chụp cộng hưởng từ 1,5T, máy chụp XQuang kỹ thuật số, máy điện cơ, điện não

Khoa Nhi là một trong những khoa thế mạnh của Bệnh viện, hàngnăm có đến 20.000 lượt bệnh nhi đến khám và điều trị với các mặt bệnh khácnhau như: bại não, các chứng liệt, các chứng đau … công suất sửa dụnggiường bệnh đạt 110% đến 130%

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trẻ từ 2-6 tuổi mắc bại não khám và điều trị nội trú tại bệnh viện ChâmCứu TW

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhi từ 2-6 tuổi được chẩn đoán ở tất cả các thể bại não dựa theo địnhnghĩa về bại não của Viện Hàn lâm nghiên cứu về bại não (Hoa Kỳ, 1985)

- Lựa chọn theo Y học cổ truyền: Bệnh nhi được khám theo tứ chẩn và

bát cương của YHCT, được xác định mắc chứng ngũ trì, ngũ nan với nhữngtriệu chứng: răng mọc chậm, ngồi không vững, chân tay co cứng, co vặn, cổgáy cứng, chân tay cử động chậm, khi đứng chân co rút, bước không thẳng,nói không rõ, phát dục chậm, tinh thần chậm chạp, lưỡi đỏ, mạch phù sác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhi có liệt vận động nhưng do các nguyên nhân thực thể khác nhưbệnh thần kinh cơ, bệnh thoái hóa thần kinh, bệnh rối loạn chuyển hóa, bệnhkhuyết tật xương khớp, bệnh do tủy sống, viêm đa rễ dây thần kinh…

- Bệnh nhi không thuộc nhóm 2-6 tuổi

- Bệnh nhi từ bỏ, không có điều kiện tham gia điều trị trong quá trìnhnghiên cứu hoặc không có sự đồng ý của người chăm sóc

- Trẻ bại não được xác định GMFCS mức độ I và V

- Bệnh nhi quá yếu đang mắc các bệnh cấp tính như viêm phế quản phổi,hen phế quản, bệnh tim bẩm sinh, khó thở… không thích hợp với việc điều trịbằng XBBH và tập vận động.

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Bại não, khoa Nhi, khoaĐiều trị Liệt vận động - Ngôn ngữ trẻ em Bệnh viện Châm cứu Trung Ương,

49 Thái Thịnh, Thịnh Quang, Hà Nội

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017, trong đó thờigian thực tế tại cơ sở nghiên cứu từ tháng 2/2017 đến tháng 9/2017

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh trước sau

có đối chứng giữa hai nhóm

2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu:

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ bại não từ 2 – 6 tuổi

n = 60

NHÓM NGHIÊN CỨU (NHÓM 2) Điện châm, thuỷ châm bằng vitamin, xoa bóp bấm huyệt, kỹ thuật tạo thuận

Đánh giá theo GMFCS, GMFM sau

1 tháng và sau 3 tháng sau điều trị

Đánh giá theo GMFCS, GMFM sau

1 tháng và sau 3 tháng sau điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị

2.3.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu

a Cỡ mẫu

Vì lý do hạn chế thời gian tiến hành đề tài nên chúng tôi lấy cỡ mẫu là

số bệnh nhi đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong 7 tháng, ngẫu nhiên 60 bệnh nhi điềutrị nội trú bằng điện châm, thủy châm bằng vitamin tại Bệnh viện Châm cứu

để thực hiện nghiên cứu  n = 60

b Chọn mẫu

Chọn ngẫu nhiên thuận tiện 60 bệnh nhi đủ theo tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ ở mục 2.2 bắt đầu điều trị tại khoa từ tháng 2/2017 đến tháng 09/2017

và chia thành hai nhóm ngẫu nhiên:

 Nhóm chứng (nhóm 1) : gồm 30 trẻ được XBBH cổ truyền đơn thuầntrong 30 phút/ lần/ ngày trong 30 ngày cho 1 liệu trình điều trị

 Nhóm nghiên cứu (nhóm 2): gồm 30 trẻ được XBBH bằng tay và tậptheo kỹ thuật tạo thuận vận động trong 60 phút/ lần/ ngày trong 30ngày cho 1 liệu trình điều trị

2.3.4 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin

a Công cụ thu thập thông tin

 Bệnh án nghiên cứu

 Phiếu phân loại mức độ bại não theo khả năng vận động thô (GMFCS)

 Phiếu đánh giá chức năng vận động thô (GMFM)

 Cách cho điểm từng mục như sau:

0 = Không thể khởi đầu một hoạt động

1 = Khởi đầu một hoạt động (thực hiện được <10% hoạt động)

2 = Thực hiện một phần (thực hiện được 10% đến dưới 100% hoạt động)

3 = Thực hiện hoàn toàn một hoạt động (100% hoạt động)

 Cách tính điểm:

Cho điểm từng tiêu chí, sau đó cộng tổng điểm của các tiết mục trongtừng mốc vận động rồi chia cho điểm số tối đa của lĩnh vực đó để tìm ra tỷ lệ

% của từng lĩnh vực

Tóm tắt kết quả cho điểm

TT Mục cho điểm Tính toán các mục cho điểm Mục tiêu vùng

Thời gian cho mỗi lần XBBH bằng tay: 30 phút/ lần/ ngày.

Thời gian cho mỗi lần tập kỹ thuật tạo thuận vận động: 30 phút/ lần/ ngày.Nhóm chứng (nhóm 1): liệu trình: 30 phút/ lần/ ngày x 30 ngày

Nhóm nghiên cứu (nhóm 2): liệu trình: 60 phút/ lần/ngày x 30 ngày.Theo dõi sau 3 tháng sau điều trị

Dụng cụ can thiệp, hỗ trợ: Bột tal (phấn rôm), gối tròn, ghế dành cho trẻ

em có tựa lưng, ghế không có tựa lưng, khung tập đi, giầy nẹp tập đi, xe tập

đi, đai cố định, đồ chơi có màu sắc…

d Quy trình XBBH và tập vận động trị liệu

Khi tiến hành XBBH và tập vận động trị liệu cho trẻ, người thầy thuốccần tập trung tư tưởng Khi “Tâm, Ý, Lục” đã hài hòa, các ngón tay của thầythuốc sẽ trở nên tinh nhậy, điêu luyện, bàn tay sẽ mềm mại để đạt được hiệuquả tốt nhất Trong khi XBBH và thực hiện các bài tập bệnh nhi cảm giác dễchịu, thoải mái, thích thú, tự hợp tác với các bài tập Mặt khác, người KTVcùng hướng dẫn, giải thích tác dụng, cách tập của từng động tác KTTTVĐ,động viên cho người nhà bệnh nhi (bố, mẹ, ông, bà….) cùng tham gia phốihợp vào quá trình điều trị và có thể làm tiếp khi trẻ về nhà

Những bệnh nhi từ 2- 6 tuổi sau khi khám và được nhập viện vào khoavới chẩn đoán: Bại não đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu được xếp gường,phòng và được làm đầy đủ xét nghiệm (máu, nước tiểu), thăm dò chức năng(điện não, điện cơ, đo nhĩ lượng, siêu âm )

Để bệnh nhi nằm ở hai tư thế: nằm ngửa và nằm sấp trên gường để XBBH

và lần lượt thực hiện các thủ thuật: xoa, vuốt, miết, nhào cơ, day cơ, lăn, dayhuyệt, ấn huyệt, bấm huyệt

Sau đó thực hiện các bài tập vận động trị liệu (kỹ thuật tạo thuận vậnđộng theo tầm vận động cơ, khớp trẻ) lần lượt ở các tư thế nằm ngửa, nằm sấp,bài tập ngồi (trên gường, trên ghế), tập đứng dưới sàn và tập đi (tùy theo lứatuổi và khả năng của bệnh nhi)

Công thức huyệt XBBH là:

+ Đối với đầu

+ Đối với chi trên: Giáp tích C4-D1 Thiên trụ

Kiên trinh Ngoại quan

+ Đối với chi dưới: Giáp tích L1-L5

Thận du Trật biên Dương lăng tuyền Giải khê

+ Đối với các huyệt vùng mặt (với những trẻ nhai nuốt khó, mặt mất cân xứng do liệt dây thần kinh số VII, VI, III, nói ngọng, không nói được )

Ngoại kim tân

Ngoại ngọc dịch

Thừa thương Địa thương

Giáp xaNhân trung

*Theo dõi và đánh giá:

-Tất cả các bệnh nhi nghiên cứu được theo dõi và ghi chép theo một mẫubệnh án nghiên cứu được xây dựng thống nhất (phụ lục 1).

-Các bệnh nhân được điều trị và theo dõi đầy đủ, chặt chẽ diễn biếnbệnh hàng ngày cũng như được kiểm soát sự tuân thủ điều trị trong suốt thờigian nghiên cứu

-Bệnh nhi nghiên cứu đều được theo dõi và đánh giá đầy đủ các chỉ tiêunghiên cứu tại các thời điểm:

Triệu chứng lâm sàng được theo dõi, đánh giá tại 3 thời điểm:

 Các nhóm biến số/chỉ số về kết quả PHCN của trẻ bại não:

Phân loại mức độ bại não theo khả năng vận động thô (GMFCS): chúng

tôi phân loại trẻ bại não theo 5 mức GMFCS Để phân nhóm trẻ bại não theo

điểm số GMFM (%) của trẻ trước và sau điều trị, chúng tôi quy định như sau:Nhóm trẻ có điểm số GMFM (%) > 75 điểm

Nhóm trẻ có điểm số GMFM (%) từ 50 – 75 điểm

Nhóm trẻ có điểm số GMFM (%) từ 25 – 49 điểm