Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện tam dương tỉnh vĩnh phúc năm 2019”

Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngọai trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương năm 201

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN CÔNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN

TAM DƯƠNG-TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SÍ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 8720701

HÀ NỘI, NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN

TAM DƯƠNG-TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI

Lời cảm ơn

Trong quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này, tôi luôn được sự giúp

đỡ quý báu của các thầy cô công tác tại Trường đại học Y tế công cộng Hà Nội, đặc biệt là TS Trần Thị Mỹ Hạnh

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội-đơn vị chù trì của đề tài cấp nhà trường “ Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương-tỉnh Vĩnh Phúc năm 2019” đã đồng hành và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Trần Thị Mỹ Hạnh người đã đồng hành với tối trong suốt thời gian qua, luôn hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn tận tình trong gần 1 năm qua để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình tôi và các đồng nghiệp, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn./

Hà Nội, tháng 11 năm 2019

Học viên

Nguyễn Văn Công

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Các khái niệm, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 4

1.2 Nguyên tắc điều trị bệnh đái tháo đường type 2 5

1.3 Các phương pháp đo lượng đánh giá tuân thủ điều trị ĐTĐ 16

1.4 Thực trạng bệnh đái tháo đường và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ type 2 17

1.5 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị (ĐTĐ) type 2 trên thế giới và Việt Nam 20

1.6.Thông tin về địa bàn nghiên cứu 26

1.7 Khung lý thuyết 27

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp thu thập thông tin 31

2.3.Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị (Chi tiết kèm phụ lục 5) 31

2.4.Phương pháp phân tích số liệu 32

2.5 Đạo đức nghiên cứu 33

2.6 Sai số và biện pháp khắc phục 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1.Thông tin chung của ĐT nghiên cứu và đặc điểm về dịch vụ y tế tại Phòng khám ngoại trú 35

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị 41

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 50

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Thực trạng kiến thức về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 61

4.2 Thực trạng thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 63

4.4 Hạn chế nghiên cứu 66

Chương 5 KẾT LUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

Phụ lục I.GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 73

Phụ lục II PHIẾU PHỎNG VẤN NGƯỜI BỆNH 74

Phụ lục III PHỎNG VẤN SÂU BÁC SĨ 80

Phụ lục IV: PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƯỠNG 82

Phụ lục V THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 83

Phụ lục VI THU THẬP THÔNG TIN TỪ HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BN TYPE 2 86

Phụ lục VII CÁC BIẾN SỐ 87

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

MET Đơn vị chuyển hóa tương đương

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của ĐTNC 35

Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử được phát hiện đái tháo đường của ĐTNC 36

Bảng 3.3: Hỗ trợ của người thân về tuân thủ điều trị 36

Bảng 3.4: Mô tả các yếu tố về cung cấp dịch vụ từ cơ sở y tế 37

Bảng 3.5: Các yếu tố cung cấp dịch vụ từ CBYT 38

Bảng 3.6: Kiến thức về tuân thủ điều trị ĐTĐ của người bệnh 41

Bảng 3.7: Kiến thức về lựa chọn thực phẩm phù hợp của ĐTNC 43

Bảng 3.8: Tuân thủ hoạt động thể lực của ĐTNC 45

Bảng 3.9: Tuân thủ dùng thuốc của ĐTNC 46

Bảng 3.10: Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của ĐTNC Error! Bookmark not defined Bảng 3.11: Lý do không tuân thủ điều trị của ĐTNC 50

Bảng 3.12: Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dinh dưỡng 50

Bảng 3.13: Liên quan giữa yếu tố dịch vụ y tế với tuân thủ dinh dưỡng 51

Bảng 3.14: Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dùng thuốc 53

Bảng 3.15: Liên quan giữa yếu tố dịch vụ y tế với tuân thủ dùng thuốc 54

Bảng 3.16: Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ 56

Bảng 3.17: Liên quan giữa yếu tố dịch vụ y tế với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ 58

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TAM DƯƠNG-TỈNH

VĨNH PHÚC NĂM 2019 Học viên: Nguyễn Văn Công Giáo viên hướng dẫn: TS Trần Thị Mỹ Hạnh

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là bệnh mạn tính cần được theo dõi, điều trị đúng, đủ, thường xuyên và kéo dài đến hết cuộc đời Mục tiêu điều trị là giảm được đường trong máu và giảm tối đa các biến chứng do ĐTĐ gây ra Để làm được điều

đó người bệnh (NB) cần tuân thủ đúng các chế độ điều trị Tuân thủ điều trị (TTĐT) đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết, nhưng trên thực tế tỷ lệ người bệnh không tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của thầy thuốc đang trong tình trạng báo động

Khoa Khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Tam Dương hiện đang khám và điều trị ngoại trú cho người bệnh ĐTĐ, nhưng tỷ lệ thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh là bao nhiêu, những yếu tố nào liên quan đến tuân thủ hiện vẫn chưa có câu trả lời Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: (1)Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngọai trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương năm 2019; (2)Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là NB được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương Cỡ mẫu trong nghiên cứu định lượng là 143

NB, phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn Phần nghiên cứu định tính tiến hành sau khi nghiên cứu định lượng, phỏng vấn sâu bác sỹ và điều dưỡng (ĐD) làm việc tại Khoa khám bệnh ngoại trú

Kết quả nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ người bệnh tuân thủ về chế độ dinh dưỡng đạt 26,6%; tỷ lệ người bệnh tuân thủ hoạt động thể lực đạt 51%; NB tuân thủ dùng thuốc đạt 96,5%; NB tuân thủ về chế độ kiểm soát đường huyết đạt 86,7% Có mối liên quan giữa kiến thức tuân thủ điều trị tới tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh tại Khoa khám bệnh ngoại trú, Trung tâm Y tế huyện Tam Dương Người bệnh có kiến

thức đạt về tuân thủ điều trị thì có tuân thủ dinh dưỡng cao gấp 5,7 lần so với tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh có kiến thức về tuân thủ điều trị không đạt

TTYT Tam Dương cần thành lập thêm phòng khám cho người bệnh ĐTĐ và các CBYT nên tư vấn, giải thích rõ hơn về các chế độ tuân thủ điều trị cho NB

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những bệnh không truyền nhiễm, đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp nhất và phổ biến nhất trên toàn cầu, là một trong 10 nguyên nhân gây ra gánh nặng tàn tật và tử vong lớn nhất trên toàn cầu

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2013, trên thế giới có

382 triệu người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), năm 2015 là 415 triệu người tương đương cứ 11 người có 1 người bị đái tháo đường, đến năm 2040 con số này

sẽ là 642 triệu người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) [7], [25]

Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm

2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ tại Việt Nam là 5,42% ở người trưởng thành, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ tăng dần theo nhóm tuổi, cụ thể là 1,7% ở nhóm từ 30-39 tuổi; 3,7% ở nhóm từ 40-49 tuổi; 7,5% ở nhóm từ 50-59 tuổi và 9,9% ở nhóm từ 60-69 tuổi Theo kết quả điều tra, năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18-69, tỷ lệ đái tháo đường là 4,1%, tiền đái tháo đường là 3,6% Ngay cả với những người đã được chẩn đoán, việc điều trị bệnh ĐTĐ chưa phải là tối ưu và đa số không đạt được mục tiêu điều trị [7], [25]

Bệnh đái tháo đường nếu không được điều trị đúng sẽ dẫn đến các biến chứng như: biến chứng về mắt, biến chứng thận đặc biệt biến chứng tim mạch Để kiểm soát đường huyết và đạt mục tiêu điều trị cho người bệnh thì việc tuân thủ điều trị là đặc biệt quan trọng Nếu người bệnh ĐTĐ không tuân thủ điều trị không những sẽ gây ra các biến chứng như đã nêu ở trên mà còn tốn kém về kinh tế, giảm chất lượng cuộc sống, tàn tật nặng nề và có thể tử vong[2]

Trung tâm Y tế huyện Tam Dương trực thuộc Sở Y tế Vĩnh Phúc là đơn vị y tế hạng III, với quy mô 253 giường bệnh, đầy đủ các chuyên khoa, buồng khám nội tiết trực thuộc khoa khám bệnh của Trung tâm Y tế huyện Tam Dương, hiện nay đang quản lý gần 800 người bệnh đái tháo đường [23], đây là số lượng người được quản lý và điều trị ngoại trú tương đối lớn so với quy mô tại buồng khám của một Trung tâm Y tế huyện trung du miền núi với dân số khoảng 100 nghìn dân Số lượng người mắc bệnh ngày càng tăng và phân bố rộng khắp các xã thị trấn trong huyện Trong khi đó buồng khám Nội tiết chỉ có một Bác sĩ và 2 Điều dưỡng Trung

tâm chưa có phòng truyền thông giáo dục sức khỏe để hỗ trợ, chính vì vậy việc giám sát về tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại buồng khám nội tiết còn nhiều khó khăn Kết quả đánh giá nhanh cho thấy đa phần người bệnh chưa tuân thủ điều trị về thuốc, về chế độ ăn, hoạt động thể lực và theo dõi đường huyế, nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú với nhiều bệnh khác nhau nhưng đều có tiền sử đái tháo đường type 2, có nhiều bệnh nhân không hiểu rõ về bệnh đái tháo đường hoặc hiểu về bệnh rất lơ mơ không rõ ràng Theo báo cáo của phòng Kế hoạch Điều dưỡng của Trung tâm Y tế thì trong năm 2017-2018 số bệnh nhân mắc ĐTĐ có biến chứng nặng phải chuyển viện nhiều mà nguyên nhân đa phần là do không tuân thủ điều trị.Vìnhững lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: “Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo

đường type 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương-tỉnh Vĩnh Phúc năm 2019”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.Mô tả thực trạngtuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều

trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương-tỉnh Vĩnh Phúc năm 2019

2.Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh đái

tháo đường type 2 hiện đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương-tỉnh Vĩnh Phúc năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

+ Định nghĩa bệnh đái tháo đường: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5]

+ Khái niệm về tuân thủ điều trị: Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng khái niệm tuân thủ điều trị của Bộ Y tế tại Quyết định số 3319/2017/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đóa, điều trị type 2 bao gồm đánh giá từng khía cạnh tuân thủ: (1) Tuân thủ chế độ ăn (2) Tuân thủ hoạt động thể lực (3) Tuân thủ điều trị dùng thuốc (4) Tuân thủ điều trị khám định định kỳ và theo dõi đường huyết, gồm: [5]

- Tuân thủ chế độ ăn: Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, ăn chậm nhai kỹ, không

ăn quá nhiều trong một bữa, thực hiện ăn đủ 3 bữa trong ngày (sáng, trưa, chiều) hạn chế các thực phẩm chứa đường, mỡ đặc biệt là các thực phẩm chứa nhiều cholesterron và các chất béo bão hòa, các đồ ăn nhanh, thực phẩm nhiều chất béo đã qua chế biến, ngừng uống rượu, bia., các thực phẩm không nên ăn: Thịt nguội, xúc xích, giăm bông, gà tây, thịt bò khô, thịt heo xông khói, các loại hạt tẩm gia vị….Các thực phẩm nên ăn cá hồi, cá trích, cá ngừ, gà ta không da, các loại đậu và cây họ đậu, sữa chua tách béo không đường, hạt tươi không muối, trứng, đậu phụ…Uống rượu, bia điều độ (uống một non bia 330ml/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày), ngưng hút thuốc lá

Các trường hợp không thực hiện chế độ ăn theo chỉ dẫn của cán bộ y tế được

coi là không tuân thủ chế độ ăn

- Tuân thủ hoạt động thể lực: Người bệnh thực hiện chế độ tập luyện theo hướng dẫn của cán bộ y tế, đi bộ 30 phút mỗi ngày, tối thiểu 150 phút/tuần không nên ngừng luyện tập 2 ngày liên tiếp, hoạt động thể lực trung bình bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực

và lối sống của người bệnh.Hoạt động thể lực trung bình bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe

đạp hoặc các bài tập tương tự phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của người bệnh Người già, mắc bệnh đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày như đi

bộ sau 3 bữa ăn mỗi lần 15 phút Hoạt động thể lực có hiệu quả sẽ tạo cho những người bệnh đái tháo đường điều chỉnh glucose huyết, giảm tình trạng kháng Insulin, đặc biệt

là các trường hợp thừa cân béo phì Các trường hợp tàn tật vận động tại chỗ tối thiểu mỗi ngày khoảng 30 phút

- Tuân thủ điều trị dùng thuốc: Người bệnh phải dùng thuốc đúng liều, đúng giờ, đều đặn theo chỉ dẫn của bác sĩ, các trường hợp bỏ thuốc, dùng thuốc không theo

chỉ dẫn của bác sĩ được coi là không tuân thủ dùng thuốc

- Tuân thủ khám định kỳ và kiểm soát đường huyết: Bệnh nhân thực hiện khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ 1 tháng/lần và thực hiện kiểm tra đường huyết 1 tháng/lần tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh

- Tuân thủ điều trị chung gồm: (1) Không tuân thủ chế độ nào, (2) Tuân thủ 1

chế độ, (3) Tuân thủ 2 chế độ, (4)Tuân thủ 3 chế độ, (5) Tuân thủ 4 chế độ

+ Định nghĩa hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực là bất kể một hoạt động nào sử dụng hệ cơ Với những người có cuộc sống tĩnh tại, hoạt động thể lực nhẹ bao gồm đứng, đi vòng quanh cơ quan hay nhà, đi mua sắm hay chuẩn bị thức ăn Thời gian nghỉ ngơi, con người có thể thực hiện các hoạt động thể lực nhẹ, trung bình, nặng phụ thuộc vào bản chất và cường độ hoạt động cũng như sở thích cá nhân Hầu hết những người có cuộc sống năng động thường hoạt động thể lực ở mức trung bình hay nặng ở nơi làm việc hoặc ở nhà và qua các hoạt động đi lại Ngồi, đứng và các hoạt động thể lực nhẹ thực chất là các công việc thường ngày, có

ở tất cả các dạng hoạt động thể lực [22]

1.2 Nguyên tắc điều trị bệnh đái tháo đường type 2

1.2.1 Triệu chứng [19]

- Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân

- Những dấu hiệu ngoài da: ngứa là triệu chứng hay gặp, có thể ngứa toàn than hoặc bộ phận sinh dục

- Triệu chứng về mắt: Giảm thị lực có thể gây mù lòa

- Triệu chứng về tiêu hóa: Đi ngoài phân lỏng, đau bụng

- Rối loạn chức năng gan: Gan to ra lâu ngày dẫn đến suy chức năng gan

- Triệu chứng về hô hấp: Lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi

- Tim mạch: Nhức đầu, lú lẫn, thoáng quyên, đau ngực đau khi gắng sức hoặc cơn đau dữ dội điển hình đau như dao đâm, đau thắt bóp lấy ngực như trong nhồi máu cơ tim

- Biểu hiện ở chi dưới: hẹp hoặc tắc động mạch chi dưới

- Triệu chứng về thận-tiết niệu: Đái buốt, phù, đái nhiều, xét nghiệm albumin niệu từ 30-300mg/lit Protein niệu>300mg/lit, protein niệu rất cao, tăng cholesterol Nếu nặng có thể dẫn đến suy thận

- Triệu chứng cận lâm sàng: đường huyết tăng cao, Protein niệu, HbA1c tăng cao,

1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 [5]

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Trung tâm Y tế huyện Tam Dương ápdụng theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 ban hành kèm theoQuyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type

2, gồm:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đunsôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥200 mg/dl (hay 11,1mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫncủa Tổ chức Y tế thế giới Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa an trong 250-300

ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrate mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thínghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở NB có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyếttương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uốngnhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cầnđược thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩnđoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đoHbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

1.2.4 Phân loại đái tháo đường [5]

+ Đái tháo đường type 1: Đái tháo đường type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên NB

không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type A), 5% vô căn (type B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian ĐTĐ type 1 tự miễn thường có các tự kháng thể (KT) trong máu trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosine phosphatase IA 2(ICA 512), KT kháng

Zinc transpoeter 8 (ZnT8) Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần Những người

thân trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này [5]

Dấu ấn di truyền của ĐTĐ type 1: Mẹ bị ĐTĐ type 1 nguy cơ con bị là 3%, nguy cơ cùng trứng là 25-50% Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ type 1 [5]

Yếu tố môi trường của ĐTĐ type 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, thuốc diệt chuột Vacor, hydrogen cyanide ở rễ cây sắn có liên quan đến ĐTĐ type 1 [5]

+ Đái tháo đường type 2:Đái tháo đường type 2 trước kia được gọi là ĐTĐ

của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm nhưng người có thiếu insulin tương đối cùng với

đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ type 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ type 2 nhưng không có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào

cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [5]

Nguy cơ ĐTĐ type 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động Bệnh cũng thường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người

Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương Yếu tố di truyềnảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ type 2, tỉ

lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ type

2 đều có thân nhân bị ĐTĐ Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối Nếu

tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [5]

1.2.5 Điều trị đái tháo đường type 2

+ Mục đích của điều trị đái tháo đườngcần đạt cho người đái tháo đường ở người trưởng thành [5]

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dl (10.0 mmol/L)*

<90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmH

mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch Triglycerides

<150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ *

Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c<6,5 % (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng [5]

Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c

<8% (64 mmol/mol) phù hợp với những NB có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng,

lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị [5]

Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn [5]

+ Mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 ở người già (Bảng 1.2) [5]

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

Huyếtáp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 90-150 <140/90 Phức tạp/sứckhỏe

trung bình

Kỳ vọng sống trung bình

<8.0% 90-150 100-180 <140/90

Rất phức tạp/ sức

khỏe kém

Không còn sống lâu

<8.5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết [5]

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.2.6 Điều trị [5]

a) Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực,

dinh dưỡng và thay đổi lối sống

b) Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng

- Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân,các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền

- Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ không chà xát kỹ như vo gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận nên ăn cả ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm

từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Nếu chú trọng dùng các loại mỡ chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dàu o liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập mỡ

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: Nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu ví dụ sắt

ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12 nếu chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Uống rượu điều độ: Một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ngày

150 Ngưng hút thuốc

- Các chất tạo vi ngọt: Như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược; Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

- Đảm bảo đủ năng lượng để giữ cân nặng bình thường

- Nhu cầu phụ thuộc vào: tuổi, giới, loại công việc (nặng hay nhẹ), thể trạng (gầy hay béo) Đối với cân nặng lý tưởng (BMI = 22): 30 kcal/kg/ngày Với người lao động nhẹ cần 30 kcal/kg/ngày, lao động trung bình cần 35 kcal/kg/ngày, lao động nặng cần 40-45 kcal/kg/ngày; nếu điều trị nội trú cần 25 kcal/kg/ngày; nếu cần giảm cân, cần 20 kcal/kg/ngày

- Bệnh nhân ăn thừa năng lượng hoặc thiếu năng lượng đều làm cho đường máu rơi vào vùng nguy hiểm

- Chế độ ăn phải cung cấp đủ nhu cầu các chất dinh dưỡng sinh năng lượng theo một tỷ lệ cân đối: chất đạm (protid) chiếm 15-20% tổng năng lượng khẩu phần, chất béo (lipid) chiếm 25-30%, chất đường bột (glucid): 55-60%

- Chế độ ăn nên giàu chất xơ vì nó có tác dụng khống chế việc tăng glucoza, cholesterol, triglycerid sau bữa ăn Thực phẩm giàu chất xơ làm chậm lại quá trình hấp thu đường vào máu, qua đó giữ cho mức đường trong máu không bị tăng đột ngột ngay sau bữa ăn, mà tiêu hóa hấp thu từ từ, giữ cho lượng đường trong máu không xuống quá thấp, có lợi cho quá trình điều trị bệnh Nên có chế độ ăn giàu chất xơ, khoảng 30-40g/ngày

- Các thực phẩm giàu vitamin, đặc biệt vitamin nhóm B (B1, B2, PP) cũng cần

có mặt trong khẩu phần ăn, vì các vitamin này giúp ngăn ngừa tạo thành thể cetonic

- Khẩu phần ăn của người tiểu đường cần hạn chế muối (ít hơn 6g/ngày)

- Chia nhỏ thành nhiều bữa ăn trong ngày (5-6 bữa/ngày) để góp phần khống chế đường huyết, không để xảy ra tăng đường huyết quá mức sau bữa ăn và chống hạ đường huyết khi đói, nhất là với bệnh nhân có dùng thuốc hạ đường huyết Với bệnh nhân điều trị bằng insulin tác dụng chậm có thể bị hạ đường huyết trong đêm, do vậy nên cho ăn thêm bữa phụ trước khi đi ngủ

- Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, ăn chậm nhai kỹ, không ăn quá nhiều trong một bữa

- Chế biến thức ăn dạng luộc và nấu là chính, không rán, rang với mỡ

c) Chế độ hoạt động thể lực

* Nguyên tắc của hoạt động thể lực:

- Việc hoạt động thể lực là một trong những biện pháp điều trị và phải thực hiện nghiêm túc hướng dẫn của các cán bộ y tế

- Việc hoạt động thể lực phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe của từng người

- Loại hình thông dụng nhất và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần hoặc 30 phút mỗi ngày, không nên ngừng luyện tập 2 ngày liên tiếp, hoạt động thể lực trung bình bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của người bệnh

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3 bữa ăn mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoẳng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [5]

* Mục đích hoạt động thể lực ở người ĐTĐ type 2

Hoạt động thể lực có hiệu quả tốt cho những người bệnh (ĐTĐ), nhằm điều chỉnh glucose huyết, giảm tình trạng kháng insulin, nhất là những trường hợp thừa cân béo phì [5]

d) Thuốc điều trị đái tháo đường type 2

+ Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị [5]

- Hiệu quả giảm glucose huyết

- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

­ Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

+ Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị [5]

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

1.2.7 Một số sai lầm của người bệnh đái tháo đường

+ Kiêng tất các các loại đường, tinh bột:

Rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ nghĩ rằng chỉ cần kiêng tất cả các loại đường, tinh bột sẽ mang lại những hiệu quả nhất định trong kiểm soát đường huyết Tuy nhiên điều đó

không hoàn toàn đúng bởi một bữa ăn của người ĐTĐ cần phải có đầy đử các cấn đối các

thành phần tinh bột Protein, lipit…

+ Điều trị cho mình bằng đơn thuốc của người quen

+ Chỉ theo dõi đường máu bỏ qua mỡ máu và huyết áp

+ Không mang sổ y bạ, đơn thuốc cũ đi khám

+ Hết thuốc những không mua dùng tiếp vì sắp đến ngày khám lại

+ Dùng mãi một đơn thuốc

+ Tự chữa loét bàn chân ở nhà

+ Khi bị ốm thì bỏ luôn thuốc đái tháo đường

+ Thích uống thuốc Đông Y vì lành hơn và rẻ hơn

1.2.8 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng [5]

a)Thường xuyêntheo dõi huyết áp

Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám Nếu huyết áp tâm thu ≥

130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào

ngày khác

Nếu có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90

mmHg Cần phải được điều trị mục tiêu tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg và huyết

áp tâm trương < 90 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu

huyết áp tâm trương < 90 mmHg Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay

thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị Bệnh nhân còn

trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được

Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg

Bệnh nhân có huyết áp tâm thu từ 130–139 mmHg và/hoặc tâm trương 80–89

mmHg cần điều trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng Sau

đó nếu vẫn chưa đạt được mục tiêu huyết áp, cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp

b) Thường xuyên theo dõi lipid máu

Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm Nếu rối loạn

Lipid điều trị bằng cách thay đổi lối sống: Để điều chỉnh rối loạn lipid máu, thay đổi lối

sống tập trung vào giảm mỡ bão hòa, mỡ trans và lượng mỡ ăn vào; tăng acid béo n-3,

chất xơ hòa tan và stanols/sterols thực vật; giảm cân; khuyên bệnh nhân tăng hoạt động thể lực để cải thiện lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

c) Phát hiện các biến chứng nhỏ và chăm sóc bàn chân

+ Bênh thận do đái tháo đường: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp

+ Bệnh võng mạc do đái tháo đường:Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn

+ Bệnh thần kinh do ĐTĐ Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần

+ Khám bàn chân: Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh

+ Điều trị các biến chứng: tham khảo các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị liên quan

d) Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

+ Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch Nam > 50 tuổi,

nữ > 60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:

- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch

- Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày + Tiêm vaxcin Bệnh nhân ĐTĐ cần được tiêm vacxin phòng cúm, phế cầu trùng hàng năm Ngoài ra cũng nên tiêm vacxin phòng viêm gan siêu vi B

1.3 Các phương pháp đo lường đánh giá tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ

Theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới tuân thủ điều trị tức là bệnh nhân thực hiện đầy đủ 4 tiêu chuẩn: Tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ tập luyện, tuân thủ khám định kỳ và kiểm soát đường huyết Tuy nhiên trên thực tếviệc đo lường tuân thủ điều trị cho đến nay chưa có một quy chuẩn cụ thể nào vì vậy tuân thủ điều trị đáp ứng được một số điều kiện như: Chi phí phù hợp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan, dễ sử dụng (bảng 1.3) [37], [42]

Bảng 1.1 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của người bệnh [ 37 ], [42]

Gián tiếp

Phỏng vấn người bệnh

thông quan bộ câu hỏi

Dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp thông tin

về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị

Không khai thác được hết các thông tin mà chỉ dựa vào bộ câu hỏi

Đánh giá theo quan

điểm của CBYT

Dễ thực hiện, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao

Độ nhạy thấp, thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

Nhật ký của NB Đơn giản hóa mối tương

quan với các sự kiện bên ngoài và/hoặc ảnh hưởng của thuốc

Không phải luôn nhận được sự hợp tác của NB, có thể gây ra

sự thay đổi hành vi có tính phản ứng

Số lượng viên thuốc

thấp đáp ứng trên lâm sàng ngoài

Không phải lúc nào cũng thực hiện được, chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học khác, độ đặc hiệu giảm theo thời gian Quan sát trực tiếp NB Đánh giá tương đối

chính xác hành vi tuân thủ

Tốn thời gian và nhân lực y tế, khó đánh giá hành vi tuân thủ không dùng thuốc

Với những phương pháp đo lường trên thì chúng ta nhận thấy rằng:

- Đo lường trực tiếp độ tin cậy cao nhưng lại tốn kém

- Đo lường gián tiếp dễ thực hiện và ít tốn kém, dựa vào sự trả lời của người bệnh [37], [42]

Do thời gian có hạn, chúng tôi không tiến hành đo lường trực tiếp bằng xét nghiệm và khám trực tiếp, chúng tôi lựa chọn phương pháp gián tiếp dựa vào sự trả lời của người bệnh về thực hành tuân thủ điều trị, dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn người bệnh và thang điểm đánh giá để đo lường đánh giá việc tuân thủ của bệnh nhân [10], [11], [12]

1.4 Thực trạng bệnh đái tháo đường và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ type 2

1.4.1.Thực trạng bệnh đái tháo đường

+ Trên thế giới: Đái tháo đường đang trở thành một bệnh chuyển hóa có tốc độ phát triển rất nhanh hiện đã trở thành một vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng Là một trong

ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch, đái tháo đường); đứng thứ 7 về nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do các bệnh [26]

Năm 2017 theo thống kê của liên đoàn đái tháo đường thế giới thì cứ một trong 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường (425 triệu người) 12% chi phí cho y tế

của toàn thế giới được chi cho đái tháo đường (727 tỷ USD) Một trong 6 trẻ sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ Ba phần tư (79%) số người bị đái tháo đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [26].Uớc tính đến năm 2045 trên thế giới cứ một trong 10 người trưởng thành (20-79 tuổi) sẽ bị đái tháo đường (629 triệu người) Chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường sẽ vượt quá 776 tỷ USD [26]

Năm 2017, Bắc mỹ và vùng Caribbe là 11,0%, Trung Á và Bắc phi là 10,8%, Đông Nam Á là 10,1%, Tây thái Bình Dương là 8,6%, Nam và Trung Mỹ là 7,6% Châu âu là 6,8%, Châu Phi là 4,4%

Theo thống kê khu vực Châu Phi số người mắc ĐTĐ dự báo sẽ tăng tới 163% đến năm 2045, Khu vực Châu Âu dự báo chi phí cho ĐTĐ đạt tới 166 tỷ USD, Khu vực Trung Á và Bắc Phi số người mắc ĐTĐ tăng tới 112% đến năm 2045, Kh vực Bắc Mỹ

và Caribbe chiếm tới 525 tổng chi phí toàn cầu (377 tỷ USD), Khu vực Nam và Trung

Mỹ đến năm 2045 số người mắc ĐTĐ sẽ tăng them 2/3, Khu vực Đông Nam Á 82 triệu người mắc ĐTĐ, Khu vực Tây Thái Bình Dương khoảng 159 triệu người mắc ĐTĐ là con số cao nhất trong các vùng theo liên đoàn đái tháo đường [26]

+ Ở Việt Nam:Theo thống kê của Tổng cục thống kê, Việt Nam là một

trong những nước có tỷ lệ ĐTĐ cao và tốc độ gia tăng nhanh chóng đứng hàng đầu Thế giới Theo điều tra quốc gia về Y tế năm 2001-2002, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du 2,1%, đồng bằng 2,7%) Năm

2017, Việt Nam có tỷ lệ mắc ĐTĐ là 5,5% dân số trưởng thành (20-79) [26]

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ĐTĐ type 2

- Điều trị đái tháo đường đòi hỏi người bệnh phải kiên trì và phải tuân thủ điều trị tốt, nếu như người bệnh không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến những biến chứng nặng nề, giảm tuổi thọ thậm chí dẫn đến tử vong Một trong những nguyên nhân mà người bệnh không tuân thủ điều trị: [27], [30], [43], gồm:

- Do dùng thuốc điều trị: Trong điều trị bệnh đái tháo đường, người bệnh thường phải uống quá nhiều thuốc trong ngày, với những người bênh phải kết hợp

từ 2 loại thuốc trở lên, tâm lý đau khi tiêm thuốc… là những yếu tố ảnh hưởng đến việc TTĐT

- Do chế độ ăn: Chế độ ăn ảnh hưởng rất lớn đối với người bệnh (ĐTĐ) những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc, thời điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết đến bữa ăn, có thuốc phải uống sau bữa ăn,

có thuốc phải uống xa bữa ăn… và một số thuốc yêu cầu người bệnh ngừng uống rượu, bia điều này đã gây ra khó khăn cho người bệnh

- Do thiếu hỗ trợ người thân trong gia đình, bạn bè: Hiệu quả trong điều trị đái tháo đường của người bệnh có vai trò rất quan trọng của cán bộ y tế, người thân trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng, góp phần đảm bảo việc tuân thủ điều trị của người bệnh Như nhắc nhở người bệnh uống thuốc đúng giờ, chế độ ăn, hoạt động thể lực… đặc biệt là những người già, những người đã có những biến chứng về mắt, thần kinh

- Do khó khăn về tài chính: Những người mắc bệnh đái tháo đường sẽ phải

có quá trình điều trị kéo dài, do vậy người bệnh vừa phải chi trả cho cuộc sống và chi phí cho điều trị và các chi phí liên quan trong quá trình điều trị bệnh, cũng như theo dõi điều trị, trong khi đó người bệnh không có khả năng tạo ra thu nhập như người bệnh cao tuổi, những người có thu nhập thấp hoặc không có công việc ổn định… sẽ là gánh nặng về tài chính không chỉ cho người bệnh mà còn cho cả những người khác trong gia đình Với những khó khăn đó sẽ khiến người bệnh không đảm bảo sức khỏe, tinh thần do vậy đây cũng là nguyên nhân, lý do khiến người bệnh không tuân thủ điều trị Bên cạnh đó do sự phát triển của công nghệ thông tin, các mạng xã hội như ngày nay, quảng cáo không đúng về hiệu quả điều trị ĐTĐ của các thầy thuốc, lương y gia truyền về thuốc nam điều trị ĐTĐ…dẫn đến người bệnh từ

bỏ và giãn đoạn tuân thủ điều trị

- Quan hệ giữa Bác sỹ và người bệnh:

Trong quá trình thăm khám và tư vấn cho người bệnh, bác sỹ đã không nói rõ được hết ưu điểm, và nhược điểm của các biện pháp điều trị và tạo niểm tin cho người bệnh về để người bệnh yên tâm điều trị Do vậy việc tư vấn, nói cho người bệnh biết về bệnh, dùng thuốc đúng đủ liều, đúng giờ, chế độ ăn hợp lý, hoạt động thể lực, khám định kỳ và kiểm tra đường huyết là rất quan trọng sẽ tạo cho niềm tin cho NB, góp phần vào sự tuân thủ điều trị của người bệnh

- Hệ thống chăm sóc y tế: Trong quá trình đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở

y tế quy trình khám và chăm sóc y tế có thuận tiện cho người bệnh như: Thời gian chờ đợi, cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế…hoặc người bệnh có tin vào hệ thống chăm sóc y tế đó không

Với những lý do trên đều là nguyên nhân ảnh hưởng rất lớn đến sự TTĐT của người bệnh, nó tạo cho người bệnh cảm giác không hài lòng hoặc mệt mỏi trong quá trình chăm sóc, điều trị, tư vấn cũng như việc cung cấp các dịch vụ y tế Nếu như người bệnh không được giúp đỡ sẽ dẫn đến không tuân thủ điều trị bệnh, điều này rất nguy hiểm nó có thể dẫn tới một loạt những hậu quả nặng nề như các biến chứng, giảm tuổi thọ, hiệu quả điều trị… tăng tỷ lệ người bệnh phải nhập viện dẫn đến tăng chi phí điều trị cho người bệnh và tử vong

1.5.Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị (ĐTĐ) type 2 trên thế giới và Việt Nam 1.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị về đái tháo đường Đối với việc tuân thủ sử dụng thuốc, cho thấy người bệnh là không tương đồng giữa các nghiên cứu: Nghiên cứu của Joan N Kalyago và cộng sự (2008) về tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Uganda với mục tiêu xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ, nghiên cứu cũng chỉ ra khả năng chi trả về tiền thuốc, kiến thức của người bệnh về bệnh ĐTĐ, kiến thức về tuân thủ phác đồ điều trị và tham gia vào các buổi tuyên truyền giáo dục sức khỏe, kết quả tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị là 71% [34]

Ahmad Malaysia năm 2013 với cỡ mẫu 557 cho thấy kết quả tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc: 74% tỷ lệ này tương đối cao, người bệnh đã tuân thủ dùng thuốc rất tốt

Đối với tuân thủ về chế độ ăn thì ghiên cứu của Chandalia và cộng sự cũng cho thấy chế độ ăn giàu chất xơ, cũng có tác dụng cải thiện đường huyết, giảm đề kháng insulin và rối loạn mỡ máu trên người bệnh ĐTĐ type 2 [32]

Theo nghiên cứu của Tan SL Malaysia năm 2011 trên 61 đối tượng cho kết quả tỷ lệ tuân thủ về dinh dưỡng là: 16,5%

Đối với tuân thủ về hoạt động thể lực thì Nghiên cứu của Janaki Bangladesh năm 2014 trên 385 đối tượng cho kết quả tuên thủ về hoạt động thể lực là: 57,6%

Mục tiêu của nghiên cứu đánh giá thực hành hoạt động thể lực của người bệnh (ĐTĐ) type 2 Bên cạnh đó nghiên cứu của Juma Al-kaabi và cộng sự (2009) về hoạt động thể lực và những khó khăn trong thực hiện hoạt động thể lực của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Ả rập cho thấy 95% người bệnh nhận thức tầm quan trọng của hoạt động thể lực tuy nhiên lại có 25% có tham gia hoạt động thể lực Một số rào cản của hoạt động thể lực còn được thể hiện trong một số nghiên cứu là tình trạng thu nhập thấp, yếu tố văn hóa, không có thời gian, thiếu quan tâm từ người thân gia đình, những người có chỉ số BMI bình thường lại hoạt động thể lực kém hơn những người thừa cân béo phì [27]

Đối với tuân thủ về đường huyết và khám định kỳ thì nghiên cứu Senay Uzun và cộng sự (2009) tại trường Đại học Điều dưỡng Thổ Nhỹ Kỳ đã tìm hiểu về

“Tuân thủ điều trị ĐTĐ và những khuyến cáo thay đổi lối sống” nghiên cứu trên

150 người bệnh ĐTĐ đang được theo dõi điều trị ngoại trú ít nhất 1 năm bằng phỏng vấn trực tiếp Kết quả cho thấy: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc, dinh dưỡng, hoạt động thể lực, theo dõi đường huyết và khám định kỳ lần lượt là 72%, 65%, 31%, nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như thu nhập và mắc bệnh mạn tính kèm theo hay không[41] Nghiên cứu của Smita Sontakee Ấn

độ năm 2015 trên 150 đối tượng cho kết quả về tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ là; 46%

Nghiên cứu của Alan M và cộng sự (2006) chỉ ra rằng việc tuân thủ dùng thuốc điều trị thường tốt hơn việc tuân thủ về lối sống Nghiên cứu cho thấy 65% người bệnh tuân thủ dinh dưỡng, 19% tuân thủ hoạt động thể lực, 53% tuân thủ dùng thuốc và 67% tuân thủ kiểm tra đường huyết Nghiên cứu cũng tìm ra một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh như yếu tố nhân khẩu học: dân tộc thiểu số, tình trạng kinh tế thấp, trình độ dân trí thấp thì tuân thủ thấp Yếu

tố tâm lý liên quan chặt chẽ với tuân thủ điều trị, người bệnh có lo âu, trầm cảm rối loạn ăn uống có tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người bệnh

có sự hỗ trợ của gia đình có sự tuân thủ điều trị cao hơn người không có hỗ trợ từ gia đình Việc cung cấp dịch vụ điều dưỡng, chăm sóc quản lý bệnh nhân thúc đẩy việc tuân thủ điều trị của người bệnh Những bệnh nhân hài lòng với thái độ của bác

sỹ điều trị tuân thủ tốt hơn người không hài lòng với thái độ của bác sỹ Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính tuân thủ cao hơn những bệnh nhân không mắc kèm các bệnh mãn tính Chế độ điều trị cũng liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh: người

có chế độ điều trị đơn giản tuân thủ điều trị tốt hơn người có chế độ điều trị phức tạp [34]

1.5.2 Tại Việt Nam

Việc tuân thủ điều trị có ý nghĩa vô cùng quan trọng đối với người bệnh đái tháo đường, giúp cho người bệnh tránh được các biến chứng nặng nề, giảm chi phí

về tài chính, giảm tàn tật và tử vong tăng tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, do vậy đòi hỏi không những chỉ người bệnh mà còn cả cán bộ y tế

và những nhà làm công tác quản lý để từ đó đưa ra những giải pháp hữu hiệu trong công tác điều trị và quản lý người bệnh ĐTĐ có hiệu quả

Theo Nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang Bệnh viện 198 năm 3013 trên

210 đối tượng kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc, hoạt động thể lực, dinh dưỡng

và theo dõi đường huyết lần lượt như sau: 78,1%, 63,3%, 79%, 48,6%, với tỷ lệ tuân thủ điều trị như vậy là khá cao, việc người bệnh tuân thủ điều trị tương đối tốt

Cách đo lường tuân thủ điều trị trong nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tế của người bệnh và các loại tuân thủ cần được đánh giá Trong nghiên cứu cho thấy một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ như: Giới tính, trình độ học vấn, được cán bộ y

tế hướng dẫn chế độ điều trị như chế độ ăn liên quan đến giới tính, trình độ học vấn, tuân thủ hoạt động thể lực có liên quan và có ý nghĩa thống kế với nghề nghiệp, biến chứng, tuân thủ dùng thuốc liên quan đến khoảng cách từ nhà đến bệnh viện, mức độ hài lòng của người bệnh với thái độ của CBYT, tuân tuân thủ tự theo dõi glucose máu, và có liên quan đến kiến thức của người bệnh về bệnh và chế độ điều trị và với glucose máu được kiểm soát [10]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải, Bệnh viện bãi cháy năm 2015 với cỡ mẫu

286 đã cho kết quả người bệnh tuân thủ điều trị đối với tuân thủ dùng thuốc: 75,7%, tuân thủ hoạt động thể lực: 87,3%, tuân thủ dinh dưỡng: 97,3%, theo dõi đường huyết: 18,5% Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải sử dụng công cụ đo lường

gián tiếp dựa vào sự trả lời của người bệnh về thực hành tuân thủ điều trị ĐTĐ tại nhà Trong nghiên chỉ ra một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị như: tuổi, người trên 60 tuổi không tuân thủ hoạt động thể lực cao hơn 3,3 lần so với với người <60 tuổi, người không được nhắc nhở không tuân thủ hoạt động thể lực cao gấp 2,3 lần so với người được nhắc nhở Người không được giải thích rõ về chế độ tuân thủ điều trị và những nguy cơ thì tuân thủ thể lực không đạt cao hơn 4,2 lần người được giải thích rõ (p<0,05) Về tuân thủ dùng thuốc: người bệnh không được người thân nhắc nhở thì không tuân thủ cao hơn 2,2 lần người được người thân nhắc nhở (p<0,05), người không hài lòng với thái độ của CBYT không tuân thủ cao gấp 2,97 lần người hài lòng với thái độ của CBYT (p<0,05) Về tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ: người có thời gian mắc dưới 5 năm không tuân thủ cao hơn 3,17 lần người có thời gian mắc bệnh trên 5 năm (p<0,05); người

có kiến thức không đạt về tuân thủ điều trị không tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ cao hơn 3,97 lần người có kiến thức đạt (p<0,05); Người không được giải thích rõ về chế độ tuân thủ điều trị và những nguy cơ thì không tuân thủ 3,93 lần người được giải thích rõ (p<0,05); người không hài lòng với thái độ của CBYT không tuân thủ cao gấp 2,2 lần người hài lòng với thái độ của CBYT (p<0,05) Các nguyên nhân không tuân thủ điều trị được chỉ ra: không thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào do không có thời gian (20%) hoặc thấy không cần thiết (40%) hoặc là người lao động thể lực (20%) hoặc do mắc các bệnh mãn tính kèm theo (20%); quên uống thuốc do chỉ đơn giản là quên (64%), do bận (24,7%); quên không tiêm thuốc do bận (30,8%), do không có ai nhắc nhở (30,8%), chỉ đơn giản là quên (23,1%); quên tuân thủ đo đường huyết do không có tiền mua que thử thường xuyên (49,1%), do nghĩ rằng đường huyết ổn định không cần thử (42,6%); không đi khám định kỳ do không có người đưa đi (66,7%), nghĩ rằng tình trạng bệnh ổn định không cần phải đi khám (33,3%) [11]

Nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Huê, (2015) nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 210 bệnh nhân ĐTĐ type2 đến tái khám điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hưng Yên Một số kết quả chính thu được qua nghiên cứu là: tỷ lệ tuân thủ cà 6 biện pháp theo khuyến cáo rất thấp (0,5%),

tuân thủ chế độ dùng thuốc đạt 90%, tuân thủ chế độ ăn 6,7%, tuân thủ không hút thuốc đạt 86,2%, tuân thủ không uống rượu bia đạt 80,5%, tuân thủ luyện tập đạt 13,3%, tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà 20% và tái khám định kỳ đạt 77,1% Nghiên cứu tìm thấy một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Về tuân thủ dùng thuốc: người có trình độ học vấn trên THPT tuân thủ dùng thuốc cao gấp 4,86 lần người dưới THPT (p<0,05); người đã có biến chứng tuân thủ cao gấp 3 lần người chưa có biến chứng (p<0,05) Về tuân thủ chế độ dinh dưỡng: người có kiến thức đạt về tuân thủ điều trị thì tuân thủ cao gấp 18,5 lần người có kiến thức không đạt (p<0,00) Về tuân thủ không hút thuốc lá: người trên 60 tuổi tuân thủ cao gấp 3,3 lần người dưới 60 tuổi (p<0,05), người có thời gian phát hiện và điều trị trên 5 năm tuân thủ cao gấp 3,14 lần người dưới 5 năm (p<0,05); người thường xuyên được cán

bộ y tế nhắc nhở tuân thủ không đạt cao gấp 2,4 lần người thỉnh thoảng hoặc không bao giờ được nhắc nhở (p<0,05) Về tuân thủ không uống rượu bia: người dưới 60 tuổi không tuân thủ cao hơn gấp 2,84 lần người trên 60 tuổi (p<0,05); người thuộc gia đình cận nghèo/nghèo tuân thủ không đạt cao gấp 2,91 lần người thuộc hộ gia đình bình thường (p<0,05) Về tuân thủ luyệt tập: người không có biến chứng tuân thủ luyện tập không đạt cao hơn 3,4 lần người đã có biến chứng (p<0,05) Về kiểm soát đường huyết tại nhà: người ở cách bệnh viện dưới 20 km tuân thủ không đạt cao gấp 12,2 lần người ở cách bệnh viện trên 20 km (p<0,05)[6]

Theo nghiên cứu khảo sát về tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường của Nguyễn Thị Ánh Đào và cộng sự năm 2014 tại khoa Nội tiết Bệnh viện Thống Nhất cho kết quả có 31, 2% người bệnh không hoạt động thể lực thường xuyên, 72% người bệnh thực hiện tuân thủ chế độ dinh dưỡng, 80% tuân thủ dùng thuốc và

có 67,7% người bệnh tuân thủ điều trị ở mức khá và 25% người bệnh tuân thủ ở mức tốt, trong nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự khác biệt về tuổi tác, nghề nghiệp, kiến thức hiểu biết cũng liên quan khá chặt chẽ đến việc tuân thủ điều trị, 76,2% bệnh nhân chưa được giáo dục và tư vấn về chế độ dinh dưỡng hợp lý.[12]

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Dũng năm 2007, trên 150 đối tượng tại Bệnh viện đa khoa Nam Định cho thấy 54% ăn nhiều thức ăn có nhiều mỡ, 20% cho rằng

có thể ăn thoải mái khi đường huyết trở về bình thường và 50% cho rằng hoạt động

thể lực càng nhiều càng tốt và có thể hoạt động thể lực khi đường máu cao Trong nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa nhận thức và giới không có mối liên quan giữa nhận thức và trình độ học vấn, nới ở và gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường [8]

Nghiên cứu của Lê Thị Nhật Lệ, Đại học Y Dược thành Phố Hồ Chí Minh trên

257 trường hợp cho kết quả lần lượt như sau: Tuân thủ dùng thuốc: 70,8%, tuân thủ dinh dưỡng: 40,5%, tuân thủ về hoạt động thể lực: 48,7%, tuân thủ về KSĐH và khám định ký: 26,1% Trong nghiên cứu cũng đã chỉ ra có mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với giới tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, thới gian, nhóm tuổi và nghề nghiệp

Nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển năm 2012 cho kết quả người bệnh có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm không tuân thủ hoạt động thể lực cao gấp 2,1 lần so với nhóm người bệnh mắc ĐTĐ từ 5 năm trở lên Bên cạnh đó nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ với mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT Những người bệnh hoàn toàn không nhận được thông tin tuân thủ điều trị nào từ CBYT thì không tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ cao gấp 6,2 lần so với nhóm người bệnh đã từng nhận được thông tin Điều này cho thấy vai trò quan trọng của việc giáo dục nâng cao sức khỏe cho người bệnh của CBYT % Trong nghiên cứu cũng tìm thấy một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ dinh dưỡng với tuổi và thời gian mắc bệnh; thực hành tuân thủ hoạt động thể lực với tuổi, giới, thời gian mắc bệnh; thực hành tuân thủ dùng thuốc với số lần dùng thuốc trong ngày; thực hành kiểm soát đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ với giới, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT; có mối liên quan giữa tuân thủ thực hành dùng thuốc, tuân thủ hoạt động thể lực, tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ với kiến thức về tuân thủ điều trị [23]

Nghiên cứu của Phạm Văn Khôi (2011) “Thực trạng tư vấn dinh dưỡng, nuôi dưỡng và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai” tiến hành tư vấn theo nhóm 89 người bệnh, nghiên cứu cho kết quả chiếm tỷ

lệ 84,0% Và có đến 97,2% người bệnh cho rằng các bác sỹ tư vấn rất kỹ và người bệnh rất hiểu Kết quả cho thấy đa phần người bệnh hài lòng về cách thức

tư vấn dinh dưỡng của bác sỹ và việc tư vấn tại viện là thường xuyên [18]

Nhìn chung các nghiên cứu đã đánh giá được sự tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường, trong các nghiên cứu đa phần người bệnh cũng đã xá định được tầm quan trong của việc tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ type 2

1.6.Thông tin vềđịa bàn nghiên cứu

Buồng khám Nội tiết, khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Tam Dương, hiện nay đang quản lý gần 800 người bệnh đai tháo đường và chủ yếu là người bệnh (ĐTĐ) type 2, người bệnh đang quan lý 100% có thẻ bảo hiểm với 100% (loại thẻ 80%, 95% và 100%)

Buồng khám gồm 01 Bác sỹ chuyên khoa định hướng về Nội tiết và 02 Điều dưỡng có nhiệm vụ khám, chữa bệnh và quản lý các người bệnh (ĐTĐ) đến khám chữa bệnh tại đơn vị Người bệnh sẽ được khám định kỳ ghi trong sổ khám bệnh, các người bệnh khi đã được chẩn đoán xác định sẽ được lập hồ sơ bệnh án theo hình thức ngoại trú Đơn vị đã triển khai phần mềm quản lý khám chữa bệnh, xong với

số lượng bệnh nhân đến khám định kỳ và khám mới cũng như hồ sơ bệnh án tương đối nhiều, trong khi đó nguồn lực của buồng khám không đủ đáp ứng nhu cầu của người bệnh điều này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng khám bệnh Các cán bộ y tế không có nhiều thời gian để tư vấn, do vậy NB chủ yếu đến lấy thuốc định kỳ rồi

về, bên cạnh đó tại khoa Khám bệnh cũng chưa có phòng tư vấn dinh dưỡng và giáo dục sức khỏe Việc tư vấn cho NB là do bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp giải thích và

tư vấn làm cho NB mất nhiều thời gian cho việc chờ đợi khám bệnh [23] Tất cả những điều này ảnh hưởng không nhỏ đến tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ tại Buồng khám Nội tiết, khoa khám bệnh, Trung tấm Y tế huyện Tam Dương Vì vậy, việc nghiên cứu được tiến hành nhằm tìm hiểu một số yếu tố (đặc biệt là các yếu tố

về dịch vụ y tế) liên quan đến tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ type 2 đang được quản lý tại buồng khám Nội tiết là rất cần thiết Những thông tin đó sẽ giúp cho các nhà quản lý của trung tâm sẽ đưa ra các giải pháp nâng cao chất lượng khám bệnh nhằm đáp ứng sự hài lòng và tuân thủ điều trị của người bệnh

1.7 Khung lý thuyết

Qua tham khảo một số nghiên cứu về tiểu đường của một số tác giả như: (1)

Đề tài: (1) Luận văn : Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường type 2 và một số yếu tố liên quan của người bệnh ngoại trú tại bệnh viện 198, năm 2013 của tác giả Lê Hương Giang, (2) Luận văn: Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Thanh Trì-Hà Nội năm 2013 của tác giả Nguyễn Phương Thúy, trên cơ sở của tổng quan tài liệu và theo hướng dẫn điều trị đái tháo đường type 2 ban hành kèm thep Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, chung tôi xây dựng khung lý thuyết cho nghiên cứu:

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Hài long của người bệnh

Yếu tố gia đình, xã hội

- Hỗ trợ của các thành viên trong gia đình, người chăm sóc

- Dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Yếu tố cá nhân

- Tuổi, giới, học vấn, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế

- Kiến thức về tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ

- Chế độ ăn uống, chế độ hoạt động thể lực

- Thời gian mắc bệnh

Tuân thủ điều trị

(Dùng thuốc, Dinh dưỡng, HĐTL, kiểm soát đường huyết và khám định kỳ)

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Phươngphápnghiêncứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Đối tượng nghiên cứu định lượng: Là người bệnh và hồ sơ bệnh án của những người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2, hiện đang điều trị ngoại trú tại buồng khám Nội tiết của khoa khám bệnh-TTYT huyện Tam Dương và có thời gian điều trị >6 tháng

+ Đối tượng nghiên cứu định tính:

- Là Bác sỹ, Điều dưỡng trực tiếp khám, chữa bệnh và làm việc tại buồng khám Nội của khoa Khám bệnh-TTYT huyện Tam Dương

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Tiêu chuẩn lựa chọn:

-Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đang được điều trị ngoại

trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương và có thời gian điều trị> 6 tháng

- Đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết từ lần thứ 3 trở lên

- Có khả năng giao tiếp để trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh có biến chứng nặng phải nhập viện và không thể tham gia

nghiên cứu được

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ01/2019 đến 7/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Buồng khám Nội tiết của khoa Khám bệnh-Trung tâm Y tế huyện Tam Dương

2.1.3 Phươngphápnghiêncứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp cắt ngang phân tích,

kết hợp định lượng và định tính, nghiên cứu định tính để bổ sung cho nghiên cứu định lượng về một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ type 2

1 .( 1 )

d

p p

Trong đó:

n: Là số người bệnh đái tháo đường type 2 cần cho nghiên cứu

p: Tỷ lệ tuân thủ điều trị tham khảo được từ những nghiên cứu tương tự chọn p=0,79 (Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang tại bệnh viện 198, có 79% người bệnh ĐTĐ tuân thủ điều trị)

d:Là độ chính xác mong muốn, sai số tối đa cho phép d=0,07

α: Chọn mức ý nghĩa thống kê 95%, có α=0,05

Z1-α/2: Giá trị thu được bằng cách tra bảng Z, có α = 0,05; Z = 1,96

Thay vào công thức, thu được n =130 người bệnh Tuy nhiên, trong quá trình nghiên cứu, ước lượng khoảng 10% NB không đồng ý tham gia nghiên cứu, vậy mẫu trong nghiên cứu là n=143

Tiến hành nghiên cứu 143bệnh nhân đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Dương

Buồng khám nội tiết của khoa Khám bệnh mỗi ngày có khoảng 30 người bệnh đến khám, do vậy trung bình 1 tháng (22 ngày làm việc) sẽ có 660 người bệnh đến khám Tiến hành thu thập số liệu từ 1/3/2019 đến 30/5/2019 Áp dụng cách chọn mẫu không xác suất Chọn mẫu thuận tiện, chúng tôi sẽ chọn bệnh nhân đến khám trong thời gian trên thỏa mãn các tiêu chuẩn cho đến khi đủ số mẫu nghiên cứu là

143 đối tượng và sẽ loại các bệnh nhân đến khám lại

2.1.4.Biến số nghiên cứu

Các biến số chính đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường

type 2 và các yếu tố liên quan được sử dụng trong nghiên cứu, gồm:(Chi tiết kèm phụ lục 7)

2.2 Phương pháp thu thập thông tin

2.2.1 Công cụ thu thập số liệu định lượng

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi được tham khảo từ các nghiên cứu về bệnh đái tháo đường tại Việt Nam [10], [11], [12] và được điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm: (1) Thông tin chung; (2) Thông tin về kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị ĐTĐ; (3) Thông tin về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ĐTĐ

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án gồm: chỉ số Glucose máu hiện tại, một

số chỉ số cận lâm sàng, thời gian điều trị, các biến chứng và các bệnh mãn tính khácnhằm củng cố thông tin về tình hình bệnh tật của người bệnh đái tháo đường và

các biến chứng, các bệnh kèm theo (Chi tiết phụ lục 6)

2.2.2 Công cụ thu thập số liệu định tính

Quy trình thu thập số liệu định tính:

(1) Liên hệ bác sỹ và điều dưỡng làm việc tại buồng khám nội tiết

(2) Tiến hành phỏng vấn sâu bác sĩ và điều dưỡng tại phòng riêng

Nội dung phỏng vấn sâu theo bộ câu hỏi (Chi tiết theo phụ lục 3,4)

2.3.Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị (Chi tiết kèm phụ lục 5)

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng công cụ đo lường được tham khảo từ

02 nghiên cứu (1) của Nguyễn Thị Hải (2) Đỗ Quang Tuyển [11], [23], các bệnh nhân đã được tư vấn về tuân thủ điều trị, các bệnh nhân này phải trả lờiđúng và đạt trên 60% tổng số điểm

(1) Về kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ Type 2

Kiến thức về tuân thủ điều trị là hiểu biết của đối tượng nghiên cứu về bệnh đái tháo đường và chế độ điều trị bệnh đái tháo đường type 2 theo hướng dẫn của bác sĩ Cách đánh giá: