THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH, NGHỆ AN NĂM 2020

. Bệnh nhân phát hiện ĐTĐ týp 2 và đăng ký điều trị tại bệnh viện xu hướng gia tăng, việc quản lý điều trị ĐTĐ2 tại bệnh viện huyện là nhu cầu thiết yếu và đáp ứng chăm sóc tại tuyến y tế cơ sở, giảm chi phí đi lại cho người bệnh

NGUYỄN THANH HẢI

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH,

NGHỆ AN NĂM 2020

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Thành phố Vinh, 2020

NGUYỄN THANH HẢI

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH,

NGHỆ AN NĂM 2020

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thanh Hải Cộng sự: Nguyễn Thị Phượng

Lê Thị Hồng

Thành phố Vinh, 2020

BMI (Body Mass Index) : chỉ số khối cơ thể

CDC (Centers for Disease Control and Prevention): Trung tâm

kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

ĐH Đường huyết

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTĐ1 Đái tháo đường typ 1

ĐTĐ2 Đái tháo đường typ 2

FPG (fasting plasma glucose): Đường máu lúc đói

IGT (impaired glucose tolerance): Rối loạn dung nạp GlucoseIDF (International Diabetes Federation): Hiệp hội Đái tháo

đường Quốc tếLADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood ): Bệnh tiểu

đường tự miễn ở người trưởng thànhRLDNGM Rối loạn dung nạp glucose máu

RLLPM Rối loạn Lipid máu

SL Số lượng

THA Tăng huyết áp

VE/VM Vòng eo/vòng mông

WHO (The World Health Organization): Tổ chức Y tế thế giới WHR (Waist Hip Ratio): Chỉ số eo/mông

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử bệnh đái tháo đường 3

1.2 Khái niệm 3

1.3 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ 5

1.4 Biến chứng bệnh ĐTĐ [45], [56], [59] 10

1.5 Một số yếu tố liên quan đến bệnh ĐTĐ2 11

1.6 Điều trị Đái Tháo đường týp 2 [5], [37], [38], [39] 14

1.7 Phòng bệnh đái tháo đường 16

1.8 Tình hình bệnh và các nghiên cứu về ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam 16 1.9 Về quản lý và điều trị ĐTĐ2 20

1.10 Quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm nghiên cứu: 23

2.3 Thời gian nghiên cứu: từ 01/2020 - 9/2020 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.5 Phương pháp thu thập thông tin 26

2.6 Hạn chế, khống chế sai số 29

2.7 Đạo đức nghiên cứu 29

3.2 Công tác quản lý điều trị bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa thành phốVinh 40Chương 4 BÀN LUẬN 474.1 Đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ2 đang điều trị tại Bệnh viện Đa khoathành phố Vinh 474.2.Thực trạng quản lý ĐTĐ 2 tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh 55KẾT LUẬN 62KIẾN NGHỊ 63TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

Bảng 1.2 Số người bệnh ĐTĐ tại 10 nước [35] 17Bảng 2.1 Chỉ số, biến số nghiên cứu 25Bảng 2.2 Đánh giá thể trạng theo BMI điều chỉnh cho người Châu Á 27Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân trắc - xã hội của đối tượng nghiên cứu trướckhi bắt đầu điều trị (n=605) 31Bảng 3.2 Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 33Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian được phát hiện và quản lý điềuchỉnh bệnh và giới tính (n=605) 34Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo Thời gian được phát hiện và quản lý điềuchỉnh bệnh và nhóm tuổi 34Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng (n=605) 35Bảng 3.6 Chỉ số đường huyết trung bình của đối tượng nghiên cứu (n=605)36Bảng 3.7 Chỉ sô cân nặng, chiều cao, BMI, Eo/hông sau điều trị 36(n=605) 36Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân có tập thể dục theo tư vấn theo giới tính 37Bảng 3.9 Một số các biến chứng liên quan đến Thời gian được phát hiện vàquản lý điều chỉnh bệnh 38Bảng 3.10 Phân bố theo biến chứng và Thời gian được phát hiện và quản lýđiều chỉnh bệnh 39Bảng 3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo huyết áp trước khi điều trị 39Bảng 3.12 Theo dõi chỉ số huyết áp của bệnh nhân theo thời gian điều trị 40Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết sau 9 thángđiều trị và tập thể dục (n=605) 41

tháng điều trị và Thời gian được phát hiện và quản lý điều chỉnh bệnh 42

Bảng 3.16 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết sau 9 tháng điều trị và thuốc sử dụng 43

Bảng 3.17 Theo dõi dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu trong 43

quá trình điều trị (n=605) 43

Bảng 3.18: Thời gian khám bệnh theo từng bước cụ thể 44

Biều đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=605) 32 Biều đồ 3.3 Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=605) 33 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo BMI (n=605) 37 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân tập thể dục theo thời gian khuyến cáo (n=605)40 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn theo tư vấn (n=605) 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn cầu, lànguyên nhân gây tử vong đứng thứ 5 sau bệnh về tim mạch, ung thư, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh Alzheimer ở hầu hết các nước phát triển,bệnh dịch ở các nước đang phát triển và nước công nghiệp mới [37], [38],[39]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới

có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tươngđương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng vớiviệc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thểlực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ 2) đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trởthành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiềubiến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa,suy thận, và cắt cụt chi Tuy nhiên, trên thực tế, có tới 70% trường hợp ĐTĐ2

có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lànhmạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực [53],[54],[55]

Tại Việt Nam, vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh báo cáocủa Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được

dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 Theo kết quả điều tra năm 2015của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện Chỉ có28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế Đây thực sự là khoảngtrống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và cung cấp dịch vụ chăm sóc sứckhỏe [6]

Bệnh viện Đa khoa thành phố vinh là bệnh viện hạng 2, tuyến huyện,với cơ cấu 450 giường bệnh, mỗi ngày khám trung bình khoảng 2000 bệnhnhân ngoại trú và có khoảng 650 bệnh nhân điều trị nội trú Từ năm 2010bệnh viện đã khám phát hiện, quản lý và điều trị cho những người bệnh ĐTĐ,

tính đến thời điểm hiện tại bệnh viện đang quản lý điều trị cho khoảng 4000bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú và 30-40 bệnh nhân nội trú/tháng Bệnh nhân pháthiện ĐTĐ týp 2 và đăng ký điều trị tại bệnh viện xu hướng gia tăng, việc quản

lý điều trị ĐTĐ2 tại bệnh viện huyện là nhu cầu thiết yếu và đáp ứng chămsóc tại tuyến y tế cơ sở, giảm chi phí đi lại cho người bệnh Để đánh giá đượcthực trạng hiệu quả công tác quản lý bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh

viện Đa khoa thành phố Vinh, chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Thực trạng

quản lý và điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2020” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang được quản lý điều trị tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, nghệ An năm 2020.

2 Mô tả công tác quản lý điều trị bệnh nhân Đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử bệnh đái tháo đường

Bệnh Đái tháo đường đã có từ rất lâu, từ những tài liệu thời cổ đại

đã mô tả về những triệu chứng của bệnh, thế kỷ thứ nhất sau công nguyên,Aretaeus mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều Dobson (1775) lầnđầu tiên hiểu được vị ngọt của nước tiểu ở những bệnh nhân đái tháo đường

là do sự có mặt glucose Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo,gồm 2 loại tế bào bài tiết ra insulin và glucagon không nối với đường dẫntụy Năm 1889, Minkowski và Von Mering gây đái tháo đường thựcnghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết đái tháo đường dotụy Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việcphân lập insulin từ tụy Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giảHimsworth, Gudworth và Jeytt phân loại đái tháo đường thành hai týp là đáitháo đường týp 1 và týp 2 [4],[5]

1.2 Khái niệm

1.2.1 Đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) “Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) làbệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết

do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai” [66]

Hiện nay phổ biến nhất là bệnh ĐTĐ2, thường ở người lớn, xảy ra khi

cơ thể trở nên đề kháng với insulin hoặc không tạo đủ insulin Trong ba thậpniên qua, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ2 đã tăng đáng kể ở các nước có mức thu nhập.Bệnh đái tháo đường typ 1(ĐTĐ1) được biết đến như là tiểu đường vị thànhniên hoặc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, là một tình trạng mãn tính trong

đó tuyến tụy sản sinh ra ít hoặc không có insulin Đối với những người sống

với bệnh tiểu đường, việc điều trị hợp lý, bao gồm cả insulin, rất quan trọngđối với sự sống còn của họ

1.2.2 Tiền Đái tháo đường

Khái niệm “pre-diabetes – tiền đái tháo đường” được quy ước gồm: Rốiloạn đường huyết lúc đói (Impaired Fasting Glycemia, IFG) và rối loạn dungnạp glucose (Impaired Glucose Tolerence, IGT): Là tình trạng đường huyếtcao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ2 khilàm xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose [4],[5], , [47]

Tuy nhiên, nếu không can thiệp, tiền tiểu đường có thể sẽ trở thànhĐTĐ2 trong 10 năm hoặc ít hơn Và nếu có tiền ĐTĐ, thiệt hại lâu dài củabệnh tiểu đường, đặc biệt là tim và hệ tuần hoàn có thể đã được bắt đầu Đốivới bệnh nhân tiền tiểu đường, cơ hội để cải thiện sức khỏe có thể diễn ra, bởi

vì có thể ngăn ngừa được sự tiến triển từ tiền ĐTĐ thành bệnh ĐTĐ2

1.2.3 Quản lý bệnh Đái tháo đường

Hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ của bác sỹ trong nghiên cứu này đượchiểu là tất cả các hoạt động: khám, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh:

- Chẩn đoán điều trị

Điều trị, tư vấn:

- Nội trú

- Ngoại trú

Theo dõi định

kỳ, giám sát sát, hỗ trợ tuyến dưới

1.3 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ

1.3.1 Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường

Mỹ - ADA.2017) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây :

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, cóthể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đóiqua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dungnạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện

ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặcmức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồmtiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệmchẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩnđoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản

và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tươnglúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xétnghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

1.3.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose

huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT):Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạpglucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11mmol/L), hoặc

- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩnđoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạchmáu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes)

1.3.3 Phân loại bệnh đái tháo đường [37], [49],[50].

a) Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếuinsulin tuyệt đối)

b) Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiếntriển trên nền tảng đề kháng insulin)

c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữahoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2trước đó)

d) Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ

sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid,điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

* Đái tháo đường typ 1

Đái tháo đường typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân khôngcòn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1 A), 5% vô căn (typ1B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ

bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ

em và thanh thiếu niên Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết.Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent

Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủinsulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viênnhưng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian ĐTĐ typ 1 tự miễnthường có các tự kháng thể (KT) trong máu trước khi xuất hiện bệnh, lúc mớichẩn đoán: kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), KTkháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosine phosphatase IA 2(ICA 512), KTkháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8) Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảmdần Những người thân trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này.

* Đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường typ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hayĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnhnày bao gồm nhưng người có thiếu insulin tương đối cùng với đề khánginsulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ2không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ2 nhưng không

có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bàobeta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnh nhân cóbéo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phìnhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡcũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đíchnhư gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tìnhtrạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulintrong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta

sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề khánginsulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng khôngbao giờ hoàn toàn trở lại bình thường

Nguy cơ ĐTĐ2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động Bệnh cũngthường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết

áp, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bảnđịa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu Mỹ La tinh, người gốc Nam

Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnhtrong bệnh ĐTĐ2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là90%, hầu hết người ĐTĐ2 đều có thân nhân bị ĐTĐ Có thể bệnh do ảnhhưởng của nhiều gen chi phối Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucosehuyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ2 liên quan đếnbéo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vậnđộng Do đó tỷ lệ này gia tăng nhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịchnhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ítvận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng bột đường làm gia tăng

tỷ lệ béo phì Ở các quốc gia này, người bị ĐTĐ2 có thể xuất hiện bệnh ở lứatuổi trẻ hơn 40

* Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 thángcuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó Nếuphụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán làĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩnđoán như ở người không có thai

* Các thể bệnh chuyên biệt

+ Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tếbào beta ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

- MODY 1 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 4α- gen HNF4A)

- MODY 2 (Protein đột biến Glucokinase- gen GCK)

- MODY 3 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 1α- gen HNF1A)

- MODY 4 (Protein đột biến pancreatic duodenal homeobox-1-gen PDX1)

- MODY 5 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 1β-genHNF1Beta)

- MODY 6 (Protein đột biến Neuro D1 -gen Neuro D1)

- MODY 7: (Protein đột biến Kruppel-like factor 11-gen KLF 11)

- MODY 8: (Protein đột biến Carboxyl ester lipase -gen CEL)

- MODY 9: (Protein đột biến Paired homeobox4 -gen PAX4)

- Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-genINS)

- Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lưu Kali 6,2-genKCNJ11; Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8)

+ Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tếbào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứngWolfram, Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ dođột biến DNA ty thể Các thể bệnh này hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinhhoặc ĐTĐ ở trẻ em

+ Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin

Klinefelter, Turner ) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.

1.4 Biến chứng bệnh ĐTĐ [45], [56], [59]

ĐTĐ không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triểnnhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

Bệnh tim mạch: ảnh hưởng đến tim và mạch máu và có thể gây ra các

biến chứng gây tử vong như bệnh động mạch vành (dẫn đến nhồi máu cơ tim)

và đột quỵ Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở ngườiđái tháo đường Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tốnguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch

Bệnh thận đái tháo đường: gây ra do tổn thương các mạch máu nhỏ ở

thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận Bệnh thận phổ biến

ở những người đái tháo đường hơn những người không mắc đái tháo đường.Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng

kể nguy cơ mắc bệnh thận

Bệnh thần kinh do đái tháo đường: đái tháo đường có thể gây tổn

thương thần kinh khắp cơ thể khi glucose máu và huyết áp quá cao Điều này

có thể dẫn đến các vấn đề về tiêu hóa, rối loạn cương dương, và nhiều chứcnăng khác Trong các khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất là các chi, đặc biệt làbàn chân Tổn thương thần kinh ở những vùng này được gọi là bệnh lý thầnkinh ngoại biên và có thể dẫn đến đau, ngứa ran và mất cảm giác Mất cảmgiác là dấu hiệu đặc biệt quan trọng vì nó có thể cho phép chấn thương khôngđược chú ý, dẫn đến nhiễm trùng nghiêm trọng và có thể phải cắt cụt chi

Bệnh võng mạc do đái tháo đường: hầu hết những người mắc đái tháo

đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt (bệnh võng mạc) làm giảm thịlực hoặc mù lòa Mức glucose máu cao liên tục cùng với huyết áp cao vàcholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh võng mạc Tìnhtrạng này có thể được quản lý thông qua kiểm tra mắt thường xuyên và kiểm

soát giữ mức glucose máu và lipid bình thường hoặc gần bình thường.

Các biến chứng trong thời kỳ mang thai: Phụ nữ mắc đái tháo đường

trong suốt thời kỳ mang thai nguy cơ có một số biến chứng nếu họ không theodõi cẩn thận và kiểm soát tình trạng bệnh Để ngăn ngừa các tổn thương cơthể xảy ra cho thai nhi, phụ nữ đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 nên được kiểmsoát đạt mức glucose máu mục tiêu trước khi có thai

1.5 Một số yếu tố liên quan đến bệnh ĐTĐ2

Theo các tác giả, có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh ĐTĐ2, chẳng hạnnhư: tuổi cao, yếu tố di truyền, lối sống ít luyện tập thể lực và chế độ ăn giàucalo [25], [26], [28], [31], [32]

 Tuổi: Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện

bệnh ĐTĐ2 Tuổi càng tăng, Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ2 càng cao Ở Châu Á,ĐTĐ2 có Tỉ lệ cao ở những người trên 30 tuổi Ở châu Âu, thường xảy ra sautuổi 50 chiếm 85 - 90% các trường hợp ĐTĐ2 Từ 65 tuổi trở lên, Tỉ lệ bệnhĐTĐ2 lên tới 16% Sự gia tăng ĐTĐ2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, cácthay đổi chuyển hóa hydrat liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại saonhiều người mang gen di truyền ĐTĐ2 mà lại không bị ĐTĐ2 từ lúc còn trẻđến khi về già mới bị bệnh Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiệnnay, ngày càng có nhiều người trẻ tuổi mắc ĐTĐ2 [30]

 Giới: Tỉ lệ mắc ĐTĐ2 ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các

vùng dân cư khác nhau Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh ĐTĐ2 khôngtheo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độbéo phì

 Địa dư: Các nghiên cứu Tỉ lệ mắc ĐTĐ2 đều cho thấy lối sống công

nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ2 Tỉ lệ mắcĐTĐ2 tăng gấp 2 - 3 lần ở những người sống ở nội thành so với những ngườisống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisia, Úc [40],

[41], [42] Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự.Nghiên cứu của tác giả Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn thấy Tỉ lệ mắc bệnh ởnội thành là 9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với

p <0,01

 Chỉ số nhân trắc

Theo định nghĩa của WHO thì thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quácân nặng so với chiều cao; béo phì là tình trạng tích luỹ mỡ thái quá và khôngbình thường một cách cục bộ hay toàn thể tới mức ảnh hưởng xấu đến sứckhoẻ “Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể” [66] Theo các chuyên giacủa WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năngmắc ĐTĐ2 Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béo phì, ở ngườitrưởng thành dinh dưỡng hợp lý, cân nặng nói chung cần ổn định và duy trìtrong một giới hạn theo cân nặng thích hợp WHO khuyên dùng chỉ số khối

cơ thể BMI để nhận định về tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành.Chỉ số BMI có liên quan chặt chẽ với khối lượng mỡ trong cơ thể do đó WHOkhuyến nghị dùng để đánh giá mức độ gầy béo của người trưởng thành Chotới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO thống nhất [66] Tuynhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, châu lục khác nhau

 Tăng huyết áp (THA)

Bệnh tim mạch, THA, béo phì được coi là những nguy cơ phát triểnthành ĐTĐ2 nhất là ở thành thị Theo một số tác giả thì 50% số người ĐTĐ1

bị THA và hầu hết những người ĐTĐ2 bị THA Tỉ lệ THA ở người ĐTĐ2cao hơn rất nhiều so với người bình thường THA có thể xuất hiện trước haysau khi bị ĐTĐ2 lâm sàng, tỉ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ2 đều tăng theo tuổiđời, số năm bị bệnh và BMI, nồng độ glucose máu và một số biến chứng timmạch hoặc biến chứng thận Có tác giả chứng minh rằng thay đổi lối sống vàchế độ tập thể dục làm giảm rõ rệt huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ2 [34],[43],[44]

 Tiền sử rối loạn dung nạp glucose máu (RLDNGM)

RLDNGM là nguy cơ tiềm ẩn của ĐTĐ2 thực sự cao Tỉ lệ giữa ĐTĐ2

và tiền sử RLDNGM là một chỉ số của giai đoạn dịch bệnh tiềm tàng trongdân số Ở những người giảm dung nạp glucose máu nếu biết sớm chỉ cần canthiệp bằng chế độ ăn uống và luyện tập thì ít có nguy cơ trở thành ĐTĐ2 thực

sự Theo quan điểm của các chuyên gia ĐTĐ thì 1/3 số người bị RLDNGM sẽtiến triển thành ĐTĐ2, 1/3 sẽ tiếp tục tình trạng này và 1/3 trở về tình trạngbình thường [35] Nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ2 ở những ngườiRLDNGM rất lớn và đặc biệt ở đối tượng cao tuổi, vì vậy cần quản lý, tư vấn

về chế độ ăn uống và luyện tập hợp lý để tránh tiến triển thành bệnh ĐTĐ2thực sự [24],[33]

 Lối sống và môi trường, chế độ ăn, thuốc lá và bia rượu

Các yếu tố lối sống và môi trường có thể làm tăng hoặc giảm khả năng

bị bệnh ĐTĐ Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế nhưkhoai củ, ăn nhiều rau giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ ĐTĐ2 tăng nhanh ở cácquốc gia, ở các cộng đồng dân cư đang trong thời kỳ chuyển tiếp về dinhdưỡng, lối sống, người ta thấy rằng Tỉ lệ ĐTĐ2 ở Trung Quốc là 2% trong khi

đó người Trung Quốc ở Mauritius có Tỉ lệ mắc bệnh là 13% qua đó cho thấybên cạnh yếu tố di truyền, sự gia tăng của bệnh theo điều kiện phát triển kinh

tế và vùng sinh thái nói lên tầm quan trọng của yếu tố dinh dưỡng và môitrường đối với sự xuất hiện của bệnh ĐTĐ Các nhà khoa học cũng chỉ rarằng: Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêmcác rối loạn chuyển hoá ,, Tác giả Lahamakshmy T (2014), thì cho rằng cóthể phòng ngừa bệnh này bằng chế độ ăn và tập luyện

 Yếu tố khác

- Stress: Stress có thể làm giảm khả năng ứng phó với công việc hàngngày, kể cả việc chăm sóc sức khỏe của bản thân Các nội tiết tố được phóngthích khi bị stress làm cơ thể giải phóng glucose dự trữ và chất béo để cung

cấp thêm năng lượng cần thiết để đối phó với căng thẳng Đường máu tăngcao trong một thời gian dài cùng với hiện tượng kháng insulin hoặc thiếu hụtinsulin là nguy cơ dẫn đến ĐTĐ týp 2

1.6 Điều trị Đái Tháo đường týp 2 [5], [37], [38], [39].

> 7,0

> 9,0HbA1c* % ≤ 7,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 > 7,5Huyết áp mmHg ≤ 130/80**

≤ 140/80

130/80 140/90 > 140/90BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23Cholesterol toàn phần Mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3HDL-c Mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9Triglycerid Mmol/l 1,5 ≤ 2,3 > 2,3LDL-c Mmol/l < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4Non-HDL Mmol/l 2,5 3,4 - 4,1 > 4,1

-* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mớichẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi

kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớntuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đikèm)

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mụctiêu: Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl)

1.6.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị.

Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốtnhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng Có thể xemxét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thídụ:

Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l

có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thểxét chỉ định dùng ngay insulin

Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng cácthành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theomục tiêu

Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu baogồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c - được đo từ 3tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng mộtlần

Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánhgiá theo mức glucose huyết tương trung bình (theo mối liên quan giữa glucosehuyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng

glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn

1.7 Phòng bệnh đái tháo đường

Hiện nay, với những hiểu biết về vai trò của YTNC, sinh lý bệnh cũngnhư các biến chứng của bệnh ĐTĐ, người ta có thể khẳng định ĐTĐ týp 2 cóthể phòng được với các cấp độ khác nhau Có 3 cấp độ dự phòng [4], [12],[27]:

- Dự phòng cấp 1: Sàng lọc để tìm ra nhóm người có nguy cơ mắcbệnh; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cộngđồng

- Dự phòng cấp 2: Với những người đã bị bệnh ĐTĐ, nhằm làm chậmxảy ra các biến chứng, giảm mức độ nặng của biến chứng; phục hồi chứcnăng cơ quan bị tổn thương; nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

- Dự phòng cấp 3: Lồng ghép ĐTĐ vào chương trình sức khỏe quốc gia;đánh giá đúng mức gánh nặng của bệnh ĐTĐ; kiện toàn mạng lưới quản lý chămsóc và điều trị ĐTĐ; hoàn thiện chính sách xã hội dành cho người ĐTĐ

1.8 Tình hình bệnh và các nghiên cứu về ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam

1.8.1 Trên thế giới

ĐTĐ là bệnh chuyển hóa thường gặp nhất và đã có từ lâu, nhưng đặcbiệt phát triển trong những năm gần đây Bệnh tăng nhanh theo tốc độ pháttriển của nền kinh tế xã hội Các công trình nghiên cứu về tính chất dịch tễbệnh ĐTĐ cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ

lệ này tăng lên gấp đôi, tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc càng cao, từ 65 tuổi trởlên thì tỷ lệ này lên tới 16% ,[48] ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnhthường gây tàn phế và tử vong cao nhất đó là xơ vữa động mạch, ung thư.TCYTTG đã lên tiếng “báo động” về mối lo ngại này trên toàn thế giới:

+ Năm 1985: cả thế giới có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ

+ Năm 1994: cả thế giới có khoảng 110 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó98,9 triệu người mắc ĐTĐ týp 2.

+ Năm 2000: có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ

+ Năm 2010: có ≈221 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó có khoảng 215,6triệu người ĐTĐ týp 2

+ Dự đoán năm 2025 có khoảng 300- 350 triệu người bị bệnh ĐTĐ

Tỷ lệ mắc bệnh theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đangphát triển, thay đổi theo từng dân tộc, từng vùng địa lý khác nhau Hội nghịĐTĐ (2007) tại Singapore công bố, số người bệnh ở 10 nước điển hình nhưsau :

Bảng 1.2 Số người bệnh ĐTĐ tại 10 nước

Tên nước

Số người bệnh ĐTĐ năm 1995 (triệu người)

Số người bệnh ĐTĐ dự báo đến năm 2025 (triệu người)

là khu vực có tỷ lệ thấp nhất 4,9% [51]

Một nghiên cứu chung của các trường đại học Trung Quốc và Hoa Kỳthì khoảng 11,6% những người trưởng thành Trung Quốc bị bệnh ĐTĐ, tức làkhoảng 114 triệu người Phân nửa những người trưởng thành đang ở trongthời kỳ tiền ĐTĐ đã rối loạn chuyển hóa lượng đường nhưng chưa được pháthiện ra [60] ,[61].

Theo số liệu ước tính năm 2016 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),ước tính khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháođường [66] Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường đang gia tăng nhanh chóng; ước tínhnăm 2013 trước đây của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế đưa ra con số 381 triệungười mắc bệnh tiểu đường, con số dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 Bệnh ĐTĐ2 chiếm khoảng 85-90% trong tất cả các ca bệnh [62],[63],[64] Sựgia tăng tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường nói chung phần lớn phản ánh sự giatăng các yếu tố nguy cơ đối với loại 2, đặc biệt là tuổi thọ cao hơn và thừa cânhoặc béo phì

Tại Trung Quốc, một nghiên cứu năm 2015 ước tính rằng có hơn 92triệu người trưởng thành ở Trung Quốc mắc bệnh, với 150 triệu người khác

có triệu chứng sớm [52] Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh: tăng 30% trong 7 năm[58] Các dân tộc du mục bản xứ như người Tây Tạng và người Mông Cổ cómức độ nhạy cảm cao hơn người Hán

Tính đến năm 2014, Ấn Độ có nhiều người bị tiểu đường hơn bất kỳquốc gia nào khác trên thế giới Mỗi năm có gần một triệu người Ấn Độ chết

vì bệnh tiểu đường Bệnh tiểu đường hiện nay ảnh hưởng đến hơn 62 triệungười Ấn Độ, chiếm hơn 7,1% dân số trưởng thành [59] Tuổi trung bình khởiphát là 42,5 năm

1.8.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam thống kê ở một số bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ2 là bệnhthường gặp nhất và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết

Năm 1990, lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ được tổ chức mộtcách tương đối khoa học, tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 20-74 tuổi tại các khu vực

Hà Nội là 1,2%, Huế là 0,95%, Thành phố Hồ Chí Minh 2,52%

Tạ Văn Bình và cs, điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ tại 4 thành phố lớn là HàNội, Đà Nẵng, Hải Phòng và TP Hồ Chí Minh lứa tuổi từ 30-64 tuổi chothấy: tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%; tỷ lệcác yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ là 38,5%, và có tới trên 60% (64,9%) sốngười mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và không được hướng dẫn điềutrị [8], [9], [10]

Năm 2002-2003, điều tra được tiến hành trên cả nước, tỷ lệ mắc bệnhcủa các khu vực ( gồm 4 vùng sinh thái) đã được điều chỉnh theo cấu trúc tuổicủa quần thể là: 2,7%, nữ là 3,7%, nam là 3,3%

Vũ Huy Chiến và cs 2017, thì tỷ lệ mắc ĐTĐ trong độ tuổi từ 30-64khu vực nông thôn Thái Bình là 4,3%, trong đó 3,3% mới (78,3%); tỷ lệ rốiloạn đường huyết lúc đói là 5,7%, rối loạn dung nạp glucose là 5,8% [11]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Hân và cộng sự , nghiên cứu

165 bệnh nhân ĐTĐ2 và nhận thấy rằng 62,4% số bệnh nhân chấp hành tốtviệc điều trị 65,5% số bệnh nhân kiểm soát tối ưu BMI, 40% về huyết áp,32,1% về Cholesterol, 33,3% về Triglycerid, 30,3% về Glucose máu và31,5% về HbA1C

1.8.3 Tại Nghệ An

Tại Nghệ An, số bệnh nhân ĐTĐ2 ngày một tăng nhưng nhiều ngườikhi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có biến chứng, đặc biệt là ở cáchuyện xa thành phố Tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh, tính đến nay cókhoảng 4000 bệnh nhân được khám, quản lý và điều trị, tuy nhiên chúng tôihiện tại chưa nắm được tỷ lệ mắc chung ĐTĐ trong cộng đồng

1.9 Về quản lý và điều trị ĐTĐ2

1.9.1 Quản lý điều trị ĐTĐ2 theo hiệp hội ĐTĐ2 Mỹ [37]

- Đánh giá ban đầu: Tập trung vào các thành phần của đánh giá bệnh

ĐTĐ toàn diện để trợ giúp cho nhân viên y tế nhằm đảm bảo chăm sóc tối ưucho người bệnh ĐTĐ

- Tiền sử cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, mô hình ăn uống

- Tiền sử bệnh tật: Các triệu chứng, xét nghiệm, biến chứng có liênquan với bệnh ĐTĐ Tiền sử mắc và điều trị các bệnh mạn tính: tim mạch,răng miệng, da, bàn chân, thần kinh,…

- Các chương trình điều trị trước đó, bao gồm: dinh dưỡng, giáo dục tựkiểm soát bệnh ĐTĐ…

- Tiền sử tập luyện thể dục thể thao, tiền sử dùng thuốc có thể gây tăngglucose máu

- Các hành vi lối sống không có lợi cho sức khoẻ: hút thuốc lá, uốngrượu

Lên kế hoạch điều trị cho từng trường hợp cụ thể Khi triển khai điều

trị, nên cân nhắc tuổi, công việc và tình trạng người bệnh, hoạt động thể lực,

mô hình ăn uống, tập quán sinh hoạt, các biến chứng có sẵn và các bệnh kèmtheo của người bệnh

1.10 Quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh.

Bệnh viện Đa khoa thành phố vinh là bệnh viện hạng 2, tuyến huyệnvới cơ cấu 450 giường bệnh, và số giường thực kê là 550 giường, tổng số biênchế có 490 nhân viên trong có 112 bác sỹ Là một trong những bệnh viện đầutiên của tỉnh Nghệ An thực hiện cơ chế tự chủ nhóm 1 vào năm 2020 [36].Trong những năm gần đây, đặc biệt sau khi thực hiện cơ chế tự chủ bệnh viện

đã đầu tư mua sắm nhiều trang thiệt bị hiện đại, mở rộng thêm cơ sở hạ tầng,tập trung cũng cố và đào tạo nguồn nhân lực đặc biệt là đội ngũ bác sỹ vớiđẩy đủ các chuyên ngành và chuyên khoa sâu Bệnh viện là đơn vị đi đầutrong toàn tỉnh Nghệ An về ứng dụng CNTT trong tất cả các khâu KCB Bệnhviện Đạt 6/7 tiêu chí (mức nâng cao) theo Bộ tiêu chí ứng dụng CNTT trongcác cơ sở KB, CB của Bộ Y tế [2] ,[3] Hiện tại Bệnh viện đang tiến hànhhoàn thiện các hạng mục dựa trên quy định hồ sơ bệnh án điện tử của Bộ Y

Tế [7] để triển khai bệnh án điện tử, bỏ hoàn toàn hồ sơ KCB ngoại trú vàbệnh án điều trị nội trú Từ việc ứng dụng triệt để CNTT vào việc KB, CBnên bệnh viện đã tạo nên được kết quả điều trị tốt, bệnh nhân ngày càng hàilòng với các dịch vụ bệnh viện cung cấp

Về công tác khám chữa bệnh, bệnh viện không những chỉ khám và điềutrị cho nhân dân thành phố Vinh mà còn khám và điều trị cho nhân dân ở cácvùng, các huyện phủ cận Hiện tại trung bình khám ngoại trú khoảng 2000BN/ ngày, có khoảng 650 BN điều trị nội trú

Trong công tác quản lý và điều trị ĐTĐ, bệnh viện đã triển khai quản lý

và điều trị ĐTĐ từ năm 2010 với số lượng khám ban đầu còn khiêm tốnkhoảng 15-20 BN/ngày và quản lý khoảng 250 BN ĐTĐ, đến nay số lượng

BN ĐTĐ được quản lý khám và điều trị ngoại trú là khoảng 4000 BN, khámcấp thuốc ngoại trú đối với người bệnh ĐTĐ trung bình 150 BN/ ngày và cókhoảng 30-40 BN điều trị nội trú Bệnh viện có 3 phòng khám chuyên khám

nội tiết ĐTĐ tại khoa khám bệnh, Mỗi phòng khám có 01 bác sĩ và 01 điềudưỡng Các bác sĩ đều đã được đào tạo chuyên khoa định hướng về nội tiết –ĐTĐ và được luân phiên giữa khám điều trị ngoại trú và làm việc tại khoa nộitim mạch – nội tiết, hàng năm các bác sĩ và điều dưỡng đều được tập huấn,tham gia các hội nghị, hội thảo để cập nhật thêm kiến thức trong công tác điềutrị và chăm sóc người bệnh ĐTĐ, Bệnh viện có một phòng tư vấn về ĐTĐ tạikhoa khám bệnh nhằm tư vấn, giải đáp những thắc mắc cho người bệnh ĐTĐ

và nhằm phát hiện sớm những trường hợp mắc mới để quản lý và điều trị chongười bệnh được kịp thời Đối với những trường hợp ĐTĐ2 Nặng, nhữngtrường hợp có biến chứng được điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch – Nộitiết, ngoài ra có sự hỗ trợ của khoa hồi sức tích của trong những trường hợprất nặng

Trong công tác khám và điều trị bệnh viện chúng tôi luôn chú trọng vềlâm sàng, hỏi kỷ về bệnh sử, tiền sử và các yếu tố liên quan và thăm khámlâm sàng, bệnh viện có khoa xét nghiệm và hệ thống cận lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh tương đối hoàn chỉnh và hiện đại so với một bệnh viện hạng 2 cùngvới các chuyên khoa như tai mũi họng, mắt, nên đa phần đã đáp ứng được chocông tác khám và điều trị cho người bệnh ĐTĐ một cách chuyên nghiệp vàhiệu quả

Trong quy trình khám chữa bệnh, thực hiện Quyết định 1313/QĐ-BYTngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ y tế, bệnh viện đã không ngừng cải tiến,nâng cấp và cải cách các thủ tục hành chính, đặc biệt ứng dụng công nghệthông tin vào công tác quản lý và khám chữa bệnh, chính vì vậy đã rút ngắnđược thời gian chờ đời cho người bệnh, việc quản lý người bệnh được dễdàng, thuận tiện và hiệu quả, các thông tin, lịch sử khám bệnh của người bệnhđược lưu dữ và xem lại dễ dàng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ2 được quản lý, điều trị tại Bệnh viện

Đa khoa thành phố Vinh (từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2020)

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo quyết định 3319/QĐ-BYT về

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” [5]

- Có hồ sơ điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ tháng01/2020 đến tháng 09 năm 2020

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những người mắc các bệnh lý về tâm thần

- Bệnh nhân không đến khám trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An

2.3 Thời gian nghiên cứu: từ 01/2020 - 9/2020

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho 1 tỷ lệ

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

p: Tỉ lệ xuất hiện đáp ứng với điều trị sau ít nhất 1 tháng trong nghiên cứu thửnghiệm cho kết quả p= 50%

d: sai số tuyết đối 5%, d = 0,05

 Chọn mẫu

Mẫu được chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

+ Lập khung mẫu là danh sách 4000 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đangquản lý và điều trị tại bệnh viện

2.4.3 Nội dung nghiên cứu

 Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ2 quản lý tại bệnh viện

- Mô tả về đặc điểm nhân khẩu học

- Phân bố theo vùng, địa dư

K

i + (n-1)k

- Thời gian xuất hiện bệnh và điều trị

- Phân bố Tỉ lệ các đặc điểm của bệnh theo nhóm tuổi, giới, thời gian xuấthiện bệnh

 Công tác quản lý, điều trị bệnh nhân và một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị

- Tổ chức quản lý chăm sóc bệnh nhân: gánh nặng đối với nhân viên y tế,

sử dụng thuốc, chế độ theo dõi

- Chi phí điều trị

- Phối hợp điều trị

- Đáp ứng điều trị, theo dõi tuân thủ và hỗ trợ điều trị

2.4.4 Chỉ số, biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Chỉ số, biến số nghiên cứu

Mục tiêu

1

Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ2 theo giới Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ2 theo nhóm tuổi Bảng kiểm

Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ2 theo Thời gian được

phát hiện và quản lý điều chỉnh bệnh Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ2 theo BMI Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ2 theo vòng eo Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ bệnh nhân theo tỉ số eo/hông Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng Bảng kiểm, bệnh án

Số thuốc trung bình dùng mỗi ngày Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ duy trì thể dục ở mức khuyến cáo Phỏng vấn

Tỉ lệ duy trì chế độ ăn theo khuyến cáo Phỏng vấn

Tần suất tái khám trong vòng 3 tháng gần đây Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm theo định kì Bảng kiểm, bệnh án

Đánh giá các chỉ số BMI, đường huyết theo

thời gian điều trị 3,6,9 tháng Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ có biến chứng phát hiện sau điều trị Bảng kiểm, bệnh ánTrung bình chi phí điều trị theo tháng, năm Bảng kiểm, bệnh án

Tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn về chế độ thể

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin

- Bộ câu hỏi phỏng vấn thiết kế sẵn

- Bảng kiểm thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án

2.5.2 Phương pháp thu thập thông tin

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướngdẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm

nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tantrong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân

ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

 Xác định thừa cân theo chỉ số BMI

- Đo chiều cao (m): Sử dụng thước dài 3m, chia độ mm, cố định, đơn vị

đo chiều cao tính chính xác đến 1mm

- Đo cân nặng (kg): sử dụng cân đồng hồ, độ chính xác đến 100gram

- Đo trong phòng, bỏ quần áo dày và giầy dép

- Tính BMI =cân nặng (kg)/cao2(m)

Bảng 2.2 Đánh giá thể trạng theo BMI điều chỉnh cho người Châu Á

 Đo vòng eo bằng thước dây, chia độ chính xác 1mm Cách đo:

- Vòng eo: vòng xung quanh mép trên mào chậu hai bên đối với vòngeo

- Vòng hông: vòng xung quanh lồi cầu xương đùi hai bên

- Tiêu chuẩn đánh giá vòng eo lớn đối với nam >90cm, đối với nữ

khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucosehuyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính.

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liêntiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộsau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phútmỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

Thay đổi chế độ ăn theo khuyến cáo của thầy thuốc so với trước đây

- Tăng cường chất xơ: ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Hạn chế tối thiểu các chất tạo vị ngọt: Giảm các loại bánh nước ngọt

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Giảm số lượng cơm, thay bằng khoai, đậu

Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ:

- Tuân thủ chế độ dinh dưỡng: bệnh nhân thực hiện thường xuyên chế

độ ăn tư vấn của bác sỹ

- Tuân thủ chế độ luyện tập: những bệnh nhân có tham gia luyện tập 30phút/ngày

- Tuân thủ điều trị thuốc uống: là những bệnh nhân dùng thuốc uốngtheo chỉ dẫn của nhân viên y tế: uống thuốc trước, trong hay sau bữa ăn

- Tuân thủ điều trị thuốc tiêm: là những bệnh nhân dùng thuốc tiêmtheo chỉ định của bác sỹ: tiêm đúng loại, đúng thời gian tiêm, liên quan đếnbữa ăn đúng, bảo quản thuốc đúng, cách lấy thuốc đúng, đảm bảo đúngnguyên tắc vô trùng

2.5.3 Phương pháp xử lý số liệu [19],[20], [23].

Số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập liệu bằng phần mềmEpidata 3.01 và sử dụng phần mềm Stata 14 Sau đó được thống kê và xử lý

theo các phép toán thống kê Chọn mức ý nghĩa thống kê α=0,05; β=0,2;Power= 0,8 Các số liệu được kiểm định tính chuẩn bằng SKtest Biểu diễn sốliệu: Trung bình  Độ lệch chuẩn (SD).

- So sánh trước và sau điều trị:

+ Nếu số liệu là biến chuẩn: pair-sample T-test

+ Nếu số liệu biến không chuẩn: Wilcoxon- test

- So sánh Tỉ lệ của biến định tính: χ² test, Phi- Cramer’V test (nếu có 1

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu tuân thủ đề cương đã được thông qua hội đồng phê duyệt

đề cương trường Đại học Y Dược Hải Phòng

- Mục đích của nghiên cứu đã tư vấn và đã được sự đồng ý của ngườibệnh

- Các thông tin nghiên cứu của người bệnh đều được bảo mật

- Nghiên cứu không phân biệt về phương pháp điều trị, tư vấn, hỗ trợđiều trị giữa nhóm đối tượng nghiên cứu và không chọn vào nghiên cứu

- Mọi bệnh nhân và người bệnh đều được chăm sóc và quản lý nhưnhau, không có sự thay đổi nào khi tiến hành nghiên cứu so với trước

- Kết quả nghiên cứu nhằm mục đích cải tiến chất lượng điều trị tốthơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ2) đang được quản lý điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2020 Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân trắc - xã hội của đối tượng nghiên cứu

trước khi bắt đầu điều trị (n=605)

bình (X)

Độ lệch chuẩn (± SD)

Tỉ lệ (%)

Nghề nghiêp

Nông dân 169 27,9Cán bộ hưu, mất sức,

thương bệnh binh

321 53,1

Cán bộ, viên chức 30 5,0Công nhân 54 8,9

Bảng 3.1 Cho biết một số đặc điểm nhân trắc học – xã hội của đốitượng nghiên cứu trước khi bắt đầu điều trị, tuổi trung bình của đối tượngnghiên cứu là 66,1± 9,3; cân nặng trung bình là 57,1 ± 7,6; chiều cao trungbình 157,1 ± 7,0; BMI trung bình 23,1 ± 2,8 Về phân bố nghề nghiệp của đốitượng nghiên cứu cho thấy cán bộ hưu trí, mất sức,thương bệnh binh chiếm tỷ

lệ cao nhất (53,1%); thấp nhất là cán bộ viên chức (5,05%)

47,1 52,9

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới (n=605)

Biểu đồ 3.1 Cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam thấp hơn bệnh nhân nữ(52,9% so với 47,1%)

Công nhân Khác

Biều đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=605)

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ đối tượng nghiên cứu là cán bộ hưu sức, mấtsức, thương bệnh binh chiếm tỷ lệ cao nhất 53,1%, tiếp đến là nghề nghiệpnông dân, thấp nhất là nhóm cán bộ viên chức (5,0%)

2

25

34.2 38.8

39-49 50-59 60-69 >=70

Biều đồ 3.3 Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=605)

Biểu đồ trên cho thấy độ tuổi của đối tượng nghiên cứu chiếm tỷ lệ caonhất là nhóm tuổi từ 70 tuổi trở lên (38,8%), tiếp theo là nhóm tuổi 60-69(34,2%), thấp nhất là nhóm tuổi 39-49 (2%)

Bảng 3.2 Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

≥70 114 40,0 121 37,8 235 38,8

Tổng 285 47,1 320 52,9 605 100,0Bảng 3.2 mô tả tỷ lệ phân bố nhóm tuổi theo giới tính, theo đó nhóm tuổi từ39-49 ở nam không có trường hợp nào, ở nữ chiếm 4,8%; nhóm tuổi từ 50-59