Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin k và một số yếu tố liên quan ở người bệnh thay van tim nhân tạo tại bệnh viện việt đức năm 2019

 NGUYỄN THỊ SÁU THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH THAY VAN TIM NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2019 LUẬN V



NGUYỄN THỊ SÁU

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH THAY VAN TIM NHÂN TẠO

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 87.20.70.1

Hà Nội – 2020



NGUYỄN THỊ SÁU

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH THAY VAN TIM NHÂN TẠO

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 87.20.70.1

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS BÙI THỊ THU HÀ

Hà Nội – 2020

Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Giáo sư - Tiến sĩ Bùi Thị Thu Hà - Người thầy đã định hướng, trực tiếp hướng dẫn và cố vấn cho tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học Cô là người luôn truyền cho tôi động lực khi tôi thấy khó khăn và dành cho tôi những lời khuyên vô cùng quý giá giúp tôi hoàn thành được luận văn Một lần nữa, tôi xin gửi lời cảm ơn đến cô bằng tất cả tấm lòng và sự biết ơn của mình.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy, cô giáo Trường Đại học Y

tế Công Cộng đã dạy dỗ chúng tôi trong 2 năm vừa qua để chúng tôi có được những kiến thức quý báu về chuyên nghành y tế công cộng

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện của Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo Trung tâm tim mạch - Lồng ngực và toàn thể anh, chị, em, bạn bè đồng nghiệp đã hỗ trợ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác và thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban cán sự và tập thể lớp Thạc sĩ Y tế Công Cộng khóa 21 - 1B đã luôn đoàn kết, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Sau cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong thời gian hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người!

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC BẢNG v

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Mục tiêu nghiên cứu 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Tổng quan về van tim nhân tạo 4

1.1.1 Giới thiệu về van tim nhân tạo 4

1.1.2 Những nguy cơ biến chứng sau thay van tim nhân tạo 4

1.2 Thuốc chống đông máu kháng vitamin K 6

1.2.1 Cơ chế tác dụng của thuốc 6

1.2.2 Dược động học của nhóm thuốc CĐKVK 6

1.2.3 Tương tác giữa thuốc CĐKVK và các loại thuốc khác, đồ ăn thức uống 7 1.2.4 Theo dõi điều trị thuốc CĐKVK 8

1.3 Tuân thủ điều trị thuốc CĐKVK ở người bệnh thay van tim nhân tạo 9

1.3.1 Một số khái niệm về tuân thủ điều trị 9

1.3.2 Một số biện pháp đo lường tuân thủ điều trị 10

1.3.3 Tuân thủ điều trị thuốc CĐKVK ở người bệnh thay van tim nhân tạo 13

1.4 Các nghiên cứu về TTĐT thuốc CĐKVK ở NB thay van tim nhân tạo trên thế giới và Việt Nam 20

1.4.1 Thực trạng điều trị thuốc chống đông 20

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến TTĐT thuốc CĐKVK 22

1.5 Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Việt Đức 23

1.6 Khung nghiên cứu 25

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.4.1 Cỡ mẫu 26

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu 27

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 28

2.7 Các biến số nghiên cứu (xem chi tiết phụ lục 2) 28

2.8 Các quy ước tính điểm và tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị CĐKVK 29

2.8.1 Quy ước tính điểm kiến thức của NB 29

2.8.2 Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị CĐKVK 30

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 32

2.10 Thuận lợi và ý nghĩa của nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Thông tin nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.2 Thông tin liên quan đến điều trị thuốc CĐKVK 35

3.1.3 Thông tin về dịch vụ khám và điều trị chống đông ngoại trú 37

3.1.4 Kiến thức của NB về chế độ điều trị thuốc CĐKVK 40

3.2 Thực trạng TTĐT thuốc CĐKVK 43

3.2.1 Thực trạng TTĐT thuốc theo thang đo Morisky 43

3.2.2 Thực trạng tuân thủ chế độ ăn uống 45

3.2.3 Thực trạng tuân thủ diều trị chung 46

3.3 Một số yếu tố liên quan tuân thủ điều trị thuốc chống đông 46

3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến TTĐT thuốc 46

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ chế độ ăn 50

3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ hạn chế rượu/ bia 53

3.3.4 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị chung 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K 59

4.1.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.2 Tuân thủ điều trị chung 59

4.1.3 Thực trạng tuân thủ theo từng yếu tố: TTĐT thuốc, tuân thủ chế độ ăn và chế độ hạn chế rượu/ bia 61

4.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố và tuân thủ điều trị 64

4.2.1 Giới tính 64

4.2.2 Tình trạng hôn nhân, gia đình 65

4.2.3 Thời gian thay van tim nhân tạo 65

4.2.4 Triệu chứng rung nhĩ/ loạn nhịp tim kèm theo 66

4.2.5 Loại van tim nhân tạo, biến chứng từ khi dùng thuốc chống đông 67

4.2.6 Khoảng cách từ nhà đến viện 68

4.2.7 Mức độ nhắc nhở TTĐT 69

4.2.8 Kiến thức về bệnh và chế độ điều trị 70

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 70

KẾT LUẬN 71

5.1 Thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K 71

5.2 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và một số yếu tố 71

KHUYẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

PHỤ LỤC 79

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology

ACCP American College of Chest Physicians

APTT Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa

(Activated partial thromboplastin time)

INR Chỉ số bình thường hóa quốc tế của thời gian

prothrombin (International Normalized Ratio)

MỤC LỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại thuốc CĐKVK [6] 7

Bảng 1.2: Các chỉ định và INR mục tiêu được khuyến cáo của thuốc CĐKVK 9

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá TTĐT thuốc CĐKVK 15

Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá TTĐT thuốc CĐKVK 30

Bảng 3.1: Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2: Đặc điểm tình trạng hôn nhân và gia đình của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.3: Thông tin về bệnh liên quan đến điều trị 35

Bảng 3.4: Thông tin về điều trị thuốc CĐKVK 36

Bảng 3.5: Tỷ lệ biến chứng gặp phải từ khi dùng thuốc CĐKVK 36

Bảng 3.6: Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện và số tiền đi lại 38

Bảng 3.7: Thông tin về dịch vụ khám ngoại trú 39

Bảng 3.8: Kiến thức của NB về chế độ điều trị thuốc CĐKVK 40

Bảng 3.9: Kiến thức của NB về chỉ số INR 41

Bảng 3.10: Kiến thức của NB về biến chứng trong khi dùng thuốc CĐKVK 42

Bảng 3.11: Thực trạng TTĐT thuốc CĐKVK theo thang đo Morisky 43

Bảng 3.12: Phân bố tỷ lệ điểm tuân thủ thuốc theo thang đo của Morisky 45

Bảng 3.13: Mức độ thường xuyên sử dụng một số thực phẩm chứa vitamin K trong tuần vừa qua 45

Bảng 3.14: Tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn của người bệnh phân theo giới 46

Bảng 3.15: Tỷ lệ sử dụng rượu/ bia của NB phân theo giới 46

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa TTĐT thuốc và các yếu tố nhân khẩu học - xã hội 47 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa TTĐT thuốc và đặc điểm liên quan đến bệnh 48

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa TTĐT thuốc với kiến thức, khoảng cách từ nhà đến viện và mức độ nhắc nhở của NVYT 49

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ ăn với một số yếu tố nhân khẩu học 50

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ ăn và một số đặc điểm liên quan đến bệnh 51

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ ăn với kiến thức, mức độ nhắc nhở của NVYT và khoảng cách từ nhà đến viện 52 Bảng 3.22:Mối liên quan giữa tuân thủ hạn chế rượu/ bia với một số yếu tố nhân khẩu học 53 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tuân thủ hạn chế rượu/ bia và một số đặc điểm liên quan đến bệnh 54 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tuân thủ hạn chế rượu/bia với kiến thức, khoảng cách từ nhà đến viện và mức độ nhắc nhở của NVYT 55 Bảng 3.25: Một số yếu tố liên quan giữa TTĐT chung và đặc điểm nhân khẩu học 56 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa TTĐT chung với yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh sau phẫu thuật 57 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa TTĐT chung với điểm kiến thức, khoảng cách từ nhà đến viện, mức độ được nhắc nhở TTĐT 58

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ người bệnh được nhắc nhở TTĐT tại gia đình 37

Biểu đồ 3.3: Thời gian chờ khám và cho đơn thuốc 38

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ điểm kiến thức của người bệnh 43

Biểu đồ 3.5: Cách xử lý của người bệnh khi quên uống thuốc CĐKVK trong quá trình điều trị 44

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Van tim nhân tạo ngày càng được xử lý tốt nhưng vẫn là dị vật không tương hợp sinh học Do đó khi van hoạt động có thể hoạt hóa các yếu tố đông máu tạo nên cục máu đông trong các buồng tim Vì vậy, người bệnh sau thay van tin nhân tạo phải dùng thuốc chống đông kháng vitamin K để van hoạt động tốt và ngăn ngừa huyết khối Hiệu quả của thuốc chống đông phụ thuộc nhiều yếu tố: yếu tố cá nhân, hiểu biết, sự tuân thủ thuốc Tuân thủ kém chịu trách nhiệm cho 28% mức INR không ổn định Do đó tuân thủ điều trị tốt góp phần giúp người bệnh giảm các nguy cơ biến chứng, tử vong và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống

Để tìm hiểu sự tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K và một số yếu tố

liên quan đến sự tuân thủ của người bệnh chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng

tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K và một số yếu tố liên quan ở người bệnh thay van tim nhân tạo tại Bệnh viện Việt Đức năm 2019” với mục tiêu

mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K của người bệnh sau thay van tim nhân tạo

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Địa điểm nghiên cứu tại Trung tâm Tim Mạch và Lồng Ngực - Bệnh viện Việt Đức Số liệu thu thập dựa trên bộ câu hỏi thiết kế sẵn Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 Ngiên cứu tiến hành từ tháng 1/1/2019 đến 31/8/2019

Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 285 người bệnh tham gia nghiên cứu tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 58,2%; trong đó tuân thủ dùng thuốc chống đông kháng vitamin K theo thang đo của Morisky là 93,3%; tuân thủ chế độ ăn là 68,8%; tuân thủ hạn chế rượu/ bia là 85,3% Kết quả cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống

kê giữa tuân thủ điều trị và giới tính, tình trạng hôn nhân, thời gian thay van, triệu chứng rung nhĩ/ loạn nhịp tim, khoảng cách từ nhà đến viện, sự nhắc nhở của nhân viên y tế (p < 0,05)

Kết quả nghiên cứu cho thấy cần tăng cường tư vấn, giải thích hơn nữa cho người bệnh về chế độ tuân thủ điều trị đặc biệt là tuân thủ chế độ ăn và tuân thủ hạn chế rượu/ bia Đối với người bệnh nam, người bệnh còn độc thân, người bệnh thay van

tim trên 1 năm cần nhấn mạnh hơn nữa Đồng thời khuyến khích sự tham gia của gia đình vào công tác chăm sóc, hỗ trợ người bệnh tại gia đình Ngoài ra, bệnh viện cần liên kết chặt chẽ với các bệnh viện tuyến dưới để hỗ trợ cho những người bệnh

ở xa viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Van tim nhân tạo ngày càng được xử lý tốt nhưng vẫn là dị vật không tương hợp sinh học Do đó khi van hoạt động có thể hoạt hóa các yếu tố đông máu tạo nên cục máu đông trong các buồng tim Cục máu đông đó theo dòng máu động mạch gây tắc mạch hệ thống (mạch vành, mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch chi…) hoặc cản trở hoạt động của van tim gây suy tim, phù phổi và đột tử Vì vậy, người bệnh sau mổ thay van tim nhân tạo cần uống thuốc chống đông kháng vitamin K (CĐKVK) để đảm bảo van hoạt động tốt và ngăn ngừa huyết khối từ một vài tháng đến suốt đời Liều lượng thuốc được theo dõi và điều chỉnh đạt đích điều trị dựa trên chỉ số bình thường hóa quốc tế của prothrombin là INR (International normalized ratio) [30], [32], [38] Mặc dù CĐKVK là thuốc tốt nhưng có chỉ số điều trị hẹp, tăng nguy cơ chảy máu lớn đe dọa tính mạng, nhiều tương tác thuốc với thức ăn [13], [30], [33] Hiệu quả chống đông phụ thuộc nhiều yếu tố: yếu tố cá nhân, trình độ học vấn, hiểu biết và sự tuân thủ về thuốc Tuân thủ kém chịu trách nhiệm cho 28% mức INR không ổn định [38] Do đó tuân thủ điều trị tốt góp phần giúp người bệnh giảm các nguy cơ biến chứng, tử vong và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống Thật không may nhiều người bệnh vẫn không thực hành tuân thủ điều trị một cách đầy đủ Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc CĐKVK phụ thuộc vào từng quần thể nghiên cứu và cách đo lường sự tuân thủ như của Nguyễn Ngọc Phước (2013) là 47,5% [9]; Lê Thị Thuỷ (2014) là 61,6% [10]; Phạm Gia Trung (2015)là 84,2% [11]; Ragab S Shehata (2014) là 61,1% [38]; Mera A Ababneh (2016) là 54% [12]; Xiaowu Wang (2018) 86,8% [16]

Hiện nay, trên thế giới NB có thể quản lý chống đông tại các phòng khám đông máu (INR clinics) hoặc NB tự quản lý (patient self-management) Tự quản lý là NB được NVYT đào tạo cách tự đo INR (patient self-testing) bằng máy cầm tay và tự điều chỉnh liều thuốc chống đông của họ theo kết quả đông máu Mô hình NB tự quản lý là phương pháp hiệu quả, cho kết quả điều trị chống đông ổn định hơn đáng

kể do đó giảm tỷ lệ mắc huyết khối và chảy máu [28], [31], [40] Tuy nhiên ở Việt Nam mô hình này còn chưa được phổ biến mà chủ yếu là NB đến khám tại các bệnh

viện để xét nghiệm INR và được tư vấn chỉnh liều thuốc chống đông từ bác sĩ Tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Việt Đức cũng áp dụng mô hình này NB khi ra viện được hướng dẫn về chế độ điều trị thuốc CĐKVK, chế độ ăn uống và hẹn NB khám lại để xét nghiệm INR và nhận tư vấn chỉnh liều từ bác sĩ Theo nghiên cứu của Hồ Thị Thiên Nga tại Bệnh viện Việt Đức, trong 180 NB thay VCH chỉ 20,9% - 44,8% có INR đạt đích điều trị [8] Ngoài ra, nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc CĐKVK ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học” của Nguyễn Quốc Kính và Tạ Mạnh Cường (2011) cho thấy trên 200 NB thay VCH thì

có 18 - 23,6% chảy máu do dùng thuốc CĐKVK và 5 - 7,5% biến chứng huyết khối, trong đó có 5 người bệnh tử vong và 8 NB kẹt van tim cơ học [6] Vậy câu hỏi đặt ra là sự TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K ngoại trú của NB đã phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại Bệnh Viện Việt Đức là như thế nào? Các yếu tố nào liên quan đến sự TTĐT này? Để góp phần cải thiện tốt hơn trong việc quản lý điều trị thuốc chống đông máu của NB thay van tim nhân tạo chúng tôi thực hiện đề tài:

“Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K và một số yếu tố liên quan ở người bệnh thay van tim nhân tạo tại Bệnh viện Việt Đức năm 2019”

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ngoại trú ở người bệnh thay van tim nhân tạo tại Bệnh viện Việt Đức năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ngoại trú trên các người bệnh thay van tim nhân tạo tại Bệnh viện Việt Đức năm 2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về van tim nhân tạo

1.1.1 Giới thiệu về van tim nhân tạo

Từ những năm 1960, van tim nhân tạo được sử dụng đầu tiên trên thế giới và ở Việt Nam từ những năm 1970 Có hai loại van tim nhân tạo: van cơ học (VCH) và van sinh học (VSH) Các điều kiện cần và đủ để đảm bảo một van tim nhân tạo tốt: dễ lắp đặt, bền, không bị huyết khối van, hiệu quả về huyết động, không gây ra tan máu, rẻ tiền và không gây ồn [4], [25], [29] VCH có lợi thế độ bền nhưng phải dùng chống đông máu lâu dài để phòng ngừa huyết khối và tắc mạch VSH không yêu cầu chống đông máu lâu dài nhưng có nguy cơ thoái hóa van và phẫu thuật thay lại van [25], [32], [34] Van cơ học phù hợp hơn ở người dưới 40 tuổi, van sinh học

là lựa chọn phù hợp ở người trên 60 tuổi Ở người bệnh từ 40 - 60 nguy cơ tái phẫu thuật thay lại VSH tương đương với nguy cơ chảy máu của VCH [32] Các bệnh van tim hay gặp như hẹp van ĐMC, hẹp VHL, hở van ĐMC, hở VHL Nguyên nhân thường gặp ở nước đang phát triển là thấp tim và ở nước công nghiệp là thoái hóa van tim do tuổi tác [15]

1.1.2 Những nguy cơ biến chứng sau thay van tim nhân tạo

Theo Vincent L Gott và cộng sự tỷ lệ tử vong do phẫu thuật từ 1% - 2% [29] Nguyên nhân chính gây tử vong sau phẫu thuật ở NB có VSH là phẫu thuật lại, trong khi nguyên nhân chính gây tử vong ở người bệnh có VCH là các biến chứng liên quan đến chống đông máu [25]

Biến chứng liên quan đến huyết khối

Tất cả các van tim nhân tạo đều có nguy cơ hình thành huyết khối gây tắc nghẽn dẫn đến đột quỵ hoặc mất chức năng của cơ quan khác như tắc mạch chi, mạch não, mạch máu ruột Tỷ lệ biến chứng này gặp ở 0,6% đến 2,3% người bệnh mỗi năm [25], [30] Nguy cơ huyết khối hệ thống lớn hơn ở NB có VCH so với VSH, cao hơn ở VHL so với van ĐMC, nguy cơ tăng liên quan đến rung nhĩ NB thay VSH có nhịp xoang, tắc mạch chủ yếu trong ba tháng đầu sau phẫu thuật Nguy cơ huyết

khối ở NB thay VCH là suốt đời [30] Tỷ lệ kẹt van do huyết khối thay đổi từ 0,3% đến 1,3% mỗi người bệnh - năm và cao hơn ở vị trí VHL [25] Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng thuyên tắc hệ thống chính vẫn xảy ra với tỷ lệ 2% đến 3% mỗi năm sau khi thay VHL cơ học mặc dù dùng thuốc chống đông máu đúng cách [19]

Biến chứng chảy máu

Chế độ dùng thuốc chống đông ngay sau phẫu thuật được khuyến cáo là heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch, theo dõi điều trị bằng xét nghiệm APTT cho đến khi đạt được chỉ số điều trị bằng thuốc chống đông đường uống Thông thường

tỷ lệ INR duy trì từ 2 - 3 với VSH và 2,5 - 3,5 với VCH Nguy cơ chảy máu lớn bắt đầu tăng lên khi chỉ số INR vượt quá 4,5 và tăng theo cấp số nhân khi INR > 6,0 [3], [20], [21], [25]

Tần suất trung bình hàng năm của chảy máu nghiêm trọng, lớn và nhỏ lần lượt là 0,6%, 3% và 9,6% Nguy cơ chảy máu liên quan chống đông cao nhất vào lúc bắt đầu điều trị Khi điều trị CĐKVK nguy cơ xuất huyết lớn trong tháng đầu cao gấp khoảng 10 lần nguy cơ sau năm điều trị đầu tiên Chảy máu thường gặp đường tiêu hóa, mô mềm, tiết niệu Xuất huyết nội sọ hiếm thường gây tử vong [33]

Ở những người bệnh có van cơ học và cùng mức độ điều trị chống đông máu, người bệnh > 60 tuổi có tỷ lệ chảy máu cao gấp bảy lần so với người bệnh < 60 tuổi Trong số người bệnh 75 tuổi, tỷ lệ chảy máu tăng lên đáng kể những người có van

cơ học so với những người nhận được một van sinh học Rối loạn chảy máu lớn có liên quan với (13 - 22%) tử vong cao [24], [25]

Thoái hóa van và phẫu thuật lại

Các van sinh học đều tiến triển thoái hóa van cuối cùng là hỏng Nếu người bệnh sống đủ lâu, cuối cùng tất cả những người thay VSH sẽ cần phải trải qua phẫu thuật thay lại van Thoái hóa VHL sinh học thế hệ đầu tiên từ heo bắt đầu sau khoảng 5- 8 năm VSH thế hệ thứ hai ở người bệnh 40 tuổi, trung bình thoái hoá sau 10 - 12 năm Van sinh học thế hệ thứ ba được dự kiến sẽ kéo dài lâu hơn một chút [25] Tỷ

lệ tử vong cho tái phẫu thuật lần đầu tiên ở độ tuổi 50 - 65 năm dao động từ 5% đến 7% Tỷ lệ tử vong cho tái phẫu thuật lần thứ hai ở người bệnh cao tuổi là khoảng 12% [14], [23]

1.2 Thuốc chống đông máu kháng vitamin K

Thuốc CĐKVK là các thuốc tổng hợp bao gồm các dẫn xuất của coumarin và indandion

1.2.1 Cơ chế tác dụng của thuốc

Do dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, nên ức chế cạnh tranh enzyme epoxid - reductase làm cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành vitamin K cần thiết cho sự cacboxyl hóa các chất tiền yếu tố đông máu dưới

sự xúc tác của carboxylase thành yếu tố đông máu II, VII, IX, X [2], [30]

Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác dụng của thuốc CĐKVK

1.2.2 Dược động học của nhóm thuốc CĐKVK

Thuốc chống đông kháng viamin K hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa nhưng xuất hiện tác dụng sau khi uống 24 - 36 giờ Thuốc được vận chuyển protein huyết tương chủ yếu là albumin, chuyển hóa qua hệ enzyme oxy hóa ở microsom gan, thời gian bán thải từ 6 - 72 giờ Chất chuyển hóa của thuốc đào thải chủ yếu qua nước tiểu và mật [2], [30] Thuốc có thể đi qua nhau thai, qua sữa Nồng độ thuốc trong nhau thai

và trẻ bú mẹ có thể gây xuất huyết cho thai nhi và trẻ bú mẹ nếu uống thuốc vào 3 tháng đầu thai kỳ có thể gây cho trẻ sơ sinh một số dị thường ở mũi, mắt, xương…[2]

Một số thuốc CĐKVK được phân loại theo bảng dưới đây:

(II, VII, IX, X)

(II, VII, IX, X) Vitamin K-epoxid

Bảng 1.1: Phân loại thuốc CĐKVK [6]

Thuốc chống đông kháng vitamin K Biệt dược

Thời gian bán hủy (giờ)

Thời gian tác dụng (giờ)

➢ Thuốc làm giảm tác dụng chống đông của thuốc CĐKVK

- Thuốc làm giảm hấp thu của thuốc qua đường tiêu hoá: cholestyramine (tạo phức với CĐKVK), thuốc nhuận tràng, thuốc tăng PH dạ dày, dầu parafin, than hoạt…

- Thuốc làm tăng chuyển hóa tại gan do đó làm giảm tác dụng của thuốc CĐKVK: barbiturates, rifampin, carbamazepine, rượu ethylic

➢ Thuốc làm tăng tác dụng chống đông của thuốc CĐKVK

- Thuốc ức chế chuyển hóa tại gan do đó tăng tác dụng của CĐKVK: allopurinol, chloramphenicol, cimetidin, diazepam, metronidazol, phenylbutazon, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng

- Thuốc tăng cường tác dụng chống đông: clofibrate, heparin…

1.2.3.2 Tương tác giữa thuốc CĐKVK với thức ăn và đồ uống

NB sau mổ thay van tim nhân tạo cần chú ý chế độ ăn uống vì thuốc CĐKVK có thể tương tác với nhiều loại thức ăn và đồ uống Do đó làm ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc

Những người uống rượu một lúc tức thời có thể làm giảm chuyển hóa thuốc CĐKVK Do đó tác dụng chống đông tăng lên dễ dẫn đến chảy máu Những người uống rượu đều đặn hàng ngày thì có thể làm tăng chuyển hóa do đó làm giảm tác dụng chống đông của thuốc CĐKVK

Chế độ ăn giàu các loại thực phẩm chứa nhiều vitamin K như rau cải xanh, gan động vật, rong biển, măng tây, trà xanh, linh lăng (hàm lượng vitamin K cao), các loại cải (cải bắp, cải xoong, súp lơ,…), rau diếp, tỏi, sâm…làm giảm tác dụng của thuốc [26], [30]

1.2.4 Theo dõi điều trị thuốc CĐKVK

Hiện nay, theo dõi điều trị thuốc CĐKVK dựa vào xét nghiệm đông máu INR INR

là chỉ số bình thường hóa quốc tế của thời gian prothrombin (PT: Prothrombin time) được tính theo công thức [30]:

PT bệnh: thời gian prothrombin của người bệnh

PT chứng: thời gian prothrombin của mẫu chứng

ISI (International Sensitivity Index): chỉ số độ nhạy quốc tế ISI khác nhau ở mỗi loại sinh phẩm thromboplastin được sử dụng do đó đặc trưng cho mỗi phòng thí nghiệm

Các chỉ định và liều điều trị của thuốc chống đông kháng vitamin K được khuyến cáo sao cho đạt được giới hạn INR mục tiêu [30]

INR = (PT bệnh/ PT chứng) ISI

Bảng 1.2: Các chỉ định và INR mục tiêu được khuyến cáo của thuốc CĐKVK

[30]

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật nguy cơ cao 2,0 - 3,0

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi 2,0 - 3,0

Dự phòng tắc mạch hệ thống trong trường hợp rung nhĩ, bệnh

hở van tim, nhồi máu cơ tim cấp, VSH nhân tạo, van tim có

nguồn gốc mô

2,0 - 3,0

1.3 Tuân thủ điều trị thuốc CĐKVK ở người bệnh thay van tim nhân tạo

1.3.1 Một số khái niệm về tuân thủ điều trị

Định nghĩa về thuật ngữ tuân thủ đã được bắt đầu bởi các bác sĩ Sackett và Haynes vào cuối năm 1970 Thuật ngữ tuân thủ là một một thuật ngữ đa chiều liên quan đến nhận thức về bản thân, khác biệt giữa nhà trị liệu và người bệnh [18]

Định nghĩa của Haynes: tuân thủ (compliance) là mức độ hành vi của một người (dùng thuốc, tuân theo chế độ ăn, thay đổi lối sống) phù hợp với lời khuyên y tế được sử dụng rộng rãi Định nghĩa này cho thấy sự thụ động của người bệnh vâng theo lời bác sĩ [37], [39] Để giảm bớt tính độc đoán của bác sĩ cũng như tôn trọng vai trò tích cực của người bệnh trong sự tham gia vào các quyết định liên quan đến chế độ trị liệu của họ, nhiều thuật ngữ khác được các nhà khoa học đưa ra như: tuân thủ điều trị (treatment adherence), liên minh trị liệu (therapeutic alliance), hay thỏa thuận (agreemen) [18], [39]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa "tuân thủ" (adherence) dựa trên định nghĩa của Haynes có chỉnh sửa là: mức độ hành vi của một người (uống thuốc, tuân theo chế độ ăn uống được khuyến nghị và/ hoặc thực hiện thay đổi lối sống) tương ứng với các khuyến nghị đã được thống nhất của các chuyên gia y tế [18], [39]

Trong phạm vi của luận văn này, chúng tôi sử dụng định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới

1.3.2 Một số biện pháp đo lường tuân thủ điều trị

Đánh giá chính xác về tuân thủ phác đồ điều trị có thể có ảnh hưởng đáng kể đến việc ra quyết định lâm sàng Tuy nhiên, biện pháp nào cũng có ưu và nhược điểm của nó

a Biện pháp khách quan

Các biện pháp khách quan của việc tuân thủ được xem là vượt trội so với các biện pháp chủ quan do giảm sai lệch với sự giả mạo của người bệnh và đặt ít gánh nặng hàng ngày lên người bệnh hơn các biện pháp chủ quan Tuy nhiên, nhược điểm của các biện pháp khách quan là chúng rất tốn kém và thường không khả thi hoặc có sẵn cho nhiều hành vi quan tâm, đặc biệt là chế độ ăn uống và tập thể dục Dưới đây là một số biện pháp đo lường khách quan [37]:

Phương pháp quan sát trực tiếp

Phương pháp quan sát trực tiếp yêu cầu người bệnh đến phòng khám để thực hiện hành vi theo quy định dưới sự giám sát của bác sĩ lâm sàng Phương pháp này được

sử dụng rộng rãi để đảm bảo tuân thủ điều trị bệnh lao và đã được sử dụng với TTĐT bằng thuốc kháng vi-rút trong một số điều trị HIV

Các biện pháp sinh hóa

Các biện pháp sinh hóa được lấy từ các mẫu dịch cơ thể như huyết thanh, nước tiểu

và nước bọt hoặc đo sản phẩm phụ của hơi thở Phương pháp có thể đánh giá nồng

độ thuốc, các chất đánh dấu hoặc chất đánh dấu được thêm vào thuốc và thực phẩm hoặc các sản phẩm chuyển hóa Đây là phương pháp có thể xâm lấn, có độ biến thiên giữa các cá nhân cao và chỉ phục vụ hành vi ngắn hạn của người bệnh

Giám sát điện tử

Giám sát hành vi điện tử (ví dụ: mũ điện tử gắn vào hộp đựng thuốc, gia tốc kế và máy đo đường huyết) thường được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự TTĐT của người bệnh

Hồ sơ y tế, dược phẩm và bảo hiểm

Hồ sơ y tế, dược phẩm và bảo hiểm là những phương tiện có lợi để theo dõi các hành vi có trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như pha chế thuốc theo toa, quy trình sàng lọc (ví dụ, chụp quang tuyến vú) và thăm khám của bác sĩ

Đo lường thuốc

Cách tiếp cận này liên quan đến việc đếm hoặc cân thuốc trong một lần khám, đếm hoặc cân thuốc ở lần khám tiếp theo và giả sử sự khác biệt là lượng người bệnh tiêu thụ trong khoảng thời gian đó Mặc dù có vẻ đơn giản, việc tính toán này có thể phức tạp nếu người bệnh được: lĩnh thêm thuốc trong khoảng thời gian đó, đã sử dụng thuốc không được sử dụng từ đơn thuốc trước đó tại nhà mà không được tính vào số lượng ban đầu hoặc quên mang theo các thuốc trong đợt đo

b Biện pháp chủ quan

Các biện pháp chủ quan của việc tuân thủ điều trị được sử dụng phổ biến nhất trong

cả nghiên cứu và thực hành lâm sàng Chúng có xu hướng được sử dụng vì tính hiệu lực, dễ quản trị, chi phí thấp và khả năng áp dụng cho bất kỳ hành vi quan tâm nào Tuy nhiên, có nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong cùng một người bệnh, sự tuân thủ được đánh giá bằng các biện pháp chủ quan, như tự báo cáo cao hơn so với các biện pháp tuân thủ khách quan Dưới đây là một số biện pháp chủ quan [37]:

Nhật ký người bệnh hàng ngày

Nhật ký có thể theo dõi bất kỳ hành vi được quy định bao gồm uống thuốc, tập thể dục (loại, tần suất, thời gian và cường độ), và chế độ ăn uống (loại và số lượng thực phẩm tiêu thụ) và dự định sẽ được hoàn thành hàng ngày, tốt nhất là ngay sau khi hành vi xảy ra Họ có thể theo dõi nhiều hành vi và có thể xác định các mô hình hành vi và rào cản Tuy nhiên, nhật ký là gánh nặng cho người bệnh phải hoàn thành và do đó, thường có dữ liệu bị thiếu đáng kể hoặc chúng được hoàn thành ngay trước khi đến phòng khám

Báo cáo của người bệnh (Tự báo cáo)

Báo cáo của người bệnh (tự báo cáo) yêu cầu người bệnh suy nghĩ lại trong một khoảng thời gian (ví dụ: 1 tuần, 2 tháng, 1 năm hoặc trọn đời) và báo cáo về việc tuân thủ phác đồ của họ Mặc dù nhanh chóng và không tốn kém nhưng tính chính xác của phương pháp này thường bị giảm do sự do dự của người bệnh trong việc

báo cáo sự không tuân thủ và bởi những hạn chế trong khả năng của người bệnh trong việc nhớ lại hành vi liên quan đến tuân thủ trong quá khứ, thường dẫn đến việc báo cáo thấp hơn mức độ không tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu hồi hai mươi bốn giờ

Để giảm thiểu gánh nặng thời gian của nhật ký người bệnh hàng ngày và các vấn đề

về trí nhớ của các báo cáo người bệnh hồi cứu, nhiều bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu khuyên nên sử dụng các cuộc phỏng vấn thu hồi 24 giờ Trong phương pháp này, bác sĩ lâm sàng xem xét 24 giờ trước đó của người bệnh để đánh giá toàn diện sự tuân thủ của họ với hành vi được chỉ định Trong một số cuộc phỏng vấn thu hồi 24 giờ, trọng tâm chỉ là các hành vi được quy định hoặc tất cả các hoạt động được thực hiện vào ngày hôm đó đều được đánh giá

Đánh giá theo quan điểm của nhân viên y tế

Nhìn chung, các nhân viên y tế không thường có cơ hội tốt hơn xác định mức độ TTĐT của người bệnh Cụ thể hơn, các nhân viên y tế gặp khó khăn lớn nhất trong việc xác định người bệnh không tuân thủ Một phần của vấn đề bắt nguồn từ việc đánh giá không đầy đủ về TTĐT trong khi thăm khám nhưng lỗi cũng được thêm vào khi các NVYT sử dụng các yếu tố bổ sung để hình thành ấn tượng của họ Các yếu tố này có thể bao gồm kết quả sức khỏe của người bệnh, đặc điểm của NB như chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội và trình độ học vấn, mức độ tham gia của NB và nhận thấy động lực trong suốt chuyến thăm

hệ một - một Do đó, kết quả sức khỏe của người bệnh không bao giờ được dùng làm thước đo ủy nhiệm cho việc TTĐT

1.3.3 Tuân thủ điều trị thuốc CĐKVK ở người bệnh thay van tim nhân tạo

- Người bệnh sau mổ thay van tim nhân tạo, thuốc CĐKVK được khuyến cáo cho các trường hợp sau đây [21]:

➢ Trọn đời cho tất cả NB có VCH không phân biệt loại van hoặc ngày phẫu thuật

➢ Trọn đời cho NB thay VSH có nguy cơ khác phải dùng thuốc chống đông máu như: rung nhĩ, suy tim và giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu < 30%)

➢ Trong 3 tháng đầu tiên, ở tất cả các NB thay VSH hoặc sửa VHL có sử dụng vòng van nhân tạo

- Theo dõi người bệnh dùng thuốc chống đông dựa vào xét nghiệm INR, liều thuốc được điều chỉnh để đảm bảo đạt INR mục tiêu với từng loại van nhân tạo Hiện nay các hiệp hội tim mạch trên thế giới đã khuyến cáo giới hạn INR mục tiêu với từng loại van và vị trí thay van (xem chi tiết phụ lục 4: Những khuyến cáo về INR mục tiêu ở người bệnh thay van tim nhân tạo)

- Do thuốc chống đông kháng vitamin K có tương tác với nhiều loại đồ ăn, thức uống nên tuân thủ điều trị là người bệnh phải tuân thủ dùng đúng thuốc theo đơn về liều và thời gian dùng, tuân thủ chế độ ăn uống Đồng thời cần tái khám theo hẹn

để được xét nghiệm INR và chỉnh liều thuốc chống đông

1.3.3.1 Tuân thủ dùng thuốc chống đông kháng vitamin K

Sau phẫu thuật thay van tim nhân tạo người bệnh phải dùng thuốc chống đông kháng vitamin K theo đúng hướng dẫn trong đơn Để đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của NB hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau Trong đó biện pháp tự báo cáo có ưu điểm rẻ tiền, dễ thực hiện thường được sử dụng Dựa trên trên biện pháp

tự báo cáo, hàng trăm thang đo khác nhau đã được phát triển để đánh giá sự tuân thủ thuốc Thang đo tuân thủ thuốc được biết đến rộng rãi nhất là thang điểm của Donald E Morisky và cộng sự Trên thế giới thang điểm Morisky đã được Donald E

Morisky và cộng sự Trên thế giới thang điểm Morisky đã được sử dụng để đánh giá

sự tuân thủ thuốc trong nhiều tình trạng sức khỏe bao gồm bệnh tim mạch, hen suyễn, bệnh tiểu đường, HIV, loãng xương…[37] Tuy có ưu điểm là dễ sử dụng, nhanh chóng và rẻ tiền nhưng thang đo này có hạn chế nhất định như NB do dự trong việc báo cáo không tuân thủ của mình hoặc hạn chế trong việc nhớ lại hành động TTĐT trong một thời gian dài trong quá khứ dẫn đến tỷ lệ TTĐT thường được đánh giá cao hơn các biện pháp đo lường khác

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã sử dụng thang đo này để đo lường tuân thủ điều trị như nghiên cứu của Trần Thị Loan và Nguyễn Thị Mỹ Hạnh về tuân thủ điều trị tăng huyết áp [5], [7]; Nguyễn Ngọc Phước (2013) và Lê Thị Thủy (2014) về tuân thủ điều trị thuốc CĐKVK [9], [10] Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng sử dụng thang đo 8 mục của Morisky có chỉnh sửa cho phù hợp với người bệnh dùng thuốc CĐKVK Người bệnh được coi là tuân thủ điều trị khi đạt trên 6 điểm theo thang

đo 8 mục của Morisky, và dưới 6 điểm được coi là không tuân thủ điều trị [36]

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá TTĐT thuốc CĐKVK [36]

STT 8 câu hỏi của thang đo TTĐT thuốc CĐKVK

1 Từ khi bắt đầu điều trị thuốc CĐKVK ông/ bà có quên tái khám lần nào

5 Khi ông/ bà đi xa nhà, có khi nào ông/ bà quên mang thuốc theo không?

6 Ngày hôm qua, ông/ bà có quên uống thuốc CĐKVK không?

7 Khi thấy kết quả xét nghiệm INR đã được kiểm soát, ông/ bà có bao giờ

tự ngừng uống thuốc CĐKVK không?

8 Ngày nào cũng phải uống thuốc CĐKVK, ông/ bà có cảm thấy phiền

toái không?

Đáp án là “Không” được 1 điểm, đáp án là “Có” được 0 điểm

1.3.3.2 Tuân thủ chế độ ăn uống

Người bệnh sau thay van tim nhân tạo phải dùng thuốc CĐKVK cần ăn hạn chế và

ổn định các loại thức ăn, đồ uống có ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc CĐKVK Người bệnh nên biết rượu/ bia và một số thức ăn có ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc như:

- Uống rượu: NB uống rượu tức thời làm giảm chuyển hóa thuốc kháng vitamin K

do đó tăng tác dụng chống đông gây chảy máu Nếu NB dùng đều đặn hàng ngày sẽ làm tăng chuyển hóa nên làm giảm tác dụng của thuốc Cụ thể như sau [26]:

+) Nam: số lượng rượu/ bia uống < 3 cốc chuẩn/ ngày và tổng cộng < 14 cốc chuẩn/ tuần

+) Nữ: số lượng rượu/ bia uống < 2 cốc chuẩn/ ngày và tổng cộng < 9 cốc chuẩn/ tuần

+) Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330 ml bia hoặc 120ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh

- Các loại thực phẩm chứa nhiều vitamin K như rau cải xanh, gan động vật, rong biển, măng tây, trà xanh (chè), một số loại thảo mộc như sâm, linh lăng, các loại cải (bắp cải, cải xoong, súp lơ,…), rau diếp, hạt dẻ… là giảm tác dụng của thuốc Mức khuyến cáo hàm lượng vitamin K là 70-140 mcg/ngày [9]

1.3.3.3 Tuân thủ khám định kỳ

a Thăm khám sau khi phẫu thuật thay van tim

Sau khi NB phẫu thuật thay van tim được ra viện, bác sĩ sẽ hướng dẫn họ về thuốc phải dùng sau ra viện và hẹn khám lại để điều chỉnh thuốc chống đông và đánh giá chức năng tim, van tim sau mổ Thông thường khám lại và điều chỉnh liều thuốc chống đông 1 tuần/ lần tháng đầu tiên sau ra viện; 1 tháng/ lần trong 3 tháng tiếp theo, sau đó 3 -6 tháng một lần nếu lâm sàng ổn định

- Trong lần thăm khám hậu phẫu đầu tiên, điều quan trọng là phải đánh giá sự hoàn thiện của việc lành thương và thiết lập cơ sở để tiếp tục theo dõi về sau Khám tổng thể về các mặt [21]:

+) Tình trạng triệu chứng và dấu hiệu thực thể

+) Nhịp tim và bất thường ECG

+) X-quang ngực, để đảm bảo giải quyết bất kỳ bất thường sau phẫu thuật

+) Siêu âm tim để đánh giá bất kỳ tràn dịch màng tim, chức năng tâm thất, chức năng van nhân tạo, khả năng sửa chữa van và bệnh tại các vị trí van khác

+) Xét nghiệm huyết học thường quy, xét nghiệm sinh hóa và xét nghiệm đông máu

- Tần suất thăm khám trong tương lai phụ thuộc diễn tiến của người bệnh Tốt nhất

là người bệnh sau phẫu thuật van nên tiếp tục được theo dõi tại một trung tâm tim

mạch để phát hiện ở giai đoạn sớm sự xấu đi trong chức năng van nhân tạo, hoặc tiến triển bệnh tại một vị trí van khác [21]

- Tần suất siêu âm tim trong quá trình theo dõi nên được xác định bằng kết quả siêu

âm tim trước đó, tình trạng triệu chứng, loại phẫu thuật và bệnh lý khác kèm theo

b Theo dõi người bệnh không có biến chứng

Đối với người bệnh mang van tim nhân tạo có lâm sàng ổn định thì mục đích quan trọng của khám định kỳ là theo dõi điều chỉnh thuốc CĐKVK vì INR biến đổi nhiều ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống sinh hoạt của NB Cần xét nghiệm INR 1 tháng/ lần hoặc khi có bất thường trên lâm sàng hay khi thay đổi liều lượng chống đông Mục đích quan trọng tiếp theo là giáo dục, phổ biến kiến thức cho người bệnh giữ gìn van tim nhân tạo, nhất là tránh nhiễm trùng van tim nhân tạo

Mỗi năm 1 lần người bệnh nên được làm lại các xét nghiệm: điện tâm đồ, chụp X - quang tim phổi, công thức máu, siêu âm tim qua thành ngực

c Theo dõi người bệnh có biến chứng

Người bệnh bị suy chức năng tâm thu thất trái

NB có suy chức năng thất trái sau mổ thay van tim cần phải được điều trị nội khoa

và theo dõi cẩn thận kể cả khi chức năng thất trái có cải thiện Bất kỳ người bệnh van tim nhân tạo nào có biểu hiện suy giảm chức năng tim sau phẫu thuật đều phải được thăm khám lâm sàng cẩn thận và làm các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là siêu âm tim hoặc siêu âm tim qua thực quản, thông tim chụp mạch để xác định nguyên nhân [17]

Phẫu thuật thay lại van tim

Chỉ định:

- Rối loạn nặng nề hoạt động của van nhân tạo (do cấu trúc van hoặc do những biến

cố không liên quan đến cấu trúc van): vỡ van, van thoái hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo

- Huyết khối trên van nhân tạo gây kẹt van

1.3.3.4 Một số khuyến cáo trong điều trị thuốc CĐKVK

- Chế độ bắt đầu dùng thuốc chống đông ngay sau phẫu thuật van rất khác nhau mà không có thử nghiệm ngẫu nhiên để hướng dẫn thực hành Hiện nay khuyến cáo dùng heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch (theo dõi bằng chỉ số đông máu aPTT 1,5 - 2,0) an toàn hơn so với sử dụng heparin dưới da phân tử thấp, cho đến khi đạt được chỉ số điều trị bằng thuốc chống đông đường uống Theo dõi điều trị thuốc CĐKVK để đảm bảo chống đông máu tối ưu, đặc biệt là ở NB suy thận hoặc béo phì [21]

- Việc lựa chọn chỉ số tối ưu cho thuốc CĐKVK đường uống phải tính đến các yếu

tố nguy cơ của NB và khả năng gây huyết khối của van nhân tạo

a Đối với người bệnh có huyết khối khi INR trong giới hạn điều trị

Nhiều NB mang van tim nhân tạo dù được điều trị thuốc CĐKVK đúng cách, INR nằm trong giới hạn điều trị nhưng huyết khối vẫn có thể hình thành nếu lâm sàng cho phép Nhiều sự kiện huyết khối sẽ bắt nguồn từ huyết khối hoặc mảnh sùi trên van nhân tạo, kết quả của điều kiện dòng chảy bất thường được tạo ra bởi van nhân

tạo hoặc nhiều nguồn khác khi đó cần nâng CĐKVK nhằm đạt mức INR mục tiêu

như sau:

- INR từ 2,0 - 3,0: nâng liều thuốc CĐKVK lên để INR từ 2,5 - 3,5

- Nếu NB đang không dùng aspirin: Uống aspirin 75 - 100 mg/ngày

- Nếu đang dùng CĐKVK + aspirin 75 - 100 mg/ngày: tăng liều aspirin lên 325 mg/ngày

- Nếu chỉ đang dùng aspirin < 325 mg/ngày: nâng liều aspirin lên 325 mg/ngày

- Nếu đã dùng 325 mg aspirin mỗi ngày: Thêm 75 mg clopidogrel/ngày và/ hoặc thêm thuốc CĐKVK [27]

b Đối với người bệnh có INR cao

Có mối liên quan chặt chẽ giữa chỉ số INR và nguy cơ chảy máu Nguy cơ chảy máu tăng lên khi chỉ số INR vượt quá 4 Có thể thực hiện 3 bước để hạ thấp chỉ số INR: bước đầu tiên là ngừng thuốc CĐKVK, thứ 2 là dùng vitamin K1, biện pháp thứ 3 có hiệu quả nhanh nhất là truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin cô đặc

Các khuyến cáo khi chỉ số INR cao vượt quá phạm vi điều trị [21], [30]:

- Khi chỉ số INR vượt quá phạm vi điều trị nhưng < 5, NB không bị chảy máu đáng

kể về mặt lâm sàng và không cần phải đảo ngược nhanh đông máu để can thiệp phẫu thuật, có thể giảm liều hoặc bỏ qua 1 liều thuốc tiếp theo và khôi phục liều điều trị (ở mức thấp hơn) khi chỉ số INR trở về phạm vi điều trị [30]

- Nếu chỉ số INR từ 5 đến 9 mà NB không chảy máu và không có yếu tố nguy cơ dẫn đến chảy máu, 1 hoặc 2 liều warfarin tiếp theo có thể được bỏ qua và khôi phục liều điều trị warfarin ở mức thấp hơn khi chỉ số INR về phạm vi điều trị Nếu NB có nguy cơ chảy máu cao hơn, liều tiếp theo của warfarin có thể được bỏ qua và vitamin K1 (1 đến 2,5 mg) dùng đường uống

- Khi cần phải đảo ngược nhanh tác dụng chống đông máu hơn để cho phép phẫu thuật khẩn cấp hoặc nhổ răng, vitamin K1 có thể được dùng bằng đường uống với liều từ 2 đến 5 mg, dự kiến sẽ giảm chỉ số INR trong vòng 24 giờ Một liều bổ sung

1 hoặc 2 mg vitamin K có thể được dùng nếu chỉ số INR vẫn cao sau 24 giờ

- Nếu chỉ số INR là 9 nhưng chảy máu đáng kể về mặt lâm sàng không xảy ra, vitamin K1 (3 đến 5 mg) nên được dùng bằng đường uống, dự đoán rằng chỉ số INR

sẽ giảm trong vòng 24 đến 48 giờ Chỉ số INR cần được theo dõi chặt chẽ và lặp lại vitamin K khi cần thiết

- Khi cần phải nhanh chóng đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông máu do chảy máu nghiêm trọng hoặc dùng quá liều warfarin lớn (ví dụ, INR 20), nên dùng vitamin K1 bằng cách tiêm truyền tĩnh mạch chậm với liều 10 mg, bổ sung truyền huyết tương hoặc phức hợp prothrombin theo sự cấp bách của tình hình Có thể cần phải cung cấp thêm liều vitamin K1 cứ sau 12 giờ

- Trong trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng hoặc quá liều warfarin nghiêm trọng, liệu pháp thay thế phức hợp prothrombin cô đặc được chỉ định, bổ sung 10

mg vitamin K1 bằng cách tiêm truyền tĩnh mạch chậm; điều này có thể được lặp đi lặp lại, theo chỉ số INR Nếu warfarin dùng lại sau khi dùng vitamin K liều cao, thì

có thể dùng heparin cho đến khi hết tác dụng của vitamin K và NB lại dùng warfarin đường uống

1.4 Các nghiên cứu về TTĐT thuốc CĐKVK ở NB thay van tim nhân tạo trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới có nhiều các nghiên cứu về TTĐT thuốc CĐKVK Tuy nhiên ở Việt Nam chỉ có một số nghiên cứu liên quan đến TTĐT thuốc CĐKVK

1.4.1 Thực trạng điều trị thuốc chống đông

1.4.1.1 Trên thế giới

Nghiên cứu cắt ngang của Sara Van Damme và cộng sự (2011) về sự hiểu biết và TTĐT thuốc CĐKVK đường uống sau thay VCH ở 57 NB bị bệnh tim bẩm sinh và mắc phải sử dụng bảng câu hỏi SHCS (Swiss HIV Cohort Study Adherence Questionnaire) để đánh giá tuân thủ điều trị cho thấy: NB chưa hiểu rõ tương tác giữa rượu/ bia và các loại vitamin với thuốc CĐKVK và có 3/4 người bệnh TTĐT [42]

Năm 2014 Ragab S Shehata và cộng sự tiến hành nghiên cứu cắt ngang về “Tuân thủ điều trị wafarin sau mổ thay VCH” trên 113 người bệnh thay VCH (ĐMC, VHL, hoặc cả 2 van) tại Bệnh viện đại học King Abdulaziz, khoa Phẫu thuật tim từ

2006 - 2012 cho thấy có 69 NB (61.1%) tuân thủ, 36 NB (31.9%) không tuân thủ, 8

Theo nghiên cứu “Sự phân bố và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ wafarin đường uống ở người bệnh sau thay van tim” của Xiaowu Wang và cộng sự (2018) thì TTĐT khi dùng thuốc đúng thời gian, đúng liều lượng và theo dõi lâm sàng thường xuyên cho kết quả như sau [16]: 86,8% NB tuân thủ cả 3 tiêu chí , 7,5% NB

tuân thủ 2 tiêu chí, 5,7% tuân thủ 1 tiêu chí

Nghiên cứu cắt ngang của Motoyasu Miyazaki và cộng sự (2018) về mối quan hệ giữa TTĐT thuốc và nhận thức về bệnh ở người bệnh rung nhĩ điều trị chống đông cho thấy 21,2% người bệnh tuân thủ kém (điểm số Morisky < 6) và 78,8

% người bệnh tuân thủ tốt (điểm số Morisky từ 6 - 8) [35]

1.4.1.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu tại Việt Nam về tuân thủ điều trị chống đông máu còn chưa nhiều Trong lâm sàng chúng ta gặp một số NB dùng thuốc CĐKVK phải vào viện cấp cứu vì huyết khối, tắc mạch, chảy máu lớn…có trường hợp phải mổ cấp cứu hoặc tử vong do tình trạng nặng

Nghiên cứu 200 NB thay VCH ở Bệnh viện Việt Đức và Viện Tim mạch Bạch Mai năm 2011, Nguyễn Quốc Kính và Tạ Mạnh Cường thấy còn 27,3% NB cho rằng không cần xét nghiệm đông máu và 21,8% NB không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông theo giá trị INR Có 67,3% NB biết được giới hạn điều trị của INR Biến chứng chảy máu do dùng thuốc chống đông chiếm tỷ lệ từ 18 - 23,6%; biến chứng huyết khối chiếm tỷ lệ từ 5 - 7,5% trong đó có 5 NB tử vong [6]

Hồ Thị Thiên Nga đã thực hiện một nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức năm 2009

về theo dõi NB sau mổ thay VCH Trong 180 NB dùng thuốc CĐKVK sau thay VCH, tác giả thấy 20,9% NB thay VHL; 44,8% NB thay van ĐMC; 31,3% NB thay

cả 2 van có INR trong phạm vi điều trị NB có nguy cơ huyết khối với INR < 2 chiếm 25,4% và 5,1% NB có nguy cơ chảy máu với INR > 5 [8]

Nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Ngọc Phước (2013) về TTĐT bằng thuốc CĐKVK và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân thay van tim cơ học tại Viện Tim Mạch Việt Nam cho kết quả: kiến thức về bệnh và chế độ điều trị đạt là 33%; tỷ lệ tuân thủ thuốc CĐKVK là 47,5%; tuân thủ chế độ ăn là 33,3% (nam 35,7%; nữ 31,4%); tuân thủ liên quan đến hạn chế rượu/ bia 79,1% (nam 58,1%; nữ 96,7%); TTĐT chung là 42,6% (nam 38,8%; nữ 45,8%) [9]

Nghiên cứu của Lê Thị Thủy (2014) về “Kiến thức và TTĐT chống đông kháng vitamin K ở NB sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E năm 2014” cho thấy kiến thức chung về chế độ điều trị thuốc chống đông tốt là 29,9%; trung bình là 64,2% và kém là 6% Thực trạng tuân thủ điều trị: tuân thủ

dùng thuốc với điểm số Morisky > 6 điểm là 61,6%; tuân thủ chế độ ăn là 47,76%; tuân thủ hạn chế rượu/ bia là 81% [10]

Nghiên cứu của Phạm Gia Trung (2015) về “Đánh giá thực trạng điều trị bằng thuốc CĐKVK ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội” cho thấy

tỷ lệ NB tuân thủ thuốc tốt là 84,2%; thực hiện chế độ ăn đúng đạt 47%; không uống rượu đạt 87%; tỷ lệ INR đạt mục tiêu là 45,55%; tỷ lệ biến chứng chiếm 22,78% trong đó biến chứng chảy máu chiếm 20,46% và biến chứng tắc mạch chiếm 2,32% [11]

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến TTĐT thuốc CĐKVK

Trong cuốn sách hướng dẫn thực hành của William T O’Donohue về cải thiện tuân thủ điều trị tác giả đã tổng hợp các kết quả của nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trong lĩnh vực này, và một loạt các yếu tố đã được tìm thấy có liên quan đến việc tuân thủ và không tuân thủ điều trị được tổ chức thành những yếu tố liên quan đến (1) người bệnh, (2) điều trị, (3) mối quan hệ giữa nhà cung cấp - người bệnh, (4) bối cảnh lâm sàng và (5) Các yếu tố liên quan đến các đặc điểm của bệnh hoặc vấn đề mục tiêu [37]:

- Một số yếu tố liên quan đến người bệnh như thiếu kiến thức, nguồn lực, thiếu khả năng đối phó, động lực thấp, nhu cầu điều trị, mức độ nặng của bệnh , hiệu quả, chi phí, hỗ trợ của xã hội …

- Các yếu tố liên quan đến chế độ điều trị: mức độ phức tập của chế độ thuốc ( liều lượng, số lượng thuốc), chế độ tập luyện hàng ngày, chế độ ăn uống, tác dụng phụ của thuố, thời gian điều trị dài

- Các yếu tố liên quan đến các đặc điểm của bệnh hoặc vấn đề mục tiêu: thời gian dài của bệnh, mức độ nặng của bệnh, yếu tố cản trở tuân thủ như trí nhớ kém…

- Các yếu tố liên quan đến mối quan hệ giữa nhà cung cấp người bệnh: giao tiếp giữa NB và nhà cung cấp, NB khó khăn trong thảo luận, thiếu niềm tin, không thoải mái với nhà cung cấp

- Các yếu tố liên quan đến môi trường lâm sàng: tiếp cận dịch vụ kém, thái độ nhân viên y tế không thân thiện

Thực tế các nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như tác giả William T O’Donohue nêu ra trong các nhóm trên

Nghiên cứu của Xiaowu Wang và cộng sự (2018) qua phân tích đơn biến cho thấy

sự khác biệt đáng kể về giới, tuổi, trình độ học vấn, loại hình cư trú giữa nhóm tuân thủ tốt và tuân thủ kém Không có sự khác biệt về dân tộc và tình trạng hút thuốc, loại phẫu thuật thay van giữa 2 nhóm Khi phân tích đa biến loại bỏ yếu tố gây nhiễu kết quả cho thấy giới, tuổi, loại hình cư trú, trình độ học vấn là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến sự tuân thủ [16] Tuổi, giới, trình độ học vấn là yếu tố liên quan tuân

thủ điều trị theo nghiên cứu của các tác giả Ragab S Shehata, Mera A Ababneh,

Motoyasu Miyazaki,…[12], [35], [38]

Theo nghiên cứu của các tác giả Ragab S Shehata thì khoảng cách từ nhà đến viện, giáo dục, sử dụng đơn độc một loại thuốc cũng là yếu tố liên quan tuân thủ của NB [38]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Phước thì dân tộc, giới tính, sự giúp đỡ nhắc nhở của gia đình, thời gian thay van, biến chứng tắc mạch, kiến thức về bệnh có liên quan đến TTĐT thuốc chống đông máu [9]

Nghiên cứu của Phạm Gia Trung (2015) cho thấy nữ giới, thời gian sau mổ dưới 6 tháng có nguy cơ INR ngoài mục tiêu cao hơn nam giới và sau mổ trên 6 tháng Người uống rượu có nguy cơ INR ngoài mục tiêu gấp 1,36 lần so với người không uống rượu Thực hiện chế độ ăn sai có nguy cơ INR ngoài mục tiêu điều trị cao gấp 1,51 lần so với người thực hiện chế độ ăn đúng [11]

1.5 Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Việt Đức

Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực được hình thành và phát triển cùng với lịch sử của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tiền thân là Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Ngay những ngày đầu thành lập, Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực đã khẳng định vị thế là cái nôi của ngành phẫu thuật tim mạch - lồng ngực Việt Nam: năm 1958, Giáo sư Tôn Thất Tùng thực hiện ca mổ tim kín đầu tiên tại Việt Nam (tách hẹp van hai lá) Năm 1964, lần đầu tiên tiến hành mổ tim hở với ngừng tuần

hoàn tạm thời hạ thân nhiệt; năm 1965, lần đầu tiên mổ tim hở với tuần hoàn ngoài

cơ thể

Trung tâm đã từng bước phát triển và hoàn thiện các kỹ thuật phẫu thuật tim mạch phức tạp và khó như phẫu thuật các bệnh lý bệnh tim bẩm sinh trẻ em nhẹ cân, bệnh nặng có tăng áp lực động mạch phổi cao, phẫu thuật quai động mạch chủ, bệnh lý tổn thương nhiều van ở người lớn tuổi kèm các bệnh lý nội khoa khác với việc triển khai thường quy các phương tiện hồi sức tích cực (ECMO, siêu lọc máu, bóng đối xung nội động mạch chủ …) Triển khai hiệu quả phẫu thuật nội soi lồng ngực, mổ tim hở có nội soi hỗ trợ (MICS), điều trị các bệnh lý phức tạp về động - tĩnh mạch bằng các phương pháp tiên tiến (stents, hybrid, RF …), tiếp tục triển khai ghép tim

từ người cho chết não như một phẫu thuật thường quy với kết quả không thua kém mặt bằng chung trên thế giới

Trong hơn 5 năm gần đây, Trung tâm đã phát triển và mở rộng rất nhanh - từ một đơn vị phẫu thuật đơn thuần chuyển sang hoạt động theo mô hình kín gồm cả Ngoại Khoa, Nội Khoa, Can thiệp, Hồi sức, Thăm dò chức năng

Về tổ chức, Trung tâm có 89 cán bộ nhân viên với 3 khoa: Khoa Ngoại tim mạch và lồng ngực, Khoa Nội, Can thiệp tim mạch và hô hấp, Khoa Hồi sức tích cực tim mạch và lồng ngực

Trong năm 2017, tổng số NB khám bệnh tại phòng khám là 17995, siêu âm tim là

27425 ca, số NB điều trị nội trú là 2488 Trong đó phẫu thuật tim hở là 338 ca, phẫu thuật tim kín là 1196 ca

Mỗi tháng trung bình phòng khám Tim mạch – lồng ngực khám cho khoảng

1500-2000 người bệnh cả khám chính và khám phối hợp cùng các chuyên khoa khác Mỗi ngày có khoảng 30 người bệnh sau phẫu thuật tim bao gồm cả phẫu thuật thay van

và phẫu thuật tim bẩm sinh khám lại [1]

1.6 Khung nghiên cứu

Tham khảo tổng quan tài liệu cũng như các nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Phước,

Lê Thị Thủy chúng tôi đưa ra khung nghiên cứu sau :

Tuân thủ điều trị

- Tuân thủ điều trị thuốc: đúng liều theo đơn, đúng thời gian, tái khám theo hẹn

- Tuân thủ chế độ

ăn

- Tuân thủ hạn chế rượu/bia

Các yếu tố liên quan

- Khả năng tiếp cận DVYT: khoảng cách

từ nhà đến viện, thời gian chờ khám, kinh phí đi lại và điều trị

- Thái độ của NVYT

có làm NB hài lòng

- NB được hướng dẫn chế độ dùng thuốc, ăn uống, khám định kỳ

- Mức độ nhắc nhở tuân thủ điều trị của NVYT

- NB có hiểu rõ khi được NVYT giải thích nguy cơ biến chứng,

tư vấn sử dụng thuốc…

Các yếu tố liên quan đến

đặc điểm bệnh và chế độ

điều trị

- Mức độ nặng của bệnh,

thay 1 hay nhiều van, loại

van nhân tạo, thời gian

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những NB sau mổ thay van tim nhân tạo đang dùng thuốc CĐKVK ngoại trú đến khám lại và tư vấn tại phòng khám tim mạch - Bệnh viện Việt Đức

Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng:

- Người bệnh sau mổ thay van nhân tạo tại bệnh viện Việt Đức

- Thời gian uống thuốc CĐKVK ≥ 1 tháng (tính từ khi ra viện đến thời điểm nghiên cứu)

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:

- Người bệnh không thể trả lời phỏng vấn (NB bị tâm thần, suy tim nặng…)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: 01/01/2019 đến 31/8/2019

- Địa điểm: Phòng khám tim mạch và lồng ngực của Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Việt Đức

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

+) n: Cỡ mẫu tối thiểu

+) Z: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95%, Z = 1,96

+) p: tỷ lệ TTĐT thuốc CĐKVK Lấy p = 0,475 (Theo nghiên cứu của

Nguyễn Ngọc Phước (2013), Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến

TTĐT bằng thuốc CĐKVK ở bệnh nhân thay van tim cơ học tại Viện Tim Mạch Việt Nam, kết quả tỷ lệ tuân thủ thuốc CĐKVK là 47,5% [9])

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Mỗi ngày phòng khám Tim mạch - lồng ngực khám trung bình khoảng 30 người sau phẫu thuật tim bao gồm cả phẫu thuật thay van và phẫu thuật tim bẩm sinh khám lại Khi các NB sau mổ thay van tim vào khám lần đầu và nhận các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, nghiên cứu viên chính sẽ xem NB có đang dùng thuốc CĐKVK không Nếu NB đang dùng thuốc chống đông nghiên cứu viên sẽ xin phép được gặp NB sau khi họ làm xong các xét nghiệm cận lâm sàng và chờ kết quả xét nghiệm đông máu

- Khi người bệnh đã làm các xét nghiệm cận lâm sàng xong đang chờ kết quả xét nghiệm đông máu nghiên cứu viên sẽ tiếp cận để trao đổi về nghiên cứu, nếu NB đồng ý tham gia nghiên cứu thì tiến hành phỏng vấn

- Nghiên cứu viên chính phỏng vấn đối tượng nghiên cứu với bộ câu hỏi được thiết

kế sẵn Mỗi ngày phỏng vấn khoảng 4-8 NB đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu

Bộ công cụ được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu, khung nghiên cứu và Thang

đo tuân thủ thuốc của Morisky (Xem chi tiết: Phụ lục 3) Nội dung bao gồm các phần sau:

❖ Phần A: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: Các thông tin chung

về đối tượng nghiên cứu và sự hỗ trợ của gia đình

❖ Phần B: Thông tin liên quan đến bệnh và chế độ điều trị thuốc CĐKVK:

vị trí van, loại van nhân tạo, bệnh kèm theo, liều thuốc, biến chứng đã gặp

❖ Phần C: Kiến thức về bệnh và chế độ điều trị

❖ Phần D: Thông tin TTĐT thuốc CĐKVK

❖ Phần E: Thông tin về tuân thủ chế độ ăn uống

❖ Phần F: Thông tin về dịch vụ khám và điều trị ngoại trú

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

Làm sạch số liệu sau đó nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0 Kết quả được chia làm 2 phần:

- Phần mô tả: Sử dụng phương pháp thống kê mô tả phù hợp cho các biến số: tần số

và tỷ lệ cho biến định tính; trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất cho biến định lượng

- Phần phân tích: Nghiên cứu chọn giá trị p < 0,05 là mức ý nghĩa thống kê cho kiểm định Xác định các mối liên quan giữa TTĐT và một số yếu tố khác bằng kiểm định χ2 và kiểm định tính chính xác Fisher, độ mạnh của mối liên quan được xác định với tỷ số chênh OR

2.7 Các biến số nghiên cứu (xem chi tiết phụ lục 2)

- Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu gồm 10 biến: tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, thu nhập, người ở cùng, người nhắc NB uống thuốc, khoảng thời gian phẫu thuật

- Yếu tố liên quan đến điều trị gồm 6 biến: vị trí van nhân tạo, loại van nhân tạo, bệnh kèm theo, liều thuốc dùng hàng ngày, số lần uống thuốc CĐKVK trong ngày, các biến chứng

- Kiến thức của NB gồm 3 biến: kiến thức về bệnh và chế độ điều trị, kiến thức về chỉ số INR, kiến thức về biến chứng

- TTĐT thuốc CĐKVK gồm 8 biến theo thang đo tuân thủ của Morisky