Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 tại phòng khám nội tiết, bệnh viện đa khoa đồng nai 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ VĂN TIẾN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI PHÕNG KHÁM NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ VĂN TIẾN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI PHÕNG KHÁM NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN ĐA KHOA

ĐỒNG NAI 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ VĂN TIẾN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI PHÕNG KHÁM NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN ĐA KHOA

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đai

học và quý Thầy – Cô Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội đã tận tình giảng

dạy, cung cấp kiến thức quý báu và hướng dẫn em trong suốt hai năm học vừa qua

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn

Thầy Ts Trần Cao Bính, Cô Ths Nguyễn Thị Anh Vân là hướng dẫn khoa học đã

tận tình hướng dẫn, hỗ trợ, giúp đỡ, truyền đạt những kinh nghiệm và tạo mọi điều

kiện nhằm giúp em hoàn thành tốt luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn quý Thầy – Cô các bộ môn, các bạn đồng nghiệp, các

bạn học viên Lớp Quản lý bệnh viện – Khóa 8, Thành phố Hồ Chí Minh năm học

2015 - 2017 đã có những ý kiến đóng góp quý báu giúp em trong khi làm luận văn

này

Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, lãnh đạo và các anh chị Khoa Nội

tiết, các phòng ban bệnh viện Đa khoa Đồng Nai đã tạo điều kiện thuận lợi trong

việc điều tra, phỏng vấn giúp em thu thập được những thông tin chính xác, trung

thực làm cơ sở hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, với những kết quả trong nghiên cứu này, tôi xin chia sẻ với tất cả

các bạn đồng nghiệp./

Học viên xin trân trọng cảm ơn!

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

ĐẶT VẤN ĐỀ vi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 4

1.2 Dịch tễ đái tháo đường 8

1.3 Điều trị và tuân thủ điều trị đái tháo đường týp 2 12

1.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường 18

1.5 Thực trạng điều trị ĐTĐ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.5 Phương pháp phân tích số liệu 25

2.6 Nhóm biến số nghiên cứu 25

2.7 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ type 2 tại phòng khám Nội tiết BVĐK Đồng Nai 2017 29

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐtýp 2 điều trị tại phòng khám Nột tiết BVĐK Đồng Nai, 2017 39

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Thực trạng tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ týp 2 tại phòng khám Nội tiết BVĐK Đồng Nai 2017 51

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐtýp 2 điều trị tại phòng khám Nột tiết BVĐK Đồng Nai, 2017 59

KẾT LUẬN 63

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ týp 2 tại phòng khám Nội tiết BVĐK Đồng Nai 2017 63

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐtýp 2 điều trị tại phòng khám Nột tiết BVĐK Đồng Nai, 2017 63 PHỤ LỤC 70

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) 29

Bảng 3.2: Một số đặc điểm liên quan đến bệnh của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.3: Tỷ lệ tuân thủ theo từng cấu phần của người bệnh ĐTĐ týp 2 31

Bảng 3.4: Thực trạng tuân thủ về chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ týp 2 32

Bảng 3.5: Thực trạng tuân thủ tập luyện của người bệnh ĐTĐ týp 2 33

Bảng 3.6: Tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh ĐTĐ týp 2 33

Bảng 3.7: Tuân thủ việc không hút thuốc, uống rượu bia của người bệnh ĐTĐ týp 2 34

Bảng 3.8: Tuân thủ tái khám theo lịch hẹn của người bệnh ĐTĐ týp 2 34

Bảng 3.9: Tuân thủ tự theo dõi glucose máu của người bệnh ĐTĐ týp 2 35

Bảng 3.10: Lý do không tuân thủ tự theo dõi glucose máu của người bệnh ĐTĐ týp 2 36

Bảng 3.11: Thông tin về dịch vụ điều trị ĐTĐ týp 2 37

Bảng 3.12: Tỷ lệ những nội dung người bệnh ĐTĐ týp 2 được NVYT hướng dẫn 38

Bảng 3.13: Tỷ lệhỗ trợ của gia đình – xã hội với người bệnh ĐTĐ týp 2 38

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ ăn với các yếu tố nhân khẩu học 39

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuân thủ tập luyện với các yếu tố nhân khẩu học 39

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc với các yếu tố nhân khẩu học 40

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tuân thủ không hút thuốc, uống rượu bia với các yếu tố nhân khẩu học 41

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tuân thủ tái khám theo lịch hẹnvới các yếu tố nhân khẩu học 42

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tuân thủ theo dõi Glucosevới các yếu tố nhân khẩu học 43

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và sự hài lòng chung 44

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tuân thủ các chế độ điều trị ĐTĐ type 2 với chỉ số glucose máu lúc đói được kiểm soát 45

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2014 ước tính có 422 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tỷ lệ ĐTĐ năm

2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở các đối tượng 30-64 tuổi tại các thành phố lớn là 7-10%

Tại tỉnh Đồng Nai, tỉ lệ bệnh mạn tính không lây được ghi nhận ngày càng nhiều.Tại bệnh viện Đồng Nai, theo báo cáo hoạt động chuyên môn bệnh viện cho biết tần suất khám chữa bệnh không lây nhiễm đang ngày một tăng cao, năm 2015

số lượt khám bệnh không lây nhiễm là 9076, ĐTĐ týp 2 chiếm 5225 trường hợp cả khám bệnh và điều trị nội trú Công tác điều trị và chăm sóc bệnh ĐTĐ týp 2 khá phức tạp và kéo dài Hiệu quả điều trị các phụ thuộc chủ yếu vào sự tuân thủ điều trị của người bệnh: không chỉ vấn đề tuân thủ việc sử dụng thuốc mà còn là vấn đề tuân thủ những biện pháp ngoài thuốc: lối sống, chế độ ăn, chế độ kiêng cữ rượu, bia, thuốc lá …Vì thế nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường tại phòng khám nội tiết, bệnh viện đa khoa đồng nai năm 2017” là cấp bách và cần thiết với hai mục tiêu (1) Xác định được tỷ lệ tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa Đồng Nai, năm 2017; (2) Xác định được các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nột tiết bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, 2017 Kết quả NC cho biết tuân thủ chế độ ăn liên quan đến trình độ, sự hỗ trợ, nhắc nhở ; Tuân thủ tập luyện liên quan đến hầu hết các yếu

tố nhâu khẩu học (p < 0,05); Sử dụng thuốc liên quan đến trình độ, sự hỗ trợ, nhắc nhở và sự hài lòng chung (p< 0,05); Tuân thủ lối sống liên quan đến tuổi, giới, nghề nghiệp (p < 0,05); Theo dõi glucose máu liên quan đến giới tính, trình độ học vấn

và sự hài lòng chung (p < 0,05); Tuân thủ sử dụng thuốc, tái khám đúng hẹn và theo dõi glucose có liên quan đến việc kiểm soát được glucose (p < 0,05) Kết quả định tính cho thấy có sự ảnh hưởng của nhân viên y tế, cơ sở y tế và gia đình đến tuân thủ điều trị Người bệnh cần sự giải thích, giúp đỡ của cả gia đình và xã hội Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng đưa ra một số khuyến nghị cho cơ sở y tế về việc

áp dụng mô hình can thiệp dựa vào cộng đồng cũng như khuyến khích truyền thông giáo dục sức khỏe, nâng cao vai trò của hỗ trợ từ phía gia đình người bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐTĐ là một rối loạn mãn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein Bệnh luôn gắn với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [8]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2014 ước tính có 422 triệu người mắc bệnh ĐTĐ so với 108 triệu vào năm 1980 Tỷ lệ toàn cầu (chuẩn hoá theo tuổi) mắc bệnh ĐTĐ đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% đến 8,5% dân số trưởng thành [38] ViệtNam là một quốc gia đang phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội, c ng với sự thay đổi lối sống, đã góp phần làm gia tăng tỷ

lệ mắc bệnh ĐTĐ type 2 chung của cả thế giới Năm 1990 điều tra tại Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 tương ứng là 1,2%, 0,96% và 2,52% Năm 2001 điều tra tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà N ng, Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu là 10% Theo điều tra quốc gia về tỷ lệ ĐTĐ năm 2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở các đối tượng 30-64 tuổi tại các thành phố lớn là 7-10% Như vậy chỉ sau 10 năm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 2 đã gia tăng trên 300%

Tỉnh Đồng nai, một tỉnh thuộc miền đông nam bộ, có tốc độ đô thị hóa nhanh Bên cạnh những ưu điểm của quá trình đô thị hóa, những yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe cũng gia tăng Tỉ lệ bệnh mạn tính không lây được ghi nhận ngày càng nhiều.Tại bệnh viện Đồng Nai, theo báo cáo hoạt động chuyên môn bệnh viện cho biết tần suất khám chữa bệnh không lây nhiễm đang ngày một tăng cao, năm 2015 số lượt khám chung là 20513, trong đó bệnh không lây nhiễm là 9076, ĐTĐ týp 2 chiếm 5225 trường hợp cả khám bệnh và điều trị nội trú Công tác điều trị và chăm sóc bệnh ĐTĐ týp 2 khá phức tạp và kéo dài, đặc biệt là có những biến chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Hiệu quả điều trị phụ thuộc chủ yếu vào sự tuân thủ điều trị của người bệnh: không chỉ vấn đề tuân thủ việc sử dụng thuốc mà còn là vấn đề tuân thủ những biện pháp ngoài thuốc: lối sống, chế độ ăn, chế độ kiêng cữ rượu, bia, thuốc lá …

Vì thế nghiên cứu “ Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan

ở người bệnh đái tháo đường tại phòng khám nội tiết, bệnh viện đa khoa đồng nai năm 2017” là cấp bách và cần thiết

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị

ngoại trú tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa Đồng Nai, năm 2017

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh đái

tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nột tiết bệnh viện Đa khoa

Đồng Nai, 2017

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2

1.1.1 Khái niệm ĐTĐ

ĐTĐ là một rối loạn mãn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein Bệnh luôn gắn với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [8]

1.1.2 Nguyên nhân – Cơ chế sinh bệnh

Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin

- Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những điểm thường thấy ở người ĐTĐ týp 2 có kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp

ở người tiền ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hoá

- Người ĐTĐ týp 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin – đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L [8]

1.1.3 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ

1.1.3.1 Chẩn đoán

a) Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ týp 2: đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh ĐTĐ týp 2: tuổi > 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây:

- BMI > 23

- Huyết áp trên 130/ 85mmHg

- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị

em ruột, con ruột bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2)

- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hoá, tiền ĐTĐ (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose)

- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to – nặng trên 3600gram, sẩy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu)

- Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l

b) Chẩn đoán tiền ĐTĐ (prediabetes)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140md/dl) đến 11,0 mmol/l (200 md/dl)

- Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)

c) Chẩn đoán xác định ĐTĐ: tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ (WHO-1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí sau:

- Mức glucose huyết tương lúc đói 7,0 mmol/l ( 126 mg/dl)

- Mức glucose huyết tương 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) [8]

h ng đi m c n lưu

- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau

- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ “Đái tháo đường týp 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống” [8]

1.1.3.2 Phân loại ĐTĐ

a) Đái tháo đường týp 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong

b) Đái tháo đường týp 2.


c) Các thể đặc biệt khác

- Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen

- Bệnh lý của tụy ngoại tiết

- Do các bệnh Nội tiết khác

- Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác

- Nguyên nhân do nhiễm tr ng

- Các thể ít gặp, các hội chứng về gen.


d) Đái tháo đường thai kỳ [8]

1.1.4 Tiến triển và biến chứng

ĐTĐ týp 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh

Biến chứng cấp tính:

Nhiễm toan ceton: là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyến hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa máu Hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào Rối loạn

ý thức, tăng tiết các hormon như catecholamin, glucagon, cortison, GH Đây là

nguyên nhân mà NB phải vào viện và gây tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ

Tăng áp lực thẩm thấu:là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng do glucoze máu tăng cao, NB biểu hiện rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê.Thường gặp ở người bệnh ĐTĐ type 2 cao tuổi (trên 60 tuổi) tỷ lệ tử vong rất cao (30-50%)

Nguyên nhân tử vong thường do biến chứng như tắc mạch, ph não hoặc trụy mạch

Hạ glucose máu: là biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở người bệnh ĐTĐ,

có thể dẫn tới tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, gây suy giảm khả năng nhận biết của cơ thể và mất cơ chế tự điều hòa bảo vệ

Nhiễm toan acid lactic: là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp khi có rối loạn cung cấp ôxy tổ chức, acid lactic tăng lên ở các tổ chức như: cơ, xương và các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng và có thể gặp ở bất kỳ NB suy hô hấp hoặc giảm thông khí nặng Tỷ lệ tử vong rất cao (trên 50% các trường hợp) [8], [32]

Biến chứng mạn tính

Biến chứng ĐTĐ diễn tiến từ từ trong khoảng thời gian dài, tác động lên rất nhiều cơ quan như: tim, mạch máu, mắt, thần kinh và thận, có thể gây tàn phế và thậm chí đe dọa đến tính mạng Dưới đây là một số biến chứng quan trọng:

- Biến chứng tim và mạch máu: ĐTĐ týp 2 làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch, bệnh mạch vành với cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, xơ vữa động mạch và tăng huyết áp Các nghiên cứu cho thấy, NB mắc ĐTĐ týp 2 nguy cơ tai biến mạch máu não cao gấp 2 lần người không mắc bệnh Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, khoảng 75% NB mắc bệnh ĐTĐ tử vong do biến chứng tim mạch

- Biến chứng thần kinh: glucoze máu tăng cao có thể gây tổn thương thành mạch máu nhỏ mao mạch nuôi dưỡng những sợi thần kinh, đặc biệt ở chân Với các triệu chứng: châm chích như kiến bò, tê chân, nóng rát hay đau thường bắt đầu từ các ngón chân, ngón tay và lan dần lên, có thể gây mất tất cả cảm giác ở chi Tổn thương những sợi thần kinh kiểm soát việc tiêu hóa có thể gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy hay táo bón Đối với đàn ông, có thể bị rối loạn cương dương

- Biến chứng thận: khi glucose máu tăng cao gây tổn thương tế bào vi mạch thận, giảm chức năng lọc, bài tiết nước tiểu của thận Bệnh nặng dẫn đến suy thận và huỷ hoại chức năng của thận, dẫn đến lượng glucoze cao trong nước tiểu thường thấy ở người bệnh ĐTĐ

- Biến chứng mắt: glucoze trong mạch máu cao, khiến cho những mạch máu nhỏ tại võng mạc bị nghẽn, có thể bị vỡ gây tấy đỏ, sưng ứ gây tổn thương mắt (bệnh võng mạc) ĐTĐ týp 2 cũng làm tăng nguy cơ bị các bệnh lý mắt khác như đục thủy tinh thể, glaucoma

- Biến chứng chân: Tổn thương thần kinh ở chân và giảm tưới máu chân làm tăng nguy cơ biến chứng chân Nếu không được điều trị, các vết thương hay nốt phồng sẽ bị nhiễm tr ng Tổn thương thần kinh ngoại vi dễ dẫn đến nhiễm tr ng, hoại tử, gây loét và có thể phải cắt cụt chi để bảo toàn tính mạng NB

- Tổn thương ở da và miệng: ĐTĐ týp 2 có thể làm cho da dễ bị nhiễm

tr ng hay nhiễm nấm, viêm lợi

- Loãng xương: ĐTĐ týp 2 có thể làm giảm đậm độ xương hơn bình thường, tăng nguy cơ loãng xương

- Bệnh Alzheimer: glucoze máu không được kiểm soát sẽ làm tăng nguy cơ

bị bệnh Alzheimer và chứng mất trí nhớ do mạch máu [3], [8], [36]

1.2 Dịch tễ đái tháo đường

1.2.1 Dịch tễ đái tháo đườngtrên thế giới

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi, các bệnh nhiễm tr ng có xu hướng một giảm thì ngược lại bệnh không lây nhiễm (NCD) như: tim mạch, tâm thần, ung thư và đặc biệt là bệnh ĐTĐ và các rối loạn chuyển hoá ngày càng tăng [10] Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ

21, các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã dự báo “thế kỷ 21 sẽ là thế

kỷ của các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh ĐTĐ sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất”, đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư

ở các nước phát triển

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khoẻ, kinh tế đối với toàn xã hội Năm 2000,

số người mắc bệnh là 171 triệu người, vào năm 2003 là 194 triệu người và tăng vọt đến 246 triệu vào năm 2006[9] Trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm khoảng 85 – 95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trên thế giới, gây giảm tuổi thọ trung bình từ 5 – 10 năm, là nguyên nhân hàng đầu gây m loà, suy thận giai đoạn cuối và cắt cụt chi không do chấn thương

Cứ 10 giây lại có 1 người chết do nguyên nhân ĐTĐ và các biến chứng; cứ 30 giây lại có 1 người ĐTĐ có biến chứng bàn chân bị cắt cụt chi Chi phí cho điều trị ĐTĐ năm 2007 ước tính 232 ngàn tỷ đô la Mỹ, dự báo tăng 302 ngàn tỷ vào năm 2025 [10]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2014 ước tính có 422 triệu người mắc bệnh ĐTĐ so với 108 triệu vào năm 1980 Tỷ lệ toàn cầu (chuẩn hoá theo tuổi) mắc bệnh ĐTĐ đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% đến 8,5% dân số trưởng thành [38] Điều này phản ánh sự gia tăng các yếu tố nguy

cơ liên quan như thừa cân hoặc béo phì Trong thập kỷ qua, tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tănh nhanh ở các nước thu nhập thấp và trung bình so với các nước có thu nhập cao Năm 2012, có 1,5 triệu ca tử vong do ĐTĐ Tỷ lệ glucose máu cao hơn mức bình thường làm tăng thêm 2,2 triệu ca tử vong do tăng nguy cơ tim mạch và một số nguy cơ khác Và nguyên nhân này chiếm 43% trong tổng số 3,7 triệu người tử vong ở nhóm tuổi dưới 70 [38] Tỷ lệ tử vong do tăng glucose máu hay ĐTĐ ở nhóm tuổi dưới 70 cao hơn tại các nước có thu nhập thấp và trung bình so với nước

có thu nhập cao [38] Ở các nước công nghiệp phát triển ĐTĐ type 2 chiếm trên 90% tổng số người bệnh bị ĐTĐ Theo thống kê của IDF Trung Quốc có số người bệnh (NB) ĐTĐ cao nhất thế giới Do sự tăng lên việc tiêu thụ thực phẩm giàu năng lượng, của lối sống ít vận động và quá trình đô thị hoá nên số người bị ĐTĐ càng gia tăng trong khi tuổi chẩn đoán ĐTĐ giảm đi [4], [17]

Theo thống kê về người bị ĐTĐ ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh rõ rệt: năm 1986 có trên 1%; năm 1994 có 2,5% Như vậy bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc tính từ năm 1986 đến 1994 đã tăng 300%, số người mắc ĐTĐ b ng nổ trong năm 2012 với 92,3 triệu người, tăng gấp đôi so với năm 2009 (43,2 triệu) vượt lên đứng đầu Ấn Độ với 63 triệu người mắc ĐTĐ [12] Indonesia đứng thứ 7 với

7,6 triệu người mắc ĐTĐ năm 2012, dự kiến sẽ tăng tới 11,8 triệu người năm 2030

Ai Cập là quốc gia đứng thứ 8 về tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2012 có 7,3 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và con số này dự báo lên 12,4 triệu vào năm 2030 [17]

1.2.2 Dịch tễ đái tháo đường tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hoá

Năm 2008, kết quả của điều tra quốc gia năm 2008 cho biết tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 trong lứa tuổi từ 30 – 69 khoảng 5,7% dân số, nếu chỉ ở khu vực thành phố, khu công nghiệp tỷ lệ bệnh từ 7,0% đến 10% [9] Một nghiên cứu khác của Lê Trung Đức Sơn, Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự (2008) trên đối tượng 30 – 69 tuổi trong 02 cuộc điều tra trên c ng cộng đồng thành phố Hồ Chí Minh vào thời điểm khác nhau là 2001 và 2008 nhưng c ng một phương pháp Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ týp 2 tăng dần theo nhóm tuổi [35]

Theo thống kê của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế Năm 2012, Việt Nam có 3,2 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm (5,4%) dân số trưởng thành, trong đó có đến 65% NB không biết mình mắc bệnh Với tỉ lệ NB tăng từ 8-10%/năm, Việt Nam trở thành nước có tỉ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất thế giới [17]

Năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống Đái tháo đường Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người với tuổi từ 30 – 69 tại 06 v ng gồm: miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ cho biết tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose gia tăng mạnh mẽ từ 7,7% (năm 2002) lên 12,8% (năm 2012) Cũng theo nghiên cứu này, những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 04 lần người dưới 45 tuổi Người bị tăng huyết áp cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những người khác gấp 03 lần Người

có vòng eo lớn nguy cơ mắc cao hơn 2,6 lần Như vậy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam

từ 2002 đến 2012 đã tăng gấp đôi Đây là con số đáng báo động vì trên thế giới, phải trải qua 15 năm, tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi Trong khi đó, 75,5% số người được hỏi đều có kiến thức rất thấp về bệnh ĐTĐ [6]

1.2.3 Gánh nặng bệnh tật của bệnh đái tháo đường

Gánh nặng bệnh tật do đái tháo đường đang tăng lên trên toàn cầu, đặc biệt là

ở các nước đang phát triển – nơi quá trình đô thị hóa đang làm thay đổi tập quán ăn uống, giảm hoạt động thể lực và tăng cân Bệnh đái tháo đường nếu phát hiện muộn hoặc kiểm soát kém sẽ gây ra các biến chứng cấp và mạn tính Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh mạch máu (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi…); giảm thị lực hoặc m , loà; tổn thương thận; loét bàn chân có thể dẫn đến cắt đoạn chi… Bệnh ĐTĐ đặt một gánh nặng kinh tế lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia và cả nền kinh tế Ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu để điều trị và ngăn ngừa bệnh ĐTĐ và các biến chứng là 376 tỷ USD trong năm 2010 Đến năm 2030 con số này dự kiến sẽ vượt quá 490 tỷ USD Trung bình ước tính chi cho mỗi người ĐTĐ là 703 USD [19]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1985 có khoảng 30 triệu người, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu người, năm 2012 lên tới 243 triệu người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu Theo Hội liên hiệp đái tháo đường thế giới, năm 2011 toàn thế giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường và 280 triệu người bị tiền đái tháo đường; dự tính tới năm 2030 sẽ lên tới 552 triệu người mắc đái tháo đường và

398 triệu người bị tiền đái tháo đường Trong đó, 90% là người bệnh mắc đái tháo đường týp 2 Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170% Vào những năm cuối của thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển nhưng hiện nay bệnh đái tháo đường có

xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển nơi mà có sự thay đổi nhanh về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá…[38]

Đông Nam Á là một trong những khu vực đông dân nhất thế giới, tỷ lệ ĐTĐ khoảng 71,4 triệu người chiếm 8,3% dân số, đứng thứ 2 trong 7 khu vực có tỷ lệ tử vong cao trong năm 2011, tỷ lệ tử vong ước tính 1,16 triệu người liên quan ĐTĐ chiếm 14,5% của tất cả các ca tử vong ở nhóm tuổi 20-79 Hơn một nửa (55%) số ca tử vong

ở tuổi < 60 và 1/3 (27%) ở tuổi dưới 50 Dự kiến chi cho chăm sóc sức khỏe ĐTĐ là 4,5 tỷ USD trong khu vực chiếm hơn 1% trong tổng số chi cho toàn cầu [18]

Việt Nam là nước đang phát triển cũng không nằm ngoài quy luật trên Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, năm 2002 cả nước chỉ có khoảng 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường nhưng đến năm 2012 điều tra tại 6 v ng trên

cả nước tỷ lệ này đã tăng lên gần 5,7%; đối với tỷ lệ tiền đái tháo đường cũng có sự gia tăng từ 7,7% (năm 2002) lên tới 12,8% (năm 2012) Cuộc điều tra đã chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm là tỷ lệ người bệnh đái tháo đường trong cộng đồng không được phát hiện là 63,6% trong khi tỷ lệ này chung trên thế giới là 50% Thống kê cũng cho thấy nhóm tuổi từ 45 – 64 tuổi đuợc xem là nhóm đối tượng có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhất; nhóm tuổi mắc đái tháo đường đang có xu hướng trẻ hoá theo thời gian; hiện bệnh tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp

mà còn cả ở khu vực trung du, miền núi [37]

1.3 Điều trị và tuân thủ điều trị đái tháo đường týp 2

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Mục đích

- Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ

- Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp

lý

guyên tắc

Theo quyết định 3280/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ týp 2, cần phải tuân thủ một sốnguyên tắc sau:

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh ĐTĐ Điều quan trọng những chế độ này là khác nhau đối với mỗi người, thậm chí ở c ng một NB nhưng lại khác nhau theo từng giai đoạn bệnh Việc tìm ra một chế độ điều trị thích hợp cho mỗi người đòi hỏi nhiều công phu, không chỉ từ phía người thầy thuốc mà còn cần phối hợp với NB và gia đình

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải d ng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm tr ng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật)

Mục tiêu điều trị: Mục tiêu điều trị là NB cần kiểm soát tối thiểu các chỉ số ở

mức chấp nhận được trong điều trị bệnh ĐTĐ type 2, cụ thể như sau:

6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0

* Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75

** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl) [8]

1.3.2 Phương pháp điều trị

Lựa chọn thuốc và nguyên tắc điều trị:

Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà d ng thuốc phối hợp sớm Cụ thể:

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định d ng ngay insulin

- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ

3 đến 6 tháng/lần

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường

- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình [1]

Nguyên tắc điều trị:

- D ng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu…

- Khi cần thiết thì phải tiêm insulin

- Thông thường, NB mới được chẩn đoán sẽ được chỉ định metformin (Glucophage)

- C ng với metformin, những thuốc hạ glucose máu khác có thể được sử dụng để điều trị ĐTĐ type 2 Một số thuốc kích thích tuyến tụy tăng sản xuất và phóng thích insulin (nhóm thuốc sulfonyureas) Nhóm acarbose sẽ ức chế men phân giải carbohydrates và làm giảm glucoze máu sau ăn

- Insulin: Một số người bệnh ĐTĐ type 2 cần điều trị bằng insulin Vì insulin sẽ bị tiêu hóa khi uống nên insulin phải d ng bằng đường tiêm Insulin có nhiều loại dựa vào thời gian [1]

Chế độ ăn

Theo ADA và guideline hướng dẫn của khoa Nội tiết - Đái tháo đường thuộc bệnh viện Bạch Mai khuyến nghị về chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ĐTĐ type 2 baogồm [2], [30]

- Năng lượng cung cấp cho người bệnh ĐTĐ type 2 khoảng từ 1600-2800 calorie/ngày, phụ thuộc vào tuổi, giới, mức độ hoạt động, cân nặng và phong cách sống Thông thường, lượng carbohydrates cần khoảng 40-60% năng lượng/ngày, chất xơ cần 20-35 g/ngày, chất béo ít hơn 30% và chủ yếu là dầu thực vật, một số nghiên cứu đã chỉ rõ lượng chất béo nên < 300mg/ngày Lượng protein khoảng 10-20% tổng lượng calories/ ngày, protein thực vật như đậu, đỗ được khuyến nghị sử dụng

- Bên cạnh đó, khoa Nội tiết và ĐTĐ, bệnh viện Bạch Mai, đưa ra một tháp thức ăn theo khuyến nghị của ADA để hướng dẫn cho người bệnh ĐTĐ sử dụng[21] Tháp thức ăn chia làm 6 nhóm thức ăn và số lượng của khẩu phần cho mỗi nhóm khẩu phần nhỏ nhất trong mỗi nhóm đạt được 1600 calorie/ngày và khẩu phần lớn nhất trong mỗi nhóm 2800 calorie/ngày Số lượng khẩu phần cho mỗi nhóm thức ăn phụ thuộc vào mục tiêu kiểm soát glucose máu, năng lượng cung cấp, dinh dưỡng và phong cách sống Một số gợi ý về khẩu phần ăn trong mỗi nhóm bao gồm:

- Theo khuyến cáo của ADA người bệnh cần đảm bảo:

Ăn 6-11 khẩu phần chất bột / ngày: (1 khẩu phần = 1 lát bánh mỳ = 1 bát sợi bún, phở đã nấu = ½ bát ngũ cốc như đậu, kê, khoai môn đã nấu = ¾ bát ngũ cốc khô như bắp nổ = ½ bát cơm = 1 củ khoai tây nhỏ)

Ăn 2 – 4 khẩu phần hoa quả / ngày: (1 khẩu phần = 4 -5 quả chôm chôm = 2 quả roi = 1 quả lê nhỏ = 1 quả quýt = ½ cốc nước táo hoặc nước cam = ½ cốc nước nho = 1 quả chuối nhỏ hay ½ quả chuối to = ½ quả ổi to)

Ăn 3 – 5 khẩu phần rau / ngày: (1 khẩu phần = ½ bát đậu, đậu đũa luộc, măng, mướp đắng, bí = 1 bát rau ăn sống như sà lách, cà rốt, hành, ớt ngọt = ½ bát nước cà chua hoặc cà rốt ép)

Ăn 2 – 3 khẩu phần sữa hoặc sữa chua / ngày: (1 khẩu phần = 1 cốc sữa chua không béo = 1 cốc váng sữa hoặc sữa không béo)

Ăn 2 -3 khẩu phần chất đạm / ngày: (1 khẩu phần = 60 - 90 gram cá, thịt gà, thịt vịt đã nấu chín = 90 - 120 gram đậu phụ hoặc ½ bát đậu phụ = 1 quả trứng gà hoặc vịt)

Hạn chế sử dụng đường và thực phẩm có chứa nhiều đường (bánh kẹo ngọt) Chọn loại thức ăn có ít béo, có hàm lượng chất béo bão hoà và cholesterol thấp

Đảm bảo các bữa ăn cách nhau từ 4h - 5h [31]

Người bệnh ĐTĐ nên ăn:

Ăn đúng giờ mỗi ngày, không bỏ bữa

- Có thể chia nhiều bữa nhỏ nhưng không ăn vặt

- Ăn c ng một lượng mỗi ngày

- Ăn c ng một lượng chất bột đường mỗi bữa

- Ăn đầy đủ các nhóm thực phẩm mỗi ngày, mỗi bữa.[31]

Chế độ luyện tập

Luyện tập thường xuyên và đúng cách, ph hợp với sức khoẻ là phương pháp điều trị quan trọng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường vì nó có nhiều lợi ích như mang lại nhiều năng lượng hơn, làm giảm cơn, giảm trầm cảm, lo âu, stress Vì vậy cần tư vấn để bệnh nhân hiểu được tập luyện là một phần của quá trình điều trị bệnh đái tháo đường bất kể bệnh nhân có yêu cầu giảm cân hay không

Tập luyện ở mức độ trung bình như đi bộ, đi bộ nhanh, đạp xe đạp trong thời gian từ 30-60 phút, 3-5 lần/ tuần đã được khuyến nghị (tối thiểu 150 phút/1 tuần) Nhóm hoạt động này sẽ đốt khoảng 3,5-7 kilocalories/phút [31]

Tất cả các loại hình luyên tập nên thực hiện theo 03 bước:

- Bước 1: Khởi động và làm ấm cơ thể (5 – 10 phút)

- Bước 2: Tập luyện thật sự (30 – 40 phút)

- Bước 3: Thư giãn, thả lỏng (5 – 10 phút)

Bên cạnh đó, cần lưu ý một số nguy cơ khi tập:

- Hạ đường huyết: có thể xảy ra trong lúc tập luyện hoặc sau khi kết thúc tập luyện

- Một số trường hợp bệnh nhân lại có tăng đường huyết do tập luyện quá nặng Có thể xuất hiện cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim , thậm chí là nhồi máu cơ tim

- Làm trầm trọng thêm các biến chứng mãn tính do bệnh đái tháo đường gây ra ở mắt, thận

WHO khuyến nghị, người bệnh ĐTĐ type 2 nên có kẹo hoặc đồ uống ngọt ngay cạnh khi tập luyện thể thao, đề phòng trường hợp hạ glucose máu xảy ra [40] Người bệnh trước khi tập thể thao nên ăn một bữa nhỏ trước 30-60 phút [40]

Tự theo dõi glucoze máu

Theo WHO, việc tự đo glucoze máu tại nhà bằng máy đo đường huyết cá nhân là phương pháp tin cậy và ph hợp cho mọi người bệnh ĐTĐ Khi mới được chẩn đoán hoặc khi thay đổi chế độ điều trị thì NB nên kiểm tra glucoze máu từ 2-4 lần/ ngày vào trước bữa ăn chính và trước khi đi ngủ, khi glucoze máu đã tương đối

ổn định thì cũng nên kiểm tra 1-3 lần/tuần, cũng có thể kiểm tra glucoze máu sau ăn

2 giờ hoặc khi có biểu hiện hạ glucose máu, hay khi bị ốm Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng glucose máu sau ăn có khả năng gây biến chứng tương đương với tăng glucose máu lúc đói [31] Tự theo dõi glucoze máu và ghi vào sổ theo dõi đã được khuyến cáo trên từng NB

1.3.3 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị đái tháo đường

Định nghĩa tuân thủ điều trị

Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủ điều trị

và không có một khái niệm chuẩn nào đầy đủ về tình trạng tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, khái niệm của WHO vẫn được các nhà nghiên cứu hay áp dụng đó là “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 6 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ d ng thuốc, thay đổi thói quen không hút thuốc/rượu bia, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ”

Theo khuyến nghị của Bộ Y tế “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 năm 2011” [7] và theo ADA tuân thủ điều trị (TTĐT) ĐTĐ type 2 bao gồm:

(1) TTĐT chế độ ăn là đảm bảo đầy đủ thành phần dinh dưỡng theo khuyến cáo

(2) TTĐT liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ trung bình ít nhất 30 phút mỗi ngày(tối thiểu 150 phút/ tuần)

(3) Tuân thủ điều trị thuốc là d ng thường xuyên tất cả các loại thuốc được

kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế (CBYT);

(4) TTĐT liên quan đến những thay đổi thói quen như: không hút thuốc, uống rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn /ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ);

(5) TTĐT liên quan đến tự chăm sóc, theo dõi và ghi lại chỉ số glucoze máu; (6) Tuân thủ đi khám định kỳ theo lịch hẹn của BS

1.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Trong một nghiên cứu năm 2007 của tác giả Jacek Kasznicki, Agnieszka Glowacka, Jozef Drzewoski về Đánh giá tuân thủ và kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Ba Lan [22], kết quả cho biết tỷ lệ tuân thủ còn thấp, 50% bệnh nhân có d ng thuốc liên tục và 52,2% tự kiểm soát glucose máu Kết quả nghiên cứu cũng cho biết yếu tố ảnh hưởng mạnh đến tuân thủ điều trị là kiến thức của người bệnh và sự hỗ trợ trong chăm sóc

Theo Johnson-spruill (2009) khi thực hiện đánh giá tình trạng sức khoẻ của những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại phía Nam Carolina đã kết luận [23] sự tuân thủ về luyện tập chỉ đạt 55,6% và chỉ số tự kiểm soát glucose máu khá thấp (27,7%)

Về tuân thủ chế độ ăn uống,theo nghiên cứu của Johnson KH (2000) cho biết việc uống rượu liên tục trong 30 ngày có thể có liên quan có ý nghĩa thống kê với kém tuân thủ các khuyến cáo hành vi tự chăm sóc ở những NB ĐTĐ týp 2 [22]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang và cộng sự (2007) trên 104 người bệnh ĐTĐ type 2 thấy 64,4% số NB theo dõi glucose máu tại cơ sở y tế, 29,8% tự theo dõi glucose máu tại nhà và 5,8% số NB hầu như không theo dõi glucose máu, 80,8% số NB kiểm soát glucose máu kém, 12,5% kiểm soát glucose máu tốt (HbA1C <6,5%) [34]

Một nghiên cứu trên 225 người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị nội trú tại bệnh viện 30-4 từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 5 năm 2007 cho thấy trong nhóm điều trị liên

tục chỉ có 25,3% NB hiểu biết về bệnh ĐTĐ và TTĐT kém; 46,7% trung bình và 28% là tốt [13]

Theo Lê Thị Hương Giang (2013) khi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá tuân

thủ chế độ điều trị đái tháo đường type 2 và một số yếu tố liên quan của NB ngoại trú tại Bệnh viện 198 Bộ công An, năm 2013” cho biết tỷ lệ NB tuân thủ (TT) chế

độ ăn 79 %; rèn luyện thể lực 63,3 %; thuốc 78,1%; hạn chế bia/ rượu, không hút thuốc 63 %; tự theo dõi glucose máu tại nhà 48,6 %; tái khám đúng lịch hẹn; TT điều trị ĐTĐ týp 2 chung là 10 %; NB có kiến thức đạt về bệnh và chế độ ĐT là 53,8 % Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy một số yếu tố quan trọng được xác định có liên quan đến các loại TT chế độ điều trị ĐTĐ type 2 là: giới tính, trình

độ học vấn, được CBYT hướng dẫn chế độ điều trị ĐTĐ, mức độ được CBYT nhắc nhở về TTĐT, biến chứng của bệnh ĐTĐ Cụ thể: TT chế độ ăn liên quan có ý nghĩa với giới, trình độ học vấn, được CBYT hướng dẫn; TT luyện tập có liên quan với nghề nghiệp, biến chứng ĐTĐ; TT thuốc liên quan với: khoảng cách từ nhà đến bệnh viện, mức độ hài lòng với thái độ của CBYT, TT tự theo dõi glucoze máu; và

có liên quan với kiến thức của NB về bệnh và chế độ điều trị và với glucose máu được kiểm soát [14]

Trong một nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải (2015) về “Thực trạng tuân thủ

điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường Type 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh năm 2015”

Tác giả sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính với

cỡ mẫu là 266 bệnh nhân tại bệnh viện Bãi Cháy Kết quả nghiên cứu cho thấy có 13,4% NB tuân thủ 4 chế độ; 57,2% NB tuân thủ 3 chế độ; 23,6% NB tuân thủ 2 chế độ; 5,1% NB tuân thủ 1 chế độ; 0,3% NB không tuân thủ chế độ nào Trong đó tuân thủ chế độ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ thấp nhất là 18,5% Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị như nhắc nhở tuân thủ của người thân, được tư vấn, giải thích rõ về chế độ tuân thủ điều trị và mức độ hài lòng của NB với thái độ của cán bộ y tế (CBYT), thông tin nhận được từ CBYT [16]

1.5 Thực trạng điều trị ĐTĐ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai

Bệnh viện đa khoa Đồng Nai là bệnh viện đa khoa hạng I Bệnh viện có 1.400 giường, 41 khoa phòng (trong đó có 1 khoa khám và điều trị ngoại trú, 28 khoa điều trị nội trú, 12 khoa nghiệp vụ kỹ thuật) Hơn 2.100 công chức, viên chức, người lao động (hơn 300 Bác sĩ, 1800 nhân viên) và 650 nhân viên phục vụ - bảo

vệ Bệnh viện điều trị trên 2.500 BN nội trú/ngày, tiếp nhận khoảng 400 BN cấp cứu/ ngày.Trên 2.000 BN khám điều trị ngoại trú/ngày[7] Trong đó, mỗi ngày bệnh viện có khoảng 150 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị về bệnh ĐTĐ Các đối tượng thường là người thừa cân, tuổi từ 45 trở lên, có cha, mẹ, anh, chị, em mắc bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp, không tập thể dục thường xuyên

KHUNG LÝ THUYẾT

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên tham khảo quyết định 3280 và nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương Giang [8], [14]

Kết quảđiều trị

glucose máu được kiểm soát tốt

Yếu tố cá nhân

Đặc trưng nhân khẩuhọc

và xã hội

-Nguồn kiến thức -Hoàn cảnh sống, quan tâm của gia đình, người chăm sóc

-Chương trình hỗ trợ:dự án phòng chống ĐTĐ, câu lạc

- Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế -Thời gian chờ đợi

để nhận dịch vụ -Tinh thần thái độ và mức độ cung cấp thông tin của CBYT -Tư vấn và nhắc nhở tuân thủ điều trị của CBYT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Đối tượng trong nghiên cứu là người bệnh (NB) và hồ sơ bệnh án của những

NB đã được chẩn đoán đái tháo đường týp 2

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đang được điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết, bệnh viện Đồng Nai

- Có thời gian điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh viện tối thiểu

là 6 tháng

- Có khả năng giao tiếp đủ để trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh có biến chứng nặng mà không thể tham gia nghiên cứu được

- Người bệnh quá già không thể nghe rõ câu hỏi để trả lời

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân: thực hiện thảo luận nhóm bệnh nhân để tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị, thuận lợi và khó khăn trong tuân thủ

Tiêu chuẩn loại trừ với đối tượng nghiên cứu là cán bộ y tế: từ chối tham gia nghiên cứu; đang trong quá trình nghỉ phép, thai sản hoặc đi học nên không trực tiếp tham gia điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ đối với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân: từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không có khả năng/ sự tỉnh táo để trả lời

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện từ tháng 2 đến tháng 4 năm 2017 tại bệnh viện Đồng Nai

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính.Phương pháp định lượng được thực hiện trước để có thực trạng tỷ lệ tuân thủ, sau đó tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng (khó khăn, thuận lợi) bằng phương pháp định tính

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

n = Số đối tượng nghiên cứu tối thiểu

p = 0,5(tỷ lệ người bệnh ĐTĐ type 2 tuân thủ đúng chế độ điều trị ước tính là 50%)

z = 1,96 (mức ý nghĩa  = 0,05)

d là độ chính xác mong muốn, sai số tối đa cho phép: d = 0,06

Theo công thức trên tính được: n = 272 Ước tính tỷ lệ từ chối tham gia nghiên cứu là: 5% Như vậy cỡ mẫu cần thiết để điều tra là 272 x 5% = 286 người

Nhóm bệnh nhân: nội dung thảo luận nhóm bệnh nhân tuân thủ tốt và TLN bệnh nhân tuân thủ không tốt nhằm tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị, thuận lợi và khó khăn trong tuân thủ Dự kiến 08 BN/ 1 cuộc TLN, trong đó

04 BN tuân thủ tốt và 04 BN tuân thủ không tốt Việc đánh giá tuân thủ tốt dựa vào tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị của Bộ Y tế

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệuđịnh lượng

Phỏng vấn trực tiếp người bệnh ĐTĐ týp 2: sau khi NB hoàn thành các thủ tục thăm khám, lãnh thuốc và chuẩn bị ra về NB được mời tham gia phỏng vấn tại một phòng giao ban khoa khám bệnh Bộ câu hỏi có cấu trúc được xây dựng dựa trên quyết định 3280 của Bộ Y tế và tham khảo tác giả Lê Thị Hương Giang [8], [14] được sử dụng để phỏng vấn NB (phụ lục 2) Cấu trúc bộ câu hỏi gồm 9 phần, phần 1 là thông tin về nhân khẩu học, phần 2 là thông tin về bệnh sử, phần 3 đến phần 9 là thông tin đánh giá tuân thủ điều trị

Thu thập các thông tin cần thiết từ hồ sơ bệnh án của NB như chỉ số glucoze máu thời điểm hiện tại, thời gian điều trị tại viện, các biến chứng của bệnh và các bệnh mạn tính khác

Điều tra viên là nghiên cứu viên (NCV) chính và 2 điều dưỡng viên thuộc phòng điều dưỡng bệnh viện Đồng Nai sẽ thực hiện phỏng vấn Trước khi tiến hành thu thập số liệu, các ĐTV đã được tập huấn về bộ công cụ; cách thức thu thập số liệu NCV chính thường xuyên giám sát hỗ trợ các ĐTV khác trong quá trình thu thập số liệu trong cuộc phỏng vấn đầu tiên

Nội dung các cuộc PVS, TLN sẽ được ghi chép, ghi âm sau khi được đối tượng nghiên cứu cho phép

2.5 Phương pháp phân tích số liệu

2.5.1 Xử lý trong khi thu thập số liệu

Tất cả những dữ liệu thu thập được kiểm tra, làm sạch và hoàn thiện ngay trong ngày

Kết quả thu thập số liệu của các ĐTV được rà soát để có biện pháp điều chỉnh vào ngày hôm sau Những dữ liệu không ph hợp sẽ phải được điều chỉnh và

bổ sung ngay ngày hôm sau Khi không thể thu được thông tin cần thiết thì sẽ thay bằng một NB khác

2.5.2 Phân tích số liệu

Nghiên cứu định lượng: số liệu sau khi được thu thập sẽ nhập liệu bằng epi data 3.1 và xử lý bằng spss 16.0 Các thống kê mô tả và kiểm định sự khác biệt Chi square sẽ được sử dụng trong nghiên cứu

Nghiên cứu định tính: sẽ được gỡ băng, mã hóa theo chủ đề và trích dẫn theo mục tiêu nghiên cứu

2.6 Nhóm biến số nghiên cứu

Phân loại biến

Phương pháp thu thập

1 Thông tin chung của ĐTNC

1 Tuổi Tuổi của NB tính theo năm dương

lịch (lấy 2017 trừ đi năm sinh) Rời rạc

Phỏng vấn

Phỏng vấn

Đo chiều cao tính bằng m, cân nặng tính bằng kg Sau đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng cân nặng(kg)/ bình phương chiều cao

Liên tục

Tiến hành

đo và tínht toán

Phỏng vấn

Phỏng vấn

8 Tổ chức xã hội hỗ

trợ

NB Có/Không được tổ chức xã hội (dự án phòng chống ĐTĐ, Câu lạc

bộ hỗ trợ

Nhị phân

Phỏng vấn

2 Yếu tố liên quan đến điều trị bệnh ĐTĐ type 2

9 Hoàn cảnh phát

hiện ĐTĐtýp 2

Là hoàn cảnh mà NB phát hiện mình bị ĐTĐ týp 2

Định danh

Phỏng vấn

10 Thời gian mắc

bệnh ĐTĐ týp 2

Thời gian tính bằng tháng kể từ khi

NB được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 lần đầu tiên tính đến thời điểm được phỏng vấn

Phân loại

Phỏng vấn

11 Thời gian điều trị

tại bệnh viện

Là thời gian tính theo tháng mà NB bắt đầu đến khám và điều trị tại Rời rạc

Phỏng vấn

Đồng Nai bệnh viện Đồng Nai

12 Biến chứng Tổn thương các cơ quan đích do

Chỉ số glucoze máu lúc đói và chỉ

số HBA1C được xét nghiệm tại BV Liên tục HSBA

3 Thực trạng tuân thủ điều trị ĐTĐ type 2

Nhị phân

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

Phỏng vấn

20 Hỏi về biến chứng

của ĐTĐ týp 2

tuân thủ khi NB trả lời được ít nhất 4/6 biến chứng thường gặp của ĐTĐ týp 2

Nhị phân

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

Định danh

Phỏng vấn

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi có sự đồng ý của hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng và được sự đồng ý của ban giám đốc bệnh viện Đồng Nai

Nghiên cứu được tiến hành dựa trên cơ sở tự nguyện tham gia của đối tượng nghiên cứu Đối với những đối tượng nghiên cứu đồng ý hợp tác thì trước khi trả lời phỏng vấn và thảo luận đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của cuộc điều tra Toàn bộ những thông tin thu thập được trong quá trình điều tra chỉ để phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Kết quả được báo cáo cho đơn vị để có quyết định ph hợp trong hướng dẫn chăm sóc và điều trị để nâng cao tính tuân thủ trong điều trị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ type 2 tại phòng khám Nội tiết BVĐK Đồng Nai 2017

Qua quá trình khảo sát việc tuân thủ điều trị, chúng tôi ghi nhận được 286 người bệnh ngoại trú đến khám và điều trị tại phòng khám nội tiết bệnh viện đa khoa Đồng nai, với các đặc điểm như sau

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 186 đối tượng, trong đó nam giới là

145 người (50,7%) và nữ 141 (49,3%) Nhóm tuổi thường gặp là từ 50 trở lên, từ 50

– 59 chiếm 32,9%; 60 trở lên 59,1% 66,8% có trình độ dưới THPT, 33,2% là THPH, cao đẳng, đại học và sau đại học Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu còn đang đi làm thấp hơn không đi làm, 40,2% so với 59,8% Có 03 bệnh nhân sống một mình

Bảng 3.2: Một số đặc điểm liên quan đến bệnh của đối tượng nghiên cứu

khá dài, 31,5% được ghi nhận mắc ĐTĐ týp 2 từ 1 – 5 năm, 68,5% đã mắc trên 5 năm Tuy nhiên kết quả khảo sát thời gian điều trị cho thấy có 40,9% bắt đầu điều trị trong khoảng 1 - 5 năm trở lại đây, điều trị trên 5 năm chiếm 59,1% mặc d số mắc (> 5 năm) là 68,5% 85,3% đi khám khi đã có biểu hiện bệnh, và 5,2% phát hiện khi khám sức khoẻ định kỳ

Khi hỏi về biến chứng bệnh, 80,8% cho biết đã có biến chứng và trong đó 70,1% là bị biến chứng tim mạch

3.1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ týp 2

Bảng 3.3: Tỷ lệ tuân thủ theo từng cấu phần của người bệnh ĐTĐ týp 2

số tái khám đúng hẹn (85,7%), thấp nhất là theo dõi Glucose máu (16,1%) Tuân thủ

sử dụng thuốc cũng thấp, xấp xỉ 41,6%