Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế và một số yếu tố liên quan của người dân tộc thiểu số tại xã đăk xú, huyện ngọc hồi, tỉnh kon tum năm 2018

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế và một số yếu tố liên quan của người dân tộc thiểu số tại xã Đăk Xú, huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum năm 2018

ĐINH THÀNH HẢI

THỰC TRẠNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI

DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI XÃ ĐĂK XÚ, HUYỆN NGỌC HỒI, TỈNH KON TUM

NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

_

ĐINH THÀNH HẢI

THỰC TRẠNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI

DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI XÃ ĐĂK XÚ,

HUYỆN NGỌC HỒI, TỈNH KON TUM

MỤC LỤC

MỤC LỤC ……….……… i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG ………… ……….……….… v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……… ……….……… vi

DANH MỤC HÌNH ……….……… vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ……… ……… …… viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ……….……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……… ……… 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……… ……… 4

1.1 Các khái niệm, quy định, tiêu chí, phương pháp đánh giá liên quan đến nội dung nghiên cứu ……… 4

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế ……… 4

1.1.2 Các loại hình bảo hiểm y tế ở Việt Nam ……… 5

1.1.3 Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam ……… 6

1.1.4 Kinh tế hộ gia đình ……… 9

1.1.5 Dân tộc thiểu số, một số rào cản và chính sách bảo hiểm y tế đối với dân tộc thiểu số ở Việt Nam ……… …… 10

1.2 Tổng quan các nội dung liên quan đến mục tiêu nghiên cứu của đề tài …… 14

1.2.1 Tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại Việt Nam ………14

1.2.2 Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số tại Việt Nam ……… …14

1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tham gia bảo hiểm y tế …… 17

1.3 Khung lý thuyết ……….………… 24

1.4 Địa bàn nghiên cứu ……… ……… 26

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……….……… 28

2.1.1 Nghiên cứu định lượng ……… 28

2.1.2 Nghiên cứu định tính ……… 29

2.1.3 Thu thập số liệu thứ cấp ……… ………… 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……… 29

2.2.1 Thời gian nghiên cứu ……… 29

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu ……… ………… 29

2.3 Thiết kế nghiên cứu ……… ……… 29

2.4 Cỡ mẫu ……….……… 29

2.4.1 Nghiên cứu định lượng ……… 29

2.4.2 Nghiên cứu định tính ……… 30

2.5 Phương pháp chọn mẫu ……… …… 30

2.5.1 Nghiên cứu định lượng ……… 30

2.5.2 Nghiên cứu định tính ……… … 31

2.6 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu ……… 31

2.6.1 Nghiên cứu định lượng ……… … 31

2.6.2 Nghiên cứu định tính ….……… 32

2.6.3 Công cụ thu thập số liệu ………… ……… 33

2.6.4 Nghiên cứu viên, điều tra viên ……… 34

2.7 Biến số nghiên cứu định lượng, nội dung nghiên cứu định tính ……… 35

2.7.1 Biến số nghiên cứu định lượng ……… 35

2.7.2 Nội dung nghiên cứu định tính ……… 35

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá ……… 35

2.9 Phương pháp phân tích số liệu ……… ………… 36

2.9.1 Phương pháp làm sạch và quản lý số liệu ……… … ………… 36

2.9.2 Xử lý và phân tích số liệu định lượng, thông tin định tính ……… 36

2.10 Đạo đức nghiên cứu ……….………… 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……….………… 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……… 37

3.2 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số tại xã Đăk Xú 39 3.2.1 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu ……… … 39

3.2.2 Khả năng dự định tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số … 41 3.2.3 Thực trạng về dịch vụ y tế, dịch vụ bảo hiểm y tế ……… 42

3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc

thiểu số tại xã Đăk Xú ……… ……… 46

3.3.1 Nhóm yếu tố/đặc điểm chung ……… 46

3.3.2 Kiến thức về bảo hiểm y tế ……… 47

Chương 4 BÀN LUẬN ……….……… 53

4.1 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số xã Đăk Xú … 53 4.2 Một số yếu tố liên quan đến việc tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số xã Đăk Xú ……… ……… 56

4.3 Hạn chế của nghiên cứu ……… 59

KẾT LUẬN ……… 61

KHUYẾN NGHỊ ……… 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO ……… ……… 64

PHỤ LỤC ……… 69

Phụ lục 1 Biến số nghiên cứu ……….… 69

Phụ lục 2 Phiếu sàng lọc đối tượng nghiên cứu ……….… 73

Phụ lục 3 Phiếu phỏng vấn người dân về bảo hiểm y tế …….……… 74

Phụ lục 4 Bảng chấm điểm kiến thức về bảo hiểm y tế ……… 83

Phụ lục 5 Hướng dẫn thảo luận nhóm trưởng thôn và nhân viên y tế thôn bản 88

Phụ lục 6 Hướng dẫn thảo luận nhóm dân tộc thiểu số tham gia bảo hiểm y tế, có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ……… …… ………… 90

Phụ lục 7 Hướng dẫn thảo luận nhóm dân tộc thiểu số không tham gia bảo hiểm y tế, hoặc có thẻ bảo hiểm y tế nhưng không sử dụng khi khám chữa bệnh … 91

Phụ lục 8 Hướng dẫn phỏng vấn sâu cho cán bộ bán bảo hiểm y tế tại xã Đăk Xú ……… ………… 92

Phụ lục 9 Phiếu phỏng vấn về bảo hiểm y tế ……… … ……… 93

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHTN Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BP CSSK TD Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân

CBYT Cán bộ y tế

CSMBS Chương trình bảo hiểm y tế cho công chức: Civil Servants

Medical Benefits Scheme CSSK Chăm sóc sức khỏe

NSNN Ngân sách nhà nước

OECD Tổ chức Hợp tác và Phát triển kinh tế: Organization for

Economic Co-operation and Development PVS Phỏng vấn sâu

THCS Trung học cơ sở

THPT Trung học phổ thông

TLN Thảo luận nhóm

UBND Ủy ban nhân dân

WHO Tổ chức y tế thế giới: World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Sự khác nhau giữa bảo hiểm y tế xã hội và bảo hiểm y tế thương mại … 6

Bảng 2.1 Khung mẫu số người người dân tộc thiểu số tham gia nghiên cứu …… 30

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ……… 37

Bảng 3.2 Thông tin về gia đình của đối tượng nghiên cứu ……… 38

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu có thẻ bảo hiểm y tế theo thôn ……… 39

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu dự định tham gia bảo hiểm y tế theo thôn ……… 43

Bảng 3.5 Nhận xét về địa điểm và thủ tục mua thẻ bảo hiểm y tế ……… 43

Bảng 3.6 Nhận xét về thời gian cấp thẻ bảo hiểm y tế …… ……… 44

Bảng 3.7 Nhận xét về mức phí bảo hiểm y tế … ……….… 44

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa việc tham gia bảo hiểm y tế với đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……… 46

Bảng 3.9 Kiến thức chung về các loại hình bảo hiểm y tế hiện nay ……… 47

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu với tham gia bảo hiểm y tế ……… 48

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: thu nhập, nhóm tuổi, học vấn với dự định tham gia bảo hiểm y tế ……… 51

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kiến thức bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu với dự định tham gia bảo hiểm y tế ……… 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm tuổi …… ……… 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố hình thức thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu …… 40 Biểu đồ 3.3 Nguồn cung thông tin bảo hiểm y tế cho đối tượng nghiên cứu … 42 Biểu đồ 3.4 Nhận xét về mức phí được thanh toán theo loại hình bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ……… ……… 45 Biểu đồ 3.5 Kiến thức về nơi mua bảo hiểm y tế ……… ……… 48 Biểu đồ 3.6 Kiến thức về mức hưởng bảo hiểm y tế ……… ………49 Biểu đồ 3.7 Lý do tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu ……… … 50 Biểu đồ 3.8 Lý do không tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu … 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Khung lý thuyết ……….… 25 Hình 1.2 Bản đồ hành chính huyện Ngọc Hồi và xã Đăk Xú ……… 27

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Đăk Xú là một xã thuộc vùng biên giới Việt Nam - Lào, với 64,4% người dân tộc thiểu số (DTTS) sinh sống Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) của người DTTS năm 2017 tại đây còn thấp (19,7%) so với các đối tượng khác

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế

và một số yếu tố liên quan của người dân tộc thiểu số tại xã Đăk Xú, huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum năm 2018”

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính, được thực hiện từ 11/2017 đến tháng 7/2018 Đối tượng nghiên cứu định lượng là 243 người DTTS có độ tuổi từ 18 - 60 sinh sống tại xã Đăk Xú và định tính với 18 người có vai trò quan trọng, liên quan, hiểu rõ việc tham gia BHYT của người DTTS

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người DTTS có BHYT là 32,1%, trong đó chủ yếu là tham gia BHYT theo HGĐ (82,1%) Lý do chủ yếu không tham gia BHYT là do không có tiền mua (95,2%) Tỷ lệ dự định tham gia BHYT là 90,5% Các yếu tố liên quan đến tham gia BHYT bao gồm: Nhóm có thu nhập hàng tháng trên 1 triệu đồng tham gia BHYT cao gấp 2 lần so với nhóm từ 1 triệu đồng trở xuống; trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên tham gia BHYT cao gấp 3,5 lần so với từ trung học cơ sở trở xuống; làm nghề khác tham gia BHYT cao gấp 4,5 lần so với các ĐTNC làm nông Kết quả định tính cho thấy lý do không tham gia BHYT của người DTTS chủ yếu là không có tiền

Có một số khuyến nghị đối với Uỷ ban nhân dân huyện Ngọc Hồi: Cần chỉ đạo quyết liệt nhằm tăng cường tỷ lệ tham gia BHYT của người DTTS để tiến tới

lộ trình BHYT toàn dân theo chủ trương chung của Đảng và Nhà nước Bên cạnh

đó Bảo hiểm xã hội huyện Ngọc Hồi cần phối hợp với ngành y tế tăng cường công tác truyền thông, cung cấp thông tin lợi ích về BHYT đến từng hộ gia đình (HGĐ), chú trọng vào nhóm có thu nhập thấp, làm nông và trình độ học vấn thấp; huy động các nguồn kinh phí hỗ trợ phần nào để mua BHYT cho những HGĐ còn gặp nhiều khó khăn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế xã hội là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những người gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật Sau 25 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, nhất là sau gần 10 năm thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, đang từng bước tiếp cận mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội, phát triển kinh tế và bảo đảm ổn định chính trị - xã hội [2]

Tại Việt Nam, tính đến ngày 31/12/2016 cả nước có 75,93 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 81,7% dân số, trong đó người DTTS tham gia BHYT là 5,07 triệu người, chiếm tỷ lệ 6,75% tổng số người tham gia BHYT trên toàn quốc [21], [28] Tỷ lệ người DTTS sử dụng BHYT để khám chữa bệnh không cao trong khi gần như chắc chắc tình trạng sức khỏe, bệnh tật của người DTTS rất cần được quan tâm, hỗ trợ bởi các cơ sở y tế, sự hiểu biết về lợi ích cũng như cách

sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong một bộ phận người DTTS chưa đầy đủ; điều kiện kinh tế khó khăn; tâm lý ngại đi xa, trong khi khoảng cách đến các cơ sở y tế rất xa,

đi lại gặp nhiều khó khăn, hạn chế về phương tiện…[41]

Đăk Xú là một xã miền núi, nằm ở phía Tây huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum,

có đường biên giới với nước bạn Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào dài 47 km, diện tích tự nhiên là 12.247 ha, 08/14 thôn có đồng bào DTTS sinh sống Tổng dân số xã năm 2017 là 7.785 người, chiếm 13% dân số toàn huyện, trong đó người DTTS chiếm tỷ lệ 64,4% dân số toàn xã Địa bàn cư trú của đồng bào DTTS có địa hình phức tạp, giao thông khó khăn, ở vùng sâu, vùng xa, vùng cao, điều kiện kinh tế khó khăn, trên 90% làm nông nên có thu nhập bấp bênh, công việc lao động nặng nhọc

có nhiều nguy cơ cao về bệnh tật, rủi ro, tai nạn lao động, [17]

Từ khi Quyết định số 582/QĐ-TTg, ngày 28/4/2017 của Thủ tướng Chính phủ [13] có hiệu lực, thì xã Đăk Xú trước đây thuộc khu vực III nay là khu vực I nên các đối tượng là người DTTS tại xã Đăk Xú không được nhà nước cấp thẻ

BHYT miễn phí từ ngày 01/8/2017 Điều này dẫn đến tình trạng có nhiều người DTTS sinh sống tại xã không có BHYT (từ ngày 31/7/2017 trở về trước số thẻ BHYT của người DTTS là 5.013 thẻ, đạt 100% tổng số DTTS toàn xã), nhưng từ ngày 01/8/2017 giảm xuống còn 986 thẻ (đạt 35,1% tổng số người dân có tham gia BHYT), gây tâm lý lo lắng cho người dân không có điều kiện tham gia BHYT theo HGĐ Trong 986 thẻ BHYT người DTTS tại xã được phân bố gần đồng đều cho tất

cả 8 thôn, trong đó về phân loại hình thức: có 366 thẻ BHYT hộ gia đình, 404 thẻ

hộ nghèo, 151 thẻ hộ cận nghèo và 65 thẻ gia đình chính sách/có công; về phân loại thẻ BHYT theo thành phần dân tộc: có 576 người dân tộc Xơ Đăng, 410 người có thẻ là người dân tộc Mường, Tày, Thái,… [17] Đã có nhiều nghiên cứu về độ bảo phủ BHYT tại Việt Nam nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện đối với đối tượng

là người DTTS tại tỉnh Kon Tum nói chung và huyện Ngọc Hồi nói riêng

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng tham gia bảo hiểm

y tế và một số yếu tố liên quan của người dân tộc thiểu số tại xã Đăk Xú, huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum năm 2018”, để mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT của người DTTS đồng thời cung cấp góc nhìn về những khía cạnh của chính sách an sinh xã hội quan trọng; góp phần đưa ra các giải pháp hợp lý và khả thi giúp khả năng tiếp cận chính sách BHYT, nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT của người DTTS tại địa phương, bảo đảm nguồn tài chính bền vững cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số tại xã Đăk Xú, huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum năm 2018

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số tại xã Đăk Xú, huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm, quy định, tiêu chí, phương pháp đánh giá liên quan đến nội dung nghiên cứu

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế xã hội là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với

các đối tượng theo quy định của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe (CSSK), không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [9] Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [45], [50], [52] Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để đảm bảo công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia

sẻ rủi ro [31] Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội

Bảo hiểm y tế toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn

bộ dân số Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính an toàn khác [30]

BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi

nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm người tham gia BHYT Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng Nhà nước thường không

tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi là BHYT tư nhân BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [30]

Nguyên tắc bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế có 5 nguyên tắc chính:

- Thứ nhất: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

- Thứ hai: Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHXH (gọi chung

là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

- Thứ ba: Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT

- Thứ tư: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

- Thứ năm: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [9]

1.1.2 Các loại hình bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Hiện nay, tại Việt Nam có hai loại hình BHYT:

- BHYT xã hội, mang tính xã hội không vì mục đích lợi nhuận và được nhà nước tổ chức thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày

13/6/2014 Mọi người dân phải bắt buộc tham gia BHYT theo Luật BHYT [8]

- BHYT thương mại (bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ) mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010 Hiện tại

có nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình BHYT này [7], [33]

Bảng 1.1 Sự khác nhau giữa bảo hiểm y tế xã hội và bảo hiểm y tế

thương mại Tiêu chí Bảo hiểm y tế xã hội Bảo hiểm y tế thương mại Mức phí Theo khả năng đóng góp

của cá nhân (theo thu nhập)

Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của đối tượng tham gia bảo hiểm

Mức hưởng Theo nhu cầu chi phí

khám chữa bệnh thực tế

Không phụ thuộc mức đóng

Theo số tiền mà cá nhân đã đóng góp khi tham gia bảo hiểm (đóng nhiều hưởng nhiều, đóng ít hưởng ít)

Vai trò của nhà nước Có sự bảo trợ của nhà

nước

Thường không có sự hỗ trợ tài chính từ phía nhà nước

Mục tiêu hoạt động Vì chính sách xã hội

Không kinh doanh vì lợi nhuận

Hầu hết là kinh doanh Hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận

1.1.3 Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam

Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992 đến năm 2018 đã đạt được nhiều thành tựu hết sức quan trọng Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủ vẫn còn thấp

ở một số vùng và một số đối tượng, cản trở đến việc thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân Đây là thách thức lớn đòi hỏi phải xây dựng phương án và đưa ra giải pháp đồng bộ và cụ thể, thiết thực phù hợp với sự phát triển của xã hội, với sự tham gia của cả hệ thống chính trị

Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường

sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT giai đoạn

2012 - 2020 [26], về lĩnh vực BHYT đã được cụ thể hóa bằng Quyết định số 538/2013/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 [39], với mục tiêu chung: “Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về

phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác CSSK nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững”

Ngày 13/6/2014, Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã được Quốc hội khóa XI thông qua, sau đó Chính phủ đã ban hành Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định một số điều của Luật BHYT [32] Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có nhiều điểm mới mang tính đột phá tạo hành lang pháp lý giúp thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, cụ thể là:

Thứ nhất, về quy định BHYT là hình thức bắt buộc: Luật Sửa đổi, bổ sung

một số điều của Luật BHYT đã sửa đổi quy định các đối tượng “có trách nhiệm tham gia BHYT” thành quy định: “BHYT là hình thức bắt buộc” được áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam

có liên quan đến BHYT Tính pháp lý của việc bắt buộc này mang ý nghĩa nhân văn vì con người, vì lợi ích sức khỏe của người dân, chia sẻ trách nhiệm với cộng đồng Việc bắt buộc nhằm tiến tới thực hiện thắng lợi mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân và đảm bảo an sinh xã hội

Thứ hai, về quy định BHYT theo HGĐ: Đây là một quy định mới của Luật

BHYT nhằm thực hiện việc bao phủ, CSSK, khắc phục tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, tạo điều kiện cho người dân được hưởng lợi khi tham gia BHYT theo HGĐ, người tham gia sẽ được giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất

và từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất, đảm bảo

sự chia sẻ ngay trong HGĐ

Thứ ba, quy định BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Luật Sửa đổi, bổ sung

một số điều của Luật BHYT quy định trẻ em dưới 6 tuổi được chi trả điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, Trong trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi chưa đến

kỳ nhập học thì thẻ BHYT sẽ có giá trị đến ngày 30/9 của năm đó, nhằm tạo điều kiện cho trẻ được CSSK đến khi thẻ hết hạn Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng bổ sung trách nhiệm của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị

trấn phải lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT đồng thời với việc cấp giấy khai sinh cho trẻ em Đây là những quy định nhằm tháo gỡ những vướng mắc của luật

cũ liên quan đến thực hiện BHYT của trẻ dưới 6 tuổi và đảm bảo quyền lợi tối đa cho trẻ em

Thứ tư, về quy định mở thông tuyến

KCB BHYT: Đây là quy định mới hết sức quan trọng nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế Cụ thể, từ ngày 01/01/2016 mở thông tuyến giữa xã, huyện trên cùng địa bàn tỉnh cho người tham gia BHYT Với người thuộc HGĐ nghèo, người DTTS sinh sống ở vùng đặc biệt khó khăn, huyện đảo, xã đảo có cơ chế được mở thông tuyến KCB từ xã, huyện, tỉnh lên trung ương trên phạm vi cả nước Việc mở thông tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện, giữa các huyện trên cùng địa bàn tỉnh từ 01/01/2016

đã tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng, làm tăng số lượt KCB từ 5 - 7% năm 2016 [30] Từ 01/01/2021, mở thông tuyến tỉnh trên toàn quốc và nâng mức hưởng đối với người tham gia BHYT tự đi điều trị nội trú tại tuyến tỉnh và trung ương

Thứ năm, về tăng quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Đây là quy định

mới trong Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cập dịch vụ y tế với một số đối tượng như: Người

có công, người nghèo, người DTTS, người thuộc diện bảo trợ xã hội, nhất là những người mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính do không có khả năng chi trả cũng như tính phức tạp trong việc tổ chức thực hiện Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã quan tâm đến quyền lợi của người tham gia BHYT như: Bỏ quy định cùng chi trả 5% với người nghèo, DTTS đang sinh sống ở những vùng có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân người có công là cha/mẹ đẻ hoặc vợ/chồng, con của liệt sỹ, người

có công nuôi dưỡng liệt sỹ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân của người có công khác và người cận nghèo

Thứ sáu, tăng quyền lợi người tham gia BHYT 5 năm liên tục Luật Sửa đổi,

bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng quy định: Quỹ BHXH thanh toán 100%

chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên

và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương

cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB Đây cũng là một trong những quy định mới, tiến

bộ để bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính Ngoài ra, Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT còn bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Kể từ ngày 01/01/2015, trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được chi trả 70% và đến năm 2016 sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh Tại bệnh viện tuyến tỉnh, từ 01/01/2015 quỹ BHYT chi trả 60% chi phí điều trị nội trú và đến ngày 01/01/2021

là 100%; tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

Thứ bảy, kể từ ngày 01/01/2015 mức đóng bảo hiểm hàng tháng của các đối

tượng được quy định bằng 4,5% tiền lương hàng tháng của người lao động đối với các đối tượng quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 12 Luật Sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT [9], cụ thể: (1) Người lao động trong thời gian nghỉ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH bằng 4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản (2) Người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT (3) Người lao động bị tạm giam, tạm giữ sẽ đóng BHYT bằng 50% mức đóng bình thường, nếu sau khi có kết luận là không vi phạm pháp luật thì phải truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh

Thứ tám, kể từ ngày 01/01/2015, trường hợp người có thẻ BHYT đang

điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú [29]

1.1.4 Kinh tế hộ gia đình

Kinh tế hộ gia đình: Theo Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015

của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020

Hộ nghèo (khu vực nông thôn) là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau: Có

thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống; có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt từ 3 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản trở lên [12]

Hộ cận nghèo (khu vực nông thôn) là hộ có thu nhập bình quân đầu

người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 3 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản [12]

Hộ có mức sống trung bình (khu vực nông thôn) là hộ có thu nhập bình quân

đầu người/tháng trên 1.000.000 đồng đến 1.500.000 đồng [12]

1.1.5 Dân tộc thiểu số, một số rào cản và chính sách bảo hiểm y tế đối với dân tộc thiểu số ở Việt Nam

1.1.5.1 Dân tộc thiểu số

Là những dân tộc có số dân ít hơn so với dân tộc đa số trên phạm vi lãnh thổ

nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam [19]

Việt Nam hiện nay có 53 DTTS với số dân 13.386.330 người, chiếm 14,9% tổng dân số cả nước Khuôn khổ pháp lý hiện nay cho thấy Đảng và Chính phủ luôn coi trọng người DTTS và luôn đặt lên ưu tiên hàng đầu Người dân thuộc mọi dân tộc đều được hưởng đầy đủ quyền công dân và được bảo vệ bình đẳng bởi Hiến pháp và pháp luật Nguyên tắc nền tảng của khung pháp lý là “bình đẳng, thống nhất và hỗ trợ lẫn nhau để phát triển”, trong đó ưu tiên “đảm bảo phát triển bền vững tại các vùng DTTS và miền núi” [1]

1.1.5.2 Một số rào cản đối với người dân tộc thiểu số ở Việt Nam

Sự cách biệt về xã hội, văn hóa và ngôn ngữ

Sự cách biệt về xã hội, văn hóa và ngôn ngữ làm cho người DTTS khó hòa nhập vào xã hội trong đó rào cản về ngôn ngữ gây khó khăn cho người DTTS trong tiếp cận dịch vụ và tiếp cận thông tin [1] Tuy nhiên, với những nỗ lực phổ cập giáo dục tiểu học trong những năm qua hi vọng trong thời gian đến ngôn ngữ sẽ không còn là rào cản quan trọng nữa Ngoài ra, còn có một số rào cản văn hóa đối với phát triển kinh tế, ví dụ áp lực xã hội đối với việc tích lũy kinh tế và quan điểm về trách nhiệm xã hội Quan điểm và cách xử lý đối với người DTTS cũng tạo ra các rào

cản Kết quả nghiên cứu tại nhiều nước cho thấy còn tồn tại một số cách phân biệt đối xử vô ý thức và tự nhiên trong quan niệm của mọi người, ví dụ người ta vẫn ưu tiên nhóm DTTS này hơn nhóm DTTS khác Vì vậy, ngay cả người Kinh, khi họ tự coi mình không có ý thiên vị, cũng đối xử không công bằng một cách vô thức đối với các nhóm DTTS [1]

Sự cách biệt về địa bàn

Sự cách biệt về địa bàn, xa cách thị trường, không kết nối với các trung tâm kinh tế: Điều này đặc biệt đúng với các nhóm DTTS vùng miền núi phía Bắc Một nghiên cứu cho thấy rằng yếu tố địa bàn chiếm 21% sự khác nhau về mức tiêu dùng giữa nhóm thiểu số và đa số trong đó có yếu tố cách biệt về cấu trúc địa lý: các nhóm DTTS tại đồng bằng sông Cửu Long và Tây Nguyên, nơi ít bị cô lập hơn, có kết nối tốt hơn, vẫn có tỷ lệ nghèo cao trong khi người Kinh tại vùng núi phía Bắc vẫn có tỷ lệ nghèo thấp hơn [1] Các nhóm DTTS tích cực di cư thường thành công hơn về kinh tế so với các nhóm khác Di cư từ địa bàn này sang địa bàn khác giúp người ta hòa nhập tốt hơn vào sự phát triển kinh tế chung của cả nước Tỷ lệ di cư của người DTTS chỉ bằng nửa tỷ lệ của người Kinh và người Hoa Nguyên nhân có thể là do thông tin còn hạn chế, nhất là đối với những người sống ở vùng sâu, vùng xa, do khoảng cách đi lại lớn làm tăng chi phí, do sợ

bị chủ phân biệt đối xử, do mạng lưới người di cư còn mỏng (có ít người quen sống ở thành phố), trình độ giáo dục thấp và do rào cản ngôn ngữ Nhưng các yếu

tố này thường xuyên thay đổi, dự đoán tình trạng di cư trong nhóm DTTS sẽ không ngừng tăng trong khoảng thời gian từ nay tới năm 2035 và giúp họ thoát khỏi cảnh nghèo [1]

Một số rào cản liên quan đến giáo dục

Tỷ lệ đến trường, nhất là cấp trung học phổ thông (THPT) và tỷ lệ tốt nghiệp nhóm trẻ em DTTS thấp hơn so với trung bình toàn quốc Năm 1989, chỉ

có 20% trẻ em DTTS 6 tuổi đi học và tỷ lệ đến trường trong nhóm trẻ em 10 tuổi,

độ tuổi có tỷ lệ đến trường cao nhất, cũng chỉ trên 50% một ít Tỷ lệ đi học cấp trung học cơ sở (THCS) còn thấp hơn nữa và tỷ lệ theo học lên đến THPT rất nhỏ Năm 2012 hầu hết trẻ em từ 7 đến 9 tuổi đã đi học tiểu học, phần lớn đã theo

học THCS và tỷ lệ theo học THPT đã đạt gần 1/3, trong khi đó có gần 100% tốt nghiệp tiểu học trong nhóm người Kinh Ngôn ngữ cũng là một yếu tố quan trọng làm giảm hiệu quả công việc Mặc dù có xuất phát điểm thấp nhưng các học sinh

đã thể hiện các bước tiến bộ lớn, nhất là tiến bộ về học tiếng Việt [1]

Một số rào cản liên quan đến dinh dưỡng và y tế

Mức độ cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng trong nhóm trẻ em dưới 5 tuổi còn khiêm tốn và tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh còn cao Tỷ lệ suy dinh dưỡng nhóm trẻ

em DTTS cao gấp đôi so với trẻ em người Kinh và Hoa (năm 2014) Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh cả nước thấp so với trình độ phát triển, nhưng nhóm DTTS có tỷ lệ cao

hơn gấp 4 lần so với người Kinh [1]

1.1.5.3 Chính sách bảo hiểm y tế đối với người dân tộc thiểu số ở Việt Nam

Hiến pháp quy định quyền bình đẳng của các DTTS Cụ thể, Điều 5 Hiến pháp quy định mọi sắc tộc đều bình đẳng, cấm phân biệt đối xử, các DTTS được quyền sử dụng ngôn ngữ của họ và quy định nhà nước phải thực hiện chính sách phát triển toàn diện cho các DTTS Hiến pháp cũng quy định phải có chính sách ưu tiên về y tế và giáo dục cho người DTTS

Chính sách về BHYT cho hộ nghèo và DTTS: Trong các năm vừa qua, Chính phủ đã nỗ lực tăng cường cung cấp BHYT cho các hộ nghèo DTTS và các

hộ sống trong vùng DTTS Các chính sách BHYT khá toàn diện, bao gồm từ hỗ trợ phát triển hạ tầng, phát triển nguồn nhân lực, giáo dục, thông tin và truyền thông nhằm nâng cao nhận thức về y tế dự phòng, cấp thẻ BHYT người nghèo Chính sách về y tế cho người nghèo được nêu trong Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030 Trong đó nêu rõ: “Mở rộng các phương thức trả trước và chia sẻ rủi ro trong khám bệnh, chữa bệnh thông qua phát triển BHYT toàn dân; cải cách và đơn giản hóa thủ tục mua, thanh toán BHYT, tạo thuận lợi cho người có BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh; tiếp tục triển khai tốt chính sách BHYT cho người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi, đồng bào DTTS vùng kinh

tế - xã hội khó khăn và các đối tượng dễ bị tổn thương Mở rộng hoạt động KCB

bằng BHYT tại tuyến xã; giảm tỷ lệ HGĐ rơi vào tình trạng kiệt quệ vì chi tiêu cho CSSK” [33]

Căn cứ quy định tại Điểm h, Khoản 3 và Điểm a, Khoản 4, Điều 12 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì: Người thuộc HGĐ nghèo sẽ được ngân sách nhà nước đóng BHYT; người thuộc HGĐ cận nghèo sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT Mức hỗ trợ được quy định tại Điểm a, Điểm b, Điểm c, Khoản 1, Điều 3 Nghị định 105/2014/NĐ-CP: Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc HGĐ cận nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 5 năm sau khi thoát nghèo Trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01/01/2015 nhưng thời gian thoát nghèo tính đến ngày 01/01/2015 chưa đủ 5 năm thì thời gian còn lại được hỗ trợ thấp nhất là 1 năm Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc HGĐ cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo quy định tại Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo và các huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao được áp dụng cơ chế, chính sách đầu tư cơ sở hạ tầng theo quy định của Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ; hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với người thuộc HGĐ cận nghèo còn lại [32]

Theo quy định tại Điều 4 Quyết định 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT có hướng dẫn về KCB BHYT như sau: Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 2 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể: (1) Ký hiệu K1: Là mã nơi người DTTS và người thuộc HGĐ nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh

tế - xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật (2) Ký hiệu K2: Là mã nơi người DTTS và người thuộc HGĐ nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật (3) Ký hiệu K3:

Là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến

trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB) [22] Như vậy, trường hợp người DTTS và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi KCB trái tuyến vẫn được thanh toán chi phí KCB với tuyến huyện, điều trị nội trú với tuyến tỉnh và điều trị nội trú ở tuyến trung ương như là đúng tuyến mà không cần giấy chuyển tuyến KCB

1.2 Tổng quan các nội dung liên quan đến mục tiêu nghiên cứu của đề tài

1.2.1 Tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Trong quá trình hình thành và phát triển, Việt Nam đã có những tiến bộ vượt bậc trong quá trình tiến tới bao phủ toàn dân về CSSK Trong những năm đầu thập

kỷ 1990, chi phí y tế từ tiền túi chiếm tới hơn 70% tổng chi tiêu cho y tế, dẫn đến những tác động xấu về vấn đề bình đẳng và bảo vệ tài chính Trong 20 năm tiếp sau

đó, có hàng loạt những cải cách từng bước đã làm tăng mức bao phủ BHYT tới các nhóm đối tượng dân cư khác Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT nhằm tạo

ra một chương trình BHYT quốc gia, giúp BHYT trở thành cơ chế chính để thực hiện bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân (BP CSSK TD) Quá trình thực hiện BP CSSK TD ở Việt Nam đã đạt được những kết quả đáng kể, nhờ tăng nhanh tỷ lệ tham gia và áp dụng mô hình chỉ có một bên chi trả trong cơ chế BHYT Chính phủ cũng cam kết đảm bảo các nguồn kinh phí đủ để đạt được các mục tiêu đề ra của chương trình và cũng đã có những bước đầu tư ổn định các hạ tầng đi kèm và nguồn nhân lực cho hệ thống y tế [24]

Cuối thập niên 1980, đã có nhiều thay đổi về chính sách trong ngành y tế Trọng tâm của những thay đổi đó là chủ trương tự do hóa, tư nhân hóa thị trường y

tế, dược phẩm, cũng như việc chính thức áp dụng chế độ viện phí tại các cơ sở y tế nhà nước và đến đầu những năm 1990, chi phí y tế từ tiền túi của người dân đã chiếm tới hơn 70% tổng chi tiêu y tế Nhằm hạn chế gia tăng chi phí y tế từ tiền túi của người dân và những vấn đề rào cản tài chính phát sinh đối với việc tiếp cận dịch

vụ, nhà nước đã ban hành một số chính sách nhằm mở rộng mức bao phủ bảo hiểm trong suốt hai thập niên 1990 và 2000, đặc biệt hướng tới người nghèo và các đối tượng khó khăn, các cơ chế BHYT phi thương mại tự nguyện đã được thí điểm từ

năm 1989 đến 1992 Thay đổi chính sách quan trọng nhất diễn ra vào năm 2002 khi Quyết định 139 dẫn đến việc ra đời của Quỹ KCB cho người nghèo (bao gồm cả người DTTS) [38] Theo chính sách này, người nghèo có thể tham gia BHYT hoặc

cơ sở y tế có thể được ngân sách Nhà nước chi trả trực tiếp để KCB miễn phí cho người nghèo Tuy nhiên, việc hỗ trợ trực tiếp chi phí KCB đã kéo theo một số vướng mắc về hành chính và nhiều khi có cả tình trạng lựa chọn ngược vì các cơ sở

y tế đôi khi cũng coi những người mắc bệnh nặng là người nghèo nhằm nâng mức

độ được bồi hoàn chi phí Năm 2005, Nghị định 63 được ban hành, đã trợ cấp toàn

bộ chi phí mua thẻ BHYT cho người nghèo và quy định đối tượng này tham gia bắt buộc Luật BHYT được ban hành năm 2008, hình thành chương trình BHYT xã hội quốc gia Luật này quy định người lao động chính thức, trẻ em dưới 6 tuổi, người già, người nghèo và cận nghèo đều là đối tượng BHYT bắt buộc Theo quy định của luật, nhà nước có trách nhiệm trợ cấp toàn bộ chi phí mua BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi, người già, người nghèo và người DTTS, cũng như trợ cấp một phần chi phí bảo hiểm cho người cận nghèo và học sinh, sinh viên Luật cũng đưa ra lộ trình tham gia bảo hiểm đối với các đối tượng khác trong xã hội Có nhiều khái niệm, định nghĩa về BP CSSK TD nhưng theo nghĩa đơn giản nhất, BP CSSK TD bao gồm 3 mục tiêu: (i) bảo đảm công bằng (KCB theo nhu cầu chứ không theo khả năng chi trả), (ii) bảo vệ tài chính (bảo đảm để việc KCB không dẫn tới tình trạng bần cùng hóa), (iii) tiếp cận hiệu quả, toàn diện các dịch vụ y tế có chất lượng (bảo đảm thầy thuốc chẩn đoán chính xác, kê đơn, điều trị phù hợp, hợp lý) Để đánh giá đúng những giải pháp thực hiện BP CSSK TD ở Việt Nam, khái niệm này cần được

bổ sung một mục tiêu thứ tư: Đảm bảo nguồn tài chính cần thiết để đạt mục tiêu BP CSSK TD phải được huy động một cách bền vững và được sử dụng hiệu quả và công bằng BHYT xã hội là một trong những cơ chế chính để thực hiện BP CSSK

TD ở Việt Nam Với việc thông qua Luật BHYT năm 2008 và một số các quyết định quan trọng khác trong thời kỳ những năm 1990, Việt Nam đã lựa chọn chủ trương huy động nguồn vốn cho y tế chủ yếu thông qua BHYT Quá trình thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam đã đạt được những kết quả đáng kể với tỷ lệ tham gia tăng nhanh và mô hình BHYT xã hội một quỹ Tính đến năm 2011, mức độ bao phủ

được xác định bằng tỷ lệ tham gia BHYT đã tăng đáng kể, đạt trên 64,8% dân số

Về nguyên tắc, cơ chế BHYT của Việt Nam áp dụng chế độ một bên chi trả, một quỹ chung và một gói quyền lợi thống nhất Luật BHYT 2008 là một bước đi quan trọng trong lộ trình tiến tới BP CSSK TD là nhờ lồng ghép chương trình BHYT hiện hành với chương trình hỗ trợ người nghèo, từ đó tập hợp tất cả các đối tượng vào cùng một chương trình Mô hình này của Việt Nam có nhiều ưu điểm hơn một

số nước trong khu vực như Trung Quốc và Inđônêxia, là những nước có hệ thống BHYT xã hội đa quỹ [24]

Chính phủ Việt Nam đã cam kết nguồn ngân sách đáng kể để mở rộng diện bao phủ BHYT, đến mua bảo hiểm cho người nghèo, người cận nghèo và các đối tượng khó khăn khác thông qua nguồn kinh phí hỗ trợ từ ngân sách nhà nước Với việc BHYT phát triển nhanh chóng trong những năm 2006 - 2010, tỷ trọng của ngân sách nhà nước trong nguồn thu BHYT đã tăng từ 29% lên gần 50% Chi tiêu cho y

tế của nhà nước tăng nhanh hơn tốc độ tăng trưởng kinh tế trong thời kỳ 2006 -

2010 Trong khi đó, tỷ trọng đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động,

cá nhân đã giảm trong tổng nguồn thu Cũng như những nước khác trong khu vực, Việt Nam coi việc mở rộng bao phủ bảo hiểm dựa trên cơ chế cá nhân đóng góp phí BHYT đơn thuần, sẽ không khả thi khi phần lớn dân số còn nghèo và nằm trong khu vực không chính thức Tiến độ thực hiện các mục tiêu về bao phủ toàn diện như công bằng, bảo vệ tài chính vẫn còn chậm Tỷ lệ tham gia vẫn còn khá thấp ở các đối tượng cận nghèo và các đối tượng khác tuy không được nhà nước hỗ trợ đóng phí BHYT toàn bộ, nhưng mức hỗ trợ cao Mức tuân thủ tham gia bảo hiểm ở những đối tượng bảo hiểm bắt buộc còn thấp Ngoài ra, tỷ lệ tham gia BHYT đều luôn đồng nghĩa với mức bao phủ hiệu quả thông qua BHYT Mức sử dụng dịch vụ

y tế của người nghèo và các đối tượng khó khăn vẫn tiếp tục còn nhiều hạn chế do thiếu hiểu biết, thiếu lòng tin vào y tế tuyến huyện cũng như các rào cản tiếp cận phi tài chính khác Mức chi trả từ tiền túi còn cao, khiến HGĐ có nguy cơ phải đối mặt với những chi phí quá lớn và nguy cơ bần cùng hóa Đây là những rào cản tài chính đối với khả năng tiếp cận, dẫn đến bất công bằng lớn về mức sử dụng giữa người giàu và người nghèo, người DTTS và những đối tượng khác [24]

1.2.2 Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số ở Việt Nam

Với đặc thù cư trú chủ yếu ở vùng sâu, vùng xa, quy mô dân số và trình độ phát triển kinh tế - xã hội không đồng đều, thường xuyên chịu ảnh hưởng của thiên tai, khí hậu khắc nghiệt, nên tỷ lệ hộ nghèo của đồng bào DTTS ở nước ta cao, 48,16% năm 2016, cao hơn 5,9 lần so với mức chung cả nước (8,23%) [27] Do vậy, trong những năm qua Đảng và Nhà nước ta đã có nhiều chính sách an sinh xã hội, hỗ trợ lao động, việc làm đối với đối tượng này như: Trợ cấp khó khăn, tín dụng ưu đãi đối với hộ nghèo; cấp đất sản xuất, hỗ trợ nhà ở cho người thu nhập thấp; dạy nghề miễn phí và miễn giảm học phí cho học sinh nghèo; hỗ trợ mua thẻ BHYT và miễn giảm nước sinh hoạt cho người dân, [39]

Nhờ những chính sách mới của Đảng và Nhà nước nên mỗi năm tỷ lệ hộ nghèo đồng bào DTTS bình quân giảm 3 - 4%, thu nhập tăng thêm khoảng 20%; 27,5% hộ nghèo được hưởng vốn tín dụng ưu đãi; 334.000 hộ nghèo được hỗ trợ đất ở, đất sản xuất; 25,5% tổng số lao động được đào tạo nghề; hơn 10.000 lao động huyện nghèo đi xuất khẩu lao động (80% là đồng bào DTTS); 37% hộ nhận trợ giúp xã hội; 224.000 hộ được hỗ trợ nhà cửa để định canh, định cư và được cấp thẻ BHYT [20]

Năm 2011, có 57,08 triệu người tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ 64,8% dân số;

có khoảng 31,9 triệu người Việt Nam chưa tham gia BHYT, trong số đó có 15,7 triệu người là lao động không chính thức thuộc diện nghèo và gia đình của họ thuộc nhóm đối tượng tham gia theo HGĐ; 7,4 triệu người cận nghèo, học sinh, sinh viên, được nhà nước trợ cấp một phần phí tham gia Trong số 14,3 triệu người thuộc diện nghèo hay người DTTS được nhà nước trợ cấp bảo hiểm toàn bộ, tuy nhiên còn khoản 300.000 người chưa tham gia BHYT [36]

Năm 2015, tỷ lệ người DTTS sử dụng thẻ BHYT để KCB không cao Theo quy định, người có thẻ BHYT nói chung và đồng bào DTTS nói riêng sẽ được hưởng các chính sách trong KCB Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT của người DTTS trung bình chỉ đạt 44,8%, đặc biệt một số dân tộc, tỷ lệ sử dụng chỉ đạt chưa đến 1/3 (La Ha, Xtiêng, Ngái, Xinh Mun, Mường, Gia Rai, Bố Y) Chỉ số báo cáo

về tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT ở một phương diện nào đó cũng thể hiện tỷ lệ người DTTS đến các cơ sở y tế để KCB [16]

Năm 2016, cả nước có 76,1 triệu người tham gia BHXH, trong đó tham gia BHYT là 75,9 triệu người, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc là 81,7% dân số, vượt 2,7% so với chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho 144 triệu lượt người, tăng 14 triệu lượt người (10,8%) so với năm

2015 Việc cấp thẻ BHYT đối với nhóm đối tượng là người DTTS và người thuộc

hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được thực hiện kịp thời, đúng quy định dựa trên những hướng dẫn kỹ thuật cụ thể và quy định về trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị trong quá trình thực hiện Theo báo cáo của BHXH Việt Nam,

đã cấp 10.074.882 thẻ BHYT cho đối tượng này trong năm 2016 [25]

Về độ bao phủ BHYT: Tính đến ngày 30/5/2018, số người tham gia BHYT đạt 81,3 triệu người, phát triển gần 21 triệu người so với năm 2012, tăng 35,6%, đạt

tỷ lệ bao phủ 86,6% dân số Những đối tượng khó được bao phủ 100% gồm: Lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh; học sinh, sinh viên; thân nhân người lao động Những đối tượng rất khó bao phủ 100% gồm: Người thuộc HGĐ cận nghèo, người thuộc HGĐ nông dân có mức sống trung bình, xã viên hợp tác xã,

hộ kinh doanh cá thể, lao động tự do khu vực thành thị [25]

1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tham gia bảo hiểm y tế

1.2.3.1 Yếu tố cá nhân

Thu nhập

Thu nhập ảnh hưởng đến chi tiêu của cá nhân, ảnh hưởng đến nhu cầu CSSK, bảo vệ sức khỏe Theo nghiên cứu của Gilbert Gonzales và cộng sự tiến hành năm 2012 tại Mỹ dựa trên khảo sát cộng đồng người Mỹ năm 2009- 2011 về 32.744 người ở độ tuổi 25 - 64 tuổi cùng giới tính, đã kết hôn với 2.866.636 người khác giới và 268.298 người khác giới, không kết hôn Kết quả cho thấy người gốc Tây Ban Nha (29,1%), người da đen (19,0%) và người gốc châu Á (18%) không có BHYT cao hơn là người da trắng (11,1%) Tác giả cũng chứng minh được thu nhập thấp và xu hướng làm việc trong các công việc không có lợi

ích sức khỏe như là nguyên nhân chính cho tỷ lệ không có BHYT cao trong số người Mỹ gốc Phi Sự phụ thuộc vào BHYT do người sử dụng lao động ở Hoa

Kỳ làm gia tăng sự khác biệt về chủng tộc hoặc dân tộc trong việc tham gia BHYT vì người DTTS có nhiều khả năng bị thất nghiệp hoặc không có việc làm [46] Nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên và cộng sự cho thấy các nhóm thu nhập khác nhau thì mức sẵn lòng chi trả cũng khác nhau Mức thu nhập càng cao thì khả năng mức sẵn lòng chi trả phí mua thẻ BHYT càng cao [4] Trong nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự cho thấy những người lao động phi chính thức sống trong HGĐ có kinh tế khá giả hơn khả năng có BHYT cao gấp 3,5 lần so với những HGĐ trung bình, nghèo (p<0,001) [3] Nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh cho thấy nhóm có thu nhập trung bình 322.900 đồng/tháng có khả năng không tham gia BHYT cao gấp 5,9 lần so với nhóm có thu nhập trung bình 666.789 đồng/tháng [3] Nghiên cứu của Dương Văn Thịnh cho kết quả nhóm thu nhập dưới 3 triệu đồng/tháng không mua BHYT tự nguyện cao hơn so với nhóm thu nhập từ 3 triệu đồng/tháng trở lên (p<0,01) [11]

Tuổi

Chia sẻ rủi ro là chức năng cơ bản của BHYT, mục tiêu BHYT toàn dân nhằm đảm bảo sự điều tiết, chia sẻ rủi ro bệnh tật không chỉ theo chiều ngang (thời điểm) mà còn theo chiều dọc (thời kỳ), ngay từ khi còn trẻ khỏe để bản thân

họ nhận được những khoản chi phí rất cao khi ốm đau lúc tuổi già [37] Tuy nhiên, thực tế ở mỗi nhóm tuổi thì việc quyết định tham gia BHYT là khác nhau Nghiên cứu Esther F Adebayo và cộng sự hay nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên, cho thấy những người ở nhóm trẻ tuổi có xu hướng chi trả cho BHYT cao hơn những người già [4], [43] Theo nghiên cứu của Heeju Sohn năm 2016, tiến hành tại Mỹ với 114.345 người tham gia nghiên cứu, kết quả cho thấy việc tham gia BHYT thay đổi đáng kể giữa các nhóm sắc tộc và chủng tộc ở Hoa Kỳ: so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, người Mỹ gốc Phi và người gốc Tây Ban Nha đã liên tục giảm tỷ lệ BHYt ở mọi lứa tuổi Điều này đặc biệt đối với người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha thì tỷ lệ không tham gia BHYT tăng

cao trong độ tuổi 40 và 50 [49]

Trình độ học vấn

Trong khi một số nghiên cứu chưa tìm thấy sự liên quan giữa trình độ học vấn và tham gia BHYT thì một số nghiên cứu đã tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của 2 yếu tố: Nghiên cứu tại Bắc Carolina cho thấy trình độ học vấn có liên quan đến việc tham gia BHYT của người DTTS [44] Nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên cho thấy người lao động có trình độ học vấn từ THPT trở lên có khả năng tham gia BHYT cao hơn so với nhóm có trình độ học vấn thấp (p< 0,01) [3]

Tú Quyên cho thấy có 58,0% người lao động phi chính thức cho rằng lý do không mua BHYT là cảm thấy sức khỏe tốt, không cần tham gia BHYT, kết quả này cũng được tác giả kiểm định bằng test thống kê cho thấy những người mắc bệnh mạn tính hay ốm đau tham gia BHYT là 32% cao hơn 0,5 lần so với người bình thường (19,6%, p<0,05) [3] Hay tại nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên cũng cho thấy lý do không tham gia BHYT của người nông dân là để phòng khi ốm đau bệnh tật và giảm chi phí khi đi KCB [4]

Kiến thức về bảo hiểm y tế

Nhận thức về BHYT có ảnh hưởng lớn đến tham gia BHYT Phần nghiên cứu định tính của Bùi Thị Tú Quyên cho rằng người dân hiểu bản chất về BHYT là chia sẻ ốm đau và dự phòng khi đau ốm là yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho người

dân tham gia BHYT [3] Nghiên cứu của Đỗ Thị Uyên cho kết luận: Nhận thức chưa đúng về BHYT HGĐ, thiếu kiến thức về BHYT là rào cản về phía cá nhân dẫn đến người dân không tham gia BHYT [18]

Kiến thức về BHYT liên quan đến tham gia BHYT cũng được thể hiện ở nghiên cứu định lượng Tineke de Groot-de Gree và cộng sự nghiên cứu về sự tham gia BHYT cộng đồng của nông dân nuôi bò sữa, lý do dẫn đến việc không tham gia BHYT do không biết về chương trình BHYT chiếm tỷ lệ cao nhất (41,0%) [51] Nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh cho kết quả là người có kiến thức về BHYT không đạt có xu hướng không tham gia BHYT cao gấp 4,67 lần so với người có kiến thức đạt (p<0,001) [10] Nghiên cứu của Dương Văn Thịnh thì cho thấy nhóm có kiến thức không đạt về BHYT thì không mua BHYT cao gấp 11,8 lần so với nhóm có kiến thức đạt về BHYT [11] Nghiên cứu Vũ Ngọc Huyên cho biết lý do không tham gia BHYT của người nông dân tại Thái Bình là chưa hiểu rõ chính sách BHYT tự nguyện; nghiên cứu cũng cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến việc sẵn sàng tham gia BHYT tự nguyện là người nông dân hiểu chính sách BHYT thì sẵn lòng chi trả của họ cao hơn so với nhóm không hiểu chính sách này [4]

Số thành viên trong gia đình

Nghiên cứu tổng hợp về BHYT dựa vào cộng đồng ở các nước thu nhập thấp và trung bình, như nghiên cứu tại Ấn Độ và Nigeria cho thấy các HGĐ lớn sẵn sàng chi trả tiền cao hơn so với các gia đình nhỏ Trong khi nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại [48]

1.2.3.2 Dịch vụ cung cấp bảo hiểm y tế

Hoạt động truyền thông

Truyền thông góp phần nâng cao tỷ lệ người dân tham gia BHYT Nghiên cứu tại Ấn Độ nhằm đánh giá chương trình chiến dịch nâng cao nhận thức về BHYT của người dân chăn nuôi bò sữa cho thấy rằng chiến dịch nâng cao sự hiểu biết đến chương trình BHYT dựa vào cộng đồng đã thành công, nhóm can thiệp có hiểu biết cao hơn nhóm không can thiệp, khi tăng 1 đơn vị điểm kiến thức thì tỷ lệ tham gia BHYT tăng lên từ 3% đến 7% [48]

Nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên cho rằng truyền thông BHYT là yếu tố tạo điều kiện cho người dân tham gia BHYT [3] Tại nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên cho kết quả số người tham gia BHYT tăng cao do nhu cầu của người dân lớn kèm theo đó là công tác tuyên truyền của chính quyền địa phương, sự tác động, khuyến khích của các cán bộ bảo hiểm, thông tin trên các phương tiện truyền thanh, truyền hình; từ đó người dân cũng hiểu hơn về tầm quan trọng của BHYT, những lợi ích khi tham gia nên số người dân tham gia cũng tăng nhanh dẫn đến số người tham gia BHYT tự nguyện cũng tăng nhanh về số lượng [3] Ở nghiên cứu của Đỗ Thị Uyên cho thấy không có một hoạt động truyền thông BHYT HGĐ được triển khai tại địa bàn nghiên cứu, điều này cho thấy đây cũng

là một rào cản trong việc tham gia BHYT HGĐ [18]

Chính sách hỗ trợ phí mua bảo hiểm y tế

Kinh nghiệm ở một số nước như Thái Lan, Đài Loan, Hàn Quốc cho thấy

để đạt được bao phủ BHYT toàn dân thì không thể thiếu sự hỗ trợ mức phí BHYT đặc biệt cho đối tượng lao động phi chính thức [6] Nghiên cứu sự thành công về BHYT ở Trung Quốc, hai trong bảy yếu tố tạo nên sự thành công đó là

sự hỗ trợ mạnh mẽ của chính phủ trong CSSK và chương trình trợ cấp mạnh mẽ

từ phía chính phủ [50]

Mức phí tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình

Việc thay đổi hình thức tham gia theo HGĐ mục đích giảm bớt sự lựa chọn ngược khi tham gia BHYT Theo nghiên cứu của Lê Thị Luyên tại Hua La, Sơn La cho thấy mức phí tham gia BHYT hiện nay là cao đối với HGĐ người dân tộc Thái, điều này cũng lý giải việc người dân gặp phải khó khăn khi phải chi trả khoản phí lớn để mua BHYT [5] Lý do không tham gia BHYT HGĐ của nông dân ở Thái Bình tại nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên là do mức đóng BHYT cao (chiếm 65%) [4]

Thủ tục tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình

Theo nghiên cứu của Trần Hữu Trí tại Tam Nông, Đồng Tháp thì 32,7% cho rằng thủ tục phức tạp là lý do không tham gia BHYT của người dân [14] Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Uyên hay nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên cũng cho rằng,

thủ tục hành chính rườm rà khi tham gia BHYT là yếu tố gây cản trở cho việc tham gia BHYT của người dân [4], [18]

Thời gian cấp thẻ bảo hiểm y tế

Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Uyên cho kết quả là các đại lý “chậm” cấp thẻ BHYT cho người dân cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tham gia BHYT của người dân [18]

Mức phí được hưởng khi đi khám chữa bệnh

Trong nghiên cứu tại Campuchia, việc thay đổi mức phí đồng chi trả có mối liên quan đến việc tham gia BHYT của người dân, cụ thể khi thay đổi mức đồng chi trả phí KCB BHYT từ 20% đến miễn phí (0%) [47] Một trong những lý

do không tham gia BHYT trong nghiên cứu của Dương Văn Thịnh là do vẫn phải trả thêm chi phí KCB [11]

1.2.3.3 Dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trong nghiên cứu đánh giá hệ thống các yếu tố liên quan đến việc tiếp cận chính sách BHYT dựa vào cộng đồng Những người có nhận xét rằng việc kê đơn quá nhiều, thời gian chờ đợi lâu, cách điều trị khác biệt so với người không có BHYT, thái độ phục vụ, cán bộ y tế thiếu năng lực đều ảnh hưởng đến việc tiếp cận các chương trình BHYT dựa vào cộng đồng [43] Trong nghiên cứu của Lê Thị Luyên cho thấy lý do không tham gia BHYT là do không hài lòng với chất lượng dịch vụ KCB BHYT cũng được người dân nêu ra [5] Nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên và cộng sự cho thấy lý do nông dân không tham gia BHYT là do thủ tục KCB BHYT rườm rà (chiếm 75%), thái độ phục vụ của CBYT kém (45%) [5] Cơ

sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân viên y tế, thuốc BHYT chưa đáp ứng nhu cầu KCB của người dân, thái độ phục vụ của CBYT chưa đáp ứng với sự hài lòng của người dân, thời gian KCB BHYT còn chậm, một số quy định KCB BHYT là rào cản của việc tham gia BHYT tự nguyện của người dân [3], [18]

1.3 Khung lý thuyết

Trên cơ sở tìm hiểu, xem xét các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới và trong nước về tham gia BHYT của nông dân, đối tượng hưởng các chế độ chính sách, chính sách BHYT hiện tại cũng như qua tham khảo tài liệu về BHYT nói

chung [23], [5], [11], chúng tôi xây dựng khung lý thuyết về yếu tố liên quan đến tham gia BHYT của người DTTS Cụ thể trong nghiên cứu này bao gồm 3 yếu tố liên quan đến tham gia BHYT của người DTTS: Yếu tố cá nhân, dịch vụ cung cấp BHYT và dịch vụ KCB BHYT Chúng tôi thực hiện nghiên cứu một số yếu

tố như: Danh mục BHYT theo thành phần DTTS, chỉ tiến hành nghiên cứu các yếu tố kiến thức và yếu tố xã hội, không sử dụng yếu tố nguy cơ Bên cạnh đó, chúng tôi khai thác sâu yếu tố xã hội về văn hóa, lối sống của người DTTS và việc thực hiện các chính sách, kế hoạch tại địa phương đối người DTTS

Tham gia BHYT của người DTTS

- Tỷ lệ tham gia BHYT

- Phân bổ loại hình BHYT

- Phân bố theo thôn

- Phân bố theo nhóm tuổi

- Truyền thông BHYT

- Địa điểm cung cấp thẻ BHYT

- Chính sách BHYT

- Mức phí mua BHYT

- Thủ tục tham gia BHYT

- Thời gian cấp thẻ BHYT

- Mức phí được hưởng khi KCB BHYT

Hình 1.1 Khung lý thuyết

1.4 Địa bàn nghiên cứu

Đăk Xú là một xã miền núi, thuộc huyện Ngọc Hồi, có đường biên giới với nước bạn Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào dài 47 km Toàn xã có diện tích

tự nhiên là 12.247 ha với 14 thôn; tổng dân số là 7.785 người, có 12 DTTS sống

ở 8 thôn, trong đó dân tộc Xơ Đăng chiếm 60%, dân tộc Thái chiếm 13,7%, dân tộc Mường chiếm 11,3% tổng số DTTS toàn xã; số người DTTS ở độ tuổi 18 -

60 tuổi là 3.147 người; tỷ lệ hộ nghèo 5,96%; thu nhập bình quân của người dân

là 16,5 triệu đồng/người/năm Theo thống kê tại xã có 90% người DTTS biết nói tiếng phổ thông Trạm Y tế xã chưa đạt theo Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến năm 2020 Địa bàn cư trú của đồng bào DTTS có địa hình phức tạp, nằm trong vừng tiếp giáp giữa cửa khẩu Bờ Y và thị trấn Plei Kần nên điều kiện kinh tế khó khăn; 90% người DTTS sinh sống tại đây có nghề nghiệp làm nông nên có thu nhập bấp bênh, công việc lao động nặng nhọc có nhiều nguy cơ cao về bệnh tật, rủi ro tai nạn lao động [17] Tỷ lệ người dân nói chung tham gia BHYT tính đến ngày 31/12/2017 là 63,4%, trong đó người DTTS là 35,1% Tỷ

lệ này nhìn chung còn rất thấp, dẫn đến có thể gặp nhiều rủi ro trong CSSK Vì vậy, việc tham gia BHYT là hết sức cần thiết đối với người DTTS, giúp họ chia

sẻ gánh nặng khi gặp rủi ro về sức khỏe [2]

Từ khi chính sách về BHYT có hiệu lực đến 31/7/2017 người DTTS ở xã Đăk Xú được cấp phát thẻ BHYT miễn phí, vì xã là đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn (theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/3/2007 của Thủ tướng Chính phủ [40] và sau này là Quyết định số 1049/QĐ-TTg ngày 26/6/2014 của Thủ tướng Chính phủ) Nhờ chính sách này trong những năm qua người DTTS tại xã được tiếp cận và hưởng lợi rất nhiều từ quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh, duy trì sức khỏe ổn định của họ

Đến ngày 28/4/2017, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số TTg phê duyệt danh sách thôn đặc biệt khó khăn, xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng DTTS và miền núi giai đoạn 2016 - 2020 [13]; xã Đăk Xú trước đây thuộc xã khu vực III nay thuộc xã khu vực I, nên theo quy định của Luật BHYT thì người DTTS tại xã Đăk Xú không được cấp thẻ BHYT miễn phí, dẫn đến việc

582/QĐ-nhiều người DTTS sinh sống tại xã rơi vào tình trạng không có khả năng tham gia BHYT (trước ngày 31/7/2017 số thẻ BHYT của người DTTS là 5.013 thẻ, nhưng từ ngày 01/8/2017 giảm xuống còn 986 thẻ), gây tâm lý lo lắng cho người dân không

có điều kiện tham gia BHYT theo HGĐ, [21]

Hình 1.2 Bản đồ hành chính huyện Ngọc Hồi và xã Đăk Xú

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Người DTTS sinh sống tại xã Đăk Xú, huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Người DTTS đáp ứng các tiêu chí:

- Có độ tuổi từ 18 tuổi đến 60 tuổi

- Thường trú tại xã Đăk Xú, huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum: Có thời gian sống liên tục tại địa bàn nghiên cứu từ 1 năm trở lên (tính đến ngày điều tra nghiên cứu)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người DTTS bị thiểu năng về nghe, nói, có vấn đề về sức khỏe tâm thần (tâm thần phân liệt, động kinh, trầm cảm,…)

2.1.2 Nghiên cứu định tính

2.1.2.1 Phỏng vấn sâu (PVS)

- Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội huyện Ngọc Hồi

- Lãnh đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Ngọc Hồi

- Lãnh đạo UBND xã Đăk Xú

- Cán bộ Ban Lao động - Thương binh và Xã hội xã Đăk Xú

- Người bán BHYT xã Đăk Xú

- 04 người DTTS tham gia nghiên cứu định lượng không tham gia BHYT được chọn theo chủ đích của người nghiên cứu (không có thẻ BHYT hoặc có thẻ BHYT nhưng không đi KCB bằng thẻ BHYT trong 6 tháng qua), đồng ý tham gia thảo luận

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2017- 7/2018

- Thời gian thu thập số liệu tại thực địa: Từ tháng 2/2018 - 4/2018

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai tại xã Đăk Xú,

huyện Ngọc Hồi, tỉnh Kon Tum

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, sử dụng phương

pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ với sai số tuyệt đối, ta có:

n = Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

- p: Tỷ lệ người DTTS tham gia BHYT trong tổng số người DTTS tại

d

p p

Thay số vào công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ với sai số tuyệt đối trong phần mềm “Sample size determination in health studies” của WHO (Mục 1.1) ta

có n = 243 Thêm khoảng 5% dự kiến ĐTNC bỏ cuộc hoặc từ chối tham gia nghiên cứu hoặc chất lượng thông tin không đạt yêu cầu Như vậy, tổng số đối tượng phỏng vấn là 255 người Trên thực tế đã có 243 người DTTS tham gia vào nghiên cứu, có 35 đối tượng không tiếp cận được do họ sống trên rẫy nên nhà đóng cửa, không có đối tượng nào từ chối tham gia nghiên cứu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên nhiều giai đoạn

Giai đoạn 1: Lập khung mẫu là danh sách toàn bộ người DTTS từ 18 - 60 tuổi đang sinh sống trên 12 tháng do UBND xã quản lý tính đến thời điểm nghiên cứu tại 8/14 thôn của xã Đăk Xú là 3.147 người Sau đó lọc danh sách những người DTTS từ 18 - 60 tuổi tính đến thời điểm điều tra tại xã Đăk Xú, thứ tự tên theo vần ABC của từng HGĐ ở 8 thôn (hết thôn này đến thôn khác) Chọn số đối tượng tham gia nghiên cứu tương ứng với tỷ lệ người DTTS tuổi 18-60 của từng thôn

Bảng 2.1 Khung mẫu số người dân tộc thiểu số tham gia nghiên cứu

STT Tên thôn Dân số

(người)

DTTS (người)

DTTS tuổi 18 -

60 (người)

Tỷ lệ % ĐTNC tương ứng theo thôn (%)

Số người ĐTNC được chọn nghiên cứu (người)

1 Chiên Chiết 1.479 1.238 876 27,8 67