Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế và một số yếu tố liên quan ở người dân tộc thiểu số xã đắk r’moal, thị xã gia nghĩa, tỉnh đắk nông năm 2019

Sau gần 30 năm triển khai chính sách BHYT và sau 10 năm Luật BHYT có hiệu lực và được sửa đổi, bổ sung năm 2014, đến nay BHYT đã bao phủ trên 86% dân số cả nước [4], trong đó nhiều đối t

NGUYỄN PHƯỚC PHÚC

THỰC TRẠNG BAO PHỦ BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ XÃ ĐẮK R’MOAL, THỊ XÃ GIA NGHĨA,

TỈNH ĐẮK NÔNG NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720701

Hà nội, năm 2019

NGUYỄN PHƯỚC PHÚC

THỰC TRẠNG BAO PHỦ BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ XÃ ĐẮK R’MOAL, THỊ XÃ GIA

NGHĨA, TỈNH ĐẮK NÔNG NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế 4

1.1.1 Một số khái niệm……… 4

1.1.2 Các loại hình bảo hiểm y tế……… 5

1.1.3 Quá trình phát triển BHYT tại Việt Nam 6

1.1.4 Chính sách BHYT của Việt Nam 6

1.2 Người dân tộc thiểu số và chính sách bảo hiểm cho người dân tộc thiểu số……7

1.2.1 Người dân tộc thiểu số……….7

1.2.2 Bảo hiểm y tế đối với người dân tộc thiểu số ……….7

1.3 Bao phủ bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số………9

1.3.1 Bao phủ bảo hiểm y tế cho người dân tộc thiểu số trên thế giới………9

1.3.2 Bao phủ bảo hiểm y tế cho người dân tộc thiểu số tại Việt Nam………… 10

1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến bao phủ bảo hiểm y tế ở người dân tộc thiểu số………12

1.4.1 Yếu tố cá nhân………12

1.4.2 Dịch vụ cung ứng thẻ bảo hiểm y tế………15

1.4.3 Chất lượng cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh……….16

1.4.4 Nhóm yếu tố từ chính sách………16

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu……….18

1.6 Khung lý thuyêt nghiên cứu……….19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………21

2.1 Đối tương nghiên cứu………21

2.1.1 Cấu phần định lượng………21

2.1.2 Cấu phần định tính………21

2.1.3 Thu thập số liệu thứ cấp………22

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu……….22

2.3 Thiết kế nghiên cứu……… 22

2.4 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu……… 22

2.5 Phương pháp thu thập thông tin………24

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin……… 24

2.5.2 Phương pháp thu thập thông tin ………24

2.5.3 Quy trình thu thập thông tin ………25

2.5.3.1 Nghiên cứu định lượng……….25

2.5.3.2 Nghiên cứu định tính………26

2.5.3.3 Thu thập số liệu thứ cấp………27

2.6 Biến số, chủ đề của nghiên cứu……… 27

2.6.1 Biến số nghiên cứu định luợng ……… 27

2.6.2 Nội dung nghiên cứu định tính………28

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá………28

2.7.1 Khái niệm dùng trong nghiên cứu……… 28

2.7.2 Đánh giá kiến thức về bảo hiểm y tế……….28

2.8 Phưong pháp phân tich số liệu ……….29

2.8.1 Phuơng pháp làm sạch và quản lý số liệu……… ……29

2.8.2 Xử lý và phân tích số liệu định luợng, thông tin định tính ……… 29

2.8.2.1 Xử lý, phân tích số liệu định luợng ………29

2.8.2.2 Đối với kết qủa nghiên cứu định tính……….29

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu……… 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… ……….32

3.1 Thực trạng bao phủ BHYT của người DTTS tại xã Đắk R‟Moal… ………32

3.2 Thông tin chung về đối tuợng nghiên cứu……….36

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số xã Đắk R‟Moal……… …….41

3.3.1 Yếu tố liên quan đến tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số……41

3.3.2 Yếu tố liên quan đến dự định tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình của người dân tộc thiểu số……… 48

Chương 4: BÀN LUẬN 522

4.1 Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số trên địa bàn xã Đắk R‟Moal……….52

4.1.1 Về thực trạng tham gia bảo hiểm y tế……….52

4.1.2 Bao phủ về mức chi trả……… 55

4.1.3 Mở rộng và nâng cao chất lượng dịch vụ……… 56

4.2 Yếu tố liên quan đến tham gia bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số tại xã Đắk R‟Moal………58

4.2.1 Thu nhập……….58

4.2.2 Trình độ học vấn……….60

4.2.3 Kiến thức……… 61

4.3 Hạn chế của nghiên cứu……… 63

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

Phụ lục 1: BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU……….75

Phụ lục 2: PHIẾU PHỎNG VẤN NGHIÊN CỨU BẢO HIỂM Y TẾ……… 81

Phụ lục 3: BẢNG CHẤM ĐIỂM KIẾN THỨC VỀ BHYT CỦA NGƯỜI DTTS……93

Phụ lục 4: THẢO LUẬN NHÓM TRƯỞNG THÔN VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ THÔN BẢN, CÁC HỘI, ĐOÀN THỂ……… …98

Phụ lục 5: THẢO LUẬN NHÓM NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ, CÓ SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ KHI THAM GIA KHÁM CHỮA BỆNH……… 100

Phụ lục 6: THẢO LUẬN NHÓM NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ KHÔNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ, HOẶC CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ NHƯNG KHÔNG SỬ DỤNG KHI KHÁM CHỮA BỆNH……… 102

Phụ lục 7: PHỎNG VẤN SÂU NHÂN VIÊN BÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI XÃ ĐẮK R‟MOAL………104 Phụ lục 8: PHIẾU PHỎNG VẤN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ……… 105 Phụ lục 9: BẢNG CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU THỨ CẤP………106

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASXH An sinh xã hội

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BHYTTD Bảo hiểm y tế toàn dân

HĐND Hội đồng nhân dân

ILO Tổ chức lao động quốc tế: International Labour Organization KCB Khám chữa bệnh

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1: Phân bố người dân tộc thiểu số có thẻ BHYT theo thôn……….…32 Bảng 3.2: Phân bố loại hình tham gia BHYT của người DTTS ………33 Bảng 3.3: Phân bố người dân tộc thiểu số cần mua BHYT theo thôn ………… 34 Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu dự định tham BHYT HGĐ (BHYT tự nguyện) theo thôn ……….…… 35 Bảng 3.5: Thông tin chung về người DTTS tham gia nghiên cứu ………… ……36 Bảng 3.6: Thông tin về gia đình của người dân tộc thiểu số……… … 38 Bảng 3.7: Thông tin về điểm kiến thức BHYT của người DTTS theo thôn …… 39

Bảng 3.8: Thông tin về điểm kiến thức BHYT của người DTTS theo giới …… 40

Bảng 3.9: Kiến thức về một số thông tin liên quan đến mua và sử dụng thẻ bảo hiểm

y tế của người DTTS……….40 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của người DTTS với tham gia BHYT theo hộ gia đình (BHYT tự nguyện)……….41 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa kiến thức chung của người DTTS với tham gia BHYT theo HGĐ (BHYT tự nguyện) ……….…… ……… 42 Biểu đồ 3.12: Nhận xét của người DTTS về thủ tục tham gia BHYT ………… 43 Biểu đồ 3.13: Nhận xét của người dân tộc thiểu số về thời gian cấp thẻ BHYT ….44 Biểu đồ 3.14: Nhận xét của người DTTS về hình thức tuyên truyền về BHYT … 45 Biểu đồ 3.15: Nhận xét của người DTTS về chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT……… ……….…46 Biểu đồ 3.16: Nhận xét của người DTTS về mức phí tham gia BHYT ……….…47 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của người dân tộc thiểu số đến dự định tham gia BHYT hộ gia đình ……….48 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa kiến thức về BHYT và dự định tham gia BHYT tự nguyện của người dân tộc thiểu số………50 Bảng 3.19: Lý do không dự định tham gia BHYT từ phía người DTTS……….…51

DANH MỤC HÌNH

1.1 Không gian ba chiều về bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân 05 1.2 Sơ đồ Khung lý thuyết 20

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Xã Đắk R’Moal có 183 hộ người DTTS với 794 nhân khẩu, chiếm 12,1% dân số của xã, chủ yếu là người M’Nông, Tày, Nùng, Mường, Dao Trong đó, Bon Đắk R’Moal có người DTTS sinh sống nhiều nhất với 87 hộ và 421 người, chiếm 47,5% người DTTS trên địa bàn xã Từ năm 2018, xã Đắk R’Moal không còn thuộc vùng khó khăn nên người DTTS không được Nhà nước cấp thẻ BHYT, ngoài các đối tượng thuộc diện chính sách, gia đình thuộc hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi…, họ bắt buộc phải tham gia BHYT theo hộ gia đình Tuy nhiên, theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội tỉnh năm 2018, số người DTTS trên địa bàn xã Đắk R’Moal tham gia BHYT tự nguyện (hộ gia đình) chỉ đạt khoảng 20% trên tổng sô đối tượng

[2] Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế

và một số yếu tố liên quan ở người dân tộc thiểu số xã Đắk R’Moal, thị xã Gia Nghĩa, tỉnh Đắk Nông năm 2019” nhằm đánh giá thực trạng tham gia BHYT của

người DTTS, tìm hiểu một số nguyên nhân ảnh hưởng đến công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT cũng như đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế cho người DTTS

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp với nghiên cứu định tính nhằm

hỗ trợ, bổ sung thông tin và giải thích thêm cho nghiên cứu định lượng Đối tượng nghiên cứu là 183 người DTTS, đại diện cho 183 hộ gia đình người DTTS đang sinh sống trên địa bàn xã, có độ tuổi từ 18-60 tuổi Mỗi ĐTNC đại diện hộ gia đình

đã được chúng tôi phỏng vấn, khai thác thông tin để biết được tình hình tham gia BHYT của chính bản thân họ và các thành viên khác trong gia đình họ, qua đó tìm hiểu thực trạng tham gia BHYT của người DTTS trên địa bàn xã và các vấn đề liên quan; Thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2018 đến tháng 7/2019 Thu thập thông tin qua phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu phỏng vấn có cấu trúc, phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm và thu thập, phân tích số liệu thứ cấp

Qua kết quả nghiên cứu thực tế cho thấy hiện nay số người DTTS trên địa bàn xã Đắk R’Moal tham gia BHYT là 333 người, chiếm tỷ lệ 41,9% Trong đó

tham gia theo hộ gia đình là 138 người (chiếm 41,4% số người DTTS tham gia BHYT), ngân sách cấp là 105 người (chiếm 31,5%), ngân sách hỗ trợ là 90 người (chiếm 27,1%) Số người DTTS trên địa bàn xã có nhu cầu mua thẻ BHYT tự nguyện là 504 người, chiếm tỷ lệ 63,47%, tuy nhiên kết quả phỏng vấn đối với những người DTTS tham gia nghiên cứu thì chỉ có 40,4% dự định tiếp tục tham gia BHYT tự nguyện Nguyên nhân chủ yếu là do người DTTS chưa đủ điều kiện kinh

tế để mua thẻ BHYT theo hình thức này (99,1%) Một số yếu tố liên quan đến đến

tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện ở người DTTS như: Thu nhập (người có thu nhập trên 2 triệu đồng có tỷ lệ tham gia BHYT cao gấp 3,2 lần so với người có thu nhập dưới 2 triệu đồng); trình độ học vấn (người có trình độ từ Trung học cơ sở trở lên có

tỷ lệ tham gia BHYT cao gấp 2,44 lần so với người có trình độ dưới THCS); kiến thức (người có kiến thức “đạt” tham gia BHYTcao gấp 15 lần so với người có kiến thức “không đạt”)

Để tăng tỷ lệ người DTTS tham gia BHYT trên địa bàn xã Đắk R’Moal cần tăng cường công tác truyền thông, tư vấn về các dịch vụ, hình thức tham gia cũng như những lợi ích khi tham gia BHYT; tăng cường giải pháp hỗ trợ kinh phí để người DTTS có điều kiện tham gia BHYT nhiều hơn, đồng thời nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế (mở rộng thêm dịch vụ cho tuyến xã và nâng cao chất lượng phục vụ, hướng tới sự hài lòng của người bệnh)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) được Đảng và nhà nước ta hết sức quan tâm và xác định đây là chính sách trụ cột của hệ thống an sinh xã hội (ASXH) BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám chữa bệnh (KCB), góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm ASXH [8]

Sau gần 30 năm triển khai chính sách BHYT và sau 10 năm Luật BHYT có hiệu lực và được sửa đổi, bổ sung năm 2014, đến nay BHYT đã bao phủ trên 86% dân số cả nước [4], trong đó nhiều đối tượng đã được ngân sách hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT như: Người nghèo, người có công, người cao tuổi, người dân tộc thiểu

số (DTTS) vùng khó khăn ; một số ĐT đã được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng BHYT như: Học sinh - sinh viên, người thuộc hộ gia đình (HGĐ) “cận nghèo”, người làm nông-lâm-ngư nghiệp có mức sống trung bình

Với đặc thù người DTTS thường sinh sống tại các khu vực vùng cao, vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn Vì vậy mức sống và điều kiện tiếp cận các dịch vụ công còn nhiều hạn chế, trong đó có việc tham gia và sử dụng các dịch vụ liên quan đến BHYT Đặc biệt, sau khi Thủ tướng Chí phủ ban hành Quyết định số 582/QĐ-TTg ngày 28/4/2017 về việc phê duyệt danh sách thôn đặc biệt khó khăn, xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng DTTS và miền núi giai đoạn 2016-2020

đã thay đổi một số địa phương (không còn nằm trong vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn) nên người DTTS không được cấp thẻ BHYT theo quy định của Luật BHYT

Vì vậy, nhiều gia đình người DTTS chưa đủ điều kiện để tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình

Tính đến tháng 12 năm 2018, trong khi tỷ lệ tham gia BHYT trên toàn tỉnh Đắk Nông đã đạt trên 83% thì tại thị xã Gia Nghĩa chỉ đạt khoảng 75% [2], trong đó

xã Đắk R’Moal là một trong 02 địa phương có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất (44,47% dân số) Từ năm 2017 trở về trước, các ĐT tham gia BHYT tại xã Đắk R’Moal chủ yếu thuộc các nhóm do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng Việc tham gia BHYT theo HGĐ tại địa phương này còn rất thấp (năm 2016 chỉ đạt 18%

ĐT thuộc diện phải tham gia và năm 2017 là 20%) Vì vậy, công tác phát triển đối tượng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là đối với người DTTS

Xã Đắk R’Moal cách trung tâm thị xã Gia Nghĩa 12km, gồm có 07 thôn và

01 bon với diện tích 4.901,82ha; dân số có 1.869 hộ với 6.562 nhân khẩu, trong đó người DTTS có 183 hộ với 794 nhân khẩu, chiếm 12,1% dân số của xã, chủ yếu là người M’Nông, Tày, Nùng, Mường, Dao Trong đó, Bon Đắk R’Moal có người DTTS sinh sống nhiều nhất với 87 hộ và 421 người, chiếm 47,5% người DTTS trên địa bàn xã Người DTTS tại đây chủ yếu làm nông nghiệp (trên 90%), đời sống còn gặp nhiều khó khăn; kết hợp với việc nhận thức của họ còn nhiều hạn chế, chưa hiểu biết đầy đủ về tính nhân văn của CS BHYT và còn ỷ lại vào sự hỗ trợ của Nhà nước, chỉ khi ốm đau, người bị bệnh mãn tính, phụ nữ mang thai thì họ mới tìm hiểu để tham gia BHYT Ngoài ra, theo Quyết định số 582/QĐ-TTg ngày 28/4/2017 của Thủ tướng Chính phủ thì từ năm 2018 trở đi, xã Đắk R’Moal không thuộc xã vùng khó khăn, vì vậy nhiều người DTTS vùng này không được cấp thẻ BHYT Những người tham gia BHYT chủ yếu thuộc “hộ nghèo”, “cận nghèo”, trẻ em dưới

6 tuổi, Rất nhiều người DTTS vì các lý do khác nhau, họ chưa có thẻ BHYT

Xuất phát từ thực tế trên, tôi triển khai nghiên cứu “Thực trạng bao phủ bảo

hiểm y tế và một số yếu tố liên quan ở người dân tộc thiểu số xã Đắk R’Moal, thị

xã Gia Nghĩa, tỉnh Đắk Nông năm 2019” KQNC nhằm cung cấp thêm những

thông tin cho cơ quan quản lý ở địa phương xem xét và có giải pháp hiệu quả, nhằm tạo điều kiện cho người dân tham gia BHYT, tăng cường sự tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân và góp phần xây dựng thành công các bon/buôn điểm, tiêu biểu như kế hoạch của tỉnh đề ra

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số tại xã Đắk R’Moal, thị xã Gia Nghĩa, tỉnh Đắk Nông năm 2019

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tham gia bảo hiểm y tế của người

dân tộc thiểu số tại xã Đắk R’Moal, thị xã Gia Nghĩa, tỉnh Đắk Nông năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế

1.1.1 Một số khái niệm

Bảo hiêm y tế

Theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995, “BHYT là loại bảo hiểm do NN tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, KB, CB cho nhân dân” [45]

Theo Luật BHYT năm 2008, “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do NN tổ chức thực hiện và các

ĐT có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” [35]

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014, “BHYT

là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các ĐT theo quy định của Luật này để CSSK, không vì mục đích lợi nhuận do NN tổ chức thực hiện” [34]

Từ các khái niệm trên cho thấy BHYT tại Việt Nam hiện nay là hình thức huy động nguồn lực tài chính từ cộng đồng, được tổ chức và bảo hộ của NN và thực hiện trên cơ sở chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ số đông người khỏe mạnh tham gia BHYT để trợ giúp thanh quyết toán viện phí cho số ít người tham gia BHYT không may bị ốm đau, đi KCB

Bảo hiểm y tế toàn dân/bao phủ BHYT

Bao phủ BHYT là việc các đối tượng được quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT Luật quy định từ ngày 01/01/2014 là thời điểm tất cả ĐT có trách

nhiệm bắt buộc tham gia BHYT, được gọi là lộ trình thực hiện BHYTTD [35]

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho rằng, công tác bao phủ của hệ thống BHYT phải được tiếp cận trên cả ba phương diện về CSSK toàn dân, bao gồm: Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; bao phủ gói quyền lợi BHYT, là khả năng DVYT được bảo đảm và bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi phí mà người bệnh chi trả từ tiền túi của họ [67]

Từ khái niệm về độ bao phủ cho thấy, tăng tỷ lệ độ BP BHYT là mức độ tham gia của người dân, dù tiếp cận ở từng chương trình hay cả hệ thống chính trị, đều hướng tới 3 mục tiêu sau: (1) Bảo đảm các điều kiện để nhiều người có thể tham gia vào hệ thống/ chính sách; (2) mức hưởng lợi không ngừng được nâng cao; (3) giảm các khoản chi trả trực tiếp của người dân khi sử dụng các DVYT

Nguồn: World Health Organization (2010)

Hình 1.1: Không gian ba chi ều về bao phủ BHYTTD

1.1.2 Một số loại hình bảo hiểm y tế hiện nay tại Việt Nam

Có hai loại hình BHYT, gồm:

- BHYT xã hội, mang tính xã hội, không vì mục đích lợi nhuận, được NN tổ chức thực hiện theo Luật BHYT năm 2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 được ban hành năm 2014 Theo đó, mọi người dân bắt

buộc phải tham gia BHYT [34, 35]

- BHYT thương mại: Là các hình thức bảo hiểm sức khỏe do các Công ty Bảo hiểm phi nhân thọ triển khai thực hiện mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2010 Tại Việt Nam hiện nay có nhiều Công ty, doanh nghiệp trong và ngoài nước đang triển khai phổ biến loại hình bảo hiểm này [17, 36]

1.1.3 Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Với vai trò, ý nghĩa và tầm quan trọng của BHYT ở nước ta hiện nay, Đảng

và Nhà nước đã ban hành nhiều văn bản thể hiện sự quyết tâm trong việc thực hiện

Mở rộng gói dịch vụ

Nâng mức chi trả từ BHYT

Tăng tỷ lệ có BHYT Quỹ BHYT hiện tại

CS này, cụ thể: Ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020; Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tướng chính phủ, phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYTTD giai đoạn 2012 - 2015 và 2020; Quyết định số 1167/QĐ- TTg ngày 28/6/2016 của TTCP về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016-2020; đặc biệt ngày 13/6/2014, Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2015; đến ngày 17/10/2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT… Qua đó có thể thấy rằng BHYT là một quyết sách lớn của Đảng và NN, trong đó tập trung xây dựng các giải pháp để đạt được mục tiêu BHYTTD So với Luật BHYT được Quốc hội thông qua năm 2008, Luật sửa đổi,

21-bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ nhằm khắc phục những hạn chế, bất cập, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT [34]:

- Thứ nhất, quy định bắt buộc tham gia BHYT Đây là giải pháp quan trọng mang tính đột phá, thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy lộ trình thực hiện BHYTTD theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020

- Thứ hai, xây dựng gói DVYT cơ bản nhằm thể chế hóa Nghị quyết số NQ/TW của Ban chấp hành Trung ương Đảng khóa XI Gói DVYT cơ bản sẽ đáp ứng nhu cầu cần thiết trong CSSKND và được xây dựng phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT

15 Thứ ba, bổ sung trách nhiệm quản lý, thực hiện chính sách của các Bộ, ngành và quy định rõ trách nhiệm của các tổ chức có liên quan trong quản lý, triển khai thực hiện CS BHYT

- Thứ tư, các ĐT tham gia BHYT được chia thành 05, trong đó bao gồm: Nhóm được NSNN đóng, nhóm do NSNN hỗ trợ một phần mức đóng, nhóm do NLĐ và người sử dụng lao động đóng, nhóm do tổ chức BHXH đóng và nhóm tham

gia theo HGĐ Việc quy định chỉ còn 05 nhóm (thay vì 25 nhóm như trước đây)

nhằm tạo điều kiện cho tất cả mọi người đều có thể tham gia BHYT, đặc biệt là đối với nhóm tham gia theo HGĐ, các ĐT là thành viên từ người thứ 2 trở đi sẽ được giảm mức đóng BHYT

- Thứ năm, quy định mới về cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng chưa đến thời gian nhập học Theo đó, thẻ BHYT có thời hạn đến ngày 30/9 của năm nhập học, nhằm đảm bảo tính liên tục khi tham gia BHYT và bảo đảm quyền lợi cho trẻ khi đi KB, CB BHYT (thời gian này không phải đóng BHYT)

- Thứ sáu, mở rộng phạm vi, quyền lợi và mức hưởng BHYT cho một số đối tượng: Người nghèo, người DTTS sinh sống tại vùng khó khăn, người sống tại vùng đặc biệt khó khăn; ĐT bảo trợ xã hội, thân nhân liệt sỹ là cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con liệt sỹ, người nuôi dưỡng liệt sỹ được chi trả 100% chi phí KCB; thân nhân người

có công khác, người thuộc HGĐ “cận nghèo” giảm đồng chi trả từ 20% xuống còn 5%; người bệnh nếu tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên, khi KB, CB đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí nếu vượt quá 06 tháng lương cơ sở; các trường hợp đi KB, CB không đúng tuyến thì mức hưởng như sau: Điều trị nội trú tại BV tuyến Trung ương (40%), điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (60%) (từ ngày 01/01/2021, được hưởng 100%); được hưởng 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã, huyện (cơ sở điều trị từ hạng III, IV)…

Luật BHYT sửa đổi cũng bỏ/giảm những quyền lợi: Chi phí vận chuyển người bệnh BHYT theo diện “cận nghèo”, các DVYT phục vụ cho khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số trường hợp bệnh, KB, CB tại nước ngoài

- Thứ bảy, thông tuyến KCB BHYT theo lộ trình từng tuyến và thời gian, đối tượng cụ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho người dân có quyền lựa chọn cơ sở KB,

CB phù hợp với nhu cầu

- Thứ tám, thay đổi một số nội dung trong việc thanh quyết toán với cơ sở

“Là những dân tộc có số dân ít hơn so với dân tộc đa số trên phạm vi lãnh

thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam” [22]

Việt Nam có 53 DTTS với 13.386.330 người, chiếm 14,9% dân số Với những hệ thống chính sách về công tác dân tộc hiện nay cho thấy Đảng và Nhà nước quan tâm đặc biệt đối với vấn đề DTTS và xem đây là vấn đề chiến lược, ưu tiên Tất cả người dân, dù là người dân tộc nào đều được bảo đảm quyền công dân

và được bình đẳng theo Hiến pháp và được bảo đảm phát triển bền vững [18]

1.2.2 Bảo hiểm y tế đối với người dân tộc thiểu số

Tại Điều 5, Hiến pháp quy đinh “mọi sắc tộc đều bình đẳng, cấm phân biệt

đối xử, các DTTS được quyền sử dụng ngôn ngữ của họ và quy định NN phải thực hiện CS phát triển toàn diện cho các DTTS” Đồng thời cũng quy định các CS ưu

tiên về y tế và GD cho người DTTS

Chính sách về BHYT cho “hộ nghèo” và người DTTS: Hiện nay đã có nhiều

CS tăng cường, cung cấp, hỗ trợ BHYT cho người nghèo là người DTTS, HGĐ đang sinh sống trong vùng có đông người DTTS Các CS BHYT khá toàn diện, từ việc hỗ trợ phát triển cơ sở hạ tầng, phát triển nguồn nhân lực, GD, Thông tin và Truyền thông nâng cao nhận thức về YTDP, cấp thẻ BHYT cho HGĐ khó khăn, các gia đình chính sách Chiến lược quốc gia về y tế cho người nghèo giai đoạn 2011 -

2020 và tầm nhìn 2030 năm 2013 đã được TTCP phê duyệt nêu rõ: “Đảm bảo cung

cấp DVTY cơ bản cho mọi người, nhất là người nghèo, người DTTS, trẻ em <6 tuổi, các ĐT được ưu tiên, những người sống tại các VKK, vùng sâu, vùng xa dễ bị tổn thương”

Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về BHYT cho người nghèo: Theo đó các đối tượng được hỗ trợ BHYT bao gồm: “hộ nghèo”, các HGĐ người DTTS sống tại VKK theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg [43], những người hưởng chế độ trợ giúp xã hội, và những người được chăm sóc tại các Trung tâm Trợ cấp xã hội của Nhà nước

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi năm 2014, ngoài các đối tượng đã được là người nghèo, người có công, người sinh sống tại vùng ĐBKK… được cấp

thẻ BHYT thì đối tượng là người DTTS đang sinh sống tại VKK cũng được NS Trung ương hỗ trợ 100% kinh phí mua thẻ BHYT, đồng thời khi đi KCB đúng tuyến, họ được hưởng 100% chi phí Nếu họ đi KCB không đúng tuyến thì được quỹ BHYT chi trả đối với bệnh viện tuyến huyện và điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức hưởng 100% chi phí [34]

Ngày 28/4/2017, TTCP ban hành Quyết định số 582/QĐ-TTg phê duyệt danh sách thôn ĐBKK, xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng DTTS và miền núi giai đoạn 2016 - 2020 [40] Việc thực hiện Quyết định này, một số vùng không thuộc trong danh sách thôn ĐBKK, xã khu vực vùng III nên người DTTS không còn được NN cấp thẻ BHYT mà phải tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT hiện hành, dẫn đến tình trạng một số địa phương người DTTS không

đủ ĐKKT để tham gia BHYT, ảnh hưởng đến mục tiêu BHYTTD

1.3 Bao phủ bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số

1.3.1 Bao phủ bảo hiểm y tế cho người dân tộc thiểu số trên thế giới

Hiện nay nhiều quốc gia khu vực châu Á hiện nay thực hiện BHYTTD với

độ phủ 80 - 90% dân số, như Nhật Bản, Thái Lan, Trung Quốc, Hàn Quốc, [1], tập trung hỗ trợ NS để BP BHYT cho thành phần NLĐ không chính thức, đặc biệt

là đối với người DTTS đang sinh sống tại vùng kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn

và có nguồn thu nhập hạn chế, người DTTS thuộc “hộ nghèo”, “cận nghèo” Điển hình tại một số nước như tại Trung Quốc [65] Chương trình BHYT nông thôn mới cho người dân nông thôn (bao gồm người DTTS) bảo đảm 85% trợ cấp chi phí bảo hiểm và đã đạt tỉ lệ bao phủ trên 90% Tại Hàn Quốc, thực hiện chính sách y tế cho người nghèo, người DTTS, tài chính trong y tế được cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc quản lý, có sự chi sẽ đóng góp giữa chính quyền Trung ương và địa phương theo tỷ lệ (80:20) ngoại trừ Seoul Chương trình BHYT này được thực hiện cho khoảng từ 3-4% dân số và không thực hiện đồng chi trả hoặc nếu có đồng chi trả thì tỷ lệ không đáng kể (được miễn giảm) Tại Đức, việc cấp kinh phí từ NSNN để trợ cấp cho những người không đủ khả năng kinh tế tham gia BHYT…[1, 61] Tại Philippines, theo Luật BHYT sửa đổi năm 2013, người “cận nghèo”, người DTTS được hưởng BHYT theo Chương

trình tài trợ nếu có kinh tế khó khăn [1]; Tại Thái Lan, từ năm 1991 BHYT TN đã

mở rộng tỷ lệ tham gia tới NLĐ không chính thức (kể cả người DTTS) Chương trình thất bại chủ yếu là do lựa chọn ngược và lạm dụng (ví dụ tham gia sau khi đã được chẩn đoán mắc bệnh) và được thay thế bởi Chương trình bao phủ toàn dân và được NSNN “bao cấp” toàn bộ [66]

Để khắc phục những hạn chế trong thực hiện “bao cấp” BHYT cho người DTTS nói riêng và NLĐ phi chính thức nói chung, các quốc gia trên thế giới đã

tăng cường triển khai chính sách tham gia BHYT HGĐ nhằm tăng tính chia sẻ rủi

ro và giải quyết vấn đề lựa chọn ngược Những quốc gia Đông Á - Thái Bình Dương đã thành công trong việc mở rộng chương trình BHYT để đạt mức bao phủ toàn dân, thường đặc biệt khuyến khích bảo hiểm theo gia đình [1, 66, 67] Kinh nghiệm tham gia BHYT theo HGĐ của các nước khu vực Châu Á - Thái Bình Dương như: Ở Trung Quốc chương trình BHYT nông thôn (bao gồm người DTTS) quy định sự tham gia của gia đình, trong khi hai chương trình BHYT còn lại ở

Trung Quốc không quy định sự tham gia của gia đình [57]

Cùng với việc “bao cấp” BHYT cho người DTTS, công tác truyền thông, giáo dục và tuyên truyền BHYT cho người DTTS luôn được các quốc gia trên thế giới quan tâm, đẩy mạnh thực hiện Tại Indonesia, rào cản chính trong việc tiếp cận BHYT của người DTTS chỉ đơn giản là thiếu thông tin về các lựa chọn có sẵn [1]

Do đó, công tác thông tin và tăng cường vận động, giải thích để nâng cao nhận thức

về quyền lợi BHYT là cần thiết nhằm bảo đảm hiệu quả của bao phủ Việc truyền

bá thông tin và tiếp thị xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc mở rộng bao phủ bảo hiểm ở một số nước như: Trung Quốc, người dân nông thôn, người DTTS được tuyên truyền, quảng cáo trên các phương tiện thông tin được sử dụng để khuyến khích tham gia BHYT xã hội TN [57, 62] Thông tin về số tiền BHYT đã chi trả cho người hưởng lợi được dán công khai trên bảng tin của thôn/khu dân cư công bố công khai những lợi ích hữu hình của BHYT Ở Thái Lan, phương tiện truyền thông đại chúng đóng một vai trò quan trọng trong việc nhanh chóng mở rộng BP BHYT [66]

1.3.2 Bao phủ bảo hiểm y tế cho người dân tộc thiểu số tại Việt Nam

Với 54 dân tộc đang sinh sống trên khắp các vùng cả nước đã mang lại cho chúng ta một nền văn hóa đa sắc tộc và mang tính đặc trưng với các ngôn ngữ, lối sống và văn hoá khác nhau Trong đó, người Kinh đông nhất với 86% tổng dân số, tiếp theo là người Tày, Thái, Mường, Khmer, Nùng, Mông và Dao với khoảng 10% dân số Các nhóm người DTTS thường sinh sống chủ yếu ở vùng cao và miền núi, còn khó khăn, hạn chế trong việc tiếp cận với cơ sở hạ tầng, CSSK và GD (World Bank, 2009) Dù công tác xóa đói giảm nghèo đã được triển khai hiệu quả, rộng khắp trên phạm vi cả nước, tuy nhiên tỷ lệ đói nghèo vẫn còn rất cao tại miền núi và vùng cao, nơi có nhiều người DTTS sinh sống DTTS chiếm khoảng 14% dân số nhưng có trên 50% dân số thuộc diện nghèo (World Bank, 2013) [31], cụ thể: Có 52% HGĐ được xếp vào diện “hộ nghèo” hoặc “cận nghèo” và có trung bình từ 6 -

12 loại tài sản với mức sống của họ còn rất thấp Tỷ lệ “hộ nghèo”/”cận nghèo” cao nhất là ở Đắk Nông (64%) và Kon Tum (61%); và ở DTTS người M’Nông (85%), người Xê Đăng (75%) (cả hai DTTS này chủ yếu sinh sống ở các tỉnh Tây Nguyên) [22]

Nhìn chung, các NC đều có nhận định các HGĐ người DTTS thường gặp nhiều bất lợi và rào cản trong việc tiếp cận các nguồn lực cần thiết trong sản xuất và trong cuộc sống thường ngày Việc tiếp cận dịch vụ công của người DTTS cũng thường gặp trở ngại do đặc thù về địa điểm định cư của họ, việc giao thương, đi lại thường khó khăn nên chất lượng dịch vụ công tại đây thường thấp hơn Điều kiện

về nhà ở, vệ sinh và nước sạch của người DTTS cũng kém hơn Người dân sống tại miền núi và trung du thường nghèo hơn so với người dân sống ở các vùng đồng bằng Ngay cả trong cùng một xã, có một khoảng cách lớn về TNTB cũng như tỷ lệ đói nghèo giữa người Kinh và người DTTS (Lanjouw và cộng sự, năm 2015) Vì vậy, tỷ lệ “hộ nghèo” ở người DTTS đến nay còn cao (khoảng 23,1%), cao hơn 3,3 lần so với mức chung cả nước (7,0%)

Đảng và Nhà nước ta đã có nhiều CS ASXH, kịp thời hỗ trợ với nhiều dự án/chương trình mang tính chất ưu đãi, khuyến khích người DTTS phát triển kinh

tế, tạo mọi điều kiện để nâng cao đời sống, văn hóa vật thể, phi vật thể cho người DTTS Qua đó tỷ lệ “hộ nghèo” ở người DTTS trung bình giảm 3 - 4%/năm; thu

nhập tăng thêm gần 20%; 27,5% “hộ nghèo” được hưởng vốn tín dụng ưu đãi; 334.000 “hộ nghèo” được hỗ trợ đất ở, đất sản xuất; 25,5% tổng số lao động được đào tạo nghề; hơn 10.000 lao động huyện nghèo đi xuất khẩu lao động (80% là đồng bào DTTS); 37% hộ nhận trợ giúp xã hội; 224.000 hộ được hỗ trợ nhà cửa để định canh định cư và đặc biệt, 100% đồng bào DTTS được cấp thẻ BHYT

Chính sách BHYT trong 10 năm qua đã được triển khai đồng bộ trên khắp cả nước với những sửa đổi, điều chỉnh theo hướng có lợi cho người tham gia, Nhà nước đã quan tâm hỗ trợ cho những đối tượng còn khó khăn về kinh tế cũng như ban hành những quy định mang tính ưu việt để chia sẽ cho những đối tượng dễ bị tổn thương khi bị ốm đau Nhờ đó tỷ lệ dân số tham gia BHYT không ngừng tăng lên, cụ thể: Năm 2008 tỷ lệ dân số Việt Nam tham gia BHYT đạt 47,1%; năm 2009

là 58,2%; diện BP BHYT ở nước ta năm 2010 là 58,5%, năm 2012 có 59,4% và năm 2013 tỷ lệ tham gia BHYT nước ta là 63,6% [5] Số người tham gia BHYT tiếp tục được tăng lên khi Luật BHYT sửa đổi được ban hành năm 2014 (năm 2015: 76,52%; năm 2016: 81,7%); tính hết tháng 12/2017, tỷ lệ đã tăng lên 86% dân số, cao hơn chỉ tiêu TTCP giao 3,8% [4]

Nhìn chung công tác mở rộng tỷ lệ tham gia, tiến tới BP BHYT bước đầu đã đạt những KQ khả quan và đã vượt chỉ tiêu đề ra Tuy nhiên quá trình triển khai vẫn còn gặp không ít khó khăn, bất cập Đặc biệt là trong công tác truyền thông, vận động người dân tham gia theo HGĐ Dù đã quy định bắt buộc nhưng do ĐKKT của

đa số các ĐT này còn khó khăn, sinh sống ở vùng nông thôn với mức TNTB của họ còn thấp so với nhu cầu trang trải cho cuộc sống hàng ngày Vì vậy tỷ lệ BP BHYT

sẽ ngày một khó khăn và nhiều thách thức cho công tác tổ chức thực hiện của các cấp, ngành, địa phương

1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến bao phủ bảo hiểm y tế ở người dân tộc thiểu số

1.4.1 Yếu tố cá nhân

- Tuổi: Nhiều NC cho thấy tuổi có liên quan đến việc tham gia BHYT và

mức chi trả cho BHYT cũng khác nhau Để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia, Luật BHYT sửa đổi đã xây dựng những chính sách để mở rộng người dân tham gia bằng cách tăng quyền lợi cho người tham gia 5 năm liên tục Như vậy dù người trẻ

hay già, cần hiểu đúng về ý nghĩa của BHYT để tham gia không chỉ mang tính chất thời điểm (khi lớn tuổi, khả năng mắc bệnh cao thì mới tham gia) mà họ sẽ nhận thấy được quyền lợi lâu dài, tính nhân văn chia sẽ cộng đồng để tham gia liên tục theo chiều dọc (tham gia càng dài sẽ được hưởng thêm quyền lợi và sẽ chung tay bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng) [53] Trong quá trình triển khai thực tế, không chỉ

ở Việt Nam mà ở hầu hết các nước đang áp dụng CS BHYT tương đồng, tình trạng

ở mỗi nhóm tuổi có quyết định tham gia khác nhau và mức chi trả cho BHYT cũng khác nhau Cụ thể “người già có xu hướng chi trả cho BHYT thấp hơn so với người trẻ tuổi (theo KQNC của Esther F.Adebayo và cộng sự) [55]

- Thu nhập: Thu nhập của người dân là yếu tố quan trọng quyết định đến sự thành công của một chính sách khi được áp dụng, triển khai thực hiện Đối với đất nước ta hiện nay, nền kinh tế đã có những bước phát triển vượt bậc, từ một nước nghèo với nền kinh tế lạc hậu, chủ yếu dựa vào nông nghiệp thô sơ thì đến nay chúng ta đã là nước có TNTB với tăng trưởng kinh tế được duy trì ổn định Tuy nhiên so với một số nước trong khu vực cũng như các nước phát triển, thu nhập bình quân đầu người vẫn còn khá khiêm tốn và có sự chênh lệch giữa các khu vực (miền núi - nông thôn - thành thị), giữa các ĐT, vùng dân cư… Vì vậy, mức chi trả của họ trong KB, CB cũng khác nhau, người thu nhập cao họ thường không quan tâm nhiều đến dịch vụ của BHYT mà chủ yếu sử dụng DVYT theo yêu cầu với chất lượng phục vụ tiêu chuẩn cao nhưng việc tham gia BHYT của họ sẽ thuận lợi và dễ dàng Ngược lại, người nghèo, người có TNTB trở xuống, gia đình chính sách, người DTTS VKK… khi có thẻ BHYT, họ chỉ biết trông chờ vào những dịch vụ được chi trả từ BHYT khi ốm đau, bệnh tật nhưng việc có được tấm thẻ BHYT đối với họ rất khó khăn nếu như không có sự hỗ trợ từ Nhà nước và các tổ chức khác KQNC của Dương Văn Thịnh [37], NC của Lê Ngọc Quỳnh [33], NC của Bùi Thị

Tú Quyên và cộng sự [32], NC của Vũ Ngọc Huyên và cộng sự [26] đều cho thấy

có mối liên quan giữa TNTB của ĐTNC đến tham gia BHYT, dự định tham gia BHYT của họ

- Học vấn: TĐHV có vai trò quan trọng không chỉ trong việc tham gia

BHYT mà nó còn là yếu tố thiết yếu để phát triển KT-XH Học thức càng cao

sẽ giúp con người nhận thức đầy đủ những tác động xung quanh liên quan đến cuộc sống của họ để từ đó họ đưa ra các quyết định ứng phó, xử lý hiệu quả Trong các NC về BHYT cũng đã tìm ra các mối liên quan giữa TĐHV đến tham

gia BHYT với kết quả tương đồng “nhóm người có học vấn cao hơn thì tỷ lệ

tham gia BHYT sẽ cao hơn” [54, 32]

- Nghề nghiệp: Từ thực tiễn và qua nhiều nghiên cứu cho thấy nghề nghiệp ảnh hưởng rất lớn đến việc mua thẻ BHYT hay không Theo báo cáo của BHXH Việt Nam và các địa phương hàng năm cho thấy, tỷ lệ tham gia ở các nhóm đối tượng thuộc các HGĐ làm nông - lâm - ngư nghiệp thường rất thấp so với các nhóm đối tượng còn lại, cụ thể năm 2017, tỷ lệ tham gia BHYT của nhóm ĐT này chỉ đạt

khoảng 40% [4] NC tại xã Hua La, thành phố Sơn La cho thấy “với địa bàn 90% là

dân tộc Thái với nghề nghiệp chủ yếu là làm nông (88%) tỷ lệ BP BHYT trong nhóm đối tượng này chỉ đạt 24%” [61]

- Tình trạng sức khỏe: Theo kết quả đánh giá của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, hiện nay tỷ lệ người tham gia BHYT theo HGĐ chưa cao với nguyên nhân chủ yếu là người dân thuộc nhóm đối tượng này chưa bảo đảm nguồn lực tài chính,

vì vậy họ chỉ ưu tiên mua thẻ BHYT cho những người thường hay ốm đau, bệnh tật, người bị bệnh mãn tính hoặc là phụ nữ trong thời kỳ thai sản [31] Các nghiên cứu của Chu Thị Kim Loan, nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự đều cho thấy

“có mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe đến quyết định tham gia BHYT” [27, 32]

- Nhận thức về BHYT (kiến thức): Kiến thức thường được đánh giá trên

nhiều phương diện và bởi nhiều khía cạnh khác nhau Trong nhiều trường hợp dù người có ĐKKT tốt và họ cho rằng nếu có ốm đau thì sẽ đủ khả năng để chữa bệnh, không cần phải tham gia BHYT Trong khi đó BHYT ở nước ta được thực hiện theo nguyên tắc hỗ trợ, chia sẽ lẫn nhau: Người khỏe mạnh hỗ trợ người hay ốm yếu, người có ĐKKT tốt hơn hỗ trợ cho người có thu nhập hạn chế, người vùng thành thị chia sẽ cho người VKK… Vì vậy, vấn đề nhận thức hết sức quan trọng để mọi người dân có thể hiểu hết được tính cộng đồng sâu sắc, tính kết nối đùm bọc lẫn nhau khi gặp hoàn cảnh khó khăn, khi ốm đau… để từ đó mọi người dân đều chung

tay cùng với NN thực hiện thành công BHYTTD Với thực tế đó, nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã đã tìm mối liên quan, tương hỗ lẫn nhau giữa kiến thức với quyết định tham gia BHYT của người dân: Nhận thức đầy đủ, hiểu đúng về bản chất BHYT sẽ tham gia nhiều hơn, ngược lại nếu chưa hiểu đúng hoặc khi nhận thức chưa đầy đủ sẽ là yếu tố rào cản của việc quyết định tham gia BHYT

[31, 33, 37, 52, 56]

- Phong tục tập quán: Đây là một yếu tố tác động không nhỏ đến việc sử dụng DVTY tại CSYT, ảnh hưởng đến việc quyết định tham gia BHYT của người dân, đặc biệt là ở vùng nông thôn, vùng núi, VKK có nhiều người DTTS sinh sống Theo NC của Bộ Y tế và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (2017) về những rào cản trong tiếp cận các dịch vụ CSSK bà mẹ và kế hoạch hóa gia đình của đồng bào DTTS Việt Nam cho thấy có đến 48% các bà mẹ không sử dụng thẻ BHYT để CSSK thai sản và chỉ có 45% bà mẹ sử dụng thẻ BHYT sinh con tại CSYT Số bà mẹ còn lại

họ không có thói quen đi thăm khám tại CSYT và thường đẻ tại nhà, chỉ khi người

mẹ hoặc thai sản có dấu hiệu bất thường (vượt khả năng tự xử lý của họ) thì gia đình mới đưa đến CSYT [15, 38] Điều này cho thấy, nếu người DTTS khi không còn được NS cấp thẻ BHYT thì họ sẽ không quan tâm đến việc mua thẻ BHYT nếu như họ không được tuyên truyền đầy đủ về những lợi ích của việc tham gia BHYT

để KB, CB

1.4.2 Dịch vụ cung ứng thẻ bảo hiểm y tế

- Công tác tuyên truyền, hướng dẫn mua thẻ BHYT:

Hoạt động tuyên truyền, vận động, tư vấn, hỗ trợ là một trong những giải pháp góp phần nâng cao tỷ lệ người dân tham gia BHYT Trong những năm qua, đây là hoạt động được Đảng và Nhà nước, các cấp, các ngành, địa phương luôn quan tâm, tăng cường thực hiện bằng nhiều hình thức, cụ thể bằng các Kế hoạch triển khai thực hiện Quyết định số 538/QĐ-TTg của TTCP về phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYTTD giai đoạn 2012-2015 và 2020 Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy một trong những điều kiện để người dân tham gia BHYT trong

đó có công tác truyền thông [32, 52]; KQNC tại Ấn Độ cho thấy hiệu quả của việc

nâng cao kiến thức của người dân qua công tác tuyên truyền với kết quả cứ tăng 01 đơn vị điểm về kiến thức sẽ tăng 3-7% tỷ lệ tham gia [63]

- Thời gian cấp thẻ BHYT: KQNC từ trước những năm 2017 thường cho thấy thời gian cấp thẻ, địa điểm cấp thẻ có ảnh hưởng đến quyết định tham gia BHYT của người dân [52] Và để khắc phục vấn đề này, BHXH Việt Nam trong những năm gần đây đã triển khai nhiều quy định mang tính ưu việt, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người tham gia cũng như rút ngắn thời hạn cấp thẻ BHYT cho người dân sau khi nhận đủ hồ sơ, tùy theo đối tượng, thời gian cấp thẻ BHYT hiện nay chỉ từ 1-5 ngày [6] Ngoài ra, BHXH Việt Nam đã không ngừng cải tiến, áp dụng công nghệ thông tin để quản lý ĐT tham gia dễ dàng, thuận lợi Nhờ đó công tác cấp thẻ BHYT đã bỏ qua được nhiều thủ tục rườm rà, gây khó khăn cho người tham gia như phô tô các giấy tờ tùy thân, các tờ khai liên quan…

1.4.3 Chất lượng cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Có thể thấy chất lượng DVTY hiện nay luôn là vấn đề ưu tiên của các cơ sở KCB nói riêng và của toàn hệ thống ngành Y tế nói chung Chất lượng được đánh giá tổng quan trên những dịch vụ mà cơ sở KCB mang đến cho người dân như: Chất lượng chuyên môn của nhân viên y tế; CLDV cung ứng đến người bệnh; chất lượng phòng ốc, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị; chất lượng thanh toán, ứng dụng công nghệ thông tin… Chất lượng cao đồng nghĩa với người bệnh sẽ hài lòng và sẵn sàng quay lại hoặc sẽ giới thiệu cho người quen đến điều trị, đồng thời tin tưởng chất lượng KCB BHYT đồng nghĩa họ sẽ tham gia BHYT lâu dài và ngày càng được mở rộng

Tuy nhiên, thực tế dù đã có nhiều cải cách, Bộ Y tế đã ban hành nhiều quy định hướng đến sự hài lòng của người bệnh, cơ sở KCB đã cải thiện chất lượng theo

“Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” nhưng nhìn chung khoảng cách giữa chất lượng trong KCB BHYT vẫn còn nhiều khác biệt giữa các vùng, các tuyến cũng như so với các DVTY khám theo yêu cầu Các vấn đề liên quan đến chất lượng, thủ tục KB, CB BHYT, chất lượng thuốc BHYT, thái độ phục vụ của thầy thuốc/nhân viên y tế… đã được NC và đánh giá có liên quan đến quyết định tham gia BHYT hay không tham gia của người dân [16, 28, 52, 53]

1.4.4 Nhóm yếu tố từ chính sách

Trong những năm qua, CS BHYT tại Việt Nam đã không ngừng cải cách

và hoàn thiện nhằm bảo đảm mục tiêu BHYT toàn dân và hướng tới mọi người bệnh BHYT đều được hưởng mức quyền lợi như nhau Với mục tiêu đó, chính sách BHYT của chúng ta đã có những thành quả khả quan, cụ thể: Đã mở rộng

sự tham gia của nhiều đối tượng, tổng số thu BHYT của năm sau luôn cao hơn năm trước; quan tâm đến công tác hỗ trợ, nâng cao sức khỏe cho người nghèo bằng những chính sách hỗ trợ riêng ngoài mức chi trả của quỹ BHYT; quyền lợi của người bệnh luôn được quan tâm và mở rộng mức chi trả trên cả hai phương diện: Mở rộng danh mục được BHYT thanh toán và tăng tỷ lệ chi trả chi phí KCB BHYT cho một số nhóm đối tượng…

Với kinh nghiệm từ các nước đã thực hiện bao phủ BHYT toàn dân trong khu vực (Thái Lan) cũng như trên thế giới (Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan…) cho thấy sự hỗ trợ từ NSNN là yếu tố quyết định, đặc biệt là đối với các ĐT có thu nhập thấp, sinh sống vùng có điều kiện KT - XH khó khăn, lực lượng lao động phi chính thức [31] Điển hình là sự thành công của Trung Quốc

khi thông qua thực hiện chính sách hỗ trợ này (sự hỗ trợ của Nhà nước là 01

trong 07 yếu tố quyết định sự thành công trong công tác bao phủ BHYT toàn dân) [56]

Cùng với chính sách tăng mức hỗ trợ của Nhà nước, chúng ta đang đẩy mạnh thực hiện BHYT theo HGĐ nhằm hạn chế (khắc phục) tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT Tuy nhiên việc triển khai thực tế cho thấy còn nhiều khó khăn, bất cập vì phần lớn người dân, đặc biệt là tại vùng nông thôn, người DTTS VKK, vùng đặc biệt khó khăn cho rằng mức phí còn quá cao so với nguồn thu nhập của họ Theo nghiên cứu của Lê Thị Luyên tại Hua La, Sơn La

cho thấy “mức phí tham gia BHYT hiện nay là cao đối với HGĐ người dân tộc

Thái”, điều này cũng lý giải việc người dân gặp nhiều khó khăn về kinh tế để mua

BHYT [28]

Ngoài mức phí tham gia, một số yếu tố ảnh hưởng đến tham gia BHYT theo HGĐ (BHYT TN) qua một số nghiên cứu như:

- Thủ tục khi mua BHYT theo HGĐ còn nhiều thủ tục rườm rà, gây khó khăn cho người dân khi tham gia [32, 45, 52];

- Thủ tục KCB BHYT và mức phí chi trả: Phần nghiên cứu định tính của Bùi

Thị Tú Quyên cho thấy “Thủ tục KCB BHYT phiền phức là yếu tố cản trở cho việc

mua BHYT” [32]; nghiên cứu tại Campuchia tìm thấy “mối liên quan khi thay đổi đồng chi trả đến tham gia BHYT của người dân” [55]; nghiên cứu của Dương Văn

Thịnh cho thấy “việc phải đóng thêm chi phí KCB BHYT ảnh hưởng đến quyết định

tham gia BHYT” [37]

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Xã Đắk R’Moan được thành lập theo Nghị định số 82/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2005 của Chính phủ bao gồm 07 thôn, 01 bon;

Xã Đắk R’Moan có tổng diện tích tự nhiên 4.901,82ha; dân số có 1.869 hộ với 6.562 nhân khẩu, trong đó người DTTS có 183 hộ với 895 nhân khẩu, chiếm 13,6% dân số của xã, chủ yếu là người M’Nông, Tày, Nùng, Mường, Dao Trong

đó, Bon Đắk R’Moal có người DTTS sinh sống nhiều nhất với 67 hộ và 325 người

Cơ cấu kinh tế chủ yếu là NLN nghiệp, tiểu thủ công nghiệp và dịch vụ; theo điều tra rà soát “hộ nghèo” năm 2017, tổng toàn xã có 18 “hộ nghèo” chiếm tỷ lệ 1.05%, 19 hộ “cận nghèo” chiếm tỷ lệ 1.1%

Người DTTS tại đây chủ yếu làm nông nghiệp (trên 80%), đời sống còn gặp nhiều khó khăn; kết hợp với việc nhận thức của họ còn nhiều hạn chế, chưa hiểu biết đầy đủ về tính nhân văn của chính sách BHYT và còn ỷ lại vào sự hỗ trợ của

NN, chỉ khi ốm đau, người bị bệnh mãn tính, phụ nữ mang thai thì họ mới tìm hiểu để tham gia BHYT Ngoài ra, theo Quyết định số 582/QĐ-TTg ngày 28/4/2017 của TTCP thì từ đầu năm 2018 trở đi, xã Đắk R’Moal không thuộc xã VKK [40], vì vậy nhiều người DTTS vùng này không được cấp thẻ BHYT Những người có thẻ chủ yếu thuộc “hộ nghèo”, “cận nghèo”, trẻ em <6 tuổi (từ năm 2017 trở về trước, toàn bộ người DTTS tại xã được cấp thẻ BHYT nhưng đến nay chỉ có khoảng 23% người DTTS tại đây có thẻ BHYT), Rất nhiều người DTTS vì các lý do khác nhau, họ chưa có thẻ BHYT, gây tâm lý lo lắng cho người dân không có điều kiện tham gia BHYT TN, [40] Địa bàn cư trú của đồng bào DTTS có địa hình phức

tạp, giao thông khó khăn, ở vùng sâu, vùng xa, ĐKKT khó khăn với mức sống còn rất thấp [50] Vì vậy, việc tham gia BHYT đối với người DTTS là rất cần thiết, giúp

họ được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe được tốt hơn và giảm gánh nặng kinh tế gia đình khi có ốm đau [2, 4]

1.6 Khung lý thuyết nghiên cứu

Qua tìm hiểu các nghiên cứu, tài liệu và chính sách BHYT nói chung, BHYT cho người DTTS nói riêng trên thế giới và tại Việt Nam [8, 28, 37], kết hợp với thực trạng của địa phương đã được chúng tôi tìm hiểu, phân tích Khung lý thuyết

về “Yếu tố liên quan đến tham gia BHYT của người DTTS” được xây dựng bao gồm 4 yếu tố: Yếu tố cá nhân, yếu tố về dịch vụ cung ứng thẻ BHYT, khả năng cung ứng dịch vụ KCB BHYT, yếu tố liên quan đến chính sách (nhóm yếu tố này vừa tác động trực tiếp, vừa tác động gián tiếp đến công tác bao phủ BHYT thông qua sự tác động đến 02 nhóm yếu tố về dịch vụ cung ứng thẻ BHYT và khả năng cung ứng dịch vụ KCB BHYT) Trong đó chủ yếu tập trung tiến hành nghiên cứu các yếu tố liên quan trực tiếp đến công tác bao phủ, mở rộng tỷ lệ tham gia BHYT của người DTTS Đồng thời chúng tôi tập trung tìm hiểu và phân tích các yếu tố về văn hóa, lối sống, phong tục… của người DTTS và việc triển khai các chính sách, văn bản liên quan đến BHYT tại địa phương, sự tác động của của chính sách, các

quy định đến quyết định tham gia BHYT của người DTTS

Hình 1.2: Khung lý thuyết

Yếu tố ảnh hưởng đến bao phủ BHYT của người dân tộc thiểu số

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Cấu phần định lượng: Người DTTS đang sinh sống tại xã Đắk R’Moal, thị

xã Gia Nghĩa, tỉnh Đắk Nông

- Tiêu chí lựa chọn

+ Đại diện HGĐ (là chủ hộ hoặc người được gia đình giới thiệu, hiểu và nắm

rõ thông tin về gia đình) có độ tuổi từ 18 – 60 tuổi, thời gian sinh sống tại xã trên 1 năm (tính đến ngày điều tra nghiên cứu)

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Lãnh đạo BHXH thị xã Gia Nghĩa

- Lãnh đạo UBND xã Đắk R’Moal

- Trưởng TYT xã Đắk R’Moal

- Công chức phụ trách lĩnh vực LĐ-TB&XH thuộc UBND xã Đắk R’Moal

- Nhân viên phụ trách công tác BHXH/cung cấp thẻ BHYT tại xã Đắk R’Moal

- Trưởng thôn, bí thư chi bộ, y tế thôn bản/cộng tác viên dân số, đại diện các

tổ chức Hội, Bí thư Chi đoàn thôn/bon

- Người có thẻ BHYT và đã đi KCB dùng thẻ BHYT trong 6 tháng qua

- Người chưa bao giờ có thẻ BHYT có đi KCB trong vòng 6 tháng qua

- Người đã từng có thẻ BHYT nhưng hiện tại không có thẻ BHYT

Tiêu chí loại trừ:

- Người cung cấp thông tin chính không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người cung cấp thông tin chính không có mặt tại địa bàn nghiên cứu

- Người dân dưới 18 tuổi hoặc trên 60 tuổi

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2018 đến tháng 7/2019 Thu thập số liệu thực địa từ tháng 3/2019 đến tháng 5/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Xã Đắk R’Moal, thị xã Gia Nghĩa, tỉnh Đắk Nông

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp với nghiên

cứu định tính nhằm hỗ trợ, bổ sung thông tin và giải thích thêm cho NCĐL Từ kết quả NCĐL đã được xử lý và phân tích, chúng tôi kết hợp trích dẫn nội dung trả lời của các đối tượng từ các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm (nội dung liên quan theo từng chủ đề phù hợp) để làm rõ thêm kết quả NCĐL

2.4 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu

- Nghiên cứu định lượng:

Áp dụng công thức:

n = Trong đó:

n: Cỡ mẫu NC tối thiểu

p: Tỷ lệ tham gia BHYT của người DTTS xã Đăk R’Moal năm 2017 là 20,5% [2]

d: Là sai số tuyệt đối cho phép giữa mẫu và quần thể NC, ở đây chúng tôi chọn d = 0,06

Z = Hệ số tincậy,với mức tin cậy 95%, kiểm định 2 phía,Z(1 - /2) = 1,96

Cỡ mẫu được tính theo công thức và các dữ kiện trên là n = 174

2

2 ) 2 / 1

d

p p

Tổng số có 183 HGĐ người đồng bào DTTS đang sinh sống tại xã Đắk R’Moal với 794 nhân khẩu, chúng tôi chọn 183 người DTTS đại diện cho 183 HGĐ

có độ tuổi từ 18-60 tuổi, là chủ hộ hoặc người được gia đình giới thiệu, hiểu và nắm

rõ thông tin về gia đình mình và đã sống tại địa phương trong nhiều năm qua (điều kiện là trên 1 năm) Mỗi người đại diện cho 01 HGĐ theo danh sách HGĐ người DTTS đang sinh sống trên địa bàn xã do UBND xã cung cấp Trên cơ sở đó, chúng tôi đã phỏng vấn được 183 người DTTS đại diện cho 183 HGĐ người DTTS đang sinh sống trên địa bàn xã và bảo đảm các yêu cầu theo quy định Đây là những người nắm rõ thông tin về BHYT của các thành viên trong HGĐ Các thông tin phỏng vấn đề cập đến sự tham gia BHYT của tất cả 794 thành viên trong HGĐ

Sơ đồ chọn mẫu NCĐL:

- NC định tính: Chọn có chủ đích người cung cấp thông tin chính tham gia các cuộc PVS, tổng số có 05 cuộc PVS:

+ Lãnh đạo BHXH thị xã Gia Nghĩa

+ Lãnh đạo UBND xã Đắk R’Moal

+ Trưởng TYT xã Đắk R’Moal

+ Công chức phụ trách lĩnh vực LĐ-TB&XH thuộc UBND xã Đắk R’Moal + Nhân viên phụ trách công tác BHXH/cung cấp thẻ BHYT tại xã Đắk R’Moal

Có 04 cuộc TLN được tổ chức tại bon Đắk R’Moal, nơi có người DTTS sống nhiều nhất của xã, tổ chức TLN (04 nhóm):

+ Nhóm 01 gồm: Trưởng thôn, Y tế thôn/Cộng tác viên dân số, đại diện các

tổ chức Hội, Bí thư chi đoàn

Bước 3:

Tiến hành phỏng vấn 183 người đại diện về BHYT của đối tượng và các thành viên trong HGĐ (794 thành viên)

Bước 2:

Rà soát HGĐ theo thôn/bon và lập kế hoạch phỏng vấn toàn bộ 183 đối tượng (mỗi đối tượng đại diện cho

+ Nhóm 02: 10 người đã tham gia BHYT và có đi KCB trong 6 tháng gần nhất kể từ ngày tổ chức thảo luận

+ Nhóm 03: 10 người chưa có thẻ BHYT có đi KCB trong 6 tháng gần nhất

kể từ ngày tổ chức thảo luận

+ Nhóm 04: 10 người DTTS đã từng có thẻ BHYTnhưng hiện tại không có thẻ BHYT (là những người DTTS hiện không có thẻ BHYT được điều tra viên đặt câu hỏi: Anh/chị đã từng tham gia BHYT chưa? nếu đối tượng đã từng tham gia BHYT sẽ được điều tra viên lập danh sách và hẹn địa điểm, thời gian để tổ chức TLN)

Các đối tượng được mời để tham gia TLN tại nhóm 02, 03, và 04, chúng tôi

sẽ nắm thông tin đối tượng trong quá trình tiến hành thu thập số liệu NCĐL, sau đó lập danh sách các đối tượng phù hợp với yêu cầu để chuẩn bị cho công tác TLN theo thời gian và địa điểm đã được thống nhất

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin

- Phiếu phỏng vấn có cấu trúc (phụ lục 2, 3): Phiếu được xây dựng theo tổng quan tài liệu, mục tiêu nghiên cứu và tham khảo các tài liệu có liên quan (nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự năm 2016 [32], nghiên cứu của Dương Văn Thịnh năm 2016 [37], nghiên cứu của Vũ Ngọc Huyên và cộng sự năm 2014 [26], Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 [35], Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 [34]…) Phiếu được thử nghiệm trên 10 đối tượng để xem xét tính phù hợp trong thực tế triển khai nghiên cứu tại địa phương và được chỉnh sửa trước khi phỏng vấn chính thức

- Hướng dẫn PVS được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu và Khung lý thuyết (phụ lục 7, 8)

- Hướng dẫn TLN được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu và Khung lý thuyết (phụ lục 4, 5, 6)

2.5.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Cấu phần định lượng:

Tiến hành phỏng vấn trực tiếp đại diện HGĐ sử dụng Phiếu phỏng vấn có cấu trúc về thực trạng có BHYT của thành viên trong HGĐ và yếu tố liên quan đến tham gia BHYT…

- Cấu phần định tính:

+ Tiến hành PVS người cung cấp thông tin chính: Đánh giá công tác triển khai chính sách BHYT tại địa phương và những thuận lợi, khó khăn trong quá trình phát triển đối tượng tham gia BHYT cho người DTTS Tìm hiểu những nguyên nhân khiến người DTTS không tham gia BHYT

+ Tổ chức TLN: Tìm hiểu những lý do khiến người DTTS không tham gia BHYT; ảnh hưởng từ việc cung cấp dịch vụ KB, CB đến quyết định tham gia BHYT của người DTTS

- Thu thập số liệu thứ cấp:

+ Nghiên cứu, tìm hiểu các văn bản, quy định hiện hành liên quan đến công tác BP BHYT cho người DTTS hiện hành, trong đó tập trung NC các tài liệu liên quan đến các chế độ BHYT cho người DTTS, các gói DVTY, mức đồng chi trả khi KCB BHYT…

+ Nghiên cứu, xem các báo cáo, sổ sách, các văn bản hướng dẫn triển khai của Trung tâm Y tế, BHXH thị xã Gia Nghĩa, UBND xã Đắk R’Moal, TYT xã Đắk R’Moal có liên quan đến công tác phát triển đối tượng người DTTS tham gia BHYT

và công tác phát triển, mở rộng gói DVTY, đáp ứng nhu cầu KCB BHYT của người DTTS trên địa bàn xã Đắk R’Moal (phụ lục 9)

2.5.3 Quy trình thu thập thông tin

2.5.3.1 Nghiên cứu định lượng

- Chúng tôi chọn 2 điều tra viên (ĐTV) là nhân viên y tế của TYT xã Đắk R’Moal (01 trung cấp y và 01 CN YTCC) giao tiếp được bằng tiếng DTTS phổ biến tại xã (tiếng M’Nông); 2 giám sát viên (GSV), 01 nhân viên tại TTYT và 01 người

là Trạm trưởng TYT; 02 người dẫn đường, là nhân viên y tế thôn của nơi điều tra Tại mỗi thôn chọn thêm 1 cộng tác viên dẫn đường là người nói được tiếng dân tộc tại thôn đó

- Trước khi triển khai điều tra, chúng tôi tổ chức tập huấn cho ĐTV và GSV, đồng thời tiến hành điều tra thử tại cộng đồng 10 phiếu, sau đó chỉnh sửa một số nội dung phù với hợp bộ công cụ thu thập thông tin và thực tế

- Tiến hành thu thập thông tin tại 08 thôn/bon của xã điều tra: Quá trình điều tra được chia thành 2 nhóm tại 08 thôn/bon với 03 người/nhóm, gồm: 01 GSV, 01 ĐTV và 01 người hỗ trợ, chỉ đường

+ ĐTV đã đến từng HGĐ theo danh sách các HGĐ người DTTS của xã Đắk R’Moal đã được lập trước Khi gặp ĐTNC, ĐTV tự giới thiệu một số thông tin về bản thân, mục đích, cách thức thực hiện…, nếu HGĐ khôngcó ai ở nhà hoặc không

có ĐTNC phù hợp thì ĐTV quay lại vào lần sau (có 11 người ĐTV quay lại lần 2, không có trường hợp quay lại lần 3) Sau khi sàng lọc đúng ĐTNC, ĐTV thực hiện các bước giới thiệu về nghiên cứu, đọc Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn khi DTNC đồng ý tham gia, sau đó chúng tôi thực hiện các bước theo đúng quy trình Hội đồng đạo đức phê duyệt ĐTV tiến hành hỏi dựa trên phiếu phỏng vấn (phụ lục 2) để ĐTNC trả lời và ghi kết quả vào phiếu phỏng vấn Điều tra viên không để lại phiếu tại HGĐ

+ GSV đi cùng điều tra viên để thực hiện 10 phiếu phỏng vấn đầu tiên, sau

đó rà soát lại các phiếu ĐTV đã hoàn thành để chọn nhẫu nhiên 20% số phiếu để

phỏng vấn, kiểm tra lại để bổ sung, điều chỉnh ngay tại HGĐ (nếu có)

- Sau khi điều tra xong theo yêu cầu cỡ mẫu, ĐTV đã rà soát lại một số thông tin và nộp lại phiếu phỏng vấn cho NCV chính NCV chính đã kiểm tra lại từng phiếu điều tra và yêu cầu ĐTV làm rõ, bổ sung một số nội dung liên quan theo đúng yêu cầu từng chủ đề và mục tiêu nghiên cứu đã đề ra NCV đã mã hóa các phiếu điều tra theo thứ tự từ 001 đến hết số phiếu, sau đó tiến hành nhập liệu vào phần mềm Epiddata 3.1, sau đó tiến hành phân tích

2.5.3.2 Nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định tính đã được chúng tôi tiến hành song song cùng thời điểm với NCĐL hoặc sau khi hoàn thành điều tra, cụ thể: Cuộc TLN đối với những người nằm trong ban cán sự bon Đắk R’Moal, PVS nhân viên bán thẻ BHYT, Trưởng TYT được chúng tôi đã tiến hành cùng thời điểm điều tra; các cuộc PVS và TLN

còn lại được thực hiện sau khi công tác điều tra đã được hoàn thành Các cuộc TLN

và PVS đều do NCV trực tiếp thực hiện cùng với Trưởng TYT theo mẫu PV tại phụ lục 4, 5, 6 (đối với TLN), phụ lục 7, 8 (đối với PVS) Thư ký các cuộc TLN do nhân viên tại TYT thực hiện Riêng PVS lãnh đạo Bảo hiểm xã hội TX Gia Nghĩa, lãnh đạo UBND xã Đắk R’Moal, cán bộ phụ trách lĩnh vực LĐ-TB&XH của xã, nhân viên cung cấp thẻ BHYT tại TYT và Trưởng TYT xã Đắk R’Moal, NCV chính trực tiếp phỏng vấn, vừa làm thư ký Địa điểm được chọn để PVS là tại trụ sở làm việc của người được phỏng vấn, TLN 01 cuộc tại nhà cộng đồng bon Đắk R’Moal và các cuộc còn lại được thực hiện tại TYT

Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm, chúng tôi tiến hành theo các bước: (1) liên hệ người cần phỏng vấn để trao đổi thông tin, hẹn địa điểm, thời gian; (2) Giới thiệu một số thông tin liên quan chủ đề phỏng vấn, thông báo qua các nội dung để đối tượng được phỏng vấn hiểu và hợp tác; (3) Tiến hành phỏng vấn sau khi được sự đồng ý của người tham gia, ghi biên bản, ghi âm (nếu được sự đồng ý của người cung cấp thông tin); (4) tiến hành gỡ băng (đối với các trường hợp có ghi âm), tách các thông tin trong biên bản (đối với 02 trường hợp không ghi âm) để phục vụ cho quá trình phân tích

2.5.3.3 Thu thập số liệu thứ cấp

- Tiến hành nghiên cứu các văn bản, quy định hiện hành có liên quan công tác BP BHYT cho người DTTS (bao gồm các văn bản liên quan đến phát triển đối tượng tham gia BHYT, các quy định về mức đồng chi trả và các gói dịch vụ được

hưởng khi người DTTS đi KCB BHYT)

- Nghiên cứu, thu thập số liệu liên quan đến công tác phát triển đối tượng người DTTS tham gia BHYT qua các báo cáo, sổ sách của BHXH thị xã Gia Nghĩa

và UBND xã Đắk R’Moal

- Nghiên cứu, thu thập số liệu liên quan đến công tác cung ứng, mở rộng dịch

vụ chăm sóc y tế cho người DTTS qua các báo cáo, số liệu của Trung tâm Y tế thị

xã Gia nghĩa và TYT xã Đắk R’Moal

2.6 Biến số, chủ đề của nghiên cứu

2.6.1 Biến số nghiên cứu định luợng (Chi tiết tại phụ lục 1)

- Biến số định lượng: Tuổi của ĐTNC, số thành viên, số người có BHYT, số người có nhu cầu mua BHYT…

- Biến số định tính: Giới, Dân tộc, Nghề nghiệp, TĐHV, nhóm tuổi, tình trạng hôn nhân, tình trạng sức khỏe…

- Biên độc lập: Thu nhập HGĐ, tuổi, nghề nghiệp, kiến thức…

- Biến phụ thuộc: Tham gia BHYT, dự định tham gia BHYT

2.6.2 Nội dung nghiên cứu định tính

Bao gồm các nội dung chính sau:

- Tìm hiểu những lý do để biết được vì sao người DTTS tham gia hoặc không tham gia BHYT

- Trong quá trình tham gia BHYT của người DTTS gặp những thuận lợi hoặc khó khăn gì

- Những giải pháp của chính quyền địa phương, các cấp, ngành trong việc

mở rộng, khuyến khích đối tượng tham gia BHYT

- Tìm hiểu về thực tế chất lượng cung ứng dịch vụ tại cơ sở KCB cho người DTTS trên địa bàn xã Đắk R’Moal

- Tìm hiểu những rào cản (nếu có) khi người DTTS đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các CSYT công lập

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1 Khái niệm dùng trong nghiên cứu

(1) Kinh tế HGĐ: “Hộ nghèo”, “Hộ cận nghèo”, “Hộ có mức sống trung

bình” được áp dụng theo chuẩn tại khu vực nông thôn, theo quy định tại Quyết định

số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/11/2015, ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020 [34], cụ thể như sau:

- Hộ nghèo: “Là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí: Có thu nhập bình quân

đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống; có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt từ 3 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản trở lên”

- Hộ cận nghèo: “Là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên

700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 3 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản”

- Hộ có mức sống trung bình: “Là hộ có thu nhập bình quân đầu

người/tháng trên 1.000.000 đồng đến 1.500.000 đồng”

(2) Hình thức tham gia BHYT:

- BHYT theo hộ gia đình: Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác và người đã khai báo tạm vắng) hoặc toàn bộ những người có tên trong

sổ tạm trú (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia Bảo hiểm y tế theo các nhóm khác)

- BHYT hộ nghèo/cận nghèo: Người thuộc hộ gia đình nghèo/cận nghèo có xác nhận của chính quyền địa phương

- BHYT cho người có công/gia đình chính sách: Người có công với cách mạng, thân nhân của người có công với cách mạng, người phục vụ người có công với cách mạng, cựu chiến binh được xác nhận theo thông tư Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH

- BHYT học sinh, sinh viên là học sinh, sinh viên đang học tại các trường và

cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Đối tượng học sinh, sinh viên thuộc hộ gia đình cận nghèo thì đăng

ký tham gia BHYT theo hộ gia đình cận nghèo tại địa phương nơi cư trú Học sinh, sinh viên được cấp thẻ BHYT thuộc đối tượng thân nhân quân đội, công an, thân nhân người có công… thì không phải tham gia BHYT học sinh, sinh viên [9]

2.7.2 Đánh giá kiến thức về bảo hiểm y tế: Là những hiểu biết của người DTTS

về những thông tin liên quan về BHYT như: Kiến thức về thủ tục mua thẻ BHYT, thời gian cấp thẻ, điểm mua thẻ, mục đích, quyền lợi chính khi tham gia BHYT, các quy định và chính sách BHYT thay đổi hiện nay Trên cơ sở bảng điểm đã được thiết kế theo nghiên cứu của Dương Văn Thịnh năm 2016 [37] và Luật BHYT (2008), Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 [34], chúng tôi

có điều chỉnh, bổ sung cho phù hợp với nghiên cứu thực tế với số điểm kiến thức