Bệnh án nhi khoa viêm loét dạ dày tá tràng, biến chứng xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nhẹ

PowerPoint Presentation BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Tiêu Hóa I/Phần hành chính Họ và tên bệnh nhân TÔN THẤT G H Tuổi 9 Giới Nam Địa chỉ Nghề nghiệp Học sinh Ngày vào viện 21h30 ngày 26/11/2017 Ngày làm[.]

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: Nhi Tiêu Hóa

lợm giọng rồi nôn ra dịch hồng # 5ml, lẫn thức ăn, có mùi chua tanh, sau nôn bệnh nhi đỡ đau Sau đó 2h, bệnh nhi tiếp tục nôn

ra dịch hồng #10ml với tính chất tương tự Người nhà lo lắng nên

đưa vào viện

Ghi nhận lúc vào viện:

-Bụng mềm, đau quanh rốn chếch thượng vị

CĐ lúc vào viện: XHTH cao nghi do viêm loét dạ dày tá tràng

•Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu.

•Diễn tiến tại bệnh phòng:

-26-27/11:

Trẻ tỉnh, linh hoạt, không sốt

Trẻ hết nôn, hết đau bụng

Chưa đi cầu

-Trẻ được điều trị với:

III Tiền sử:

1 Bản thân:

- 2/2017 chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng, HP(+), điều trị không rõ

- 11/5/17 chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng, điều trị với

Phosphalugel x 10 gói uống ngày 02 gói, chia 2 (S-C) Nexium 20mg x 20 viên uống ngày 01 viên, tối 20h

- 3/6/17 tái khám, chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng

Esomeprazol x 42 viên uống 01 viên lúc 20h

- 7/9/17 chẩn đoán: Viêm dạ dày nhiễm HP tái phát, clotest (+) Ciprofloxacin 0,5g x 10viên, uống 1 ½ viên/ ngày chia 3

Tinidazol 0,5g x 10viên, uống 1 ½ viên/ ngày chia 3 Nexium 20mg x 7 viên uống ngày 01 viên, tối 20h

- 15/9/17 tái khám, Nexium 20mg x 14 viên uống ngày 01 viên, tối 20h

- 6/10/17 , chẩn đoán: Loét hành tá tràng tái phát, clotest (-)

Levofloxacin 250mg x 15 viên uống 1 ½ viên/ ngày chia 2

Amoxicilin 0,5g x 30 viên, uống 3 viên/ ngày chia 2

Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc 20h

- 17/10/17 tái khám, Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc 20h

- 9/11/17 tái khám, Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc 20h

- Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt

2 Gia đình:

Mẹ và em gái được chẩn đoán viêm loét dạ dày HP có điều trị

cách đây 1 năm

05/12/22

IV Thăm khám hiện tại:

1.Toàn thân:

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, môi hồng

- Đầu chi ấm

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

-Tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe âm bệnh lí

Mạch: 80 l/p Huyết áp:

100/60mmHg Nhiệt: 37 o C Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 26,5 kg Chiều cao: 130cm

b) Tiêu hóa:

- Trẻ chưa ăn gì

- không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua, hết đau bụng

- Chưa đi cầu 2 ngày.

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale.

d) Thận- tiết niệu- sinh dục:

- Tiểu thường, không buốt rắt, màu vàng trong, lượng # 1,5L/24h.

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.

e) Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f) Cơ- xương – khớp:

- Không đau cơ, không cứng khớp

- Vận động trong giới hạn bình thường

g) Tai- Mũi- Họng, Răng- Hàm- Mặt

- không đau tai, không chảy mủ tai

- không chảy mũi nước, không chảy máu mũi

- không đau họng, họng sạch, niêm mạc không đỏ, không mủ

- Không chảy máu ở răng, lợi

h) các cơ quan khác:

•Chưa phát hiện bất thường

2/ Nội soi dạ dày: 9/11/17

Kết luận:

Viêm nhẹ hang vịSẹo cũ hành tá tràng

Clo test: âm tính

VI/ Tóm Tắt - Biện Luận - Chẩn Đoán:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi nam, 9 tuổi, vào viện vì nôn ra máu, tiền sử đã được chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được dấu chứng sau:

•Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa cao:

* Dấu chứng có giá trị khác:

-Được chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ dày trước đây

-Kết quả nội soi: Viêm nhẹ hang vị- Sẹo cũ hành tá tràng - Clo test: âm tính

- Không chảy máu mũi, chân răng, lợi

- Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt

-Mẹ và em gái được chẩn đoán viêm loét dạ dày HP có điều trị

Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nhẹ nghi do

viêm loét dạ dày tá tràng.

2/ Biện luận:

- Về xuất huyết tiêu hóa cao

Trẻ không có chảy máu từ mũi, chân răng, lợi; trước đó

không ho, không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên loại trừ nguyên nhân từ mũi họng Trong chất nôn có lẫn thức ăn nên hướng đến nguyên nhân từ tiêu hóa cao

- Về mức độ mất máu

Trẻ không thay đổi huyết động trên lâm sàng, công thức

máu không có thay đổi bất thường nên chẩn đoán là mức độ nhẹ

- Nguyên nhân mất máu

XHTH cao ở trẻ trẻ lớn thường do viêm loét DDTT, viêm loét thực quản, HC Mallory Weiss

+ Về viêm loét thực quản: bệnh nhân không có tiền sử hay nôn, không có đau nóng rát vùng sau xương ức, hơn nữa

XH do viêm loét thực quản thường chảy máu ít, rỉ rã nên em không nghĩ đến nguyên nhân này

+ HC Mallory Weiss: BN không có nôn nhiều lần

trước khi nôn ra máu nên em cũng loại nguyên nhân này

+ Viêm loét DDTT: VLDDTT là nguyên nhân thường gặp nhất gây nôn ra máu ở trẻ em 30-40%, hơn nữa bênh nhân đã có tiền sử được chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng trước đây nên hướng đến chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân này

- Về điều trị:

Bệnh nhân vào viện với triệu chứng nôn ra máu, bệnh phòng

xử trí cho nhịn ăn và truyền dịch theo em là hợp lí

Sau đợt điều trị đầu tiên, trẻ xuất hiện nôn ra máu trở lại, được chẩn đoán: viêm loét dạ dày tá tràng tái phát nên được đổi

kháng sinh (Tinidazole + Cipro +Nexium) uống trong 1 tuần Triệu chứng đau thượng vị vẫn còn nên bệnh nhân vẫn được duy trì PPI Sau 1 tháng điều trị và ngừng thuốc, bệnh nhân lại xuất hiện nôn ra máu trở lại, vào viện được chẩn đoán: Loét hành tá tràng tái phát, clotest (-)

Vì bệnh nhân vừa kết thúc 4 tuần điều trị nên mặc dù clotest (-) nhưng em nghĩ tới khả năng điều trị không đáp ứng và tái phát do HP trên bệnh nhân.Do đó, quyết định điều trị theo

phác đồ 3 thuốc (Levo + Amox + Ome) theo em là hợp lí

Sau đợt điều trị theo phác đồ mới này, bệnh nhân có cải thiện Và được tái khám đánh giá hiệu quả điều trị, với nội soi cho kết quả: viêm nhẹ hang vị, sẹo cũ hành tá tràng, clotest (-) Bệnh nhân được ngừng PPI cách đợt bệnh này 1 tuần và không xuất hiện lại triệu chứng nôn ra máu, đau thượng vị như những đợt trước.

Lí do khởi phát đợt bệnh này theo em có thể do tiền sử ăn uống của bệnh nhân trước đó 1 ngày (đi ăn cưới và trước đây bệnh nhân có

chế độ ăn kiêng các chất kích thích từ khi chẩn đoán bệnh).

Hướng điều trị tiếp theo trên bệnh nhân: hiện tại bệnh nhân không nôn, còn ấn đau tức vùng thượng vị, nên tiếp tục cho nhịn ăn và

truyền dịch nuôi dưỡng và theo dõi thêm 1 ngày Nếu không xuất

hiện nôn ra máu trở lại, có thể cho ăn lỏng, dễ tiêu trở lại từng ít một.

05/12/22

VII/ Điều trị

- Truyền dịch:

Dung dịch glucose 10%: 1500ml Dung dịch NaCl 10%: 15ml

Dung dịch KCl 10%: 15ml

Dung dịch CaCl2 10%: 10ml

Chuyền tĩnh mạch XX g/p

-Omeprazol 20mg x 01 lọ TTM lúc 8h-Smecta x 01 gói uống 20h

VIII Tiên lượng:

•1 Gần: tốt

Bệnh nhân xuất huyết mức độ nhẹ, hiện tại huyết động ổn định, không còn nôn ra máu

•2 Xa: dè dặt

Bệnh nhân nhỏ tuổi, có loét dạ dày – tá tràng Tiền sử có

HP dương tính sau đó bị HP kháng thuốc, đã tái phát bệnh nhiều lần trong 1 năm

IX Dự phòng:

•Tuân thủ điều trị và tái khám đầy đủ

•Tránh các yếu tố nguy cơ như: ăn cay, chua, nóng, thức khuya, stress

•Theo dõi phân phát hiện các triệu chứng sớm để điều trị