PHÂN TÍCH BỆNH án PHỤ KHOA

BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN THỊ DUNG Giới Nữ Tuổi 39 Địa chỉ Trường Lạc – Ô Môn – Cần Thơ Nghề nghiệp nội trợ Họ tên người cần báo tin NGUYỄN VŨ LINH (chồng) Ngày nhập viện 21[.]

BỆNH ÁN NỘI KHOA



I PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên : TRẦN THỊ DUNG Giới: Nữ Tuổi:39

Địa chỉ: Trường Lạc – Ô Môn – Cần Thơ

Nghề nghiệp : nội trợ

Họ tên người cần báo tin NGUYỄN VŨ LINH (chồng)

Ngày nhập viện : 21h20p ngày 24/11/2020

II PHẦN CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: phù toàn thân

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, buổi sáng khi ngủ dậy bệnh nhân cảm thấy phù 2 mi mắt, lượng nước tiểu #1,5L/ ngày, nước tiểu vàng, có bọt lâu tan Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân cảm thấy bụng to ra, phù 2 chi dưới đến mắt cá chân, lượng nước tiểu như trên, nước tiểu vàng, có nhiều bọt lâu tan hơn Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, không khó thở, không đau bụng, không nôn ói, ăn uống bình thường và không xử trí gì Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân phù toàn thân với mức độ nhiều hơn, cân nặng lúc đó là 59kg, không xử trí gì và được người nhà đưa vào nhập

BV ĐHYDCT

 Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không khó thở

- Da niêm hồng nhạt

- Phù toàn thân: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau

- Tim đều

- Phổi không rale

- Cân nặng: 59kg

- DHST:

Mạch : 90 l/p Nhiệt độ : 370C HA: 120/80 mmHg Thở: 20 l/p SpO2: 98%

 Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 1: bệnh tỉnh, CN: 58,5kg, giảm phù mi mắt, bụng và 2 chi dưới vẫn phù với mức độ tương tự, tiểu 1,6L/ ngày nước tiểu vàng, có bọt lâu tan, uống 1L nước/ ngày, chế độ ăn hạn chế muối

- Ngày 2 – 4: bệnh tỉnh, cân nặng giảm 0,8kg/ ngày, hết phù mi mắt, bụng và 2 chi dưới giảm phù, tiểu 1,8L/ ngày với tính chất tương tự, uống 1L nước/ ngày

- Ngày 5: bệnh tỉnh, CN: 55kg, bụng và 2 chi dưới giảm phù tiểu 1,8L/ ngày với tính chất tương tự, uống 1L nước/ ngày

 Tình trạng hiện tại

- Bệnh tỉnh

- 2 chi dưới phù đến cẳng chân, bụng báng nhẹ

- Tiểu 1,8L/ ngày, nước tiểu vàng, có bọt lâu tan

- Uống 1L nước/ ngày

- Chế độ ăn hạn chế muối

3 Tiền sử

a) Bản thân

- HCTH cách đây 10 tháng, được chẩn đoán tại bệnh viện ở Hà Nội, điều trị khoảng 1 tháng không rõ loại thuốc, liều lượng

- Cách đây 4 tháng bệnh nhân nhập viện ĐHYDCT với tính chất tương tự, được điều trị bằng methyl prednisolon 16 mg 1v uống/ ngày; trong quá trình điều trị bệnh nhân uống thuốc không thường xuyên

- PARA: 1001

- Cân nặng trước phù là 52kg

- Không ghi nhận tiền sử viêm gan B, C, các bệnh lý nhiễm trùng, dị ứng, bệnh

tự miễn

- Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân uống 1L nước/ ngày, chế độ ăn hạn chế muối

kể từ khi được chẩn đoán HCTH, không sử dụng thuốc kháng viêm nonsteroid b) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4 Khám lâm sàng 20h ngày 28/11//2020

a) Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhạt, không hồng ban cánh bướm, không dấu sao mạch, không dấu xuất huyết dưới da

- Móng mất bóng

- Tóc không dễ gãy rụng, không có vùng rậm lông bất thường

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Phù 2 chi dưới đến cẳng chân: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau

- DHST:

Mạch: 80 l/p Nhiệt độ: 370C

HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 l/p

- Thể trạng: trung bình, CN: 54kg, CC: 1,55m

b) Khám thận – tiết niệu:

- Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng đỏ, không u cục

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Không âm thổi động mạch thận

c) Khám bụng:

- Bụng báng, rốn phẳng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, bụng di

động đều theo nhịp thở

- Nhu động ruột #6 l/p

- Gõ đục khắp bụng

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

d) Khám tim mạch:

Tim

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không

ổ đập bất thường

- Rung miu (-), Harzer (-), mỏm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)

- T1,T2 đều rõ, không âm thổi, TS: 80 l/p

Mạch máu

- Chi ấm, không dấu giật dây chuông, không u phồng động mạch

- Tĩnh mạch cổ không nổi

- Mạch quay đều rõ, TS: 80 l/p

e) Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai bên

- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

f) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 39 tuổi vào viện vì lý do phù toàn thân, qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

- HC thiếu máu mạn mức độ nhẹ: da niêm hồng nhạt, móng mất bóng

- Phù kiểu thận mức độ trung bình: phù bắt đầu từ mi mắt, phù đối xứng, trắng,

mềm, ấn lõm, không đau

- Triệu chứng: nước tiểu vàng có bọt lâu tan

- Tiền sử: HCTH

6 Chẩn đoán sơ bộ:

HCTH nguyên phát thuần túy tái phát thường xuyên

Biện luận:

- Nghĩ HCTH vì bệnh nhân có phù kiểu thận, có tiểu bọt lâu tan, tiền sử ghi nhận

HCTH

- Nghĩ HCTH nguyên phát vì chưa ghi nhận tiền sử sử dụng NSAIDS, không ghi

nhận tiền sử các bệnh lý hệ thống, dị ứng, bệnh nhiễm trùng

- Nghĩ HCTH thuần túy vì bệnh nhân không có tăng HA, không tiểu máu đại thể,

không suy thận thực thể nhưng vẫn chưa thể đưa ra kết luận, cần đề nghị thêm cận lâm sàng để xác định

- Nghĩ HCTH tái phát thường xuyên vì bệnh nhân nhập viện điều trị HCTH 2

lần/ 6 tháng

7 Đề nghị cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Tổng phân tích nước tiểu

- Đạm niệu 24h

- Điện giải đồ

- Urê, creatinin máu, albumin máu, protid máu, lipid máu, AST, ALT, độ lọc cầu

thận

- Siêu âm ổ bụng

Kết quả cận lâm sàng đã co: lúc 22h50p ngày 24/11/2020

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- WBC:

+ SLBC: 8.20 x 109/ L

+ Neutrophil: 5.17 x 109/ L; 63.1%

+ Lymphocyte: 2.06 x 109/ L; 25.2%

+ Monocyte: 0.38 x 109/ L; 4.57%

+ Eosinophil: 0.52 x 109/ L; 6.33%

+ Basophil: 0.07 x 109/ L; 0.86%

- RBC:

+ SLHC: 3.60 x 10 12 / L

+ Hb: 10.7 g/dL

+ Hct: 30.8%

+ MCV: 85.6 fL

+ MCH: 29.7 pg

+ MCHC: 34.7 g/dL

- PLT: 306 x 109/ L

 Sinh hóa:

- Na+: 139 mmol/ L

- K+: 3.5 mmol/ L

- Cl-: 139 mmol/ L

- AST: 13.0 U/L

- ALT: 7.0 U/L

- Urê máu: 10.1 mmol/ L

- Creatinin huyết thanh: 113.0 mol/ L

- Độ lọc cầu thận (MDRD): 49.4 mL/ phút/ 1.73m 2

- Triglycerid: 6.8 mmol/ L

- LDL – cholesterol: 12.2 mmol/ L

- Albumin máu: 12 g/ L

- Protid máu: 32 g/L

BIỆN LUẬN KẾT QUẢ CLS

- SLHC, Hb giảm; MCV, MCH bình thường → thiếu máu mức độ TB đẳng sắc đẳng bào, chưa phù hợp với thiếu máu trong HCTH

- Albumin máu, protid máu giảm; lipid máu tăng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH

- Urê, creatinin máu tăng, độ lọc cầu thận giảm

8 Chẩn đoán sau cùng:

HCTH nguyên phát không thuần túy tái phát thường xuyên + thiếu máu mạn mức độ trung bình đẳng sắc đẳng bào

9 Điều trị:

a) Hướng điều trị:

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị đặc hiệu

- Điều trị hỗ trợ

- Theo dõi

b) Điều trị lúc nhập viện:

- Human albumin 20% 50ml (TTM) XXX g/p

- Sau truyền 01 chai albumin, Vinzix 40mg (furosemid) 01 lọ (TMC)

- Methyl prednison 16mg: 03 viên (uống)

c) Điều trị tiếp theo:

Vấn đề điều

HCTH nguyên

phát

Đạm niệu 24h (-)

- Tấn công: 4 tuần Methyl prednisolon 16mg 03 viên uống lúc 8h

XN đạm niệu sau 4 tuần, nếu đạm niệu (-) thì chuyển sang liều củng cố

- Củng cố: 4 tháng Methyl prednisolon 16mg 1,5 viên uống lúc 8h

- Duy trì: 1 năm Prednisolon 5mg 01 viên uống cách ngày lúc 8h Phù Giảm 0,5 – 1kg/ngày

- Duy trì thói quen ăn nhạt

- Uống khoảng 1,5L nước/ ngày

- Furosemid 40mg 02 viên/ ngày uống 8h – 16h

Giảm lipid

máu Lovastatin 20mg 01 viên uống 21h

Giảm đạm

niệu

- Chế độ ăn hạn chế protein 30g/ ngày + lượng đạm mất qua nước tiểu/ 24h

- Duy trì HA hiện tại

THEO DÕI:

- DHST

- Mức độ phù

- Lượng nước tiểu/ 24h, màu sắc nước tiểu

- Điện giải đồ

- Đạm niệu 1 lần/ tuần

10 Tiên lượng

- Gần: khá vì hiện tại BN đáp ứng với điều trị, giảm phù nhiều, sinh hiệu ổn, chưa ghi nhận biến chứng của HCTH

- Xa: trung bình vì BN nhập viện lần này là vì chưa tuân thủ theo đúng phác đồ điều trị, tương lai BN có khả năng tái phát lại HCTH do BN không tuân thủ phác đồ điều trị dài hạn

11 Dự phòng:

- Cần cung cấp thông tin và giáo dục cho BN cũng như người nhà BN trong việc giám sát tuân thủ điều trị

- Tiếp tục duy trì thói quen ăn hạn chế muối, protein và thức ăn nhiều dầu mơ

- Theo dõi HA thường xuyên

- Vận động nhẹ nhàng