BỆNH án NHI KHOA

BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên VÕ MỸ KIM Ngày sinh 27/10/2019 Giới tính Nữ Địa chỉ Ấp 5A, xã Ba Trinh, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng Họ và tên cha Võ Phi Phàm nghề nghiệp Tài xế ô tô Họ[.]

BỆNH ÁN NHI KHOA

A PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: VÕ MỸ KIM Ngày sinh:27/10/2019 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Ấp 5A, xã Ba Trinh, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng

Họ và tên cha: Võ Phi Phàm nghề nghiệp: Tài xế ô tô

Họ và tên mẹ: Trần Thị Như Ý nghề nghiệp : Nội trợ

B PHẦN CHUYÊN MÔN:

Ngày vào viện: 5:45 ngày 07/09/2020

Lý do vào viện: nôn ói

I BỆNH SỬ:

Bé bệnh 3 ngày Ngày thứ nhất của bệnh bế đi tiêu tóe nước 5 lần, phân vàng lỏng có nhầy, hôi hơn bình thường, không có máu,không dấu hiệu đau bụng, không mót rặn mỗi lần đi khoảng 30-50ml Bé không nôn ói, không quấy khóc, không sốt nên người nhà không xử trí gì Ngày thứ hai của bệnh,

bé đi phân bình thường không nôn ói, không sốt, không quấy khóc Ngày thứ ba của bệnh, bé nôn ói 10 lần, nôn tất cả mọi thứ đưa vào miệng, bé không đi tiêu, không sốt nên bé được đưa đến nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

Bé tỉnh

Môi hồng

Chi ấm 37 độ C

Mạch rõ 120 lần/phút

Nhịp thở 30 lần/phút

Không nôn ói

Không dấu mất nước

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm, chướng hơi

II DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG:

- Ngày 1 (07/09/2020)

Bé tỉnh

Môi hồng

Chi ấm, 37,8 độ C

Tiêu lỏng 5 lần phân vàng lỏng có nhầy, mùi thối, không đàm máu không đau bụng, không mót rặn

Nôn ói 2 lần sau khi cho ăn cháo

Ăn kém, bú ít

Không dấu mất nước

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm, chướng hơi

Thuốc đã dùng:

6:40 Tại khoa cấp cứu: Lactate Ringer 500ml

Lấy 200ml TTM 50cc/h Enterogan

1 gói (u) Espumisan 40mg

10 gọt x3 (u)

7:40 Tại khoa nội tiêu hóa: Grazincure 10mg/5ml

5ml x2 (u) Hidrasec 10 mg

1 gói x2 (u)

- Ngày 2 (08/09/2020)

Bé tỉnh

Môi hồng

Chi ấm, 38 độ C

Tiêu lỏng 6 lần phân vàng lỏng có nhầy, mùi thối, không đàm máu không đau bụng, không mót rặn

Không nôn ói

Ăn kém, bú được

Không dấu mất nước

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm, chướng hơi

Thuốc đã dùng:

7:00 : Grazincure 10mg

5ml x2 (u) Hidrasec 10mg

1 gói x2 (u)

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

a Sản khoa: Bé sinh thường, nặng 3kg khi sinh, khóc ngay sau sinh

b Dinh dưỡng: Bé bú mẹ hoàn toàn từ lúc sinh cho đến 4 tháng thì bổ sung thêm sữa công thức, bé thôi bú mẹ và bắt đầu ăn dặm từ tháng thừ 6 bằng bột ngọt, cháo với thịt xay nhuyễn

c Chủng ngừa:

- Sơ sinh: BCG – VGB 0

- 2 tháng: OPV 1; DPT- VGB 1 – Hib 1

- 3 tháng: OPV 2; DPT- VGB 2 – Hib 2

- 4 tháng: OPV 3; DPT- VGB 3 – Hib 3

d Bệnh tật:

- Viêm da đã điều trị tại bệnh viện Da Liễu Cần Thơ, đã ngưng

thuốc 2 tuần trước khi nhập viện

e Phát triển:

- Thể chất: Cân nặng 10kg

- Vận động: biết lật, trườn, bò, đứng khi vịn, tay cầm nắm chắc.

- Tinh thần: Phân biệt được lạ quen, nói tiếng đơn.

2 Gia đình – xung quanh:

- Là con 1 trong gia đình

- Điều kiện kinh tế trung bình

- Xung quanh xóm và gia đình không có người có bệnh lý liên quan

IV TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: ( ngày thứ 5 của bệnh)

Bé tỉnh

Môi hồng

Chi ấm

Nôn ói 2 lần sau khi ăn và bú

Tiêu lỏng 9 lần phân vàng lỏng có nhầy, mùi thối, không đàm máu không đau bụng, không mót rặn

Ăn được, bú được

V KHÁM LÂM SÀNG: 7:00 Ngày 09/09/2020:

1 Khám tổng quát:

- Bé tỉnh táo

- Môi hồng

- Chi ấm

- 37,8 độ C

- Mạch rõ 124 lần/phút

- Nhịp thở 36 lần/phút

- Chiều cao 70 cm, Cân nặng 10 kg

0 < CN/T < 2

-2 < CC/T < 0

2 < CN/T < 3

Bé không suy dinh dưỡng

- Mắt không trũng

- Không khát nước

- Dấu véo da mất dưới 2 giây

- Bé không kích thích hay li bì

2 Khám bụng:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không vết rạn da

- Nhu động ruột: 12 lần/phút

- Gõ trong vùng bụng

- Bụng mềm Gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú

3 Khám tim mạch:

-Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T)

- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1, T2 đều rõ, tần số 124 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý

4 Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

5 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bé gái 11 tháng tuổi vào viện vì lý do nôn ói qua thăm khám lâm sàng

và hỏi bệnh ghi nhận:

- Tổng số ngày tiêu lỏng 5 ngày

- Nhiệt độ cao nhất 38 độ C

- Triệu chứng tiêu hóa:

+ Nôn ói nhiều nhất 10 lần/ngày

+ Tiêu lỏng nhiều nhất 9 lần/ngày phân vàng, mùi thối không đàm máu không đau bụng, không mót rặn

- Không dấu hiệu mất nước:

+ Mắt không trũng

+ Không khát nước

+ Nếp véo da mất dưới 2 giây

+ Không kích thích hay li bì

VII CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN:

1 Chẩn đoán:

- Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp không dấu mất nước nghĩ do

ETEC

- Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy cấp nghĩ do Giardia lamblia

2 Biện luận:

- Tiêu chảy cấp do tổng số ngày tiêu lỏng 5 ngày dưới 14 ngày

- Không mất nước do bé không có bất kì dấu hiệu mất nước nào

- Nghĩ do ETEC vì số lần tiêu lỏng của bé tăng dần mỗi ngày, triệu

chứng nôn ói không rầm rộ, chỉ nôn sau khi ăn hoặc uống Tính chất phân của bé chỉ có nhầy không đàm máu, không kèm theo mót rặn hay đau bụng, phân có mùi hôi hơn bình thường, nhiệt độ của

bé dao động từ 37- 38 độ C tuy nhiên ít nghĩ do virus vì bé không

có dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên, khởi phát bằng tiêu lỏng, tính chất phân có vàng có nhầy, không tóe nước và do phân của bé hôi hơn bình thường

- Nghĩ do Giardia lamblia vì bé có tiêu lỏng xen kẽ im lặng, phân có

mùi thối hơn bình thường, có nôn ói, tiêu lỏng 5 ngày nhiệt độ bé dao động 37-38 độ C tuy nhiên bé không có đau bụng, không mót rặn

VIII CẬN LÂM SÀNG:

1 Cận lâm sàng đề nghị:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser

- Điện giải đồ

- Siêu âm bụng

- Soi phân tươi tìm bào nang Giardia lamblia.

2 Cận lâm sàng đã có:

- Công thức máu:

+ Hồng cầu: 4,97 x 10 12/L

+ Huyết sắc tố: 131 g/L

+ Hct: 0,389 l/l

+ MCV: 78.4 fL

+ MCH: 26.5 pg

+ MCHC: 337 g/L

+ Tiểu cầu: 273 x 10 9/L

+ Bạch cầu: 14,51 G/L

Thành phần bạch cầu: Neu: 61.9 ; Lympho: 28.1%

⋙ Ghi nhận nhiễm khuẩn cấp và chưa ghi nhận thiếu máu

- Siêu âm: Quai ruột dãn ứ dịch, tăng nhu động

IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG:

- Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do ETEC

X ĐIỀU TRỊ:

1 Hướng điều trị:

- Bù dịch, điện giải

- Thuốc: Kẽm

- Dinh dưỡng

- Theo dõi

2 Điều trị cụ thể:

- Bù dịch, điện giải theo phác đồ A:

Pha 1 gói ORS mới với 200ml nước chín cho bé uống 50-100 ml/ mỗi lần tiêu lỏng hoặc nôn ói, nếu bé nôn không cho bé uống ngay

mà đợi 10 phút rồi cho bé uống từ từ Cho bé uống thêm nếu bé muốn ORS sau khi pha dùng trong 4 giờ, sau 4 giờ nếu dư thì pha mới không dùng lại nước đã pha

- Grazincure 5ml

1 gói x2 (u)

- Dinh dưỡng: Sữa công thức bé uống pha như hằng ngày không cần

pha loãng hơn, cho bé ăn cháo, bột có thịt xay nhuyễn, hạn chế rau

xơ, hạn chế đồ ngọt, nước ép trái cây ngọt, nên cho uống nước dừa,

ăn hoặc uống nước ép chuối tươi, ăn sữa chua Nên cho bé ăn dặm thêm 1 bữa phụ

- Theo dõi số lần nôn ói, số lần đi tiêu lỏng, tính chất phân và nhiệt

độ bé

XI TIÊN LƯỢNG:

- Tiên lượng gần : Trung bình do số lần tiêu lỏng của bé chưa giảm,

nhiệt độ của bé vẫn còn dao động

- Tiên lượng xa: Trung bình do bé chỉ mới 11 tháng tuổi chưa có hệ

tiêu hóa hoàn thiện, nhu cầu dinh dưỡng cao, hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, hệ thống lợi khuẩn và niêm mạc, nhung mao ở đường ruột dễ bị tấn công

XII PHÒNG BỆNH:

- Vệ sinh kĩ bình sữa, dụng cụ cho bé ăn

- Rửa tay sạch trước khi cho ăn và sau khi đi vệ sinh phân bé

- Đảm bảo vệ sinh ăn uống, thực phẩm an toàn sạch sẽ, nấu chín.

- Đảm bảo nguồn nước sạch.

- Xử lý phân sạch sẽ, an toàn

- Vệ sinh đồ chơi, đồ dùng của bé.