BỆNH án NGOẠI KHOA TH

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành chính Họ và tên VÕ VĂN MÓT Nam 36 tuổi Địa chỉ ấp Phó Đường, xã Tân Phước Hưng, huyện Phụng Hiệp, Hậu Giang Nghề nghiệp làm thuê Dân tộc Kinh Ngày vào viện 20h08p ngày 21/04/[.]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I Hành chính

- Họ và tên: VÕ VĂN MÓT Nam 36 tuổi

- Địa chỉ: ấp Phó Đường, xã Tân Phước

Hưng, huyện Phụng Hiệp, Hậu Giang.

- Nghề nghiệp: làm thuê

- Dân tộc : Kinh

- Ngày vào viện: 20h08p ngày 21/04/2019

II Chuyên môn

1 Lí do vào viện: đau + hạn chế vận động khuỷu tay (T)

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, BN bị trượt chân té ngửa ra sau đập khuỷu tay (T) xuống nền cứng Sau té, bệnh

nhân đau, sưng nề kèm hạn chế vận động khuỷu tay

(T), không sơ cứu gì, bệnh nhân dùng tay lành đỡ cổ tay

bị thương và được đưa đến TTYT TX Ngã Bảy bằng xe máy Tại đây, bệnh nhân được uống thuốc giảm đau

(không rõ loại), nẹp cố định tay (T), chụp X-quang có

hình ảnh gãy xương nhưng chỉ theo dõi và chờ chuyển viện

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy sưng nề vùng khuỷu tay nhiều hơn, đau khuỷu không giảm nên được chuyển đến BV ĐHYDCT

3 Tiền sử bản thân:

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật

- Biến dạng vùng khuỷu tay (T)

- Sưng nề khuỷu tay (T)

*Xử trí ban đầu:

Voltaren 75mg 1 ống (TB)

5 Chẩn đoán lâm sàng:

Gãy kín đầu dưới xương cánh tay (T)

6 Cận lâm sàng tiền phẫu và kết quả:

- X-quang cánh tay, cẳng tay (T) thẳng nghiêng

*X-quang cánh tay, cẳng tay (T)

*Tường trình phẫu thuật:

- Tê tùng tay (T)

- BN nằm nghiêng (P), gác tay (T) lên khung

- Rạch mặt sau khuỷu (T) #15cm bộc lộ cơ tam

đầu cánh tay Bóc tách bờ trong cơ tam đầu đến rãnh thần kinh trụ tìm thần kinh trụ và di động thần kinh

- Bộc lộ bờ ngoài cơ tam đầu thấy gãy ngang trên lồi cầu cánh tay.

- Làm sạch mặt gãy, nắn xương

- Khoan cố định tạm bằng 2 đinh Kirschner từ lồi cầu trong và ngoài vào đoạn gãy.

- Đặt một nẹp đầu dưới cánh tay 10 lỗ, đặt nẹp mặt trong, cắt bỏ 2 lỗ đoạn gần, bắt 3 vis trên ổ gãy và 3 vis dưới ổ gãy

- Rút Kirschner lồi cầu trong, gấp duỗi khuỷu thấy ổ gãy vững, cắt Kirschner lồi cầu ngoài

- Chuyển thần kinh trụ ra trước

- Dẫn lưu

- Khâu phục hồi giải phẫu

8 Diễn tiến hậu phẫu:

Bàn tay (T) không tê và vận động tốt

Ống dẫn lưu Redon ra khoảng 3ml dịch đỏ sậm, loãng

và đã được rút vào ngày HP1

Ăn uống ngon miệng, ngủ tốt

Tiêu tiểu bình thường

Tình trạng hiện tại:

Bệnh tỉnh

Giảm đau vết mổ

* Khám cơ quan:

a Cơ xương khớp:

- Sưng nề vùng khuỷu tay (T)

- Vết mổ dọc giữa mặt sau khuỷu tay (T) #15

cm, khô, không viêm đỏ.

e.Khám các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường.

X- Quang sau phẫu thuật KHX:

NHẬN XÉT X-QUANG SAU MỔ:

-Nắn chỉnh: thẳng trục, hết di lệch -Bất động: trên ổ gãy 3 vít, dưới ổ gãy 3 vít => khá vững

10.Tóm tắt bệnh án

BN nam 36 tuổi vào viện vì đau + hạn chế vận động khuỷu tay (T) do tai nạn sinh hoạt Được chẩn đoán : Gãy kín trên 2 lồi cầu xương cánh tay (T)

chưa biến chứng và xử trí phẫu thuật kết hợp xương gãy trên lồi cầu cánh tay, phương pháp vô cảm gây

KẾT LUẬN

Hậu phẫu kết hợp xương nẹp vít trên bệnh nhân gãy kín trên 2 lồi cầu xương cánh tay (T) Hiện tại ngày 4, diễn tiến tốt.

11.Điều trị tiếp theo

- Giảm đau, giảm phù nề

- Kháng sinh

- Chăm sóc vết mổ : rửa và thay băng mỗi ngày

- Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ chất, không kiêng cữ

- Vận động sớm, tập vật lý trị liệu, nhằm mục đích: cải

thiện tuần hoàn, phục hồi tầm vận động của khớp, duy trì vận động ở các khớp tự do, phòng ngừa teo cơ, loạn

dưỡng, cứng khớp

thường

12 Tiên lượng:

- Gần : diễn tiến hậu phẫu tốt, x-quang

sau mổ nắn chỉnh tốt, bất động vững

- Xa : bệnh nhân trẻ khả năng liền xương

tốt, bệnh nhân hợp tác trong việc tập

vận động sớm nên có thể sớm liền

xương và hồi phục chức năng.

13 Dự phòng

Giữ vệ sinh sạch sẽ, chăm sóc vết mổ tốt

Theo dõi tình trạng đau, teo cơ, yếu cơ hoặc sự hạn chế tầm vận động khớp vai, khớp khuỷu, khớp

cổ tay

Tập vận động đúng cách: Tập tăng tầm vận động khớp vai và khuỷu nhẹ nhàng bằng các bài tập chủ động có trợ giúp và tập chủ động cử động khớp

khuỷu, cổ tay, ngón tay

14 Nhận xét:

- Sơ cứu ban đầu: sau té BN không được sơ cứu mà đã

được đưa đến bệnh viện điều này có thể gây ra tình

trạnh di lệch nhiều hơn, gãy xương hở, tổn thương

thần kinh trụ, động mạch cánh tay

- Xử trí ở TTYT TX Ngã Bảy: bệnh nhân chỉ được giảm

đau, nẹp cố định, kết quả X-quang có gãy xương có chỉ định mổ nhưng không được đưa đến BV có điều kiện phẫu thuật sớm làm tăng nguy cơ tụ máu khớp, chèn

ép khoang, chèn ép thần kinh trụ không hồi phục, cứng khớp khuỷu

- Tiếp nhận ban đầu tại BV ĐHYDCT: BN được chẩn

đoán xử trí kịp thời, được chỉ định phẫu thuật đúng

- Lựa chọn phương pháp phẫu thuật: gãy đầu

dưới gần khớp nên chọn KHX bằng nẹp vis là hợp lí

- Diễn tiến hậu phẫu tốt nên có thể xuất viện vào

ngày hậu phẫu thứ 5 và tái khám sau 1 tuần