BỆNH án NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN NGUYỄN THỊ THU THỦY GIỚI NỮ TUỔI 59 NGHỀ NGHIỆP LÀM VƯỜN ĐỊA CHỈ TRƯỜNG XUÂN, THỚI LAI, CẦN THƠ NGÀY GIỜ VÀO VIỆN 8 GIỜ 30 PHÚT, NGÀY 17/04/2019 CHUYÊ[.]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

HÀNH CHÍNH

HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: NGUYỄN THỊ THU THỦY GIỚI: NỮ TUỔI : 59.

NGHỀ NGHIỆP : LÀM VƯỜN.

ĐỊA CHỈ : TRƯỜNG XUÂN, THỚI LAI, CẦN THƠ

NGÀY GIỜ VÀO VIỆN : 8 GIỜ 30 PHÚT, NGÀY 17/04/2019

3 Tiền sử:

-Nội khoa: Tăng huyết áp cách đây 1 năm, Hamax: 200mmHg, HA dễ

chịu 130mmHg Đang điều trị thuốc liên tục không rõ loại

4 Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

DHST: Mạch : 110 lần / phút Huyết áp : 120 / 80 mmHg Nhiệt độ : 37 o C Nhịp thở : 20 lần / phút

Đau, biến dạng cổ tay (T) Tê các ngón I, II, III, IV

Hạn chế vận động khớp cổ tay (T): sấp, ngửa, nghiên trái, nghiêng phải

Mạch quay tay (T) rõ

Cử động các ngón tay trái bình thường

-Diễn tiến bệnh phòng: Bệnh tỉnh, đau ùng cổ tay khi vận động mạnh

Còn đau và tê cứng các ngón I, II, III, IV

-Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, đau ùng cổ tay khi vận động mạnh

Còn đau và tê cứng các ngón I, II, III, IV

- BMI= 23 kg/m 2 (cân nặng: 55 kg, chiều cao: 1,55 m) Tổng trạng trung bình.

-Không phù không xuất huyết.

-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

+ Mỏm tim ở đường liên sườn IV-V đường trung đòn (T).

+ T1, T2 đều rõ, tần số: 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.

+ Ấn đau giữa mặt trước cổ tay vùng xương bán nguyệt Da vùng cổ bàn tay không nóng.

+ Chiều dài tương đối cẳng tay (T) < (P) 1cm

+ Giới hạn vận động các động tác gấp-duỗi, nghiêng quay – nghiêng trụ so với bên (P).

+ Sức cơ ngọn chi bình thường.

+ Khám cảm giác: tê mặt lòng các ngón tay I, II, III, mặt lòng đốt giữa, đốt xa ngón IV

+ Dấu Tinnel: (+).

-Tay (P): vận đông, cảm giác trong giới hạn bình thường.

-Chi dưới: vận động, cảm giác trong giới hạn bình thường.

-Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

+ Ngoại khoa: Gãy kín đầu dưới xương quay (T) cách đây 2 tháng điều trị bằng bó thuốc nam.

+ Nội khoa: Tăng huyết áp 1 năm điều trị liên tục.

7 Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng ống cổ tay sau gãy kín đầu dưới

xương quay (T) do tai nạn lao động

- Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng ống cổ tay nguyên phát / gãy kín đầu dưới xương quay (T) do tai nạn lao động

-Biện luận lâm sàng:

+ Nghĩ hội chứng ống cổ tay vì: tê mặt lòng các ngón tay I, II, III, mặt lòng đốt giữa, đốt xa ngón IV, đau tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơ có thể gây chèn ép thần kinh giữa Nghĩ do chấn thương gây ra vì triệu chứng bệnh nhân xuất hiện trong thời gian ngắn (1 tháng), diễn tiến nặng dần và tiền sử ghi nhận gãy kín đầu dưới xương quay (T), bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc nam liên tục, có khả năng không nắn hết di lệch, đầu xương gãy chèn ép và có thể bệnh nhân không được bất động tốt nên hình thành cal xương mới cũng gây chèn ép thần kinh giữa Trước đó bệnh nhân chưa ghi nhận mắc bệnh lý về xương khớp

Mặt khác bệnh nhân nữ, lớn tuổi trước khi chấn thương thường xuyên làm việc nặng, mang vác nhiều, có thể hội chứng ống cổ tay không liên quan đến gãy xương trước đó nên cần làm thêm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán.

8 Cận lâm sàng:

a Đề nghị cận lâm sàng:

-Xquang cổ - bàn tay (T) tư thế thẳng nghiêng.

-Đo điện cơ bàn tay (T), (P).

-Đề nghị MRI khớp cổ tay (T) để đánh giá sự mất vững khớp quay trụ

dưới và sự tổn thương của các dây chằng vùng cổ tay

b Cận lâm sàng đã có:

-Xquang: Gãy đầu dưới xương quay, cách bờ khớp trước # 2cm,

đường gãy ngang không thấu khớp, di lệch chồng ngắn, đã hình thành cal Khoảng cách giữa bờ sau xương quay và xương trụ >5mm

- Điện cơ: Hội chứng ống cổ tay 2 bên Bên (T) mức độ rất nặng, bên (P) mức độ trung bình Có di chứng tổn thương mạn tính rễ C7 hai

bên

9 Chẩn đoán sau cùng: Hội chứng ống cổ tay 2 bên, bên (T) rất

nặng nghĩ do biến chứng gãy kín đầu dưới quay (T) Bên (P) mức độ trung bình

10 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị: Tay (P)

-Phẫu thuật giải áp thần kinh giữa tay (T).

-Tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật.

11 Tiên lượng:

-Gần: khả năng liền xương tốt, tuy nhiên cổ tay lệch trục mất thẩm

mỹ, ảnh hưởng đến vận động, sinh hoạt

-Xa: Có thể phẫu thuật nếu biến chứng cal xương chèn ép thần kinh

giữa nặng dần

12 Dự phòng

-Tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật.

-Sử dụng thuốc giảm đau NSAIDs, nghỉ ngơi.

-Hạn chế vận động, cầm các đồ vật nặng, chạy xe máy.