Benh an nhi khoa

PHẦN CHUYÊN MÔN• Ngày vào viện: • Lý do vào viện: triệu chứng chính làm bệnh nhân phải đi khám và nhập viện.. BỆNH SỬ Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện  Nếu b

BỆNH ÁN NHI KHOA

THÀNH PHẦN BỆNH ÁN

• Hành chánh

• Bệnh sử

• Diễn tiến bệnh phòng

• Tiền sử

• Tình trạng hiện tại

• Khám lâm sàng

• Tóm tắt bệnh án

• Chẩn đón và biện luận

• Cận lâm sàng

• Chẩn đoán xác định

• Điều trị

• Tiên lượng

• Dự phòng

PHẦN HÀNH CHÁNH

• Họ và Tên: Tuổi (tháng < 5 tuổi): Giới tính:

• Địa chỉ:………

• Họ tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp:

• Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp:

• Số

PHẦN CHUYÊN MÔN

• Ngày vào viện:

• Lý do vào viện: triệu chứng chính làm bệnh nhân phải đi khám và nhập viện Thông thường không quá 2 triệu

chứng

BỆNH SỬ

 Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện

 Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến từng ngày

 Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo từng giai đoạn

 Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị ở tuyến trước: cần tóm tắt các triệu chứng diễn tiến của tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu

 Tình trạng lúc nhập viện: Ghi các triệu chứng chính yếu khi bệnh nhân nhập viện

DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

 Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh:

 Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo từng ngày

 Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo từng giai đoạn của bệnh

TIỀN SỬ

 Bản thân

 Sản khoa

 Dinh dưỡng

 Chủng ngừa

 Bệnh tật

 Phát triển thể chất, tâm thần, vận động

 Gia đình

 Môi trường xã hội

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

• Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn tiến lúc khám (hoặc 24 giờ tính đến lúc khám)

KHÁM LÂM SÀNG

1 Tổng quát

- Tổng trạng, cân nặng

- Các dấu hiệu sinh tồn

- Da + niêm mạc

2 Hệ tuần hoàn

3 Hệ hô hấp

4 Hệ tuần hoàn

5 Hệ tiết niệu - sinh dục

6 Hệ thần kinh

7 Hệ cơ, xương, khớp

8 Tai, mũi, họng, mắt

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 Từ các triệu chứng cơ năng và thực thể

 Tiền sử và bệnh sử

 Khám lâm sàng

 Tổng hợp thành các hội chứng

CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN

1 Chẩn đoán

- Chẩn đoán sơ bộ

- Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh,…)

2 Biện luận

- Biện luận từng phần cho mỗi chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt

CẬN LÂM SÀNG

 Cận lâm sàng đề nghị

 Cận lâm sàng đã có

 Phải biện luận cận lâm sàng

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN

ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1 Chẩn đoán xác định bệnh

2 Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị nguyên nhân, điều trị đặc hiệu

• Điều trị triệu chứng

TIÊN LƯỢNG

• Tiên lượng ngắn hạn

• Tiên lượng trung hạn

• Tiên lượng dài hạn

PHÒNG BỆNH

• Căn cứ vào tình trạng bệnh tật cụ thể của bệnh nhân

• Phòng bệnh theo từng cấp

"XIN CHÂN THÀNH

CẢM ƠN!"