Bệnh án nội khoa

Bệnh sửTình huống bệnh nhân mới nhập viện: • Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám • Giai đoạn 2: tình trạng hiện tại chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu chứng thực

2 Bệnh sử

Tình huống bệnh nhân mới nhập viện:

• Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám

• Giai đoạn 2: tình trạng hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu chứng thực thể)

2 Bệnh sử

Tình huống bệnh nhân mới nhập viện:

• Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám

• Giai đoạn 2: tình trạng hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu chứng thực thể)

• Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện

(liên quan lý do vào viện)

• Giai đoạn 2: tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu, triệu chứng cơ năng liên quan (có thể ghi thực thể nếu được cung cấp)

• Giai đoạn 3: diễn tiến bệnh phòng : sự tăng giảm triệu chứng, mới, mất đi? Ăn uống? Nước tiểu ?(có thể ghi thực thể nếu

• Không có ho

Hồi hộp đánh trống ngực

• Sau khi đau ngực

• Cảm giác tim đập loạn xạ

• Thỉnh thoảng cảm thấy “hụt hẫng”

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3

Câu hỏi thường gặp

• Ghi lời bệnh nhân hay từ chuyên môn?

• Triệu chứng âm tính có giá trị là gì?

• Diễn tiến bệnh phòng có được kẻ bảng không?

• Diễn tiến nhiều ngày quá thì ghi như thế nào?

• Diễn tiến bệnh phòng có được kẻ bảng không?

• Xử trí và chẩn đoán của tuyến trước ghi ở đâu?

• Bệnh nhân chuyển viện hoặc tái khám thì sao?

3 Tiền sử

3.1 Bản thân

• Bệnh tật (Nội, Ngoại, Sản, Nhi tùy trường hợp)

• Thói quen ăn uống, sinh hoạt, đi lại vùng dịch tể

• Mức sống, gia cảnh

• Tiền sử dị ứng

• Nên ghi rõ, dùng từ chuyên môn

3.2 Gia đình

• Ghi những bệnh tật liên quan, lây truyền hoặc di truyền

• Nên ghi cụ thể bệnh lý có liên quan bệnh lần này

Tiền sử bản thân (ví dụ)

Nội khoa:

- Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên chẩn đoán tại BVDHYDCT, đã đặt stent LAD vào tháng 6/2018 hiện vẫn uống thuốc đầy đủ.

- Đái tháo đường type II chẩn đoán 5 năm tại bệnh viện DHYD Cần Thơ hiện tại uống Metformin

850 mg 1v mỗi ngày, đường huyết ổn (tái khám cách đây 1 tuần).

- Thuốc đang uống mỗi ngày: Duoplavin 1v, Atorvastatin 20 mg 1 v, Bisoprolol 2.5 mg 1v, Enalapril

Tiền sử gia đình (ví dụ)

Mẹ bệnh nhân bị đái tháo đường type II

Cha bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát

Gia đình không ai bị bệnh tim bẩm sinh, không ai bị đột tử do tim.

Câu hỏi thường gặp

• Bệnh nhân không nhớ thuốc thì làm sao?

• Thời gian chẩn đoán dựa vào đâu?

• Bệnh không liên quan thì có đưa vào tiền sử không?

• Triệu chứng kéo dài nhiều năm hoặc nhiều tháng thì ghi vào đâu?

4 Khám lâm sàng

• Ghi lại triệu chứng thực thể

4.1 Khám toàn trạng

• Tổng trạng.

• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (phân, nước

tiểu nếu bất thường thì ghi).

• Chiều cao, cân nặng.

• Da, niêm, lông, tóc, móng, phù, dấu hiệu mất nước.

• Hạch ngoại vi.

• Tuyến giáp.

4.2 Khám cơ quan:

• Chú ý những cơ quan nghi bệnh lý phải ghi trước tiên, sau đó

đến những cơ quan khác Ví dụ, nếu nghi bệnh tim mạch thì ghi phần

• khám tim mạch ngay sau phần khám toàn trạng

4.2.1 Khám tim mạch

• Nhìn: lồng ngực, xác định mõm tim.

• Sờ: tìm rung miu, ổ đập bất thường.

• Gõ: xác định diện đục của tim.

• Nghe: xác định tần số tim, tiếng tim, các tiếng thổi ở tim.

• Khám mạch máu (xem bài khám mạch máu).

4.2.2 Khám phổi

• Nhìn: sự cân đối và di động của lồng ngực, các khoảng liên sườn,

cơ hô hấp, kiểu thở

• Sờ: xác định rung thanh…

• Gõ: tìm vùng bất thường.

• Nghe: rì rào phế nang, các tiếng thêm vào (ran, tiếng cọ màng

phổi, tiếng thổi).

4.2.3 Khám bụng:

• Nhìn: sự tham gia nhịp thở, hình dạng bụng, vết mỗ cũ…

• Nghe: tiếng nhu động ruột, tiếng thổi bất thường ở bụng.

• Gõ: xác định giới hạn của khối u, chiều cao gan, dịch ổ bụng…

• Sờ: phát hiện các tạng to, u cục, điểm đau

• Thăm trực tràng: bắt buộc trong một số bệnh lý (xuất huyết tiêu hoá, trĩ…)

4.2.4 Khám tiết niệu -sinh dục

• - Sờ các điểm niệu quản

• Teo cơ? biến dạng khớp…

• 4.2.6 Khám các cơ quan khác (mắt, tai, mũi, họng, răng hàm mặt…

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam (nữ)… Tuổi… Tổng số ngày nằm viện…

Vào viện vì lý do…

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện những hội chứng, triệu chứng sau:

- ………

- ………

• * Chú ý đưa về những hội chứng đã được học Những triệu chứng nào không đưa về hội chứng được thì ghi thành từng triệu chứng Những tiền sử có liên quan đến chẩn đoán cũng đưa vào (ghi ngắn gọn)

• Những phần trong tóm tắt PHẢI CÓ thể hiện trong bệnh án phía trước

• Tiền sử: Suy tim NYHA III do bệnh tim thiếu máu cục bộ chẩn đoán tại

BVDHYD cách đây 1 năm hiện vẫn đang uống thuốc đầy đủ

Câu hỏi thường gặp

• Triệu chứng thực thể không có thì cần ghi không?

• Các phần khám cần chi tiết đến đâu?

• Các hội chứng tham khảo ở đâu?

• Nếu các triệu chứng không đủ để ghi thành hội chứng thì sao?

• Tiền sử nào cần ghi vào tóm tắt bệnh án?

• Tuỳ theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hoặc không Nên

ưu tiên chọn những chẩn đoán có thể giải thích được gần hết

những hội chứng và triệu chứng có trong phần tóm tắc bệnh án

7 Chẩn đoán phân biệt

• Nên ưu tiên các bệnh nguy hiểm trước

• Chọn bệnh càng hội tụ nhiều triệu chứng càng tốt

• Tránh bỏ sót, tránh chủ quan

• Không cần phân biệt các bệnh trong tiền sử

• Có thể phân biệt nguyên nhân của một bệnh

• Là gợi ý để đưa ra cận lâm sàng

Ví dụ

Chẩn đoán sơ bộ:

- Đợt cấp suy tim mất bù yếu tố khởi phát nghĩ do viêm phổi

- Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng không nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt theo phân loại CRB-65

- Suy tim NYHA III giai đoạn C theo ESC nghĩ do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chẩn đoán phân biệt

-Suy tim mất bù cấp thể ướt-ấm yếu tố khởi phát nghĩ do nhồi máu cơ tim cấp

8 Biện luận chẩn đoán và đề nghị cận lâm sàng

• Phần biện luận: có 2 phần:

• + Biện luận chẩn đoán sơ bộ: nêu những triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và tiền sử giải thích cho chẩn đoán sơ bộ

• + Biện luận chẩn đoán phân biệt: nêu những chứng cứ lâm sàng

phù hợp và không phù hợp với chẩn đoán phân biệt

Biện luận chẩn đoán

* Chú ý: phần biện luận chỉ dùng lâm sàng để biện luận, không dùng

cận lâm sàng Có thể biện luận bằng phương pháp loại trừ đi từ chẩn đoán

phân biệt

- Có thể tiếp cận từ vấn đề (triệu chứng) hoặc từ bệnh lý (chẩn đoán)

- Đề nghị cận lâm sàng: đề nghị những cận lâm sàng phục vụ cho chẩn

đoán và những cận lâm sàng thường qui (công thức máu, hoá học máu, tổng phân tích nước tiểu…)

Đề nghị cận lâm sàng

Những cận lâm sàng thường qui:

1. Công thức máu: HC, Hb, BC (tỉ lệ BC), TC, Hct, MCH, MCV

2. Chức năng gan: AST, ALT

3. Chức năng thận: Ure, creatinine

4. Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Ca++

5. Tổng phân tích nước tiểu

6. X quang ngực thẳng

7. Điện tâm đồ

Những cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán (ưu tiên rẻ nhất và hiệu quả nhất)Những cận lâm sàng giúp theo dõi điều trị

Câu hỏi thường gặp

• Biện luận nên trình bày theo gạch đầu dòng hay viết liên tục?

• Bao nhiêu chẩn đoán phân biệt là đủ?

• Cách tiếp cận vấn đề thế nào? Triệu chứng hay bệnh lý?

• Cận lâm sàng bệnh viện không có làm thì sao?

• Làm sao biết cho cận lâm sàng nào? Có thể cho tất cả không?

• Kết quả cận lâm sàng có phân tích không?

• Cận lâm sàng không phù hợp lâm sàng hoặc mâu thuẫn nhau thì làm sao?

• 9 Chẩn đoán xác định: khi đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định

• 10 Điều trị

• 10.1 Điều trị chung

• - Điều trị nguyên nhân

• - Điều trị chuyên biệt

• - Điều trị triệu chứng và biến chứng

• - Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc và theo dõi

10.2 Điều trị cụ thể: cần ghi chi tiết từng loại thuốc, có thể ghi tên thương mại

• - Thuốc tiêm bắp – tiêm trong khớp

• - Thuốc tiêm dưới da

• - Thuốc tiêm trong da

• - Thuốc viên (uống, ngậm dưới lưỡi, nhỏ dưới lưỡi)

• - Thuốc đặt hậu môn

• - Thuốc nước (uống)

• - Thuốc dán hoặc thoa ngoài

• - Thuốc nhỏ mắt- bơm rửa

• Mỗi loại thuốc đều phải ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, đường dùng, số lần dùng trong ngày, thời điểm dùng thuốc Đối với các thuốc kháng sinh, corticoid, thuốc an thần phải đánh số thứ tự số ngày sử dụng Qui định như sau:

• Kháng sinh: dấu O

• Corticoid: dấu Δ

• Thuốc an thần: dấu □

LƯU Ý

• 11 Tiên lượng: mỗi bệnh có các tiêu chuẩn riêng

• - Tiên lượng gần

• - Tiên lượng xa

• 12 Dự phòng và giáo dục sức khoẻ: tuỳ theo loại bệnh mà có nội

dung dự phòng hay giáo dục sức khoẻ riêng

Câu hỏi thường gặp

• Điều trị theo hiện tại hay nhập viện?

• Thứ tự ghi thuốc thế nào?

• Tiên lượng dùng từ thế nào?

• Dự phòng những gì ?