Tài liệu tham khảo
4. TỔ CHỨC VÀ TÍNH PHÁP LÝ
4.1. Tổ chức chăm sóc dinh dưỡng
S. P. Allison, Z. Stanga
Mục tiêu
— Đánh giá được vấn để suy đinh dưỡng liên quan đến bệnh lật.
—_ Hiểu dược thường sự thất bại trong cách tổ chức và áp dụng là rào cần chính để cải thiện vấn để chăm sóc dinh dưỡng
— Có thể phát triển các mô hình có tổ chức, các kế hoạch (protocol) và hệ thống nhằm phối hợp một phương pháp đa phương trong chăm sóc dinh dưỡng.
Giới thiệu
Nhiều nghiên cứu cho thấy từ 15 - 60% người nhập viện bị thiếu dinh đưỡng, indt nữa trong số đó suy dinh dưỡng rất nặng. Hơn nữa tình trạng suy dính dưỡng này liên quan với việc tăng biến chứng và chỉ phí điểu trị, thời gian nằm viện lâu hơn và khả năng hỗi phục chậm hơn. Trong nhiễu trường hợp hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp có thể cải thiện tất cả những thông số này. Đáng tiếc là tình trạng này phần lớn không nhận biết được do chỉ một số bệnh viện có chính sách về hỗ trợ dinh dưỡng hay hệ thống kiểm tra và đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân khi nhập viện. McWhirter và Pennington cho thấy phần lớn bệnh nhân tiếp tục sụt cân trong bệnh viện, nhưng một số bệnh nhân được để nghị áp dụng chế độ chăm sóc dinh đưỡng tăng cân (trung bình 7%). Trong nghiên cứu của họ, chỉ 23% bệnh nhân được cân trọng lượng cơ thể và dưới 50% trường hợp có ghi chép về thông tin dinh dưỡng liên quan đến các thay đối về sự thèm ăn hay cân nặng. Mặc dù tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trong cộng đồng châu Âu ít hơn 5%, nhưng cao hơn ở nhóm đặc biệt như khi bị bệnh hay người cao tuổi, Trong một nghiên cứu lớn của Gencral Practice Database ở miễn nam nước Anh, Edington'°*” cho thấy một mối tướng quan theo dé thị hình chữ U giữa BMI và nguồn lực chăm sóc sức khỏe. BMI < 20 và > 30, có sự gỉa tăng cao độ trong việc hội chẩn, kê loa và nhập viện.
Chính vì vậy, vì các hậu quả đáng kể về kình tế và lâm sàng của suy dinh dưỡng, các nhà quản lý bệnh viện và dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần phải phat triển đúng đắn các chính sách điều hành dinh dưỡng trong bệnh viện cũng như trong cộng đồng,
4.1.1. Các chính sách, tiêu chuẩn và phương án
Bước đâu tiên là cho các nhà lãnh đạo y tế để chấp nhận dinh dưỡng tốt như là một chính
sách, với các tiêu chuẩn về đinh dưỡng, các phương án và hướng dẫn được viết rõ ring.
232 Các Khải niệm Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng Lãnh đạo y lẻ
| TIấU CHUĂN ọ HƯỚNG DAN]
Bệnh viện
TÀM SOÁT & ĐÁNH GIÁ
Nhóm chỉ đạo dinh dưỡng
Phương Cung cấp Nhóm hỗ trợ Đào tạo Mua thiết bị
ăn/hướng dẫn suất ăn dinh dưỡng Huắn luyện
Tầm soát nhân lạo
Đánh giá Kiểm toán
Hình 4.1.1. Tổ chức hỗ trợ dính dưỡng trong bệnh viện
Những văn bắn này nên được soạn thành các tiêu chuẩn được công nhận chính thức cho bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe như ở Mỹ“°”, Điều mong đợi là các bệnh viện nên thành lập một nhóm dinh dưỡng nhiễu chuyên môn để xem xét tất cả các mặt của việc chăm sóc từ phục vụ ăn uống đến dinh dưỡng nhân tạo. Nhóm này gồm nhà quản lý, nhà cung cấp suất ăn, bác sĩ, điều dưỡng, tiết chế đinh dưỡng, dược sĩ và các thành viên của nhóm hỗ trợ dinh đưỡng. Hình 4.[.|. đưa ra một sơ đồ gợi ý.
Nên tắng của bất kỳ kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng nào là xác định được bệnh nhân có nguy cơ. Việc tầm soát phải thật đơn giản và có thể tiến hành bởi đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng bận rôn trong khoảng thời gian dưới 5 phút. Việc này trả lời được câu hỏi liệu bệnh nhân có nguy cơ hay không, cho dù không xác định được mức độ thiếu dinh dưỡng.
Lennard-lones đề nghị bốn câu hỏi sau:
— Gần đây bạn có bị giẩm cân không chủ ý không?
— Bạn có ăn ít hơn bình thường không?
—_ Cân nặng bình thường của bạn bao nhiêu?
— Bạn cao bao nhiêu?
Nếu bệnh nhân tầm soát bị thiếu dinh dưỡng thì cần phải tiến hành kế hoạch chăm sóc, trong nhiễu trường hợp chủ yếu dựa vào việc đánh giá chỉ tiết về dinh dưỡng (xem chương tương ứng) để xác định mức độ suy dinh dưỡng và phương pháp nuôi ăn phù hợp nhất là thức ăn bình thường, bổ sung đường miệng, thực phẩm có đậm độ đặc biệt hay hỗ trợ dinh dưỡng nhân tạo. Công việc này cũng sẽ xác định được bệnh nhân béo phì, bệnh tim mạch huy đái tháo đường, ở những bệnh nhân này một chương trình ăn uống lành mạnh và hạn chế năng lượng có thể mang lại những lợi ích lâu dài cho sức khỏe.
Tả chức và tính pháp ly 233
OCCA PROP et
4.1.2. Cung cấp suất ăn và thực phẩm trong bệnh viện???
Các nghiên cứu cho thấy 30-70% thức ăn trong bệnh viện bị vứt bỏ, hoang phí, vì những qui định nuôi ăn trong bệnh viện dựa trên sự cấp dưỡng từ thiện hơn là nhằm đáp ứng nhu cầu của người bệnh. Điều này liên quan với việc cung cấp dưỡng chất không đây đủ mà thường chỉ đáp ứng được 50-70% nhủ cầu khuyến nghị, ví dụ như 30-35 kcal và 1-1,5 g protein/kg cân nặng/ngày tương Ứng với cung cấp Ít các khoáng chất và vi chất dinh dưỡng. Thuật ngữ “chuỗi thức ăn” (Hình 4.1.2) đã được điều chỉnh để nhấn mạnh tất cả các giai đoạn cung cấp thực phẩm phải hợp lý từ khâu kiểm tra, thiết kế thực đơn đến phân phối và phục vụ. Sai sót trong bất kỳ
điểm nào cũng sẽ phá hủy toàn hệ thống. .
Thức ăn ngơn cũng trở nên vô dụng trừ khi nó được người bệnh ăn đến. Điều này cần đến những hệ thống phù hợp ở các khoa phòng ngăn chặn được sự giản đoạn bữa ăn bởi các thủ thuật và công việc xoay tua của điều dưỡng và hộ lý, và sự hỗ trợ cho ăn và công cụ đặc biệt cho người không có khả năng ăn uống. Hoang phí và cung cấp thức ăn nên được kiểm soát đều đặn để thay đổi những qui định khí cần. Ví dụ như người cao tuổi có lợi với các bữa ăn nhỏ có đậm độ chất đạm và năng lượng và giữa các bữa ăn chính có bữa ăn phụ, trong khi các bệnh nhân nam trẻ ở khoa phẫu thuật chính hình rõ ràng cần bữa ăn lớn hơn nhiều.
Các thực đơn phải nên xây dựng theo nhu cầu của các nhóm bệnh nhân khác nhau dựa theo tuổi, chẩn đoán, văn hóa và chủng tộc.
4.1.3. Đào tạo và huấn luyện
Mức độ nhận thức và kiến thức về dinh dưỡng của các bác sĩ và điều dưỡng còn thấp, Đo đó việc áp dụng bất kỳ chương trình chăm sóc dinh dưỡng nào cũng cần phải kèm
Tầm soát và kiểm soáL
Thực đơn thích
Chuẩn bị Phân phối
Hình 4.1.2. Chuỗi thức ăn
234 Các Khải niệm Cơ bản trong Dinh duõng Lâm sàng
theo chương trình huấn luyện cho điểu dưỡng và các nhân viên khác. Thực hành cũng được cải thiện bởi một hệ thống mạng lưới điều dưỡng trong đó ở mỗi khoa bệnh viện có một điểu dưỡng có kinh nghiệm và quan tâm về dinh dưỡng và tham gia vào các cuộc họp định kỳ về chủ để này,
4.1.4. Tiết chế dinh dưỡng
—————————— € tỏ ớt tiết chế dinh dưỡng để chăm súi c-toàm- bộ-bệnh-nhõm-suy-dinh-dưỡng-éứ—————
đó họ cÂn phải làm việc phối bợp với nhau, phát triển các phương ẩn và huấn luyện các quy định như điểu dưỡng thực hành các phương án này. Nuôi ăn đường tiêu hóa là một ví dụ điển hình cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa đội ngũ điểu dưỡng và nhà tiết chế dinh dưỡng. Quần lý các sản phẩm bổ sung qua đường miệng cũng cần phối hợp chặt chế do nếu không được chú ý cẩn thận sẽ gây lãng phí và hiệu quả thấp.
4.1.5. Nhóm hỗ trợ dinh dưỡng?)
Năm 1997 tỷ lệ các bệnh viện ở châu Âu với mọi hình thức của đội ngũ hỗ trợ dinh dưỡng từ 2% đến 37%. Một sự thật hiến nhiên là các biến chứng về chuyển hóa, nhiễm trùng và cơ học của dinh dưỡng tĩnh mạch cao hơn ở những bệnh viện không có đội ngũ này””, Chín nghiên cứu đã công bố cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bị nhiễm trùng trung bình là 25% khi không có nhóm này so với 2,5% khi việc chăm sóc được thực hiện bởi chuyên gia. Người ta tính toán rằng mỗi đợt nhiễm trùng catheter chỉ phí khoảng từ 1.600-5.000 bảng Anh, mà chỉ phí này bản thân nó có thể là lương cho một điểu dưỡng chuyên về dinh dưỡng. Các thành viên khác trong nhóm bao gồm bác sĩ, nhà tiết chế dinh dưỡng, dược sĩ, được hỗ trợ bởi nhà sinh hóa, một bác sĩ vi sinh và bác sĩ huyết học. Nhóm này phân thành 4 cấp độ:
—_ Một nhóm đi thăm khám và tiến hành hỗ trợ đỉnh dưỡng tại các khoa phòng.
Nhóm này có thể gặp phải khó khăn là những lợi ích từ dinh đưỡng có thể bị phủ nhận bởi những thiếu sót trong điều trị khác mà nhóm này không thể kiểm soát, trừ khi họ lầm việc cùng với nhóm lãm sàng có cừng kiến thức.
—_ Đơn vị dinh dưỡng chuyên biệt dành cho bệnh nhân cần dinh dưỡng nhân tạo đặc biệt. Điểu này đảm bảo phối hợp tốt trong tất cả các mặt bao gồm dinh dưỡng và các kết quả đểu tuyệt vời. Vấn để là số lượng giường bệnh quá ít trong đơn vị này để có thể đáp ứng nhu cầu của cả bệnh viện.
— Kết hợp của J và 2 rong đó nhóm được dựa trên một đơn vị chuyên biệt ở đó họ giải quyết những vấn để khó khăn nhất cũng như cũng như cung cấp dịch vụ vượt trội cho các khoa còn lại của bệnh viện.
— Nhóm Amsterdam đảm nhận một bước 3 đồng thời gồm nhóm đầy đủ mọi phương điện nuôi ăn bệnh nhân và qui định bệnh viện, gồm cả cấp dưỡng.
Tô chức và tính pháp ly 235
Điễu này đồi hỏi một sự nỗ lực hợp tác với các chương trình huấn luyện cho nhân viên bệnh viện.
4.1.6. Mua sắm và trang thiết bị
Cả hiệu quả lâm sàng và kinh tế cho tất cả các thiết bị và dụng cụ nuôi ăn chuẩn trong bệnh viện, qua đó đảm bảo tính thống nhất của các thành phần khác nhau và việc huấn luyện cũng cần được chuẩn hóa. Cần có sự hợp tác giữa nhóm chỉ đạo dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng, được sĩ, tiết chế dinh dưỡng, nhà cung cấp trang thiết bị và phòng tài chính.
Tóm tắt
Công tác tổ chức cho chăm sóc dinh dưỡng đem lại cả lợi ích lâm sàng lẫn kinh tế trong dịch vụ của bệnh viện. Tucker cho thấy việc can thiệp sớm hơn 2 ngày sẽ rút ngắn được I ngày nằm viện và tiết kiệm được khoảng 1 triệu USD mỗi năm ở bệnh viện Mỹ. Một số nhóm bệnh nhân, như người già và có mắc bệnh mạn tính là những người có nguy cơ suy dinh dưỡng và cũng nên được xác định và điều trị.
Tài liệu tham khảo
1. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308:
945-8.
2. Edinglon !, Kon P, Prevalence of malnutritdion in the communily, Nutriion 1997; 13: 238-40.
3. Marty CN, Winter PD, Coles SJ, Edington F. Effect to nutritional status on use of the health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clinical Nutrition 1998; 17: 119- 23,
ASPEN. Slandards for nutrition support: hospitalised patiends. Nutr Clin Pract 1995; 10: 208-9.
5. CAIIO Board of Directors. Comprehensive Accreditation Manual for Eospitals. Oakbrook, [L 1995.
6. Lennard-Jones JE, ed. A positive Approach to Nutrition as Treatment. London: King’s Fund Centre 1992, 44.
7. Allison §P, ed. Hospilal food as treatment, Maidenhcnd; British Association for Parenteral and Enteral Nutrilion-[999_
8. Edwards J, nash A. Measuring the wasteline. Health Service Journal 1997, 11: 26-7.
¥, Bond S, ed. Eating matters. Newcastle upon Tyne: University of Newcastle 1997
10, Kondrup 1, Hansen BS, Ipsen B, Ronneby H. Requirements of the general hospital population:
experience with 977 conseculive patients. Pract Nut Sov 1997; 56: 214A,
li. Kondrup J, Bak L, Steanbeak Hansen B cl al. Outcomes from nutritional support using hospital food.
Nutrition 1998; 14; 319-21,
12. Allison SP. The uses and tintinations of nutritional support, Clin Nutr 1992; 11: 319-30.
13. Blia M. Artificial nutritional support in clinical practice in Britain. J Roy Coll Phys Lond 1993; 27: 8-
15.
14, Sizer T, c British As 15. Tucker H.
Standards and guidelines for nutritional support of paticuts in hospitals. Maidenhead:
jon Cor Parenteral and Enteral Nutrition 1996,
containment through nutilion intervention, Nutrition Reveiws 1996; 54: LL1-21
236 Các Khải niệm Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng
4.2. Phương diện đạo đức và pháp lý
S. P. AHison và F Bozzetti Mục tiêu
~ Hiéu nguyên tắc của đạo đức trong y học.
— Đánh giá được những giá trị đạo đức này ảnh hưởng như thế nào lên thực hành chăm sóc dinh dưỡng.
— Đánh giá tính pháp lý của thực hành này.
Giới thiệu
Các chuẩn mực đạo đức trong chăm sóc chuyên môn không chỉ gồm những ứng xử chuẩn mực tối thiểu mà còn những quan điểm và đã được mô tả như là “lương tâm nghề nghiệp”. Mặt khác, luật pháp bảo vệ các quyên con người, tự do và thiết lập các chuẩn mực tối thiểu mà dưới đó các tư cách đạo đức có thể được xem xét như thiếu quan tâm, cẩu thá hay rõ ràng phạm tội. Nó cũng bảo vệ cho những người không thể hay không có khả năng đưa ra quyết định cho chính mình.
Các đạo đức y học dựa trên bốn nguyên tắc chính:
1. Nhân đạo — thực hiện tốt.
1L Không có ác ý - không gây hại.