Tài liệu tham khảo
2.16. Các khuynh hướng dinh dưỡng cho bệnh viêm mạn tính
GL Jensen, PY Hsiao, PB Sooters, L Sobotka Mục tiêu
— Giới thiệu tỉnh trạng viêm mạn tính là một yêu tố chính của hội chứng suy dinh dưỡng nặng cachexia.
— Hiéu sinh ty hoc quá trình viêm của hội chứng suy môn cachexia.
~ Xem xét cdc tinh trạng bệnh đặc trưng liên quan với cachexia:
Tìm hiểu các can thiệp cả cơ hội trong tương lại trong điều trị chứng Suy mòn cachexia,
¡ thiệu
Ngày cảng có nhận thức tăng dân về tỉnh trạng viêm mạn tính là trung tâm sinh lý bệnh học của nhiều bệnh mạn tính gây gánh nặng gây bệnh ở người. Nếu không can thiệp, tình trạng viêm mạn tính liên quan tới sự bảo mòn liên tục khối tế bào cơ thế và ting din đến tột độ gây mắt khối tế bảo cơ thể và cuối cùng dẫn tới chứng suy mòn cathexiat”. Hiện nay, sự nhất trí trong định nghĩa suy dinh dưỡng vẫn còn thiếu. Tuy nhiên, sinh lý bệnh học của suy dinh đưỡng liên quan với bệnh hay chấn thương bao gồm một sự kết hợp các mức độ khác nhau của suy dinh dưỡng hay thừa dinh dưỡng và hoạt tính viêm, dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể và giảm chức nãng sinh lý”, Sự thiếu nhất trí này cũng tương tự trong cathexia, một trong những hội chứng suy dinh dưỡng. Trước kia, hội chứng này được định nghĩa là “sụt cân và hao mòn xảy
210 Những Vấn đề Cơ bản ng Định dưỡng Lâ sang
ra trong điễn tiến bệnh mạn tính hay rồi loạn cảm xúc”. Viện Ung Thư Quốc Gia ở Mỹ đã có mé ta chi tiế cathexia như là “một sự sụt cân và khối cơ, và suy yêu xảy ra ở bệnh nhân ung thư tiễn triển, AIDS hay các bệnh mạn tính khác”), ESPEN gần dây nhấn mạnh vai trò quan trọng của tình trạng viêm theo đặc điểm của cathcxia nh. là
“một quá trình tiền viêm hệ thống có liên quan tới các rối loạn về chuyển hóa bao gom khang insulin, tăng quá trình phân ly chất béo, tăng quá trình oxi hóa chất béo, tăng chuyên đổi protein, và mất khối cơ và mô mỡ” €) Một vài tác giả đã phân biệt hội .chứng suy mòn này thành tiện suy mòn (dạng Ì biéu hiện lâ sớm nhất của nỏ) với định nghĩa sau như là sự sụt cân có liên quan với bệnh mạn tính”, 5, Sụt cân Lương đối phô biến trang bệnh mạn tính, nhưng tần suất phát triển mạnh của tình trạng suy mòn thật sự cùng với tình trạng viêm hệ thông rõ rằng khi mắc bệnh và giảm mạnh khdi co và mỗ mỡ thì ít thấy. Tuy vậy, nó liên quan chặt chẽ với kết quả bắt lợi bao gồm giảm chức năng, kém dung nạp và hiệu quá điều trị, tăng tiêu hao các nguồn chăm súc sức khỏe, và tăng tý lệ tử vong, Kết quả tệ nhất là thường làm cho chất lượng cuộc sống trong những năm, những tháng những tuần cuối đời quá kém đi.
Định nghĩa suy mòn cachexia
Suy mòn cathexia bao gồm mắt khối tế bào và dự trữ mỡ của cơ thể trong khi có điều kiện hay tình trạng bệnh viêm dai dang điều khiển bởi cytokine. Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân có thể chưa thật sự xuất hiện các biểu hiện của suy mòn (bao gồm tình trạng gầy mòn hốc hác với sự r t khối cơ và mô mỡ). Vẫn có thể còn một khối mỡ đáng kế trong một số tình trạng viêm mức độ chậm (như viêm khớp). Nhìn chung, sự mất khối lễ bảo cơ thể kèm với sự giảm protein tạng vả tăng thê tích ngoại bảo, do vậy tông khối lượng cơ thể có thể ít thay đổi cho đến khi suy dinh dưỡng trở nên trằm trọng, Mắt đáng kế khối protein cơ thể và khối tế bào cơ thể có thể không bị phát hiện bởi các phương pháp nhạy xác định thành phân cơ thể như hình ánh cộng hưởng từ
hay đo tổng nitơ cơ thể. Chứng suy mòn luôn liên quan với các bệnh hay tinh trang mạn tính do tình trạng viêm từ mức độ nhẹ đến vừa, Các ví dụ bao gồm hội chứng suy đơn cơ quan (tim, phối, gan hay thận), các bệnh ác lính tiên triển (như ung thư tụy hay da dày), HIV/AIDS tiễn triển, viêm khớp tiến triển.
2.16.1. Viêm mạn tính
icosanoid và các hormon
Viêm mạn tính bị điều khiển bởi một dãy rộng các cutokine chịu trách nhiệm cho sự hao mòn của khối tễ bảo cơ thê. TN
đã được phát hiện trên 30 năm trước đây cho thấy có mỗi liên hệ với tình trạng viêm.
o la cytokine dau tiên
Cytokine nay được định dunh từ “cathecin” do nó có liên quan với cathexia ớ chuột.
Sau đó các eytokine tiền viêm khác được phát hiện trong các điều kiện cập và mạn tính,
_ động l lực protein
Sinh ti) hoc va hoa sinh hoc dink duéng | 211
bạo gồm interleukin IL-1 va IL-6 {xem chuong 2.14.1.).
Dap ứng viên hệ thông đưa đến các thay đổi được điều khiển bởi cytokine trong sự tiết hormon vả chức nang co quan. Viêm cấp lính hay mạn tỉnh có liên quan với các rỗi loạn chuyển hóa gây làm mắt cực đại khối lế bảo cơ thể là những đấu hiệu điển hình của cathexia, bao gồm kháng insulin, tăng quá trình phân ly chat béo, tăng qua trình oxi hóa chất béo, tăng chuyến đổi protein, Đáp ứng viêm hệ thống này ảnh hưởng sâu sắc đến khối cơ”, Các cytokine tiền viêm có vai trò chính trong việc điều hòa
ủa cơ, bao gồm thúc
y sự phân hủy protein cơ, và giảm. quá trình tổng hợp protein, gây nên apoptosis và ảnh hưởng chức năng và tính co rút,
Cung cấp dinh dưỡng bắt hợp lý có thể gây chản ăn anorexia kèm với tình trạng viêm, và hơn nữa thúc đây mái khối nạc và mô mỡ của cơ thể, Các đáp ứng viên hệ thống thay đổi tốc độ chuyển đổi của tất cả các chất đinh dưỡng đa lượng và làm tăng mức năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi. Trong các giai đoạn sau của cathcxia, năng, lượng liêu hao khi nghỉ ngơi có thể giảm nhưng vẫn duy trì ở mức tăng nếu thể hiện dưới dạng mỗi kg khổi không mỡ. Nhu cầu chất đạm trong khẩu phần tăng trên mức nhu cầu khuyến nghị cho người bình thường khỏe mạnh do tổng protein bị mat xay ra trong tình trạng viêm, và do vấn để chỉ định các khẩu phan ăn giâu đạm (1,5 g/kg (thé trọng ly tuong)/ngay) di duge ching minh có tác dung cải thiện cân bằng nitơ. Điều này dường như là do tăng quá trình tổng hợp protein. Hon nita, su sut giảm khối cơ vẫn chưa được mô tả một cách thuyết phục. Các acid amin từ quá trình phân hủy protein cơ được vận chuyển một phần để cung cap cho alanine va glutamine. Nhiing acid amin nay cing voi acid armin khác được phóng thích vào hệ tuần hoàn và cuối cùng đến các cơ quan. Đặc biệt, glutamine được tiêu thụ bởi các té bào của hệ thống miễn dịch bao gồm gan và lá lách. Các aoid amin khác từ toàn bộ quá trình phân hủy protein cơ được sử dụng đầu tiên cho quá trình tổng hợp các protein pha cập tính nhĩ C-reactive protein, albumin, Fibrinogen, immunoglobulin, protein của hệ thống bề thế, và các protein khác có liên quan tinh trạng viêm mạn tính.
Quá trình tổng hợp albumin đã được báo cáo là giảm hay Ling trong nhiéu tinh trạng bệnh khác nhau, nhưng mức huyết Lương giảm không thay đổi do có sự tăng tốc độ chuyển mao mạch cúa protein và dịch. Điều này dẫn tới sự bảnh Ir tướng của khoang dịch nội bào mả trong đó albumin được phần phối. giải thích một phần lý đo lại sao có sự giảm nông độ trong huyết tương. Sự tổng hop protein cơ giảm, dễ duy trì tính tương đồng, hay thậm chí có tăng nhẹ nhưng luôn thấp hơn mức độ phân hủy của protein cơ.
Kết quá mất khối cơ có liên quan hoạt động viêm đẫn dến làm suy yếu khối cơ vả giảm chức năng. Tỉnh trạng viêm dai
ing dan dén suy hé théng co quan, bao gồm giảm miễn dịch và chức năng lành vết thương. Suy chức năng tăng lên cùng với suy dinh dưỡng.
212 Những Vẫn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng
2.16.2. Các điều kiện hay quá trình bệnh đặc trưng
Cathexia là biểu hiện hay xảy ra của các hội chứng suy đơn cơ quan giai đoạn cuốf”?, Cho dù là suy tim, phối, gan hay thận mạn tính, thì sự sụt cân không chủ ý tiên lượng một chân đoán kém. Chỉ can thiệp dinh dưỡng không có tác dụng khôi phục lại khối nạc, Chỉ khi chức năng cơ quan được phục hồi, như bằng cách cẩy ghép, thì mới có thể tăng cân lại và đạt lại khối tế bào cơ thể một cách dễ dảng. Suy thận mạn được dùng để mô tả trong thảo luận này. Không chỉ có tình trạng thận giai đoạn cuỗi gây gánh nặng lên tỉnh trạng viêm mà còn có sự tăng đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch liên quan với tình trạng viêm nảy và mất khối nạc cơ thể, Mất khối cơ thê có liên quan với đáp ứng viêm hệ thông lâu dài và tăng tỷ lệ tử vong. Nhiều yếu tố có thể góp phan làm giảm khối cơ thể bao gồm cytokine tién viêm, sự thay đổi năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi, sự chán ăn, nhiễm acid, thiếu máu, rỗi loạn hormon, và tình trạng suy giảm chức năng/giảm hoạt động thể lực. Bỗ sung năng lượng vả protein không có hiệu quả để
khôi phục lại khối cơ thể trong suy thận mạn. Vi vậy cần phải có các hướng điều trị
mới nhằm lảm giảm hay tương tác với tỉnh rạng viêm”),
Bằng chứng cũng nhắn mạnh rằng tình trạng viêm tham gia vào sự phát triển của tình trạng suy mòn do ung thư. Các cytokine tiền viên được tạo ra trong tương tác giữa khối u và cơ thể làm thức dây sự sụt cân, tăng chuyển hóa, và chắn ăn ở nhiều bệnh nhân ung thư tiễn triển: Sự hiện điện của sụt cân và viêm hệ thống liên quan chặt chẽ
với đáp ứng kém với phương pháp điều trị và kết quả bất lợi. Có sự giảm đáng kế về
thời gian sống cỏn trung bình ở những bệnh nhân ung thư tụy có mức C-reactive protein (CRP) ting khi chan đoán”'?, Ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng trải qua phẫu thuật điều trị cắt đoạn ruột, có sự tăng mức CRP trước khi phẫu thuật có liên quan với giảm thời gian sống còn fP,
Béo phi cũng là một tỉnh trạng viêm mãn tỉnh. Các mô mỡ không chỉ là nơi dự trữ chất béo lành mà còn lạo ra các adipokine tiền viêm, các cytokine khác, PAI-1 và các acid bẻo tự đo. Có sự liên quan dương tính giữa tuần hoàn và mức IL-6, TNF, leptin, và CRP của mô mỡt'”, Béo phi cũng liên quan với các bệnh viên bao gồm hội chứng chuyển hóa, bệnh tim mạch, đái tháo đường, cao huyết ap, rối loạn lipid máu và bệnh tắc nghẽn. Các cytokine từ đáp ứng viêm tham gia vào béo phi sarcopenic (một tinh
trạng giảm khối mỡ tự do và khối tế bảo ở người béo phì). Béo phi sarcopenie là một
yếu tố chưa được đánh giá trong giảm chức năng giữa những người béo phì lớn tuổi.
Nhiều điều kiện bệnh mạn tính có liên quan với hoạt tính viêm cùng với dinh dưỡng. Bao gồm bệnh viêm ruột, viêm tụy mạn, viêm khớp, bệnh nha chu (liền quan với tăng nguy cơ tìm mạch), HIV/AIDS và đái tháo đường. Một tình trạng viêm âm i
do siress oxi hóa và dẫn đến tăng hình thành cytokine cũng có liên can với sự phát triển
Sinh by hoc và hóa sinh học dinh dưỡng 213
sarcopenia (trước đây định nghĩa là mắt cơ khi giả, nhưng thường ắp dụng rộng rãi vào các nhóm tuổi khác). Các yếu tô tham gia bao gồm mắt sự truyền nơ ron a-motor, các thay đổi hormon dị hóa, giảm cung cấp protein trong khẩu phần, và giảm hoạt động cơ thể. Một số tác giá đề nghị rằng không nên phân biệt sarcopenia là một hội chứng riêng thay vì là một phần của “suy mòn liên tiếp - cathexia continuum”),
2.16.3. Can thiép
Chỉ hỗ trợ dinh dưỡng thường có hiệu quá giới hạn trong hội chứng suy mòn gồm chán ăn, sụt cân, thay đổi chuyển hóa và tình trạng viêm dai ding điều khiển bởi cytokine trừ khi đễ dàng điều trị thành công căn nguyên bệnh. Trong các tình trạng cấp tính hay bán cấp tính, tình trạng viêm thường được xem là một đáp ứng phù hợp với chấn thương hay bệnh, nhưng trong trường hợp này phải phân biệt rõ ràng với những người sót với thời gian kéo dải trong các tình trạng viêm mạn tính mà không tuân theo các phương pháp điều trị. Trong kỷ nguyên hiện nay, những bệnh nhân nảy thường sống sót qua một khoảng thời gian kéo đài cùng với hỗ trợ của chăm sóc y khoa hiện đại, nhưng họ vẫn không ngừng phát triển tiếp cathexia với các kết quá bất lợi bao gồm suy mòn khôi tế bào cơ thế kèm theo suy yếu khối cơ xương và suy giảm chức năng, Phương pháp cứu chữa dinh dưỡng đúng thường cứu sống thậm chí trong tỉnh trạng tiễn triển đói marasmus. Tuy nhiên, kết quả ở bệnh nhân có cathexia tiến triển
thường được quyết định đầu tiên bởi tình trạng bệnh chính. Đề cải thiện kết quả, cần
một phương pháp thống nhất giữa tình trạng bệnh và tình trạng viêm. Về cơ bản phương pháp điều trị bao gồm kích thích thèm ăn, các chất đồng bóa, kháng cytokine, kháng viêm và chế độ ăn, probiotic, vận động, và rèn luyện sức bên. Ở những bệnh nhân không may đã bước sang giai đoạn cudi của suy đơn cơ quan, cây ghép cơ quan thường là phương pháp can thiệp kháng viêm duy nhất mà có thể đạt được sự hỏi phục khối tế bào cơ thé, giảm viêm, cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng tuổi thọ.
Các chất kích thích thèm ăn thường được dùng rộng rãi trong điều trị suy mòn đo chán ăn nhưng lợi ích của nó vẫn gây nhiều thất vọng. Megesterol acetate (MA) và medroxyprogesterone (MPA) duoc ding dé didu trị chắn ăn do ung thu va HIV/AIDS.
Cải thiện sự thèm ăn và cân nặng có thể đạt được bằng cách dùng những chất kích thích thẻm ăn này, nhưng tăng cân không phái do khối nạc mà thường do tăng mỡ và
phi. Corticosteroid có liên quan với cải thiện thêm ăn vả cảm giác dễ chịu, nhưng không có tác dụng tăng khối tế bào cơ thể.
Một sự phát triển mới đầy hứa hẹn là xuất hiện ra của acylated peptide hormon ghrelin của dạ dày như là một phương pháp diều trị im năng cho chứng chan ăn do cathexia“, Ghrelin có các ảnh hưởng lên sự kích thích thêm ấn, tiêu thụ thức ăn và tăng cân, Hơn nữa, sự tăng khối nạc cơ thế cũng được ghi nhận từ phương pháp điều trị với ghrelin. Có sự e ngại lo âu rằng dùng ghrelin cho bệnh nhân ung thư có thể kích thích sự tăng trưởng khối u bằng cách lăng hormon (ăng trưởng và các yếu tô tăng trưởng
1... Những Vẫn để Cơ bản trong Dinh dị
khúc (như yếu tô tăng trưởng giống insulin IGF-L). Một vải phản nàn về triệu chứng đường tiêu hóa đã được bảo cáo ớ bệnh nhân ung thư dùng ghrelin, đặc biệt những người dùng ở liều cao.
Nhiều phương pháp can thiệp khác đã được để nghị cho chứng chán ăn và sụt cân do cathexia, Nhiéu phương pháp nảy có ảnh hướng phụ bat lợi hay không đủ bằng chứng để đưa vào áp dụng điều trị thường qui cho cathexia. Những thuốc này bao gồm cannabinoid, cyproheptadine; hydrazine sulphate; pentoxifyllin; — interferon;
thalidomine; melatonin; các chất kim ham cha cyclooxygenase (COX)-1_va (COX)-2;
yếu tố tăng trường: và androgen. Các liệu pháp có mục tiêu khang cytokine và đồng hóa có lợi trong điều trị một số bệnh chọn lọc, nhưng được dùng hạn chế trong điều trị cathexia tiễn triển. Ví dụ như liệu pháp kháng TNE trong bệnh viêm khớp thất bại trong hồi phục cathexia khớp cho dủ có lợi ích lớn trong giảm viêm khớpt®,
Vận động tập luyện thể lực đều đặn có lợi cho kháng viêm ở các bệnh nhân bị đái tháo đường, hội chứng chuyển hỏa hay viêm. Ngoài ra, làm giảm mức CRP và IL-6 cũng được phát hiện ở người cao tuổi có tập luyện thể lực đều đặn”, Những người cao tuổi quá yếu có thể cải thiện khối cơ, sức lực, và chức năng với tập luyện sức bền.
Các bệnh nhân suy thận mạn tính không thẩm tách và những người tham gia tập luyện sức bn có tăng trương lực cơ và giảm tỉnh trạng viêm thông qua giảm mức CRP và 1L-6®, Hơn nữa, giảm cân nặng theo các chương trình giảm thể trọng bằng phẫu thuật hay hành vỉ ở người béo phì đường như hiệu quả kháng viêm Ở những người nảy, có gidm mite CRP, IL-6, cdc thy (hé TNF tan, vA PAL-10?
Có sự quan lâm đáng kể về các khầu phần ăn kháng viêm và các chất bộ sung trong chế độ ấn. Các đặc tỉnh kháng viêm của acid béo œ-3 bao gồm khả năng giảm điều hòa sự hình thành cytokine viêm, ngần cán hoạt động, của chư trình ubiquitin- proteasome, va kim ham su phan hay protein, Mét phan tich post-hoc về bỗ sung ở các bệnh nhân ung thư tụy không cát đoạn để nghị rằng có đáp ứng phụ thuộc vào liều đặc biệt sử dụng chất bố sung năng lượng/protein được bổ sung của acid béo œ-3 có lăng loàn bộ cân nặng và mô nạc, và cải thiện chất lượng cuộc song”, nhưng ảnh hưởng, này không lấp lại trong một nghiền cứu déi chứng ngẫu nhiên đa trung tâm mủ dôi ding eicosapentaacnoic acid ở người mắc ung thư phối hay cơ quan tiêu hóa tiễn triển”, Các xem xé hệ thống về lợi ích của acid béo œ-3 trong diều trị suy mòn do ung thự vẫn còn gây nhiều tranh cãi””””, Tiêu thụ nhiều các acid béo trans trong khấu phần có tương quan dương tính với ruửc CRP huyết tương. Các chế độ ăn điều chỉnh giảm các acid béo trans và acid béo bão hòa và được bỗ sung acid béo œ-3 và các chất oxi hóa có thể giúp tạo ra một z/eu ÍL viêm hơn. Một chất lượng khẩu phần ăn giám cung, cấp các acid béo trang và acid béo bão hòa có liên quan với giám mức CRP.
Cuỗi cùng, có sự tăng quan tam trong việc dùng các prebiotic và probiotic để điều hòa tình trạng viêm ruột và chức năng bảo vệ ruột, Các động vi khuẩn chọn lọc cỏ thể có ảnh hưởng ting cường miễn dịch, và có thể giảm stress oxi hóa và sự xâm nhận của bạch
_ những giai đoạn sạt
Sinh lý lọc và hóa sinh học dinh dưỡng 215
cầu trung tính. Các áp dụng (âm sảng tiềm năng trong điêu trị c tình trạng viêm mạn
A ˆ SA Re yak me +
tính (ruột hay cơ quan khác) vẫn cần nhiêu nghiên cứu hơn nữa.
Tóm tắt
Hội chứng suy mòn cathexia là mắt khối tế bào và dự trữ mỡ cơ thể khi có hiện diện các điểu kiện hay tình trạng bệnh viêm dai dẳng điều khiển bởi cytokine. Tham chi nếu vẫn duy trì dinh dưỡng hợp lý thì vẫn có thể xáy ra mất khối tế bảo cơ thể. Trong khối mỡ cũng mắt, dẫn đến biểu hiện đặc 4rụng của suy mòn. Hội chứng suy mòn có liên quan với các rỗi loạn chuyển hóa bao gồm kháng insulin, tăng quá trình phân ly chất béo, tăng quá trình oxi hóa chất béo, tăng chuyên đổi protein.
chứng suy mòn luôn liên quan với các bệnh mạn tính mà gây ra đáp ứng viêm kép dài từ mức độ nhẹ đến trung bình. Bao gồm hội chứng suy đơn cơ quan (tìm, phổi, gan hay thận), các bệnh ác tính tiễn triển (như ung thư tụy bay dạ dày), HIV/AIDS tiến triển, viêm khớp tiễn triển. Chí hỗ trợ dinh dưỡng phần nào khôi phục hay ngăn ngừa cathexia. Lợi ích có thể được tăng cường nêu điều trị thành công bệnh cơ bản, Dé cai thiện kết quá cần các phương pháp thống nhất điều trị bệnh chính hay tình trạng viêm có liên quan. Những phương pháp mới phát triển đầy hứa hẹn bao gồm việc sử dụng ghrclin như một chất kích thích sự thèm ăn, vận động cơ Lhể/luyện tập sức bên, các chế độ ăn kháng viêm và các chất bổ sung vào khẩu phần, và có thể là probiotic va prebiotic. Các hướng nghiên cứu trong tương lai hy vọng sẽ đưa ra các can thiệp về nhiều mặt cho cathexia mà sẽ được cả nhân hóa theo cơ bản của kiểu hình va kiểu gen.
Đề hướng dẫn các nhà thực hành chúng ta phải phát triển các chỉ định để phân biệt sự thích ứng có lợi từ tình trạng viêm độc hại.
Tài liệu tham khảo
1. Jonsen GL. Inflammation as the key interface of the medical und nulrilion universes: a provocutive examination of the fulure of clinical nutrition and medicine. JPLN 2006, 30; 453-63
Soclers PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schucren MA ct al. A rational approach to nulrilional asyessment. Clin Nutr 2008; 27: 706-716.
3. National Cancer Institute. Dictionary of cancer terms, Available at hitp:/Awww.cancer.gov/templates/db_alpha.aspx?CdrID 44108/Acccsacd 23 July 2008./
4. Arends J, Bodoky G, Bozzetli F ct al. ESPEN guidelines on cnicral nutrition: non-surgical oncology, Clinical Nutr 2006; 25: 245-259.
RIIL, Fearon KCH. Cachexia: prevalence and impact in medicine, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 400-407.
6. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes: & conundrum versus
continuum, JPEN 2009; 33: 710-6.