Tài liệu tham khảo
IV. Tính công bằng - công bằng với tất cả
5. CÁC CHẤT SỬ DỤNG TRONG DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH VÀ ĐƯỜNG TIÊU HÓA
5.1. Năng lượng YA Carpentier, L Sobotka
Muc tiéu
~ Gidi thích các ảnh hưởng của vấn để cung cấp năng lượng rất thấp hay rất cao trong hỗ trợ dinh dưỡng,
Mô tả nhủ cẩu năng lượng trong khi nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa.
Phân biệt sự khác biệt giữa nhu cẩu năng lượng khi bình thường và ở bệnh nhân nặng,
Giới thiệu
Cân bằng năng lượng âm và thiếu hụt cơ thể nặng là vấn để nghiêm trọng vì sự sống bị đe dọa khi mất 30 — 40% protein. Những tổn thất như thế xảy ra sau 50 — 70 ngày nhịn đói không có biến chứng; tuy nhiên trong giai đoạn bệnh nặng, quãng thời gian này ngắn một cách đáng kể do giấm thích nghi với cân bằng năng lượng âm và gia tăng đị hóa protein. Trong thời gian cân bằng năng lượng âm, các cơ quan luôn luôn mất mô mỡ cùng với protein cơ thể ~ đẫn đến hậu quả mất chức năng của cơ và các cơ quan (chương 2.12.).
Chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng nhằm duy trì hay cải thiện chức năng cơ thể và tránh sụt cân (đặc biệt khối tế bào cơ thể), hay hồi phục chức năng và thành phần cơ thể bình thường ở người bị thiếu dinh dưỡng, Hơn thế nữa, năng lượng cung cấp ở những trẻ đang phát triển là cần thiết cho sự phát triển bình thường. Ở bệnh nhân nặng, cung cấp năng lượng nên nhằm mục tiêu giảm đến mức tối thiểu cân bằng năng lượng âm và mất khối nạc cơ thể.
Điều này có nghĩa là cung cấp năng lượng trong nuôi dưỡng nhân tạo hoặc hỗ trợ đỉnh dưỡng phải phù hợp với năng lượng tiêu huo phổ biến, bệnh cảnh lâm sàng và với mục tiêu dinh dưỡng, Cung cấp năng lượng co không phù hợp (nuôi dưỡng quá mức) liên quan đến thay đổi về chuyển hóa và về lác dụng phụ.
Trong khi việc nuôi dưỡng bệnh nhân quá mức qua đường tiêu hóa khó xẩy ra bởi vì giới hạn của sự đụng nạp dạ dày ruột non thì việc nuôi dưỡng quá mức qua đường tĩnh mạch là quá dễ dàng. Vào những ngày đầu dinh dưỡng lĩnh mạch, tải năng lượng lớn được cung cấp. đặc biệt dưới dạng carbohydrate, theo khái niệm dược gọi là dinh dưỡng năng lượng cao (như dinh đưỡng củo năng lượng). Khái
niệm này cơ bản dựu trên bù yếu tố chính: „
— Tiêu thụ nhằm đạt được cân bằng nitở dương là một mục tiêu quan trọng đối với những bệnh nhân nặng và tắi năng lượng lớn có thể đảo ngược tình trạng dị hóu do vết thương,
248 Các Khái niệm Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng
—__ Với quan niệm là “nếu một ít là tốt, thì nhiều hơn sẽ tốt hơn”.
—_ Lưiu ý rằng những tình trạng như chấn thương hay nhiễm trùng liên quan với tăng tiêu hao năng lượng dang ké và có thể đảo ngược tình trạng này bằng tác động chuyển hóa, nhờ đó bảo tôn khối nạc.
Quan niệm đó đã được chứng minh là sai lắm. Điều gì đã xảy ra?
Cỏc thầy thuốc quờn rằng hầu hết cỏc bệnh nhõù nhập viện đều thiếu dỡnh dưỡng ở một mức độ nào đó và bất động tương đối, cả hai điểu này làm giảm năng lượng tiêu hao. Họ cũng quờn mất rằng cú nhiều nghiờn cứu ùừ đầu thế kỹ (1915), khi DuBois và các cộng sự sử đụng trực tiếp năng lượng kế để đo tương đối tăng tiêu hao năng lượng vừa phải ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng, Sau đồ vào những năm 1970, ˆ Kinney và nhóm của ông? đã phát triển các phép đo trao đối về hô hấp (hay phương pháp đo năng lượng gián tiếp), sử dụng hệ thống vòm kính không xâm nhập cho thấy rằng các phẫu thuật chọn lọc không làm tăng năng lượng tiêu hao đáng kể và chỉ những bệnh nhân bị chấn thương nặng hay nhiễm trùng rất nặng có thể tăng từ 20-40% (rong một khoảng thời gian giới hạn). Người ta đã chứng mình rằng dinh dưỡng năng lượng cao tự nó không thể đảo ngược tình trạng chuyển hóa cộng thêm do nhiễm trùng, nhưng có thể gây ra các tác dụng phụ không mong muốn. Do đó, cải thiện vấn để chăm sóc, cân bằng dịch, kiểm soát nhiễm tring va đau, dùng môi trường ấm, gây mê và phẫu thuật tốt hơn.. sẽ giắm gánh nặng chuyển hóa do chấn thương. Như vậy phương pháp hiện đại là giảm đến tối thiểu, nhiều như có thể, các yếu tố có xu hướng làm tăng dị hóa và nuôi dưỡng tương đối với khối lượng chất dinh dưỡng bình thường.
5.1.1. Cung cấp năng lượng trong hỗ trợ dinh dưỡng
Hai khía cạnh cÂn được chú trọng trong quan hệ với năng lượng: tổng năng lượng cung cấp (bao nhiêu calories hoặc joules nên cung cấp), và sự cân đối của các chất (hoặc nguyên liệu) cung cấp lượng năng lượng này.
Nhiều phương trình đã được phát triển để tính năng lượng tiêu hao. Loại được sử dụng nhiều nhất là phương trình thiết kế bởi Harris và Benedict (xem chương 2.3), là loại cho phép ước tính năng lượng tiêu hảo cơ bắn ở người khỏe mạnh”).
Một phương pháp đơn giản là dùng giá trị trung bình cửa | kcal.kg ˆ!.h ˆ” (hoặc 4,18k]. kg nh’) cho nam giới lúc nghỉ ngơi và không có stress,
Cung cấp khoảng 50% năng lượng tiêu hao cho phép tiết kiệm cơ chất của khối nạc trong một khoảng thời gian kéo dài. Dĩ nhiên, khái niệm này không thể trực tiếp 4p dụng cho các bệnh nhân suy kiệt, những người đã bị tiêu hao nhanh chóng phan lớn khối cơ thế và là những người cần phục hồi khối tế bào và dự trữ năng lượng của họ. Những vấn để này không thể được phục hồi cho đến khi bệnh nhân thoát khối giai đoạn dị hóa và flow của chấn thương bước vào giai đoạn an dưỡng và đông hóa. Tuy nhiên, nuõi dưỡng một phần có thể áp dụng ở giai đoạn sớm của stress nặng khi cân bằng nitơ không đạt được và nuôi dưỡng quá mức thì nguy hiểm. 8 E đ guy
Các chất sử dụng trong dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa 249
TE EE RN hac vd during liêu hộa — 249
Cung cấp năng lượng tùy thuộc vào mục tiêu của hỗ trợ dinh dưỡng:
~ Cung cấp năng lượng trong thời kỳ bệnh lý để ngăn ngừa hoặc làm giảm tiêu hao cơ thể.
—_ Lấy lại khối cơ và dự trữ năng lượng trong giai đoạn hồi phục.
— Cải thiện sự tăng trưởng ở trẻ em.
Cung cấp năng lượng nên phù hợp với tình trạng lâm sàng:
— Bệnh lý nặng.
— Suy dinh dưỡng nặng.
—_ Thành phẩn cơ thể (v.d. béo phì).
Khi nuôi dưỡng đường finh mach tại nhà, nhu cầu cộng thêm của hoạt động thể chất cũng là yếu tố quan trọng. Những khía cạnh của cung cấp năng lượng được phác thảo trong bảng 5.1.1., chứng tổ rằng cung cấp năng lượng nên cao hơn, bằng hoặc thấp hơn năng lượng tiêu hao tùy thuộc vào mục tiêu và tình huống lâm sàng.
Bảng 5.1.1. Mới liên hệ giữa năng lượng cung cắp và tiêu hao trong những tình trạng khác nhau
Tình trạng Gân bằng năng lượng
Bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt giai đoạn sớm EI<EE
Bệnh nhân báo phì ồn định. EI<EE
Bảnh nhân trưởng thanh én định EI=EE
Bậnh nhàn nặng (ẽCU) EI=EE
Bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt trẻ hơn giai đoạn phục hôi EI>EE
Tré so sinh El >>EE
Tré dang tăng trưởng EI>EE
Hải phục sau bệnh lý nặng hoặc cắp tinh EI>EE.
Hải phục sau phẫu thuật. El>EE
Cưng cắp năng lượng - EI, Tiêu hao năng lượng - EE
Cho dù đã có nhiều nghiên cứu, ta vẫn không dễ dàng định rõ năng lượng cung cấp chính xác ở từng cá thể bệnh nhân. Điều này đặc biệt như vậy vì điều kiện chuyển hóa và năng lượng thay đổi trơng sự tiến triển của bất cứ bệnh lý nào. Mục tiêu của hỗ trợ dinh đưỡng cũng phải phắn ánh các nhu cầu sau cùng của sự tăng trưởng ở trẻ em và phục hổi khối cơ thể (đặc biệt là phục hồi khối cơ) trong giai đoạn hồi phục. Để cung cấp năng lượng hợp lý và điều chính nó phù hợp với các tình huống cân có sự theo dõi bệnh nhân lâu dài và hiệu quá của hỗ trợ dinh dưỡng.
Cũng cấp năng lượng cao (cung cấp cùng với protein hoặc aminoacids) đã được sử dụng trước đây nhằm đạt được cân bing nity dương tính và ức chế huy động chất chất nên dự trữ từ cơ thể, Tuy nhiên, sự đáp ứng dị hóa trong thời kỳ bệnh cấp tính là phần ứng sống cồn, nó cung cấp cho cơ thể các dưỡng chất lớn và vi chất cần thiết cho chức năng của nhiều cơ quan trọng yếu khác (xem chương 2. 14).
Cung cấp năng lượng quá mức chỉ có thể giảm một phần lượng nitơ mất đi nhưng có thể dẫn đến mất các dưỡng chất cần thiết ở một số mô, trong khi những phân khác tích tụ các chất chưa oxy hóa, chẳng hạn như gan bị nhiễm mỡ. Điều này có thể dẫn đến bất thường chức năng các cơ quan. Do đó, mục tiêu của hỗ trợ dinh
250 Các Khái niệm Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sang
dưỡng trong pha cấp bệnh lý nên fà rước hết duy trì chức năng mô và kế đến là tối thiểu hóa việc mất khối cơ như có thể chứ không cố gắng dảo ngược đáp ứng dị hóa hoàn toàn. Chỉ trong thời kỳ dưỡng bệnh là có thể đạt được cân bằng nitơ dương tính và bảo tổn mô với mức năng lượng cao và cung cấp protcin.
5.1.2. Cung cấp năng lượng và giai đoạn bệnh lý cấp
ở người trưởng thành nhu cầu năng lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh lý và tình trang dinh dưỡng.
—_ Bệnh nhân nặng có huyết động học không 6n định: thông thường, ổn định huyết áp và tưới mô là điều trị ưu tiên Irong giai đoạn này. Sử dụng năng lượng đúng không chắc thành công và do đó cung cấp năng lượng không nên vượt quá 30- 50% tiêu hao năng lượng ước tính cho đến khi đã xác định các chỉ số huyết động ổn định.
— Bệnh nhân nặng ẩn định và bệnh nhân pha cấp: cung cấp năng lượng nên tương ứng với năng lượng tiêu hao trong thời kỳ này. Ở những bệnh nhân này, năng lượng tiêu hao bị gia tăng bởi yếu tố bệnh lý liên quan nhưng giảm di do tình trạng bất động (đành cho ICU, xem Bảng 2.3.1., chương 2.3.). Tăng năng lượng tiêu hao bị gia tăng, mặc dù nhiễu hơn một ít so với thời kỳ trước; tuy nhiên, như mô tả ở trên, cố gắng đạt hoặc vượt quá các giá trị năng lượng đó bằng cách tăng cung cấp nhưng không đạt cân bing nito dương tính và nguy cơ tác dụng phụ. Kết quả cân bằng nitơ âm tính từ một sự kết hợp tình trạng viêm và bất động do hậu quả tco cơ, Điều có thể giảm nhưng không thay đổi do việc nuôi ăn. Năng lượng thừa trong tình trạng này có thể làm hỏng để kháng insulin, tăng nhu cầu khí trao đổi và bất thường chức năng gan
Mặt khác, nên nhấn mạnh là bệnh nhân ICU đang nuôi dưỡng thiếu với thời gian nhiều hơn vài ngày có thể gây mất protein không cần thiết và gây biến chứng. Vì vậy sau sự kbởi đầu thận trọng, năng lượng cung cấp nên tăng từ từ để đạt tiêu hao năng lượng vào cuối tuần lễ thứ nhất.
Ở bệnh nhân suy đỉnh dưỡng nắng với sự thiếu hụt nhiễu chất dinh dưỡng, không chỉ có giảm tỉ lệ chuyển hóa, mà còn làm giảm đáp ứng dị hóa protein của vết thương. Cung cấp năng lượng nên khởi đầu chậm để tránh hội chứng nuôi ăn lại (xem chương 7.3.) bắt đầu với 20-30% nhu cầu và gia tăng đạt nhụ cầu đẩy đỗ sau vài ngày.
Thời kỳ hỗi phục: ở giai đoạn này cơ thể dễ hấp thu năng lượng cung cấp và có thể sử dụng nó, rất giống như trẻ dang tăng trưởng. Để bảo tổn các mô bị
cung cấp năng lượng nên cao hơn năng lượng tiêu hao và phối hợp với cung
protein ở mức cao và tăng vận động để tối đa đồng hóa cơ. Lấy lại khối mô cơ cần có thời gian (hãy nhớ là thật khó khăn để có được khối cơ ngay cả ở người khóc mạnh). Ngoài việc bảo Loần mô bị mất, cũng vẫn có những như cầu liên tục về làm lành vết thương, tổng hợp và gia tĩng tế bào miễn dịch chẳng hạn.
Cac chat sứ dụng trong đính dưỡng qua dường tĩnh mạch và đường tiêu hỏa 25/
—_ Bệnh nhõn 1CU nằm lõu: ử những bệnh nhõn này, thường xuyờn hay xắy ra sự gia tăng dị hóa với dao động trong năng lượng tiêu hao. Theo đối lâm sàng của bệnh nhân thận trọng và có kiến thức bệnh lý là cần thiết, cùng với, nếu có thể, thường xuyên do năng lượng tiêu hao trực tiếp, để chỉ định cung cấp năng lượng phù hợp.
Trẻ con đang lớn và bệnh nhân suy kiệt: cung cấp năng lượng rên cao hơn năng lượng tiêu hao ở trẻ đăng tăng trưởng hoặc người suy kiệt sau bệnh lý cấp. Tuy nhiên, như đã để cập ở trên, ở người suy kiệt nặng thận trọng khởi đầu cung cấp năng lượng và cẩn thận theo dõi tình trạng iâm sàng và sinh hóa là cần thiết để để phòng hội chứng nuôi ăn lại (xem chương 7.3.) Trong thời gian cân bang nitd đương tính và cung cấp thực phẩm hỗn hợp. carbohydrate được oxy hóa ưu tiên trong khi chất béo ăn vào được dự trữ. Như đã mô tả ở trên, tăng cung cấp năng lượng và protein phối hợp với hoạt động thể chất thì cân thiết để tối ưu hóa tỉ lệ dự trữ của khối cơ.
Tóm tắt
Nên xác định nhu cầu năng lượng không chỉ tương ứng với năng lượng tiêu hao, mà còn với khả năng chuyển hóa các chất của người bệnh.
Hầu hết các bệnh nhân nằm viện đều vừa suy đinh dưỡng vừa bị stress. Phần lớn các bệnh nhân, kể cả bệnh nhân ICU, có mức năng lượng tiêu hao không quá 2.000 kcal/ngầy.
Nhằm đạt được cân bằng nitơ hay cân bằng nitơ đương bằng cách hỗ trợ năng lượng cao không được úng hộ trong giải đoạn chuyển hóa cấp tính của nhiễm trùng hay chấn thương.
Nuôi đưỡng thừa trong giải doạn bệnh cấp có thể gây nên các biến chứng nặng hay các ảnh hưởng phụ bao gồm vấn đề hô hấp, tìm mạch và suy gan.
Mục tiêu nuôi dưỡng, trong pha cấp của bệnh lý, nên bao gồm duy trì chức năng và giảm nhưng không hủy bỏ việc mất khối nạc cơ thể. Nuôi dưỡng nên được bắt đầu sớm (48 giờ đầu) và khởi đầu thận trọng, tăng từ từ trong một vài ngày. Trong thời kỳ dưỡng bệnh, đồng hóa quay trổ lại, và cả năng lượng và protein cung cấp có thể gia tăng một cách thuận lợi.
Tài liệu tham khảo
1, Kinney JM, Gump FE,, Long CL. Energy & Tissue fuel in Human Injury & Sepsis. Adv Exp Med Biol 1972; 33:401-7.
2, Harris JA, Benedict FG, A Biometric Study of Human Basal Metabolism, Proc Nall Acad Sei USA 1918, 4: 370-373,
3. Korlebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R. Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults, JAMA 2007; 297: 1772-4
4. Grau T, Bonet A. Caloric intake & Liver dysfunction in critically ill patients Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 175-9.
5. Ville. $, Chiolero RL, Bollmann MD ct al, Negative impact of Mypocaloric feeding & Bacrgy b on Clnieal outeome in ICU patients. Clin Nuựy 2005; 24: 502-9.
€, Lerolle N, dachraoui F et al. Impact of Knergy deficit calculated by a predictive method en outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Br
J Nutr 2009; 101: 1079-87
6. =
252 Các Khải niệm Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng
5.2. Chat carbohydrate
YA. Carpentier, L Sobotka, P. Soeters Muc tiéu
~ Biét logi carbohydrate nao được sử dụng trong dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh đưỡng đường tiêu hóa.
— Biết các ảnh hưởng chuyển hóa của cung cấp glucose trong dinh dưỡng tĩnh mạch.
— Biết liều lượng glucose khuyến nghị sử dụng cho bệnh nhân đỉnh dưỡng tĩnh mach,
— Giải thích các bất lợi của quá liễu glucose.
Giới thiệu
Quan điểm kinh điển cho rằng hai nguồn cung cấp cơ chất chính là carbonhydrates (CHO) và chất béo (đặc biệt các acid béo tự do). Tuy nhiên, điều này không tính đến một số các dưỡng chất khác (ví dụ một số các acid amin và thể ceton) có thể được sử dụng làm nhiên liệu và rằng nhu cầu co chất năng lượng có thể thay đổi đáng kể giữa các mô khác nhau, cũng như liên quan đến tình trạng bệnh lý.
Trong khi các cht carbohydrate không chứa glucose và dẫn xuất glucose khác đóng một vai trò quan trọng là thành phần cấu trúc tế bào và chất nên ngoại bào (proteoglycans & glucosamines), glucose đại diện cho nguồn nhiên liệu carbohydrate chính (rong tuần hoàn.
5.2.1. Chuyển hóa carbohydrate trong hỗ trợ dinh dưỡng
Hầu hết các tế bào của cơ thể, bao gồm hệ thống thần kinh trung tỡng và ngoại biên cũng như các tế bào máu và chất cơ bản cho việc lành các mô đang lành, có thể sử dụng glucose. Ở tình trạng nghỉ ngơi nhưng không đói, glucose do não liêu thụ chiếm một phần đáng kể trong năng lượng tiêu hao (khoảng 20% TEE). Trong những điều kiện bình thường các chu trình oxi hóa chiếm ưu thế ở các mô, sự sử dụng yếm khí (phân giải glucose) tăng lên trong các trường hợp giảm oxi huyết và việc sản xuất nhanh các tế bào là cẩn thiết (chấn thương, nhiễm trùng, tăng trưởng). Các tế bào đang sinh sẵn nhanh ưu tiên sử dụng glucose va glutamine nhưng không oxi hóa chúng hoàn toàn. Các tế bào này cũng sử dụng các acid béo hoặc thể ketone như năng lượng. Điều này cũng đúng với những tế bào ruột”, Chỉ những tế bào hổng cầu và tế bào hình ống đáp ứng hoàn toàn với sự phân giải glucose để sẵn xuất ATP.
Sự phụ thuộc vào glucose như chất nền năng lượng thường là do:
—_ Thiếu các tỉ thể - các tế bào hồng câu”
— _ Tình trạng thiếu oxi ở một số cơ quan tủy thận"), các mô trong tình trạng thiếu oxi
—_ Sinh sẩn tế bào nhanh
Các tế bào sinh sản nhanh biểu hiện những đặc tính sau: Hoạt động chuyển hóa oxi hóa glucose thấp được mô tả đầu tiên cho tế bào ung thư”. Điều này được mô tả như tác động Warburg. Tuy nhiên điểu này cũng áp dụng cho các tế bào sinh sản nhanh khác, thay đổi từ việc oxi hóa glucose hoàn toàn trong lĩnh trạng không hoạt động thành
Các chất sử dung trong dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa SO MS GU tong inh mach vd dudng tiéuhda 253 253 ly giải glucose và tăng cường con đường phosphate pentose trong tình trạng sinh sắn. Chúng thường sử dụng chất béo như năng lượng và chuyển hóa một phần glutamine (sdn xuat aspartate, glutamic acid, pyruvate và NHạ).
Não ưu tiên oxi hóa glucose như năng lượng sau bữa ăn hoặc sau khi hấp thu.
Điều này là do mức độ thẩm thấu thấp qua hàng rào máu não của các lớn phân tử gắn albumin như các acid béo; hệ thÂn kinh trung Wơng nhờ vào glucose nhưng khi nhịn đói kéo dài nó có lấy hơn 50% năng lượng từ ketones,