Tài liệu tham khảo
7. Lee CD, Blair SN, Jackson AS, Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and
cardiovascular disease mortality in men, Am J Clin Nutr 1999linical obesity. Blackwell Science, 1999;69;373-R0.
8. Wells JC. Thrift:A guide to thrifty genes, thrifty phenotypes and thrifty norms, Int J Obcs (Lond). 2009;
33: 1331-8,
9, Treasure J, Schmidt U, van Furth E. Handbook of Eating Disorders. Wiley-Blackwell 2003.
10. Reayen G, Laws J. Insulin resistance - metabolic syndrome X. New York: Humana Press 1999, 11. Weeke P, Andersson C, Fosboel EL et at. The weight lowering effect of sibutramine and its impact on
serum lipids in cardiovascular high risk patients with and without type 2 diabetes mellitus — an unalysis from the SCOUT lead-in period. BMC Endocr Disord 2010, 10:3.
12, Pelosi P, Gregoretli C. Perioperative management of obese patients, Rest Pract Res Clin Anaesthesiol
2010; 24: 211-25,
1.6. Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng
RJ Stratton, M Elia Mục tiêu
— Định nghĩa suy dinh dưỡng.
—_ Các nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng.
—_ Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng và thừa dinh dưỡng.
Suy dinh dưỡng được định nghĩa là một tình trạng dinh dưỡng trong đó thiếu hay dư thừa (hay mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác ảnh hưởng bất lợi lên mô và cơ thể (hình dáng cơ thể, kích thước, thành phần), chức năng cơ thể và các kết quả lâm sàng. Suy dinh dưỡng là một thuật ngữ rộng và không chỉ bao gồm suy đinh dưỡng dạm-protein (cả thừa và thiếu đình dưỡng) mà cồn các chất dinh dưỡng khác như vi chất. Tỷ lệ mắc suy đỉnh dưỡng cũng sẽ phụ thuộc vào ngưỡng giá trị được dùng để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng (để xác định từ tình trạng bình thường đến bất thường hay nguy cơ cao đến nguy cơ thấp). Chính vì vậy, điều quan trọng là khi đánh giá dịch tễ học suy dinh dưỡng thì các tiêu chuẩn xác định suy đỉnh dưỡng cũng cần được công bố. Trong chương này chỉ xem xét về tình trạng suy dinh dưỡng năng lượng-protein. Tuy nhiên, cũng đễ nhận thấy rằng tình trạng suy dinh dưỡng do thiếu vị chất phổ biến ở người già và những bệnh nhân mắc bệnh cấp hay mạn. Hơn nữa, người có tình
L
Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng 47
Bảng 1.6.1. Phân loại chỉ số khôi cơ thể BMI
BWI (kg.m”) Phân loại
<18,5 Suy dinh dưỡng nặng
<20* Suy dinh dưỡng
20-25 Khoảng cân nặng lý tưởng
25-30 Thừa cân
30-35 Báo phì (oại I)
35-40 Báo phì (loại II)
>40 Béo phi (logi Il)
*Gó sự khác biệt trong giới hạn chỉ số khối cơ thể được dùng để định nghĩa suy dinh dưỡng. Tổ Chức Y tế Thắ giới (WHO) phân loại giá trị giới hạn BMI<18,5 kg.m` là suy dinh dưỡng được sử dụng trong các công cụ tầm soát để xác định: nguy cơ suy dinh dưỡng. (Chú ý: một nghiên cứu tiền cửu theo dõi 800.000 người.
trưởng thành cho kết quả tỷ lệ tử vong thấp nhất ơ BMI 22,5 dén 25 kg.m”, dưới mức đó BMI tỷ lạ nghịch.
với tỷ lệ tử vong"),
trạng năng lượng-protein có thể chấp nhận được hay người béo phì cũng có thể bị thiếu một hay nhiều vi chất.
Suy dinh dưỡng năng lượng-protein là một vấn để chính của sức khỏe cộng đồng trên thế giới trong thế kỷ 21. Có thể cho rằng phan lớn các bệnh nhân tại các nước phương Tây (bao gồm châu Âu, MJ, Uc, New Zealand) bj suy dinh dưỡng do
thiếu năng lượng-protein (suy dinh dưỡng hay thừa cân), Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng và thừa cân được tháo luận riêng dưới đây.
1.6.1. Suy dinh dưỡng (bệnh do suy dinh dưỡng)
Thiếu dinh dưỡng (thường gọi là suy dinh dưỡng và phần lớn các bệnh liên quan) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở cá các nước phát triển và đang phát triển. Mặc đù thường bị che mờ bởi bệnh béo
14 phì trong các chính sách quốc gia,
ằ 4 cỏc bệnh do suy dinh dưỡng cũng
10 >| Chim sóc Khác me pre em va se an ety là
nội tủ... |ÍGhăm sóc tại nhà cho người lớn (80%) ay cno phi CAO on, ale ey ao a Chăm sóc tại nhà (20%) kính tệ gần đây để nghị chi phí cho
6 suy dinh đưỡng ở Anh năm 2007 it
4 | cam ste Chếm sóc bạn đầu nhất là 13 ty (~14,3 ty curo, 1,1]
ngoại trú Bệnh nhân nội trú (02%) euro/bang Anh, thang 5 2010) (xem
2 Bénh nhan ngoai tru (8%) Hinh 1.6.1), trong đương với
Hình 1.6.1. Chị phí ước tính cho các bệnh do suy dinh dưỡng tai Anh (alá cả vào năm 20071
120 ty euro cho céng dong chau
Âu. Những chỉ phí nảy là do hậu
quả lâm sảng bất lợi của suy dinh dưỡng, làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện, điều trị và chăm sóc chung.
Thông tin chỉ tiết hơn về hậu quả của suy đỉnh dưỡng có thể tìm thấy trong phần khác của cuốn sách. Mặc dù các hậu quá lâm sàng và chỉ phí suy dinh dưỡng (cho cả người bệnh và cộng đồng) đã được thống kê, chỉ phi cho hé tro đỉnh dưỡng vẫn là một phần rất nhỏ trong chỉ phí quốc gia (< 2%), Điều này bất chấp bằng chứng ngày càng tăng cho thấy rằng hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý (bỗ sung
48 Những Vẫn đề Gứ bản trong Dinh dưỡng Lõm sàng
đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch) có thể cái thiện kết
quả lâm sảng và giảm chỉ phí?Š?,
1.6.2. Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng
Ở Anh, ước tính ít nhất 5% (--3 triệu người) có nguy cơ suy dinh dưỡng? Theo truyền thống, việc tập trung để xác định và điều trị thường chủ yếu dành cho chăm sóc cấp tinh. Tuy nhiên, phần lớn người suy dinh dưỡng thuộc cộng đồng. Việc sử dụng “Công cy tam soát suy dinh đưỡng toản điện” (“MUST”) (www.bapen.org.uk)( đã cho phép các nhà lâm sàng và người đặt kế hoạch chăm sóc sức khỏe nắm rõ hơn về tỷ lệ suy định dưỡng qua bối cảnh chăm sóc về mặt xã hội và sức khỏe dùng một phương pháp
“toàn diện” dé phát hiện ở người trưởng thành,
Tóm tắt về tỷ lệ suy dinh dưỡng dùng “MUST” có thể tìm thấy trong Bảng 1.6.2, và được thảo luận ngắn gọn dưới đây. Các nghiên cứu quốc gia tiến hành bởi BAPEN
nhấn mạnh rằng suy dinh dưỡng tiếp tục xây ta ở hầu như 1⁄3 tỷ lệ bệnh nhân nhập viện (28%: 22% nguy cơ cao, 6% nguy cơ trung bình)”, Suy định dưỡng phổ biến ở hẳn hết các lứa tuổi và các loại bệnh. Tuy nhiên, chiếm tỷ lệ cao là nhóm người giả (tudi >65 năm, 32%) hơn là nhóm nhỏ hơn 65 tuổi (239%). Các bệnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao là bệnh đường tiêu hóa (41%), bệnh thần kinh (31%), ung thư (40%). Chỉ số khối cơ thể thấp (BMI < 20kg.m?) Bếp phần vào nguy cơ suy dinh đưỡng lên đến 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng. Tỷ lệ suy đỉnh dưỡng tương tự cũng được tìm thấy trong các nghiên cứu địa phương và quốc gia ở cả châu Âu và Mỹ sử dụng “MUST”
và các công cụ tắm soát khác (như NRS). Một khi đã nhập viện, tình trạng đinh dưỡng của bệnh nhân thường hay tệ hơn trong thời gian ngắn do bệnh, triệu chứng phẫu thuật và các (hủ thuật khác. Thường cũng có khoảng thời gian ngắn để can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng trước khi bệnh nhân xuất viện. Hơn 3⁄4 bệnh nhân trong một nghiên cứu tại viện của BAPEN nhập viện từ nhà, các chương trinh cải thiện phát hiện và điều trị suy đinh dưỡng có liên kết với điều kiện chăm sóc sức khỏe được đảm bảo.
Các nghiên cứu địa phương và quốc gia về chăm sóc sức khỏe tai nha cho thay tỷ
lệ suy đỉnh dưỡng cao ở cả viện dưỡng lão và nhà riêng (xem Bang 1.6.2.). Trong chăm sóc tại nhà, tỷ lệ suy dinh dưỡng tăng lên theo tuổi và thời gian năm viện. Trong
một nghiên cứu quốc gia, BMI thấp (< 20kg.m'?) góp phan làm tăng nguy cơ suy dinh
dưỡng khoảng ~ 80% đân số suy dinh dưỡng. Mặc dù suy dinh đưỡng trở nên phổ biến trong những hoàn cảnh như vậy, các nghiên cứu địa phương, lớn để nghị phát hiện
đưới và điều trị dưới phần lớn trong điều kiện nảy”'®'?, Khi áp dụng mội chương
trình tầm soát suy đỉnh dưỡng trong chăm sóc tai nha (bao gồm huấn luyện và đảo tạo
nhân viên về hỗ trợ dinh đưỡng, tầm soát bằng “MUST” và kế hoạch điều trị) cái thiện
đáng kế trong vấn đề chăm sóc bệnh nhân”,
Các khải niệm cơ bản trong dinh dưỡng 49
Bảng 1.8.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở Anh (dùng “Malnutrition Universal ScraeningTool"MUST"; nguy cơ trung bình và cao}
Bệnh viện Cộng đồng (bao gồm sống tự' do}
Các nghiên cứu địa phương lớn
Bệnh nhân nằm viện Nhà từ thiện
Phẫu thuật đường liêu hóa 60% Viện dưỡng lão 44%
Chăm sóc người giả 5B% Nhà riêng 37%
Ung thư 48% Bệnh viện cộng đồng 361%
Chân thương chỉnh hình 47% Sống tự do
Lão khoa 44% Dưỡng đường quận 2B%
Thần kinh 34% Viện GP 24%
Sản khoa 32% Bệnh nhân đưởng tiêu hỏa ngoại trủ 30%
Tổng quái (tắt cả lửa tuổi) 28% Bộnh nhân COPD ngoại trú 21%
Phẫu thuật 19% Bệnh nhãn ngoại trú (<85 tuổi) 15%
Chỉnh hlnh chọn lọc 18% Bệnh nhân ngoại trú (>65 tuổi) 21%
Tim ngực 16%
Các nghiên cứu quốc gia Bệnh nhân nằm viện Nhà từ thiện Nằm viện (tắt cả các khoa) 28% Nhà chăm sóc 42%
Phân loại thao chân đoán ban đâu Dưỡng đường 48%
Bệnh đường tlầu hóa 42% Tai nha riéng 36%
Bệnh hử hấp 38% Trại tõm thẳn người già 59%
CNS 32% Các đơn vị chăm sóc sức khỏe thần kinh dài hạn 21%
Thận 24% Bệnh viện cộng đồng 37%
Gơ xương 21% Sông tự do
Hệ luần hoàn 20% Người giả sống tự do 14%
Nhà cư trú 14%
Cùng với nhà từ thiện, suy đinh dưỡng cũng khá cao ở nhóm sống tự do, những bệnh nhân ngoại trú, thực hành tổng quát, những người được điều dưỡng quận chăm sóc và những người sống trong các nhà cự trú. Suy dinh dưỡng cũng là sự bat bình đẳng sức khỏe ngày cảng phổ biến ở những người có tỉnh trạng kinh tế xã hội thấp hơn và những người sông ở vùng sâu vùng xa, Nhằm cải thiện sự nhận thức, phát hiện và điều trị trong điều kiện chung này, các lỗ chức quốc gia và quốc tế như BAPEN (www.bapen.org.uk), ESPEN (www.espen.org) va NICE (www.nice.org. uk, Hướng dẫn lâm sảng 32) đã có những hướng dẫn rộng rãi về xác định và quản lý suy dinh dưỡng. Về nguyên tắc, tầm soát thường xuyên Tất quan trọng với những người tham gia chăm sóc sức khỏe và xã hội để phát hiện nguy cơ suy dinh đưỡng của họ và có chính sách phủ hợp kịp thời để quản lý suy dinh dưỡng,
Đối với trẻ em, xác định suy dinh dưỡng nhanh chóng rất cần thiết và phức tạp hơn nhiều so với người trưởng thành, bởi vì phải xem xét đến tốc độ tăng trưởng. Cũng như đối với người trưởng thành, vẫn chưa có một sự thống nhất toàn cầu về phương pháp tốt nhất để phát hiện suy dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Suy định dưỡng ở trể em có thể bao gồm cả sự hao mòn và cdi cọc. Nhiều nghiên cứu trên trẻ em nhiễu nước phát triển đã cho thấy sự gầy mòn và cời cọc là chẩn đoán chung (chiếm khoảng 6-60%), bao gồm bệnh tìm mạch, chứng liệt não, xơ nang, bệnh phổi mãn, ung thư, bệnh thận và trẻ em thuộc khoa săn sóc đặc biệt”? Các chương
sau của sách sẽ cung cấp nhiễu thông tin hơn.
30 Những Vẫn dé Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng
1.6.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh rất đa dạng và gồm cả thiếu cung cấp chất đinh dưỡng, giẩm tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng, và tăng nhu cầu chất dinh dưỡng do tăng mất chất dinh dưỡng (như từ vết thương, kém hấp thu và dị hóa). VỀ mặt nguyên tắc, thiếu cung cấp chất dinh dưỡng là nguyên nhân chính của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh. Điều này có thể do nhiễu yếu tố, gồm chứng biếng ăn, rối loạn vị giác, nôn, tác dụng phụ của thuốc và điều trị bệnh gây nên, các vấn để khó khăn khi nuốt và ăn, vấn để đi chợ hay chuẩn bị bữa ăn. Các yếu tố xã hội và tâm lý (ví dụ như lo âu, trầm cảm, mất người thân, nghèo) cũng có thể làm giắm lượng thức ăn cung cấp. Nhiễu nghiên cửu trên nhiều nhóm bệnh khác nhau cho thấy năng lượng, protein, và vì chất đinh dưỡng cung cấp không đủ đề đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng, đặc biệt ở các bệnh nhân ở viện dưỡng lão, cùng với tỷ lệ thức ăn bỏ thừa lại cao. Hơn nữa, hỗ trợ dinh dưỡng (đường miệng, nuôi ăn đường tiêu hóa, nuôi ăn đường nh mạch) thường không được chỉ định đủ sớm hay thường xuyên để phòng hay điểu trị suy dinh dưỡng do bệnh. Mặc dù, nên tắng chứng cứ rất nhiều và đang phát triển chỉ ra khi có hỗ trợ đinh dưỡng sẽ mang lại lợi ích về mặt cấu trúc và chức năng (như sức cơ, chức năng miễn dịch, hoạt động thể lực) và các kết quả lâm săng (tỷ lệ tử vong, biến chứng). Tổ chức The National Insitute of Health and clinical Excellence (NICE) d& dy đoán chỉ phi tiết kiệm đo áp dụng tâm soát và điều trị suy dinh dưỡng bệnh nhân là 28 473 £ (31.320 curo, 1,11 curo/bang Anh, thang
năm 2010) trên mỗi 100.000 (dựa trên số liệu năm 2006)”, Vấn đề điều trị và hậu quả
suy đỉnh dưỡng được xem xét chỉ tiết hơn ở các chương sau, 1.6.4. Thừa dinh dưỡng (thừa cân/béo phì)
Thừa đinh dưỡng (gồm cả thừa cân và béo phì, xem Bảng 1.6.1. về phân loại) là một vấn để sức khỏe cộng đồng toàn cầu quan trong. Bang 1.6.3. mo ta tỷ lệ béo phi (BMI > 30 kg.m') ở người trưởng thành ở nhiều nước châu Âu. Để biết thêm thông tin về tỷ lệ người trưởng thành trên thế giới bị thừa cân và béo phi, tham khảo
dữ liệu toàn cau của International Obesity Task Force
(www. jotf.org/database/index.asp).
Tương tự như vậy, tình trạng thừa cân và béo phì cũng phố biến ở trẻ. Các số liệu pần đây cho thấy gần như 1⁄2 trẻ em bị thừa cân và bép phì (~1⁄6 bị béo phì) ở Anh”',
củng với tỷ lệ ước tính cho các nước châu Âu khác vào khoảng 12-33%
Tý lệ thừa cân và béo phi tiếp tục tăng theo thời gian. Như ở Anh, giữa năm 1993 và 2006, ty lệ nam giới thừa cân và béo phì (57,6% đến 69,54) và tỷ lệ tử vong do béo
phi (0,2% đến 1,4%) đã tăng đáng kết”,
Các khái niệm cơ bản trong dình dưỡng = 3
Bảng 1.8.1. Tỷ lệ béo phi (BMI > 30) ở một số nước châu Âu!)
Quốc gia % nữ (BMI >30} % nam (BMI > 30)
Áo 44 40
Bỉ 13 14
Oyprus 237 26,6
Cộng hòa Séc 28,2 24,7
Ban Mach 15 13
Anh 23,8 22,7
Phân lan 194 18,8
Pháp 13 11,8
Đức . 23,3 225
Hy Lạp 18 20
Ỷ 8/7 65
Ha Lan ‘ 10,1 10,4
Phan Lan 12,4 10,9
Thể Nhĩ Kỳ 146 145
Scotland 26 224
Tây Ban Nha 15,8 13,4
Thụy Điện 11,8 10
Thừa cân và béo phì ở các nước phát triển (củng với suy dinh dưỡng) là vấn để dinh
dưỡng mắt cân bằng, ngảy cảng trở nên phố biến ở các nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp và ở các vùng dân cư nghẻo. Tỷ lệ suy dinh dưỡng cũng cao hơn ở một số nhóm sắc tộc, như người Mỹ da đen, Ấn Độ, va Pakistan", Nguyên nhân chính cho sự gia tăng tỷ lệ thừa dinh dưỡng này dường như là do các thay đổi về môi trường vả hành vi trong xã hội của chúng ta với lỗi sống H vận động và những thay đổi trong cách ăn uỗng. Cũng như suy dinh dưỡng, béo phi cũng gây nhiều hậu quả về lâm sảng và chức năng nghiêm trọng được thảo luận trong phan sau của cuốn sách này. Ví dụ như, béo phi góp phân làm bùng nỗ các bệnh mạn tính (cao huyết áp, bệnh tìm mạch va độ quy, đái tháo đường fype 2, hội chứng chuyên hóa, viêm khớp, ung thư) và tỷ lệ sinh non. Béo phì gây tốn nhiều chỉ phí, ước tính chỉ phí NH§ (ở Anh) gân 4,2 tỷ bảng Anh (2007).
Cũng cần xem xét người thừa cân/béo phì không chủ ý hay không thể ăn uống do mắc bệnh cấp hay man tính (ví dụ như tai nạn gây tốn thương mạch não làm ngăn cản nuối) cũng có thể có nguy cơ suy dinh dưỡng do bệnh và cần được hỗ trợ dinh dưỡng.
Tóm tắt
Suy dinh dưỡng (cã thừa và thiếu dinh dưỡng) là một vấn để sức khỏe cộng đồng và vấn dé quốc gia chính cần được cải thiện cho cả phòng ngừa, điều trị cả thừa và
52 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng thiếu đỉnh dưỡng. Thừa dinh đưỡng rất phổ biến và ngầy càng tăng ở các nước châu Âu và vùng lân cận tốn khá nhiều chi phí của xã hội. Thiếu dinh dưỡng, phân lớn gây ra do bệnh (bệnh liên quan đến suy dinh dưỡng) cũng là một vấn để nghiêm trọng và còn gây tốn kém hơn hiểu so với béo phì. Suy dinh dưỡng xảy ra ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh cấp và mặn tính. Vấn dé kiểm tra đều đặn thường xuyên nguy cơ suy đỉnh dưỡng (cả thừa và thiếu dinh dưỡng) cho bệnh nhân nội ngoại trú là rất cần thiết. Một công cụ kiểm tra chứng cứ đơn giần toàn câu nhằm phát hiện được cả thừa dinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng được khuyến nghị sử dụng cho người trưởng thành trong mọi trường hợp. Quá trình kiểm tra cần phải đa phương pháp và kết quả kiểm tra phải được xử lý thớch hợp bao gồm củ một kế hoạch chăm súc dinh dưỡng. Điều trị hiệu quả bệnh béo phì giúp bệnh nhân giảm cân nang, dem lại lợi ích quan trọng cho sức khốc. Tương Lự như vậy, phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng nhằm điểu trị thiếu dinh dưỡng có thể cải thiện cấu trúc, chức năng cơ thể và kết
quá lâm sàng, làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Nếu chúng ta thành công trong việc điều irị có hiệu quả cả thừa dinh dưỡng và thiếu đỉnh dưỡng sẽ tiết kiệm được chỉ phí đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe thế giới:
Tài liệu tham khảo
1. Elia M. Screening for malnutrition; a mullidisciplinary responsibility, Development and use of the
”) for aldulis. BAPEN 2003
jaled mulnutrition: An evidence based approach Lo
Malnutrition Universal Screening Tool (‘MUS 2. Stratton RJ, Green CJ. Blia M. Disease.
treatment, Oxford: CABI Publishing, 2003.
3, Whitlock G, Lewingion 8, Sherliker P et al, Body-mass index and cause-specifiemortality in 900 000 nidults: collaborative anilyses0F 57 prospective studies. Lancet 2009; 373(9669): 1083-96, 4. Elia M, Stratton RJ, Calculating the costs of disease-related malnutrition in the UK. In: Elia M,
Russell CA, eds, Combating malnutrition: Recommendationsfor action, Redditch: BAPEN 2000.
5. NICE. Nutrition support i aldults: oral nutrition support, enteral tube support and parenteral nulrition. Clinical guideline 32, London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2006.
6, Stratton RJ, Blia M. A review of reviews: new fook at the envidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clinical Nutrition 2007; 26: 5-23.