Tài liệu tham khảo
6. KY THUAT HO TRO DINH DUGNG
6.1. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa 6.1.1. Chỉ định và phương thức dinh dưỡng
JP Howad, MAE van Bokhorst-de van der Schueren Mac tiéu
—_ Xác định các chỉ định và lợi ích của dinh dưỡng qua đường tiêu hóa.
—__ Hiển các chống chỉ định đối với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa.
—__. Nhận biết các đặc điểm chính liên quan đến việc cung cấp dinh đưỡng qua đường tiêu hóa,
6.1.1.1. Chỉ định cho dinh dưỡng đường tiêu hóa
Nếu chức năng ruột tốt, nhưng bệnh nhân không thể hay không sẵn sảng ăn đủ theo
nhu cầu dinh dưỡng, có thể xem xẻt các khả năng nuôi ăn qua đường tiêu hóa. Mặc dù
thiểu các chúng cứ cho đỉnh dưỡng qua đường tiêu hỏa (chủ yếu do chất lượng kém của các nghiên cứu tổng quan”, nhưng đỉnh dưỡng qua đường tiêu hóa cho thấy ít biến chứng hơn dinh dưỡng tĩnh mạch? và chỉ phí ít hơn bảy lần so với đỉnh dưỡng
tĩnh mạch),
VỀ nguyên tắc, các dung dịch nuôi ăn nên phủ hợp với vị trí hấp thu của ống tiêu hóa.
Cũng có thể sử dụng những sản phẩm nuôi ăn đã được biến tính, ví dụ như sản phẩm chứa peptide khắc phục được tình trạng rỗi loạn chức năng ruội, qua đó tránh dùng dính đưỡng qua đường tĩnh mạch, dù có ít y văn ủng hộ chứng cứ cho công thức chứa peptide,
6.1.1.2. Chéng chi dinh cho dinh dưỡng đường tiêu hóa
Mặc dù dinh dưỡng đường tiêu hóa luôn là chọn lựa đầu tiên, nhưng đôi khi có một số chống chỉ định. Bao gồm:
—_ Mất chức năng ruột do suy, viêm nặng hoặc, trong một số trường hợp, ứ trệ ruột sau phẫu thuật.
— Tắc ruột hoàn toàn.
—___ Không thể tiếp cận được ruột, Rò ruột dung lượng cao.
~__..Chống chỉ định tương đối đối với dinh dưỡng ống thông cũng có thể làm tăng khả năng nhiễm trùng cơ hội, như phẫu thuật vùng hàm mặt, hoặc điều trị ung thư.
Và mặt đạo đức, như bệnh giai đoạn cuối. ,
Tư ý: Trong trường hợp nghỉ ngờ, có thể thủ' nghiệm trong thời gian ngắn.
310 Cúc Khái niệm Co ban trong Dinh dudng Lam sang
. Đường để dinh dưỡng tiêu hóa - -
Có thể tiếp cận đựơc từng vùng muột và việc lựa chọn đường nuôi dưỡng sẽ phụ thuộc vào bệnh lý, thời gian nuôi dưỡng dự kiến và ý muốn của bệnh nhân (xem hinh
6.1.1.0).
Kỹ thuật hỗ trợ định dưỡng 31
loại dung dịch nudi an qua 6ng thông
4
= Protein toon phân | Proteln biến tỉnh loại x biệt ps
——— rana gan Ì ‘Sng thong
As nhe [ ba xung | | Og day | Ta trang | [ Héng trùng
Múi |] Haw Thực quên || Dạ dày Mu || Da day Mai | {Do day || Hãng tông ra da da day“ whoa ai rudc" | | iténg || rodat) |hống trông || rõ do" || qua phốu thuật
Hình 6.1.1.1. Đường cho dinh dưỡng qua đường tiêu hỏa
6.1.1.4. Lựa chọn dung dịch nuôi ăn
Thực hành tại chỗ, thói quen dùng, tính sẵn có sẽ giúp xác định được dung dịch thích bợp nhất cho phần lớn bệnh nhân (xem hình 6.1.1.2). Với sự giúp đỡ của sơ để này và sự tiếp cận từng phần đẻ lựa chọn hệ thống dinh dưỡng phủ hợp. Những thông tin chi tiết được mô tả ở các chương sau.
"Một cách tiếp cận từng bước có thé dwa ra twa chon ding din:
1. Chức năng đường tiêu hóa có bình thường?
Cé- Chon chế độ dam toan phan.
Không- Cân nhắc các sán phẩm bán nguyên tổ/nguyên tổ, 2. Có cẦn hạn chế dịch hoặc phối hợp chế độ năng lượng cao?
Co-Chon nang lượng cao và cân nhắc có cẦn sản phẩm dùng cho bệnh đặc thù hay không?
Không- Chọn dung dịch chuẩn.
tuaan ta = Bmngykn6 Ngung Rnnsans Navini
{di-/tri-paptides)|| (amino acid) | (dle/tipeptides) || (amino acid}
Bệnh hộ hấp | thay đổi 1 l CHO; béo}
Bệnh thén [II đạm, điện giỏi, cao nông lượng, f dịch)
AIDS/HIV {b60/ peptides biến tính, bể sung xa, giáu năng lượng}
Chăm sóc tích cực (bổ sung gluravaine/oold bén œ-3/ arglninp| |&
Gan (bố sung acid amin chud! nhanh) Suy tm {@ Natri}
Kêm dung nạp sữa | nguồn gốc tử độu nành}
Hình 6.1.1.2. Loại dung dịch sẵn có cho dinh dưỡng qua ông thông 3... Bệnh nhân có bị tiêu chảy hay táo bón?
Có- Chọn sản phẩm chứa xơ*
Không- Xem xét công thức chuẩn.
4. Có cẦn một chế độ kiêng khem đặc biệt hay các nhu cầu đỉnh dưỡng khác?
Có- Sản phẩm dùng cho bệnh đặc biệt hay công thức sữa dành cho trẻ em Lủy vào
chan đoán
Không- Sản phẩm chuẩn.
* Lưu ý: Sản phẩm chúa xơ đã trở thành một phần của thực hành lâm Nâng ngày cảng tăng. Chúng dễ dụng nạp, cho thấy có lợi ở bệnh nhân bị tiêu chảy, với tác động tích cực cũng đã được ghỉ nhận d bệnh nhân tảo bón, và củng có tác dụng điều hòa chức năng ruột”). Hơn nữa, chúng cũng cha thấy có những ích lợi khác như tối ưu hỏa việc kiểm soái đường huyết?
Tóm tắt
Sự lựa chọn những sản phẩm thương mại dinh dưỡng qua đường tiêu hóa có mặt rộng.
khắp. Nên chọn sản phẩm muôi ăn phủ hợp nhất dựa trên nhu cầu từng bệnh nhân và nên cung cấp cho đoạn ống tiêu hóa cảng cao càng tốt để đảm bảo hấp thu tdi da.
312 Các Khải niệm Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng
Tài liệu tham khảo
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO ot al. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials, Am J Gastroenterol 2007; 102: 412-29.
2. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients, Crit Care Med 2005; 33: 213-20
3. Pritchard C, Duffy S, Pdinglon J, Pang F. Enteral nutrition and oral nutrition supplements: a review of the economies lilerature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 52-9,
4. Zachos M, Todear M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohns discaye, Cochrane Database Syst Rev 2007; (1); CD000542.
5. Blia M, Engfer MB, Green CJ, Silk DB. Systematic rowiev and meta-analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 120-45, 6.1.2. Phương pháp cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
6.1.2.1. Bố sung dinh dưỡng qua đường miệng CF Jonkers- Schultema, E. Dardai
Mụctiu -
— Biét néu bé sung dinh dưỡng qua đường miệng là can thiệp tốt cho bệnh nhân của bạn.
— __ Có thể chọn bễ sung đỉnh dưỡng qua đường miệng đúng cho người bệnh.
Giới thiệu
Dịnh dưỡng qua đường miệng là lựa chọn đầu tiên để nuôi dưỡng bệnh nhân. Chí định bd sung dinh dưỡng nếu ăn đường miệng không đủ về chất đinh dưỡng đa lượng và vi lượng. Điều này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân sụt cân hay không thể ăn đủ thức ăn bình thường trong vòng 5-7 ngày.
Đường miệng là con đường đầu tiên đo kích thích bải tiết nước bọt với khả năng kháng khuẩn cao. Dùng bổ sung định dưỡng qua đường miệng (ONS- “sip feed”) phy thuộc vảo khả năng nuốt và không có tắc nghẽn thực quản và đạ dày.
ONS dùng để cung cấp toàn phần đỉnh dưỡng hoặc phổ biến hơn để bổ sung cho chế độ ăn nếu người bệnh không sẵn sảng hay không thé ăn đủ số lượng thức ăn bình thường”, Dùng ONS dé cai thiện cung cấp dinh dưỡng ở người lớn tuổi và bệnh nhân với những vấn để sức khỏe và khả năng ăn.
Loại ONS
Nhiều dang ONS san 6. Các công ty bảo hiểm không luôn luôn chỉ trả cho những sán phẩm này, vì dùng ONS có thể là gánh nặng trên chỉ phí hàng ngày của bệnh nhân, bệnh viện hay viện điều dưỡng. Tuy nhiên sự đa dạng của sản phẩm hỗ trợ dinh dưỡng tùy thuộc quy định y tế của quận hay đất nước. Nếu có thé chi trả, việc lựa chọn có thé nhằm vào những nhu cầu chuyên biệt, ƠNS có thể là: giàu đạm và glucose; dung địch trong hay sữa; dùng nón hay lạnh (như trong cả phê hay súp); ở những dạng khác nhau (lỏng hay đặc); bay sản phẩm dạng bánh kẹo, Đối với bệnh viện, có nhiều dạng sắn phẩm (mỗi sản phẩm cở mũi vị khác nhau) là tốt nhất, Ở nhà, bệnh nhân có thể
Kỹ thuật hỗ trợ dinh đưỡng 3/3
linh động hơn với những sản phẩm bằng biển đối chúng ở dang shake, kem hay ding chủng như cơ bản dé nấu súp hay tráng miệng.
Liệu ONS cải thiện tình trạng dinh dưỡng?
Những bằng chứng cho việc sử dụng ONS gia tăng, nhưng vẫn cần nhiễu nghiên cứu hơn. 62 nghiên cứu về ONS thực hiện > 10.000 bệnh nhân lão khoa đã được tổng quan Cochrane ban luận bởi Milnef?, Thời gian can thiệp tối da là 18 tháng. Tăng cân xuất hiện ở 42 nghiên cứu. Kết quả về tử vong ở bệnh nhân dinh dưỡng kém là dương và giảm tần suất biến chứng đã được ghí nhận ở 24 thử nghiệm lầm sảng. Những ảnh hưởng trên thời gian nằm viện không được ghi nhận. Chỉ một vài nghiên cứu cho thây có tác động có lợi từ bỗ sung dinh dưỡng (sip feed). Tác dụng bất lợi như buổn nôn hay tiêu chảy là phố biển 9,
Một phân tích gộp gồm 24 nghiên cứu (2. 387 bệnh nhân) về bổ sung năng lượng và đạm qua đường miệng ở người giả cho thấy ring ONS lam giảm tần suất tử vong và rằng chắc chắn có ÿ nghĩa ở bệnh nhân giả suy dinh đưỡng (>75 tuổi) những người đề bổ sung 400kcal trong ngày trong 35 ngày, và khi bệnh nhân nhập viện. Trọng lượng cơ thể tăng có ý nghĩa (2, 4%) khi ding ONS,
Ở bệnh nhân lớn tuổi suy dinh dưỡng được cung cấp ONS giữa các bữa ăn, cho thấy cải thiện tình trạng đói và năng lượng nạp vào. ƠNS còn cung cấp nhiều ning lượng và đạm hơn so với những thưc ăn snack năng lượng chuẩn trong giai đoạn 7 ngảy (p<0,02), để nghị rằng ching là một biện pháp cung câp năng lượng và đạm hiệu quả cho người bệnh. Khi đánh giá tang lượng cung cấp (gồm thức ăn và ONS/ snack), thì nhóm đùng ONS gia tăng năng lượng nạp vào (khác biệt trung bình, 314 kcal mỗi ngày; p<0,03) và đạm (khảc biệt trung bình, 14,1g đạm mỗi ngày; p<0,01) trong củng một thời gian. TÌ lệ trung bình đói, mong muốn ăn và hạn mức hải lòng không khác nhau giữa các nhóm(®”5),
Nhiều nghiên cứu để cập ở trên đã chứng minh được lợi ích của bổ sung đường miệng cho bệnh nhân sụt cân; bổ sung đường miệng cải thiện sức cơ và giảm tân suất biến chứng sau mổ. Tiếp tục dung bé sung dinh dưỡng sau mô hay xuất viện đã cho thấy kết cục lâu dài tốt hơn nhưng chỉ ở bệnh nhân có suy dinh dưỡng trước đó.
Tóm tắt
Việc xem xét tham khảo ý kiến bệnh nhân như mùi vi, dang san phẩm và sự hiện diện của nó là cần thiết cho sự ung thuận của bỗ sung ONS, Cần chăm sóc đặc biệt khi chọn lựa sản phẩm sip feed cho bệnh nhân đái tháo đường vì những sản phẩm nảy giàu carbohydrate.
Tuy nhién, những trở ngại trong sự ưng thuận, có thể xem xét trừ khi những quản lý đã được thực thì cần thận. Hơn thé nita, ONS không nên giảm hay thay thế những thức ăn thông thường hay chế biển. Mùi vị lả một vấn để (dủ gần đây đã được cải tiến).
Tuy nhiên ăn đường miệng thật sự ngăn ngửa những vấn đề liền quan đến đặt sonde mũi đạ dày (dù nó có thể đòi hỏi thời gian của nhân viên y tế nhiều hơn)”).
314 Các Khải niềm Cơ bản
rong Dinh dung Lam sang ONS lý tưởng nên được cô đặc (như thể tích nhỏ), ít gây ngán và chỉ có tác dụng gây no trong thời gian ngắn (vì nó sẽ không làm giảm khả năng thu nạp định dưỡng trong bữa ăn hay suốt ngày). Dễ giúp bệnh nhân suy dinh dưỡng cải thiện thu nạp dưỡng chất, thế tích ít hon, thi ONS có đậm độ năng lượng và dưỡng chất nhiều hơn có thé xem là một giải pháp®
Tài liệu tham khảo
Scott A. Acting on screcning results, ằ guide to treating malnutrition in the communily. Br J
Communily Nurs 2008; (3: 450-56.
2. Milne AC, Potter J, Vivanli A, Avenel! A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition, Cochrane Database Syst Rev 2009; 15: CDN03288.
3. Todorovic V. Evidence-based strategies for the use of oral nutrition supplements, Br J Community . Nurs 2005; 10: 158-164.
4. Nieuwenhuizen WE, Wecnen H, Rigby P, Hetherington MM, Older adults and patients in necd of
nutritional support: Rewicv of current treatment options and factors influencing nutrilional intake. Clin Nutr 2010, 29: 160-9.
5. Norman K, Kirchner H, Freudenreich M et al. Three-month intervention with protein and energy rich
supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with nonneoplastic
gastrointestinal discase - a randomized controlled (rial, Clin Nutr 2008; 27; 48-56.
6. Wilson MM, Purushothaman R, Morley JE, Effect of liquid dietary supplements on energy intake in
the elderly. Am J Clin Nutr 2002, 75: 944-7.
7, Stratton RJ, Bowyer G, Elia M. Food snacks o liquid oral supplements as a first line treatmen\ for malnutrilion in postoperative patients? Proc Nutr Soc 2006; 65: 4A.
8. Potter JM, Roberls MA, McColl JH, Reilly JJ. protein energy supplements in unwell cidoriy paticnts a
randumized controlled trial, J Parenter Enterul Nutr 2001; 25: 323-9.
9. Stubbs RJ, Johnstone AM, Mazlan N et al. Effect of allering the variety of sensorially distinct foods, of the same macronutrient content, on food intake and body weight in men. Fur J Clin Nutr 2001;
55: 19-28.
6.1.2.2. Qua đường mũi E. Dardai
Mục tiêu -
— Biết rõ chỉ định của dinh dưỡng ông thông.
—_ Biết được các kỹ thuật đặt sonde nuôi ăn.
Các phương pháp nuôi ăn mũi ruột thường được dùng trong thời gian nuôi dưỡng tương đối ngắn (<4 tuần). Mở thực quản ra đa, dạ dày ra da và hỗng tràng ra da được ưa dùng trong trường hợp dinh dưỡng qua sonde kéo dải.
Chỉ định
Chỉ định cho nuôi ăn sonde mũi dạ dày hay mũi ruột gồm những bệnh nhân có rối loạn thần kinh hay tâm lÿ làm ngăn cản việc thụ nạp dinh dưỡng đầy đủ vả những bệnh nhân có bệnh lý hầu họng hay thực quản không thể ăn. Bệnh nhân bỏng hay mắc một số bệnh lý đường tiêu hóa, ruột ngắn, và bệnh nhân hóa hay xạ trị là những người cho loại nuôi ăn nảy”. Nuôi dưỡng qua sonde mũi ruột cũng có thể được dùng trong trường hợp chuyển từ dịnh dưỡng tinh mạch sang phối hợp dinh dưỡng tĩnh mạch và tiêu hóa sang tự ăn đường miệng.
Kỹ thuật hỗ trợ dinh dưỡng 31S
Chống chi định
Định dưỡng qua ống thông mũi ruột là chống chỉ định ở những bệnh nhân có suy giảm nặng chức năng ống tiêu hóa (xem phan 6.1.1.2). Néu da dày giảm khả nãng làm trông (có thể gặp sau phẫu thuật), đỉnh dưỡng trực tiếp vào ruột non có thể làm giảm nguy cơ buồn nôn, nôn hay giãn da day cấp, Phương pháp này có thể cần chụp X-quang hay đặt qua nội soi ống thông muôi ăn tại ruột non (nuôi ăn mỗi tá tràng hay mũi hỗng trang).
Kỹ thuật đặt
Kỹ thuật đặt tại giường cho mũi dạ dày, mũi tá trang hay hong tràng là như nhau. Đầu bôi trơn đi qua lỗ mũi vào vùng mũi hầu và được nuốt (nếu người bệnh có thể), và đầu
ông đặt đúng vị trí tại dạ dày. Sau dé người bệnh nên nghiêng phải để nhu động dạ dày có thể đẩy đầu ống đi qua môn vị vào trong tá tràng. Ngày nay phương pháp đặt ống bằng phương pháp nội soi và X- -quang được sử dụng thường xuyên hơn!?, Nuôi ăn sau môn vị có thể phòng tránh được biến chứng liên quan với trảo ngược thức ăn từ ruột và hít sặc. Nhưng kết quá côn chưa rõ.
Khi đặt bất kỳ loại Ống mũi - ruột nào ở bệnh nhân có rối loạn tri giác hay phản xạ ho, điều quan trọng là xác định được vị trí đầu bên kia ống. Bơm khí vào ống có thé
gây nhằm lẫn vì khi thính chẩn trên dạ dày có thể là âm truyền qua ống vào khí quản
chính. Cách đơn giản nhất để xác định vị trí đúng của ống thông trong ống tiêu hóa là rút dịch trong dạ dày hay ruột. Nếu rút không có địch, thì xác định bằng X-quang là cách tốt nhất. Vì ống nuôi ăn cản quang, nên chụp X-quang bụng thường phù hợp. Nếu vẫn còn nghỉ ngờ vị trí chính xác đầu ông, có thể bơm một Ít chất cản quang vào dng.
Bảo đảm kỹ thuật có thế là vấn dé chính. Kích ứng đa do băng dán là thường gặp, tuột ống xuất hiện thường xuyên, nhưng thường gặp hơn với những bệnh nhân bị lẫn hay không hợp tác. Băng dán ít gây dị ứng hoặc một cái kẹp cố định đặt biệt có thể an toàn và hiệu quả nếu được dùng đúng lúc.
Biến chứng
Các biến chứng của việc đặt tại giường bệnh dng thông nuôi ăn mũi- ruột đã được bao cáo từ 0,3% đến 15%, Các yếu tố nguy cơ và biến chứng chính là:
—_ Tuổi già.
— __ Suy chức năng thần kinh.
~__ BẤI thường về giải phẫu học.
—_ Chảy máu.
—__ Đặt vào khi quản.
—_ Thủng ống tiêu hỏa.
316 Các Khải niệm Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng
Phân phối thức ăn -
Loại bệnh lý thường giúp xác định vị trí phù hợp đặt ống và phương pháp phân phối.
Các chế độ đặc biệt được mô tả ở phần 6.1.2.5. Ưu điểm của nuôi ăn trong da day là dễ
dàng đặt ống, sinh lý hơn và thuận lợi cho việc cung cấp liên tục hay ngắt quãng. Nuôi ăn liên tục thường được ưa chuộng cho bệnh nhân nằm viện, trong khi phương pháp ngất quãng được áp dụng cho những bệnh nhân chăm sóc tại nhà. Ruệt non kém dung nạp với nuôi ăn ngắt quãng, do đó nuôi ăn liên tục có thể cần thiết. Nuôi ăn liên tục Ít gây các biến chứng về chuyển hóa hơn. Không ghi nhận khác biệt tỉ lệ hít sặc giữa phương pháp nuôi ăn liên tục và ngất quãng. Tỉ lệ tiêu chảy cao hơn liên quan đến việc nuôi ăn ngắt quãng ở bệnh nhân nằm viện.
ˆ Theo đõi
Những bệnh nhân được nuôi ăn qua mũi - ruột đòi hỏi theo dõi cẩn thận giống như
nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Theo dõi tốt nhất nên bằng các phiếu theo dõi, các
phương pháp chuẩn và các nghiên cứu tiếp theo bởi đội ngũ hỗ trợ dinh dưỡng. Cần lưu ý tình trạng chuyển hóa, cân bằng nước điện giải để tránh các biến chứng.
Tài liệu tham khảo
1. Lochs H, Allison SP, Meier R et al. Introductory 10 the ESPEN Guidelines on Enteral Nultition:
Terminology. definitions and general topics. Clin Nutr 2006; 25: 180-186.