Tài liệu tham khảo
4) Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ + bệnh mức độ trung
Hình 1.3.1. TÂm soát nguy cơ dinh dưỡng — NRS 2002
Mẫu cho mức độ bệnh
Điểm =1: bệnh nhãn mắc bệnh mãn tính, nhập viện do các biến chứng. Bệnh nhân yêu nhưng vẫn sinh hoạt bình thưởng. Trong hau hết các trưởng hợp, nhu cầu chất dạm tăng nhưng vẫn có thể cùng cấp đủ
bằng đường miệng chế độ ăn hay chất bổ sung,
Điểm = 2: bệnh nhân liệt giường đo bệnh, ví dụ như hậu phẫu đại phẫu vùng bụng. Nhu cậu chất đạm thật
sự tăng, lên, nhưng vẫn có thể hồi phục, va trong nhiều trường hợp cẦn nuôi dưỡng bằng đường nh mạch,
Điểm = 3: bệnh nhân thuộc khoa săn sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máy thở oxi... Nhu cầu chất đạm tăng lên và không thể bù ngay cả bang đường tĩnh mạch.
Phần hủy chất đạm và mất nitz có thể được làm giảm đáng kể,
Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng 25
như để dự đoán liệu tình trạng dinh › dưỡng của bệnh nhân có cải thiện hay xấu đi so với như cầu được ước tính. Cách tiến hành đánh giá khẩu phân tốt bao gém cả thời gian ăn và cần chuyên gia đã được tập huấn kỹ. "Phương pháp đo khẩu phần tiêu thụ trong 24 giờ (24 gid recall) thể hiện lượn thực phẩm tiêu thụ hiện tại, trong khi tiền gử chế độ ăn lại thé hién lugng thực phẩm tiêu thụ trong khoảng thời gian dài hơn. Nhật ký thực phẩm rất hữu dung dé nắm được lượng tiêu thụ cá nhân, nhưng cin được thực hiện bởi chuyên gia để có kết qua đáng tin cậy. Các câu hỏi về tần suất ăn trống thưởng được dùng trong các nghiên cứu về chế độ ăn của người khóe mạnh, nhưng không nên dùng trong cộng đồng mà từ đó đặt ra bộ câu hỏi.
Cân bằng dịch là một yếu tố nội của cân bằng dinh dưỡng. Khám thực thé cần thiết để phát hiện tỉnh trạng mắt nước hay phù. Cân nặng hàng ngày có thế cho thay ước lượng các thay đổi về cân bằng dịch. Vì đó mà các biểu đồ cân bằng địch nên được lưu lại và các chỉ số urê, creatinin và mức điện giải trong mau nén được đo theo chỉ định lâm sàng,
Những nhu cầu năng lượng của người bệnh được xác định chính xác nhất bằng phương pháp nhiệt lượng gián tiếp””, cho dù cách đo này không được ding rộng rãi trong thực hành hàng ngày. Nhiều phương trình ước tính nhu cầu năng lượng cũng khả thi, nhưng chúng có độ lệch lớn so với nhu cầu thực xác định bằng phương pháp nhiệt lượng gián tiếp”,
Tinh trạng thiếu đơn vi chất cũng nên được xác định bằng các xét nghiệm sinh hóa, như các khoảng chat K, Ca, Mg, P, Mg, Fe cũng như vitamin và yếu tổ vi lượng, Thành phan cơ thé
Cân nặng, chiều cao và tính BMI là những phép đo cơ bản thường xác định được.. Các phép đo nhân trắc khác vẫn chưa phổ biển cho dù có dễ áp dụng. các kỹ thuật nhân trắc đo thành phần cơ thể (FEM, EM, nếp gấp da, MAMC) đã được dùng trong nhiễu nghiên cứu và có thể rất hữu ích trong trưởng hợp không đo được cân nặng như trường hợp người già hay gãy xương đủi.
Tình trạng bệnh và hoạt tính viêm
Tình trạng bệnh có thể không chỉ được xác định bằng tiền sử, khám thực thể, và các phép đo tại giường như nhiệt độ, mạch và huyết áp, mả còn bằng các xét nghiệm sinh hóa thể hiện được mức độ viêm, bao gồm cả hồng cầu, công thức máu đầu đủ, albumin huyết thanh và C-reactive protein.
Đánh giá chức năng
Suy chức năng cơ thể do suy dinh đường có thể được xác định tại giường bệnh, sử dụng các phương pháp đo đơn giản phủ hợp để xác định tỉnh trạng ban đầu và để tiếp tục theo dõi. Đo chức năng cơ xương rẤt có giá trị do chúng rất nhạy cảm với cả các thay đổi về khối cơ và lượng đưỡng chất tiêu thụ. Các cải thiện về trương lực cơ xảy ra trong vòng 2-3 ngày khởi đầu hỗ trợ dinh dưỡng, trước khi có sự hồi phục khối cơ. Ngược lại, trương lực cơ suy yếu ngay chỉ trong vài ngày bỏ đói hoản toàn. Chức năng cơ có thể được đánh giá định lượng bằng tiền sử và thăm khám từ những suy giảm được quan sát và ghỉ nhận lại về
26 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng
vận động hàng ngày, về chức năng, và trương lực kế hand grip. Phương pháp định lượng đơn giản nhất là đùng trương lực kế hand grip, có mắi tương quan rất tốt với kết quả lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật?)29),
Các thay đối về trương lực cơ hô hấp có thể đo được bằng cách đo chuỗi FEVI, cách đo này cũng thể hiện được các thay đổi về sức cần đường hô hấp.
Đánh giá chức năng nhận thức vẫn chưa được dùng rộng rãi trong dinh dưỡng và lĩnh vực chuyển hóa. Các bệnh nhân suy dinh dưỡng cho thay có sự suy giám về trạng
thái và chức năng nhưng có khả năng hỗi phục được. Sử dụng hệ thống tinh điểm tỉnh thần như POMS” hay MMSE””, thì có thể định tỉnh được linh trạng tráng thái và các
thay đổi theo điều tr.
Chức năng miễn dich thi khó đo hơn. Các thông số về miễn dịch trong thực hành lâm sàng đo hoạt tính viêm hoạt động hơn là đo loại chức năng miễn dich?
Đánh giá ở trẻ em „
“Trong biểu đề tăng trưởng của trẻ thì chiều cao và cân nặng rất quan trọng, do tốc độ tăng trưởng có độ nhạy cao với lình trạng đinh dưỡng cũng như tình trạng viêm va bệnh.
Chu vi vòng cánh (ay trên được dùng rộng rãi trong các nghiên cửu dịch tễ học suy đỉnh dưỡng ở trẻ em,
1.3.4. Các kỹ thuật dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Phương pháp nhân trắc
Phương pháp này đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về tình trạng dinh đưỡng.
Thổ trọng - đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng mặc dù không phải tất cả các bệnh nhân nội ngoại trú đều được cân thể trọng.
Các dụng cụ cân nên được đặt ở tất cá các khoa phòng và phẩi được thường xuyên hiệu chỉnh.
Các thay đổi ngắn han phan ánh sự cân bằng dịch và là những chỉ số tốt nhất về cân bằng địch. Các thay đổi đài hạn có thể phần ảnh sự thay đổi toàn bộ trong khối mô thực nhưng không cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo.
Một sự sụt cân không chủ ý trong 3-6 tháng vừa qua là một chỉ số có giá trị cho tình trạng dinh dưỡng từ nhẹ < 5% đến nặng > 10-I5%. Thậm chí nếu như có sự sụt cân diễn ra trong I nam thi điểu này cũng không phản ánh sự suy đinh dưỡng nếu
như có sự tăng cân trong thời gian gần. Ngược lại, nếu như sự sụt cân vẫn tiếp diễn thì phải dò xét nguyên nhân.
Thể trọng cũng rất có giá trị trong việc tính toán tốc độ chuyển hóa từ các phương trình chuẩn, ước tính các nhụ cầu đỉnh dưỡng khác, và tính liều thuốc sử dụng. Mặc dù sai số của các phương trình chuyển hóa ở mỗi cá nhân có thể lên đến 289% so với giá trị đo được từ nhiệt lượng kế gián tiếp”, ở người bị thừa cân hay thiểu cân trầm trọng, thể
Các khái niệm cơ bản trong dùnh dưỡng 27
trọng lý tưởng có thể là một giá trị tham khảo tốt cho tính toán. Cần nặng chia cho cân nặng lý tưởng la một “tỷ lệ của thé trọng lý tưởng”. Các bảng tham khảo cho cộng đồng Bắc Mỹ về cân nặng lý tướng của cùng độ tuôi và giới lính. Cân nặng lý tưởng được xác định bởi các công ty báo hiểm sức khỏe Mỹ dựa trên các chỉ phí chăm sóc sức khỏe thập nhất.
Thể trọng cũng là một công cụ giá trị nhất trong thực hành nhỉ khoa nhằm đánh giá tốc độ tăng trưởng đặc biệt khi kết hợp với chiều dài (nhũ nhi) hay chiều cao trong biểu đổ Lăng trưởng.
Chỉ số khối cơ thé (BMT) — công thức này luôn được mô tả dưới dạng thé trong (WO)
chia chiều cao bình phương (HỈ) và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết
các nhóm tuổi ngược với khoảng bình thưởng:
BMI = Wt [kg] / HẺ[m?}
BMI [kg. m7]
> 30 béo phi
25-30 thừa cân
20-25 cân nặng bình thường ,
18,5-20 nghi ngờ suy dinh dưỡng
< 18,5 suy đinh dưỡng
Không thể có giá trị BMI < 10 (nữ) hay 12 (nam), những giá trị BMI < 22 thường
tương quan với kết quả kém, có nghĩa là khi BMI tụi xuống đưới 22, người cao mỗi
nên được coi là suy dinh đưỡng, Có giá trị BMI bình thưởng hay thậm chí ở mức béo phì, có thể vẫn bị coi là suy dinh dưỡng nếu bệnh nhân bị sụt cân không chủ ý gần đây.
Khi không thể đo được chiều cao, như trong trường hợp bệnh, giả hay veo cột sống hay kyphosis, các qui duật ước tính theo giới được thực hiện dựa trên tuổi và chiều cao đầu gối để tính chiều cao lý tưởng”),
Chu tỉ giữa cánh tay (MAC) và độ dày nép gấp da vùng cơ tam đầu (TSE)
MÁC được do bằng một thước dây tại điểm giữa mồm cùng vai và mỏm khuỷu.
Phương pháp đo này rất dễ thực hiện và có sai số nhỏ. MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng khi không thể đo được trọng lượng cơ thể. Chỉ số do thấp có liên quan mật thiết với tình trạng bệnh, tỷ lệ tử vong và đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng,
Ở người gia, MAC là một chỉ số tốt để dự đoán tý lệ tử vong hơn so voi BMI. MAC đo tổng số mô, xương, cơ, dịch và mỡ, tuy nhiên khi kết hợp với phép đo độ dầy nếp gấp da vùng cơ tam đầu thì có thể ghi nhận được mối tương quan của khối cơ và khối mỡ,
Đáng tiếc là phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ lam đầu bằng dung cy caliper đòi hỏi phải có một kỹ thuật nhất định và vì thế người thực hiện có thể
kây sai số đến 20% do liên quan sát. Biến đổ liên quan sát nhó nếu người thực hiện
được tập huấn tốt. TSF do đó chỉ là một công cụ nghiên cứu sơ bộ. Cá TSE và MAC đều bị ảnh hưởng bởi tình trạng cân bằng địch. Diện tích vùng cơ cánh tay trên và
28 Những Vấn để Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng
diện tích vùng cơ không xương cảnh tay trên (ABMA) có thể được xác định từ phương trình sau của Heymsfield:
AMA = (MAC - x TSE}2/4 m
Với nam ABMBA = AMA - 10 cmˆ Với nữ ABMBA = AMA - 6,5 cm?
Trong đó:
- AMA - Diện tích vùng cơ cánh tay (cm”)
— ABMBA. - Diện tích vùng cơ không xương cánh tay (cm?)
— MAC - Chu vi giữa cánh tay (cm)
— TSF - Nếp gấp cơ tam đầu (cm)
Ca MAC va TSF déu có liên quan với giá trị centile bình thường theo giới tính và tuổi:
— 5-15 thcentile: suy dinh du@ng vừa.
— <šthecentile: suy đỉnh dưỡng nặng.
Các test về chức năng hiện đại
Kích thích cơ trực tiếp - liên quan đến sự kích thích điện của cơ khép pollicis muscle và đo trực tiếp sự co thất, lực và sự giãn cơ, cho phép vẽ một đồ thị tần số lực. Các biến đổi có thế phát hiện ra sớm khi đói và nuôi ăn lại (refeeding).
Jeejeebhoy và các cộng sự đã phổ biến hóa phương pháp này thành một công cụ hữu dụng đo sức cơ không chủ ý độc lập với sự diéu khiển của hệ thần kinh cho bệnh nhân tại giường”9,
Chức năng hô hấp ~ cũng là đo sức cân đường hô hấp, FVEI thể hiện sức cơ hô hấp và thay đổi theo tình trạng suy dinh dưỡng (xem ở trên). Lực hít vào và thở ra cũng có thể được đo nhờ sự đối kháng. HiI đã chỉ ra có một mối quan hệ chặt giữa những yếu tố này và tổng số protein cơ thể, có giảm mạnh khi mất khoảng 20%
protein cơ thể”,
Chúc năng miễn dịch — suy dinh dưỡng do thiếu năng lượng protein tram trọng liên quan với giảm đáng kế tính miễn dịch của tế bảo với thuốc, chức năng thực bào, hệ thống bổ thể, immunoglobulin phân tiết, nồng độ kháng thể và hình thành cytokine.
'Thiếu một số dưỡng chất (như kẽm, selen, sit va vitamin A, C, E va Be) cfing lam thay
đôi đáp ứng miễn dich™,
Số lượng tế bào lympho khỏang 900-1.500 tế bào/mmẺ là suy dinh dưỡng nhẹ và
< 900 tế bào/mm” là suy dinh dưỡng nặng, Số lượng và tỷ lệ tế bào lympho-T trong máu ngoại vi cũng giẩm, nhưng sẽ được phục hồi trổ lại bình thường khi nuôi ăn lại. Chức năng bạch cầu, sự tiết kháng thể và mức độ bù trừ tất cẩ đều có thể giảm.
Các xét nghiệm sinh hóa®)
Albumin huyết thanh - là một ch số tiên lượng tốt cho nguy cơ phẫu thuật nhưng phản ảnh độ nặng và không phần ánh tình trạng suy dinh đưỡng, trái ngược với nhiễu người tin, mặc dù nó làm trì hoãn sự khôi phục albumin huyết thanh về lại mức bình thường sau đợt bệnh cấp tính có thể bị ảnh bưởng bởi protein và năng
lượng đưa vào cơ thể.
Các khải niệm cơ bản trong dịnh dưỡng 29
Albumin huyết thanh bị tác động chính bởi sự phân phối và pha loãng, do tăng tỷ lệ thoát albumin khỏi hệ tuân hoàn liên quan với đáp ứng cytokin với chấn thương và : do sự pha loãng đến tăng thể tích ngoại mạch. Albumin có chư kỳ bán hủy dài khoảng l8 ngày, vì vậy mà các ảnh hưởng chuyển hóa lên nồng độ albumin cần thời gian lâu hơn. Ngay cả đồng albumin bình thường vao intersitium ngoại mạch và trở lại về hệ bạch huyết gấp 10 lần tốc độ tổng hgp albumin.
Profein chu kỳ bán hủy ngắn, transthyretin (2 ngày) và transferrin (7 ngày) - cũng là những tiêu chuẩn để đánh giá các ảnh hưởng về phân phối và pha loãng như albumin. Transthyretin nhạy cảm hơn với lượng thực phẩm đưa vào cơ thể gần đây nhưng không phải là một phép đo tốt cho tỉnh trạng dinh dưỡng, Chính vì vậy những thông số này hiểm khi được đưa vào trong đánh giá tình trạng đỉnh dưỡng tổng thể.
Các xét nghiệm khác — các xét nghiệm enzym gan, creatinin, uré và điện giải, Ca, P và Mg nên được kiểm tra đêu đặn và lưu lại dưới dạng biểu dé. Zn, Se va Fe déu la thông số đặc hiệu trong các bệnh đường tiêu hóa. Protein C-reactive là một chi sé hữu hiệu để đánh giá hoạt tính viêm cắp tính nhưng là thông số có độ tin cậu kém
cho tình trạng viêm mạn tính hay khá năng hồi phục từ tình trạng viêm cấp tỉnh.
Creatinin - bài tiết ra trong nước tiểu phần ánh khối cơ, trị số cao ở những người tập tạ cơ bắp và thấp ở các bệnh nhân bị mất dịch, Lượng creatinin bài tiết trong 24 giờ được dùng để tính chỉ số creatinin so với chiều cao (CHỊ):
CHI (%) = (lượng creatinin đo trong nước tiểu trong 24 giðx100) / (lượng creatinin lý tưởng trong nước tiểu trong 24giờ theo chiéu cao)*
* giả trị từ bảng chuẩn
Chỉ số nảy thể hiện khối cơ bị mắt, Thiếu hụt 5-15%: mắt dịch nhẹ
Thiếu hụt 15-30%: mắt dịch mức độ vừa.
Thiếu hụt > 30%: mắt dịch nặng.
Cân bằng mitơ - Đây là một công cụ chính để nghiên cứu vì trong lâm sàng lượng đưa vào cơ thể thường luôn được đánh giá quá cao và lượng mất theo nước tiểu, phân, da, vốt thương... lại luôn bị đánh giá quá thấp. Kỹ thuật phân tích Kjeldahl về tổng hàm lượng nitơ tốt hơn nhiều so với phép ngoại suy từ hàm lượng urê trong nước tiểu. Mặc dù trong điều kiện bình thường urea chứa 80% nitơ của nước tiểu, nhưng tỉ lệ này thay đổi theo tình trạng suy dinh dưỡng và tình trạng bệnh. Tuy nhiên những thay đổi lớn trong sự bài tiết urea trong nước tiểu có thể là một thông số hữu dụng chỉ định các thay đổi trong quá trình dị hóa tổng protein và đây là một công cụ đơn giản dễ sử dung, ví dụ như trong khoa săn sóc đặc biệt, Khi đói thì tốc độ quay vòng của protein thấp và được đặc trưng bằng nỗng độ urea trong huyết thanh thấp nếu bệnh nhân được bù nước tốt.
30 Những Vẫn đề Cơ bán trong Dinh dưỡng Lâm sàng
Phương pháp trở kháng điện sinh học4%')
Được dựa trên tính chất đẫm điện của các mô khác nhau, có giả trị tương đương như mội công cụ nghiên cứu thành phần cơ thể ở người bình thưởng, nhưng đã được chứng
minh có nhiều giới hạn trong lâm sàng khi có nhiều biến đổi xảy ra về cân bằng dịch và thành phần cơ thể (xem Chương 1.2.2.).
Lưu hồ sơ
Tất cả các dữ liệu, tử khi mới nhập viện và trong suốt quá trình kiểm tra sau đó nên được lưu lại đưới dạng đỗ thị hay số liệu để dễ dàng tra cứu. Điều nảy cho phép theo dõi dễ dàng bắt cứ thay đổi nào để có điều trị phù hợp. Các thông số khác cũng có thể
tương quan với nhau cho phép nắm được một bức tranh lâm sảng chính xác và đầy đủ đưới dạng liên tục hay động học.
Tóm tắt
Suy dinh dưỡng không chỉ gây sụt cân và các thay đổi về thành phần cơ thé ma con làm giảm chức năng sinh lý và tăng nguy cơ biến chứng và tiên lượng bệnh kém. Bệnh mở đường cho suy đỉnh dưỡng không chỉ bởi các ảnh hưởng của nó nên thực phẩm tiêu thụ, mà còn làm tăng tốc độ chuyển hóa và dị hóa protein khi bị viêm va chan thương. Tắt cả bệnh nhân nên được tầm soát về dinh dưỡng khi nhập viện bởi công cụ tầm soát có hiệu quả. Những bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng nên được đánh giá
chỉ tiết hơn, kết hợp với tiền sử bệnh, khám thực thể, các xét nghiệm tại giường về chức năng tỉnh thần và cơ thẻ, cùng với các xét nghiệm sinh hóa thích hợp. TẤt cả dữ liệu nên được ghi nhận trên máy tính hay các biểu đồ theo cách dễ tra cứu nhất để có thể đễ dâng quan sát nhanh chóng các thông số khác nhau. Tầm soát và đánh giá nên
nhằm mục dich dua ra ké hoạch quản lý dinh dưỡng, bao gồm giám sát liên tục.
Tài liệu tham khảo
|. Stratton RJ, Green Cj, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach tp Ireatmenl Cambridge: CABI Publishing 2003; p,1-34,
2. Loch H, AllisonSP, Meier R et ul. Introduction to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Tenninology, definitions and gencral topics. Clin Nulr 2006; 25:180-6,
3, JahoorF, Badaloo A, Reid M, Forrester T. Protein kinetic differences between children with edematous and noncdematous severe childhood undemutrition in the fed and postabsorplive state. Am J Clin Nutr 2005; 82: 792-800.
4. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrilion. Clin Nutr 2008; 27: 5-5.
5. Powada MC, Beisel WR. Metabolic effect of inflection on protein and energy status. J Nutr 2003: 133:
3228-78.
6. Buvby GP, Mullen JL, Matthews DC et al. Prognostic Nutritional Index in gastrointestinal surgery.
Americal Journal of Sergery L980; 139: 160-6.