Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung - Ung th phế quản KP là một bệnh ung th phổ biến nhấttrên thế giới với tần suất ngày một tăng.. + Tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dới l
Trang 1Ung th phế quản nguyên phát
1 Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung
- Ung th phế quản (KP) là một bệnh ung th phổ biến nhấttrên thế giới với tần suất ngày một tăng
- ở nam giới nó là ung th thờng gặp nhất, ở nữ giới nó đứnghàng thứ năm sau ung th các phủ tạng khác
1 triệu chứng lâm sàng
1.1.Giai đoạn tiềm tàng: thờng bắt đầu một cách âm
thầm, không có dấu hiệu đặc thù ở giai đoạn sớm
1.1.1 Triệu chứng phế quản
- Ho:
+ Dấu hiệu thờng gặp nhất
+ Ho kéo dài, thay đổi tính chất
- Ho máu:
+ Thờng khối lợng ít, lẫn với đờm
+ Là dấu hiệu báo động, phải soi phế quản
- Khạc đờm:
+ Đờm trong, nhiều ở K tiểu phế quản phế nang
+ Bội nhiễm khi có viêm mủ sau tắc phế quản
Trang 2- Nghe phổi có ral rít khu trú, tiếng wheezing.
- Nghĩ đến ung th khi điều trị Viêm phổi hoặc áp xe phổihết triệu chứng lâm sàng mà hình ảnh XQ cũng vẫn còn tồn tạilâu
1.1.3 Có khi không có TCLS mà chỉ tình cờ phát
hiện trên XQ
1.2.Giai đoạn toàn phát: xuất hiện thêm các triệu chứng sau:
1.2.1 Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ
+ Tím mặt : Mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi
ho và gắng sức Sau cùng cả nửa ngời trên trở nên tím ngắthoặc đỏ tía
- Phù: Phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thờng
to bạnh, (phù kiểu áo choàng)
- Tĩnh mạch nổi to:
Trang 3+ Tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dới lỡi nổi to lên, tĩnh mạch bàng
- Tắc ở dới chỗ vào của mạch tĩnh mạch đơn:
+ Chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ trên làm máu tĩnh mạch
bị ứ trệ, dồn ngợc dòng tĩnh mạch đơn lớn và các nhánh nốicủa tĩnh mạch ngực - bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dới
+ Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở nền lồngngực
- Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ:
ứ trệ tuần hoàn rất nhiều Tĩnh mạch bằng hệ nổi rõ ở tất cảlồng ngực và phần trên của bụng
1.2.1.2 Triệu chứng chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt
- Chèn ép thần kinh giao cảm lng: tăng tiết mồ hôi một bên
- Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp, tim đậpnhanh
Trang 4- Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khóthở do liệt cơ hoành
- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: (những rễ C8-D1) đauvai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác (Hội chứngPacoast-Tobias)
Trang 5+ Quá sản các tổ chức phần mềm, đau khớp ở các chi, giảm
đi khi dùng thuốc NSAID
+ Dày dới màng xơng thấy trên phim chụp các xơng dài
+ Thờng gặp ở K biểu mô dạng biểu bì, đôi khi K biểu mô
tế bào nhỏ
Móng tay khum hình dùi trống
1.2.3.2 Các hội chứng nội tiết
+ Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone PTH
+ Thờng gặp ở K biểu mô dạng biểu bì
- Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn:
+ Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormoneGonadotropine
+ Thờng gặp ở K biểu mô tế bào lớn
Trang 6- Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tiểu cầu.
- Huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát
+ Gan to mật độ chắc, gồ ghề có khi ấn không đau
+ siêu âm và CT Scanner bụng có giá trị để tìm di căn gancủa K phế quản
Trang 7- Di căn xơng:
+ Đau nhức xơng dữ dội (xơng chậu, xơng sờn)
+ Chụp nhấp nháy xơng bằng phơng pháp phóng xạ thấyhình ảnh mất vôi, khuyết ở đầu xơng dài hoặc các hốc ởxơng dẹt
- Di căn hạch: hạch thợng đòn:
+ Một bên hoặc hai bên, chân cơ ức đòn chũm
+ Hạch chắc, di động hay không, dính với nhau, với tổ chứcdới da
- Di căn thận-thợng thận: Phát hiện nhờ chụp CT bụng
- Tuỷ: giảm cả 3 dòng tế bào tuỷ hoặc gây đa hồng cầu,bạch cầu non
• Lu ý: Hội chứng cận ung th cũng nh những biểu hiện di căn nhiều khi là dấu hiệu khởi bệnh hay tái phát Nó làm cho việc điều trị lệch lạc theo kiểu chữa triệu chứng trong khi lẽ ra cần điều trị tiệt căn Hội chứng này sẽ thoái lui khi điều trị u có kết quả.
1.2.5 Tiền sử
- Hút thuốc lá, thuốc lào
- Tiếp xúc bụi Amiante,…
- Nốt mờ ở trong nhu mô phổi, đôi khi hoá hang với thànhdày và không đều
Trang 8- Một hoặc nhiều đám mờ phế nang (K tiểu phế quản phếnang).
2.1.2 Hình ảnh gián tiếp
- Đôi khi có hình ảnh quá sáng do tắc phế quản bán phầnlàm giữ khí ở vùng phổi đó
- Có thể kết hợp các hình ảnh di căn hạch trung thất, tràndịch màng phổi, nhiều nốt mờ, huỷ xơng suờn, vòm hoành caolên, hoặc tổn thơng kẽ
- Hình ảnh xẹp phổi một phần
2.1.3 X quang phổi bình thờng không cho phép
loại trừ chẩn đoán, mọi triệu chứng hô hấp ở nguời hút thuốc đều dẫn tới phải soi phế quản.
U phổi trái
2.2.Chụp phế quản cản quang bằng lipiodol
- Phế quản bị cắt cụt
- Phế quản bị chít hẹp một phần
- Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thờng của nó
- Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giãn ở phếquản ở phía dới
Trang 9- Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp.
- Gần đây ngời ta chụp phế quản với tatalum cho phép pháthiện sớm ung th
2.3.Chụp CT Scanner
- Cắt lớp vi tính ngực có thể xác định vị trí, kích thớc, số ợng, mật độ khối u
l Sự xâm lấn vào các hạch, màng phổi, các thành phần ởlồng ngực, trung thất và di căn xa giúp chẩn đoán giai đoạnTNM để định hớng điều trị
- Có thể thấy u trong lòng khí phế quản
- Hoặc các triệu chứng thâm nhiễm niêm mạc khí phế quản
2.6.Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh
học-tế bào học
- Soi phế quản: Các thủ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm môbệnh-tế bào nh:
+ Sinh thiết phế quản
+ Sinh thiết xuyên thành phế quản: làm xét nghiệm giảiphẫu bệnh có giá trị chẩn đoán quyết định
+ Chải phế quản, rửa phế quản
- Chọc hút xuyên thành ngực: chỉ định với các khối u ở sátthành ngực
Trang 10- Chọc hút, sinh thiết hạch thợng đòn.
- Sinh thiết Daniel
- Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K, sinh thiết màngphổi
- Các dấu hiệu X quang
- Soi phế quản, chọc sinh thiết qua thành ngực,
- Kết quả giải phẫu bệnh (+)
3.2.Chẩn đoán sớm ung th dựa vào
3.2.1 Nhóm đối tợng có nguy cơ cao
- Tuổi > 40, hút thuốc lá, thuốc lào
- Ho kéo dài không đáp ứng với điều trị
- Gầy không rõ nguyên nhân ở những ngời có tiền sử hútthuốc, nghề nghiệp có nguy cơ ung th cao (tiếp xúc với hoá chất
Trang 11độc hại v.v ) và các xét nghiệm đờm nhiều lần có tế bào ungth.
- Lúc đầu viêm phổi rất dễ nhầm với KPQ trên XQ
- Điều trị kháng sinh mạnh từ 1-2 tuần, sau đó chụp phimphổi lại
- Nếu: đám mờ rộng ra, xâm lấn, chèn ép xung quanh nghĩtới KPQ
- Cần xét nghiệm mô bệnh học qua soi phế quản để chẩn
đoán xác định
4.2.áp xe phổi # Ung th phổi áp xe hoá:
- Xquang có hang, tổn thơng ngày càng rộng ra
- Xâm lấn hạch rốn phổi, chèn ép trung thất hoặc các tạngxung quanh
- Xét nghiệm mô bệnh học thấy tế bào ung th
4.3.Tràn dịch màng phổi # Ung th phổi:
- Dịch máu hoặc vàng đậm
- Tái phát nhanh, dịch nhiều
- Xét nghiệm dịch màng phổi:
+ Có tế bào ung th
+ Men LDH tăng cao trên 400 UI
- Hút hết dịch chụp lại có u ở trong nhu mô
Trang 124.4.Hen PQ # Ung th phổi:
- Ran rít, ran ngáy: thờng xuyên, ngày càng tăng dần
- Điều trị nh hen: khó thở giảm không rõ rệt nh ở bệnh nhânhen thực sự
- Chụp phổi có tổn thơng u
- Xét nghiệm mô bệnh học thấy tế bào ung th
4.5.Viêm phổi áp xe hóa
- Lâm sàng sốt kéo dài
- Bạch cầu máu ngoại vi tăng
- Xét nghiệm đờm có vi khuẩn gây bệnh
- Điều trị kháng sinh đúng, đủ liều theo dõi diễn biến trênxquang có biến chuyển
5 chẩn đoán loại ung th phổi
Bảng phân loại mô bệnh học các khối u phổi và màng phổi 1999
1 Ung th biểu mô dạng biểu bì
2.1 Ung th biểu mô tế bào nhỏ phối hợp
3 Ung th biểu mô tuyến
3.1 Dạng nang
3.2 Dạng nhú
Trang 133.3 Tiểu phế quản phế nang
3.3.1 Không chế nhày3.3.2 Chế nhày
3.3.3 Hỗn hợp chế nhày và không chế nhày hay loại tế bào trung gian
3.4 Ung th biểu mô tuyến đặc với chất nhày
3.5 Ung th biểu mô tuyến với các dới nhóm phức hợp
4.1 Ung th biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết
4.1.1 Ung th biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết phối hợp
4.2 Ung th biểu mô tế bào dạng đáy
4.3 Ung th biểu mô dạng biểu mô lymphô
4.4 Ung th biểu mô tế bào sáng
4.5 Ung th biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn
5 Ung th biểu mô tuyến-dạng biểu bì
6 Ung th biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome
6.1 Ung th biểu mô với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ
6.1.1 Ung th biểu mô đa hình thể
6.1.2 Ung th biểu mô tế bào hình thoi
6.1.3 Ung th biểu mô tế bào khổng lồ
6.2 Ung th biểu mô- sarcome
6.3 Ung th nguyên bào phổi
6.4 Các loại khác
7 U carcinoid
7.1 U carcinoid điển hình
7.2 U carcinoid không điển hình
8 Ung th biểu mô dạng tuyến nớc bọt
8.1 Ung th biểu mô dạng biểu bì-nhày
8.2 Ung th biểu mô túi dạng tuyến bạch huyết
8.3 Các nhóm khác
9 Ung th biểu mô không xếp loại
Trang 14 Ngày nay ng ời ta chia làm 2 nhóm lớn là:
- Ung th phế quản không tế bào nhỏ
- Ung th phế quản loại tế bào nhỏ
6 Chẩn đoán thể bệnh
6.1.Thể theo vị trí
- Ung th đỉnh phổi (HC Pancoast-Tobias)
- Ung th khí quản hoặc cựa khí phế quản: tiếng rít khíquản khi hít vào
- TX: Không đánh giá đợc khối u nguyên phát, hoặc tìm thấy
tế bào ung th ở đờm hoặc dich rửa phế quản nhng không nhìnthấy ở chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi
- To: Không phát hiện đợc bằng chứng nào của u nguyên phát
ở phổi
- Tis: Ung th biểu mô tại chỗ
- T1: Khối u có kích thuớc lớn nhất ⊆ 3cm, đợc bao quanh bởinhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản khôngthấy xâm lấn tới phế quản gốc
- T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thớc hoặcmức lan sau:
+ Kích thuớc lớn nhất >3cm
Trang 15+ Xâm lấn vào phế quản gốc, nhng cách cựa khí phế quản ⊇
2 cm
+ Xâm lấn vào màng phổi lá tạng
+ Xẹp hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vợt quá vùngrốn phổi nhng không chiếm toàn bộ một phổi
- T3: Khối u kích thớc bất kỳ nhng có xâm lấn vào một trongcác thành phần sau:
+ Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi), cơhoành, màng phổi trung thất, lá thành màng tim
+ Hoặc khối u ở trong phế quản gốc cách cựa khí phế quản
u ở cùng thuỳ với khối u chính, khối u với tràn dịch màng phổi có
- N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dớicựa khí phế quản
- N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đốibên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thợng
đòn
Trang 16- Giai ®o¹n 0: Tis N0 M0
- Giai ®o¹n IA: T1 N0 M0
- Giai ®o¹n IB: T2 N0 M0
- Giai ®o¹n IIA: T1N1M0,
- Giai ®o¹n IIB:
Trang 17Loại bỏ khối u ra khỏi cơ thể trớc khi có di căn.
Hoặc làm khối u giảm hoặc ngừng phát triển
+ Điều trị triệu chứng và biến chứng
8.1.Điều trị triệu chứng
8.1.1 Ho
- Terpin codein 4-6 viên/ngày
- hoặc Silomat 2-4 viên/ngày chia 2 lần
- Sinecod 2-3 viên/ngày, mỗi lần 1 viên
- Truyền máu khi cần thiết
8.1.3 Đau ngực: cho các loại giảm đau theo phác đồ
bậc thang:
• Bậc 1:
- Các thuốc giảm đau không phải morphine:
+ Nhóm Paracétamol (Efferalgan) 0,5g-1g ì 4 lần/ngày
+ Salixylé : Aspirin (Aspegic) 250-1000mg ì 4 lần/ngày
- Các thuốc giảm đau chống viêm không corticoid:
+ Feldene 20 mg x 2-3 viên/ ngày
+ Feldène 20 mg x 1-2 ống/ ngày, tiêm bắp
Trang 18• Bậc 2: các dạng thuốc Morphine nhẹ kết hợp với các thuốc khác
- Codein: 30-120 mg + Paracétamol 500 mg hoặc Aspirin(Aspegic) 250-500mg ì 4 lần/ngày
- Dextropropoxyphene: 50-100 mg + Paracétamol 500 mg(DI-ANTALVIC), hoặc Aspirin (Aspegic) 250-500mg ì 4 lần/ngày
• Bậc 3: Morphine
- Chỉ định khi các thuốc khác không có tác dụng
- Dùng đờng uống, tiêm dới da hoặc tĩnh mạch
- Dùng thêm thuốc nhuận tràng nh: Lactulose hoặc Peristatine
- Oxy qua sonde mũi 1- 3 l/phút
- Corticoide: Depersolone 30mg x 2-3 ống/ngày hoặcSolumedrol 40mg x 2-3 ống/ngày qua đờng tĩnh mạch khi u lớn,chèn ép khí phế quản lớn, tĩnh mạch chủ trên (kết hợp thuốcchống đông)
- Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt lan toả (Salbutamol,Bricanyl)
- Chọc hút dịch nếu dịch màng phổi nhiều
- Soi phế quản, hút dịch Hoặc điều trị áp lạnh, dùng lasercắt, tia xạ tại chỗ hoặc tiêm cồn vào khối u gây hoại tử, làm nhỏkhối u, sau đó đặt stent cho đỡ khó thở
8.1.5 Điều trị khác
- Hạ sốt: Paracetamol hoặc NSAIDs khác
- Bội nhiễm: kháng sinh, thờng dùng là nhóm Cephalosporin II,III, Quinolon, nhóm Cyclin
- Bảo đảm dinh dỡng, tránh cho hợp chất có vitamin B12
Trang 19+ Khối u < 5 cm, ở rìa phổi.
+ Phối hợp với phơng pháp phẫu thuật hoặc xen kẽ với hoá trịliệu
- Chống chỉ định:
+ Khối u quá lớn hoặc K ngoại biên có đờng kính > 5 cm vì
dễ gây hoại tử, chảy máu
+ Bệnh nhân suy mòn, rối loạn tạo huyết, bội nhiễm
+ Đa hóa trị liệu, không dùng đơn độc
+ Chọn hoá chất thích hợp với phân loại mô bệnh học của ungth
Trang 20+ Liều lợng vừa phải thích hợp để có tác dụng tối đa trên tếnào ung th mà ít tác dụng trên tế bào bình thờng.
+ Nên điều trị gián đoạn, mỗi đợt 10-20 ngày, các đợt cáchnhau 15 ngày
+ Theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ trên LS và CLS để điềuchỉnh liều lợng, thay thuốc, ngừng thuốc khi cần
8.2.1.3 Phẫu thuật: là phơng pháp điều trị nhanh gọn và
hiệu quả nhất.
- Chỉ định:
+ K biểu mô không phải tế bào nhỏ
+ Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB theo phân loại TNM (không quáT2N1M0)
+ Suy mòn, già yếu
- Phơng pháp: cắt bỏ toàn bộ khối u + khoét bỏ hạch vùng
+ Với K ngoại biên không có di căn hạch: cắt bỏ phân thuỳhoặc thuỳ phổi
+ Với K trung tâm: cắt bỏ toàn bộ 1 bên phổi
+ Tuy nhiên, còn phụ thuộc vào giai đoạn các typ GPB của Kphổi
8.2.1.4 Miễn dịch trị liệu
- Chỉ định khi đã loại bỏ đợc hầu hết các tế bào ung th
- Mục đích là tăng cờng số lợng, chất lợng của các tế bàomiễn dịch chống lại tế bào ung th
Trang 21- Các thuốc: LH 1, Levamisol, BCG kích thích chức năng thựcbào
8.2.2 Điều trị cụ thể
8.2.2.1 Điều trị Ung th biểu mô tế bào nhỏ
• Loại khu trú ở lồng ngực: Tia xạ kết hợp đa hoá trị liệu
- Hoá trị liệu: Dùng phối hợp:
+ Etoposide + Cisplatine
+ Adriamycine + Etoposide + Cyclophosphamide + Cisplatine
+ Dùng 6 đợt nếu có đáp ứng hoàn toàn, hoặc đến lúc tiếntriển nếu đáp ứng bán phần
- Tia xạ:
+ Tia xạ khối U (55 Gray), trung thất, hố thợng đòn Có thểxen kẽ với hoá trị liệu
+ Tia xạ dự phòng não ở các trờng hợp đáp ứng hoàn toàn
• Loại lan rộng: Đa hoá trị liệu.
8.2.2.2 Điều trị ung th biểu mô không phải loại tế bào nhỏ
- Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: Chỉ định phẫu thuật (cắt bỏphân thuỳ, một thuỳ hoặc 1 phổi)
- Giai đoạn IIIA: Hoá trị liệu trớc sau đó phẫu thuật
- Giai đoạn IIIB: Hoá trị liệu có platine sau đó tia xạ
- Giai đoạn IV: Hoá trị liệu có platine và Vinorelbine khi toàntrạng còn tốt (bậc thang thể trạng ≤ 2 theo phân loại củaTCYTTG)
9 Tiến triển, biến chứng, tiên lợng
9.1.Tiến triển: di căn ung th qua 4 đờng
- Đờng động mạch phổi (thờng gặp)
- Bạch mạch
- Phế quản
- Đờng kế cận