UNG THƯ THỰC QUẢN và UNG THƯ PHÚC mạc NGUYÊN PHÁT

Lâm sàng Giai đoạn sớm Thường không có biểu hiện trên lâm sàng mà tình cờ phát hiện trên nội soi hoặc phát hiện khi nội soi định kỳ với những người có yếu tố nguy cơ như viêm thực quản

UNG THƯ THỰC QUẢN

Ts Bs Vũ Trường Khanh Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Ung thư thực quản là bệnh hay gặp Chủ yếu hay gặp là ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell cancer) và ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tế bào vảy thường ở vị trí 2/3 trên của thực quản và liên quan đến rượu và thuốc lá Ung thư biểu mô tuyến gặp ở vị trí 1/3 dưới của thực quản và thường liên quan tới trào ngược và Barrette thực quản Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn khi có biểu hiện trên lâm sàng

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

2.1.1 Lâm sàng

Giai đoạn sớm

Thường không có biểu hiện trên lâm sàng mà tình cờ phát hiện trên nội soi hoặc phát hiện khi nội soi định kỳ với những người có yếu tố nguy cơ như viêm thực quản trào ngược, Barrette dài của thực quản

Giai đoạn tiến triển

Nuốt khó gặp khoảng 90% và nuốt đau khoảng 50% số trường hợp Lúc đầu nuốt khó khi ăn thức ăn đặc sau nuốt khó cả với thức ăn lỏng thậm chí cả khi uống nước Các triệu chứng tiến triển tăng dần

Gầy sút là do thiếu dinh dưỡng vì bệnh nhân khó nuốt

Đau sau xương ức khi gây tổn thương trung thất, đau tăng khi nuốt

Các triệu chứng khác: buồn nôn, nô, nôn ra máu, ho do khi khối u lớn có thể xâm lấn vào khí quản gây viêm phổi hoặc hiếm hơn là do dò thực quản khí quản Giai đoạn muộn có thể thấy di căn phổi, gan, hạch thượng đòn

2.1.2 Cận lâm sàng

Nội soi

Nội soi thực quản có giá trị trong chẩn đoán Đặc biệt nhuộm màu trong khi nội soi rất có giá trị Nhuộm màu bằng dung dịch lugol, đây là phương pháp nhuộm màu phản ứng, vùng niêm mạc bị ung thư không bắt màu thuốc nhuộm

Sinh thiết để lấy bệnh phẩm cho phép chẩn đoán xác định trên mô bệnh học

É Giai đoạn sớm: Khi khối u chỉ nằm tại lớp biểu mô chưa xâm lấn qua lớp màng đáy Trên nội soi: có thể chỉ thấy một vùng thực quản có màu sắc khác thường so với màu niêm mạc xung quanh, nhuộm lugol vùng ung thư không bắt màu

É Giai đoạn tiến triển: khi khối u đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc Trên nội soi chủ yếu hay gặp là tổn thương tổn thương sùi loét gây hẹp lòng thực quản, cũng có khi gặp tổn thương dạng thâm nhiễm

Mô bệnh học: quyết định chẩn đoán ung thư và loại ung thư

Ung thư biểu mô vảy (squamous cell cancer)

Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô vảy với tế bào hình thoi (squamous cell cancer with a spindle cell compolent

Ung thư biểu mô tuyến với dị sản tế bào vảy (adenocanthoma)

Ung thư biểu mô vảy hạt cơm (Verrucus squamous cell cancer)

Ung thư hắc tố bào (melanoma)

Ung thư tế bào thần kinh nội tiết: ung thư tế bào nhỏ, carcinoid

Cận lâm sàng khác

Siêu âm nội soi thực quản: cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và các hạch di căn lân cận

C.T, Cộng hưởng từ và PET CT cho phép đánh giá mức độ di căn

Phối hợp siêu âm nội soi thực quản và C.T hoặc cộng hưởng từ hoặc PET cho phép đánh giá được giai đoạn của ung thư để quyết định lự chọn phương pháp điều trị thích hợp

2.2 Phân loại

Phân loại ung thư thực quản heo hệ thống phân loại TNM ( UICC 1987)

T Khối u nguyên phát

Tis Khối u tại chỗ biểu mô chưa phá vỡ màng đáy

T1 Khối u xâm lấn vào lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc

T2 Khối u đã thâm nhiễm vào lớp cơ

T3 Khối u đã thâm nhiễm vào lớp thanh mạc

T4 Khối u đã thâm nhiễm vào tổ chức lân cận

N Hạch lympho

NX Chưa thể phân loại được hạch lympho

N0 Chưa có hạch

N1

Có hạch di căn

Đoạn thực quản cổ: hạch cổ, hạch thượng đòn,

Đoạn thực quản trong lồng ngực: hạch trung thất, hạch quanh dạ dày

M Di căn xa

M0 Chưa di căn

M1

Di căn xa

U thực quản phần cổ: hạch quanh dạ dày và quanh động mạch thân tạng được coi

là di căn xa

U thực quản phần trong lồng ngực: hạch cổ và hạch dưới đòn được coi là di căn

xa

Phân loại giai đoạn ung thư thực quản ( UICC 1987)

Giai đoạn IIB T1-T2 N1 M0

Giai đoạn III T3

T4

N1 Bất cứ N nào M0 Giai đoạn IV Bất cứ T nào Bất cứ N nào M1

2.3 Chẩn đoán phân biệt

Loét thực quản lành tính do các nguyên nhân

Viêm thực quản trào ngược

Rối loạn co bóp của thực quản

Co thắt tâm vị (Achalasia)

3 Điều trị

3.1 Giai đoạn sớm

Điều trị bằng nội soi để cắt niêm mạc hoặc dùng argonplasma

Nếu khối u chỉ giới hạn tại lớp biểu mô 80% bệnh nhân sống trên 5 năm

Khi khối u xuống lớp dưới niêm mạc chỉ còn 50% bệnh nhân sống trên 5 năm

3.2 Giai đoạn tiến triển

Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp tốt nhất nếu chưa có di căn xa Ung thư thực quản nói chung khi được chẩn đoán 40% không còn khả năng phấu thuật cắt bỏ khối u mà chỉ điều trị hỗ trợ

Điều trị tia xạ đơn thuần khi khối u không còn còn khả năng cắt bỏ hoặc bệnh nhân không dung nạp với hóa chất 50% số bệnh nhân sẽ nuốt dễ hơn sau điều trị bằng tia xạ, thường cải thiện rõ sau 2 tháng điều trị

Điều trị tia xạ phối hợp: phần lớn bệnh nhân ung thư thực quản được chẩn đoán

ớ giai đoạn muộn nên có thể dùng tia xạ điều trị phối hợp với hóa chất hoặc dùng phối hợp trước và sau phẫu thuật Khi dùng tia xạ phối hợp với hóa chất

để điều trị làm tăng thời gian sóng thêm so với điều trị tia xạ đơn thuần Hóa chất thường dùng: oxaliplastin, 5-FU, irinotecan Trong ung thư thực quản, kết quả đáp ứng với hóa chất còn hạn chế

Đối với bệnh nhân khối u ở T1 và T2 mà chưa có di căn hạch phẫu thuật cắt bỏ khối u cho kết quả tốt với trên 60% số trường hợp Khi đã có di căn hạch lân cận cần phối hợp điều trị tia xạ và hóa chất trước khi phẫu thuật

Đối với trường hợp không còn khả năng cắt bỏ khối u, tiến hành đặt stent thực quản nếu có thể đặt được hoặc mở thông dạ dày để nuôi dưỡng và phối hợp với điều trị hóa chất và tia xạ

Lựa chọn điều trị theo giai đoạn ung thư

Giai đoạn I Phẫu thuật cắt bỏ

Giai đoạn II Phẫu thuật cắt bỏ

Phối hợp tia xạ và hóa chất

Giai đoạn III Phẫu thuật cắt bỏ

Phối hợp tia xạ và hóa chất

Giai đoạn IV Đặt stent thực quản hoặc mở thông dạ dày

Phối hợp tia xạ và hóa chất

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Anil K Rustigi Esophageal neoplasms Texbook of gastroenterology

2003 Vol 1, P 1278- 1303

2 Dancygier H Endoscopic ultrasonography of the Upper Gastrointestinal tract Endosonography in Gastroenterology 1999, P 13-76

3 Kleinberg L, Knisely JP, Heitmiller R, Zahurak M, Salem R, Burtness B, Heath EI, Forastiere AA Mature survival results with preoperative cisplatin, protracted infusion 5-fluorouracil, and 44-Gy radiotherapy for esophageal cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Jun 1;56(2):328-34

4 Knox JJ, Wong R, Visbal AL, Horgan AM, Guindi M, Hornby J, Xu W, Ringash J, Keshavjee S, Chen E, Haider M, Darling G Phase 2 trial of

preoperative irinotecan plus cisplatin and conformal radiotherapy, followed

by surgery for esophageal cancer Cancer 2010 Jun 8

UNG THƯ PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT

Th.s Bs Nguyễn Thái Bình

Bộ môn Nội – Đại HY Hà Nội

1 Đại cương

Ung thư nguyên phát ít gặp hơn ung thư phúc mạc thứ phát Khối u này bắt nguồn từ biểu mô và trung biểu mô của phúc mạc U trung biểu mô ác tính có thể xuất hiện ở phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng, di căn theo đường máu và bạch huyết

2 Triệu chứng

2.1 Lâm sàng

Giống như ung thư phúc mạc thứ phát nhưng không tìm thấy hoặc không có dấu hiệu chỉ điểm của tạng ung thư nguyên phát (buồng trứng, dạ dày, đại tràng )

2.2 Cận lâm sàng

Dịch ổ bụng

É Có thể dịch máu hoặc màu vàng, thường là dịch tiết

É Khoảng 25% các trường hợp thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng

É Nồng độ LDH trong dịch thường rất cao

Sinh hóa máu:

É Canxi, LDH máu tăng

É Làm một số marker giúp chẩn đoán loại trừ như:

· CEA cao gặp trong ung thư đại tràng

· CA125 cao trung ung thư buồng trứng

· CA19-9 cao trong ung thư tụy

· CA72-4 cao trong ung thư dạ dày…

É Kháng thể đơn dòng, kháng thể đa dòng

Siêu ẩm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính: siêu âm đánh giá dịch cổ trướng là dịch

tự do hay khu trú, thâm nhiễm phúc mạc, mạc treo phúc mạc dày lên, có thể đo

độ dày của phúc mạc dưới siêu âm

Soi ổ bụng: đây là thủ thuật rất quan trong giúp chẩn đoán xác định

É Qua soi ổ bụng nhằm 3 mục đích:

· Đánh giá tổn thương phúc mạc

· Tìm cơ quan ung thư nguyên phát

· Sinh thiết làm mô bệnh học

É Qua soi ổ bụng có thể thấy:

· Phúc mạc xung huyết, đỏ rực, có nhiều vi huyết quản

· Phúc mạc có các hạt: Các hạt có màu trắng đục, kích thước to nhỏ khác nhau, có thể thấy các nụ sùi trên phúc mạc thành và trên các quai ruột, mạc nối

· Thâm nhiễm phúc mạc: hình ảnh mạc nối lớn dày cứng, xù xì, các mảng thâm nhiễm trên phúc mạc thành và phúc mạc tạng

Mô bệnh học: Loại tế bào trung biểu mô ác tính

Tóm lại: Để chẩn đoán quyết định ung thư phúc mạc nguyên phát phải dựa vào

mô bệnh học sinh thiết màng bụng là tế bào ung thư trung biểu mô và không tìm thấy ung thư nguyên phát nào khác

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào mô bệnh học: tế bào trung biểu mô ác tính

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Lao màng bụng: bệnh nhân sốt, sốt về chiều, PCR mảnh sinh thiết tìm lao, sinh thiết màng bụng có hình ảnh nang lao

Ung thư màng bụng thứ phát: tìm thấy ổ nguyên phát, sinh thiết màng bụng không phải là ung thư trung biểu mô

4 Điều trị

Hóa chất đơn độc: khi bệnh nhân không tiến hành phẫu thuật được

Hóa chất kết hợp phẫu thuật:

Xạ trị: ít áp dụng

4.1 Phương pháp hóa trị liệu

Mục đích của việc dung hóa chất làm giảm hoặc ngăn các biến chứng Các hóa chất ức chế sự nhân lên của tế bào ung thư, tác động vào các giai đoạn khác nhau của tế bào ung thư Đa hóa trị liều để diều trị Các hóa chất có thể dùng: Cisplatin hoặc (Carboplastin), Doxorubuxin, 5 FU và hoặc Paclitaxel

4.1.1 Các thuốc

Cisplatin

Liều dùng: Người lớn: 90-270 mg/m2 pha với nước muối sinh lý, dùng cho tiêm màng bụng

Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, suy thận, suy tủy xương, tổn thương thính giác

Độc tính: với thận, ốc tai, tủy xương, nôn buồn, nôn, viêm đa dây, đa rễ thần kinh

Hoặc dùng Carboplastin (ít độc hơn Cisplatin) hoặc Oxaliplatin

Liều dùng: 360 mg/m2 tiêm tại chỗ hoặc 300 mg/m2 phối hợp với hóa chất khác truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tại chỗ

Doxorubicin (Adriamycin, Rubex)

Liều dùng: 60-75 mg/m2 truyền tĩnh mạch hoặc 20-30 mg/m2 /ngày truyền liên tục 2-3 ngày

Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, bệnh lý cơ tim, suy tim, suy tủy xương

Độc tính: rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm mạch, nôn buồn nôn, suy tủy xương…

5FU (Fluorouracil)

Liều dùng: 400-600 mg/m2 x 2-5 ngày truyền tĩnh mạch

Chống chỉ định: suy gan, suy thận, suy tủy, loét đường tiêu hóa

Độc tính: suy tủy, rối loạn tiêu hóa, loét miệng họng…

Paclitaxel (Taxol)

Liều dùng: 175 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 3h

Tương tác thuốc: khi dùng phối hợp với Cisplatin làm tăn độc tính tủy xương Chống chỉ định: viêm dây thần kinh ngoại biên, suy gan, thận, tủy xương và bệnh lý tim mạch

Độc tính: viêm dây thần kinh ngoại biên, nôn buồn nôn, ỉa chảy, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, suy tủy, huyết khối…

4.1.2 Áp dụng cụ thể

Công thức:

É Cisplatin hoặc Carboplastin hoặc Oxaliplatin + Doxorubicin + 5 FU

É Carboplastin hoặc Cisplatin hoặc Oxaliplatin ngày thứ nhất + Paclitaxel Liệu trình:

É Từ 3 – 4 tuần/ đợt điều trị, thường điều trị 6 đợt

É Điều trị tiếp tục 3 đợt hóa chất khi cổ trướng đã hết

É Ngừng điều trị khi bệnh nhân không đáp ứng điều trị

Đường dùng

É Đường tại chỗ (tiêm vào màng bụng) dung chế phẩm Platin gồm: Cisplatin, Carboplastin, Oxaliplatin thường dùng ngày thứ nhất

É Đường toàn thân (truyền tĩnh mạch): tất cả các hóa chất trên, tuy nhiên Cisplatin và Carboplastin truyền TM thì độc tính thận rất cao, thường truyền ngày thứ 2,3,4

4.2 Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật nhằm mục đích cắt bỏ mạc nối lớn, thậm trí cắt bỏ tử cung phần phụ Trong quá trình phẫu thuật có thể kết hợp đổ hóa chất vào trong ổ bụng mục đích để loại bỏ sự phát tán tế bào ung thư

4.3 Xạ trị và điều trị kháng thể đơn dòng

Hai phương pháp này ít áp được dụng

4.4 Điều trị toàn thân và triệu chứng

Điều trị cổ trướng: chọc tháo dịch nếu cổ trướng căng to

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch khi bệnh nhân không ăn uống được hoặc thể trạng gầy

Điều trị giảm đau: dùng theo bậc thang: Nhóm Paracetamol, chống viêm giảm đau (NSAID), chế phẩm Opiat

4.5 Theo dõi khi điều trị

Theo dõi đáp ứng điều trị:

É Đáp ứng điều trị tốt: Hết dịch cổ trướng sau 3 đợt điều trị hóa chất, toàn trạng bệnh nhân tốt lên, bệnh nhân có khả năng sinh hoạt bình thường

É Đáp ứng điều trị một phần: dịch cổ trướng giảm hoặc cổ trướng không tăng lên, toàn trạng bệnh nhân tốt lên

É Không đáp ứng: cổ trướng vẫn tăng lên toàn trạng không thay đổi hoặc ngày càng xấu dần sau 3 lần điều trị hóa chất

Theo dõi độc tính của hóa chất: đánh giá chức năng thận, gan, công thức máu, điện tim sau khi dùng hóa chất và trước khi điều trị một đợt hóa chất tiếp theo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Andersen M.K., Krarup – Hansen A., et al, (2000), Peritoectomy

combined with intraperitoneal chemotherapy in abdominal cancer with peritoneal carcinomatosis, Anticancer Res Jun; 19(3B), pp 2317 – 2321

2 Christos A.P., Kiamouris C., et al., (2001)., Doxorubicin, paclitaxel and Cisplatin firt-line chemotherapy in advanced, sub-optimally debunked

epithelial ovarian cancer., American Cancer Society Oct 1 Vol 92 (7), pp 1856-1861

3 Eltabbakh G.H., Piver M.S., et al, (2000), Clinical picture, response to therapy and survival of women with diffuse malignant, J Clin Oncol 3, pp

1222 – 1225

4 Markman M., (1999), Intra-peritoneal chemotherapy, Critical Reviews in Oncology/Hemotology 31, pp 239-246