TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI và UNG THƯ PHẾ QUẢN – PHỔI NGUYÊN PHÁT

Thể tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn Thường gặp ở người trẻ 20-30 tuổi với triệu chứng đầu tiên là cơn đau ngực đột ngột dữ dội như dao đâm, làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho dữ dộ

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập

1 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi

2 Chẩn đoán xác định được tràn khí màng phổi

3 Nêu được các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi

4 Nguyên tắc xử trí tràn khí màng phổi

5 Nêu được các biện pháp điều trị tràn khí màng phổi

1 Định nghĩa

Màng phổi gồm hai lá thành và lá tạng, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi Gọi là tràn khí màng phổi (TKMP) khi xuất hiện khí ở trong khoang màng phổi

TKMP thường được chia thành: TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP do chấn thương và TKMP do thầy thuốc gây ra

2 Cơ chế bệnh sinh

Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm (-3 đến - 5 cm H20) khi không khí lọt vào màng phổi thì sẽ làm nhu mô phổi co lại, lồng ngực giãn ra nên dung tích sống, dung tích toàn phần và dung tích cặn giảm

Mức độ rối loạn chức năng hô hấp do tràn khí màng phổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí (xẹp phổi) và chức năng của phổi trước khi bị tràn khí - Có thể có tràn máu màng phổi sau tràn khí do thương tổn dây chằng giữa 2 màng phổi

Thông thường thì không khí lọt vào màng phổi khi thở vào và thoát ra khi thở ra, nếu thở ra mà khí không thoát ra được là tràn khí có van do đó gây nên khó thở tăng dần và đưa đến suy hô hấp trầm trọng, đẩy lệch trung thất

Tràn khí màng phổi có thể gây nên do vết thương xuyên thành ngực hay qua lá tạng do thủng, vỡ phế nang, vỡ bóng khí, vỡ áp xe phổi

Nếu lỗ dò của màng phổi được bít lại thì tràn khí sẽ tiêu dần

Nếu tràn khí màng phổi xảy ra trên 1 dày dính màng phổi thì sẽ gây tràn khí màng phổi không hoàn toàn

3 Triệu chứng

3.1 Thể tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn

Thường gặp ở người trẻ (20-30 tuổi) với triệu chứng đầu tiên là cơn đau ngực đột ngột

dữ dội như dao đâm, làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho dữ dội và ho làm đau tăng lên Có thể có choáng nếu tràn khí màng phổi nhanh và nhiều, mạch nhanh, nhẹ, huyết

áp hạ, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhịp thở nhanh- nông, tinh thần hốt hoảng lo âu sau

đó triệu chứng giảm dần sau vài giờ, vài ngày

Khám phổi nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương giãn lớn, các khoảng liên sườn rộng,

gõ vang như trống, rung thanh giảm và nghe âm phế vào mất toàn bộ, có thể nghe được âm thổi vò hay tiếng vang kim khí Gõ vang, rung thanh giảm và âm phế

bào mất gọi là tam chứng Galliard Giai đoạn sau có thể có gõ đục ở đáy phổi do tràn máu hay tràn dịch sau tràn khí

Nếu tràn khí màng phổi nhẹ có thể triệu chứng cơ năng không rõ, gõ vang ở đính phổi

và biểu hiện suy hô hấp không rõ ràng

3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

X quang phổi chuẩn thẳng, nghiêng

Cho thấy bên tràn khí màng phổi lồng ngực giản to, thấy tăng sáng hơn bình thường, toàn bộ nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mõm cụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy thấp xuống Có thể thấy góc sườn hoành tu do tràn máu hay tràn dịch phối hợp hay mức dịch nằm ngang (nhiều), có khi nhìn thấy các thương tổn của chủ mô phổi gợi ý nguyên nhân gây tràn khí màng phổi

Nếu tràn khí màng phổi không hoàn toàn thì chỉ thấy 1 vùng sáng khu trú và thấy được

lá tạng bị dày và dính

Chụp cắt lớp vi tính

Có thể giúp xác định được thương tổn phổi ở dưới vùng tràn khí và giúp xác định nguyên nhân tràn khí, nhưng không phải lúc nào cũng xác định được

Các thăm dò khác

Bằng áp lực kế: Giúp xác định áp lực trong màng phổi để đánh giá là tràn khí màng phổi có van hay không, đã bít lỗ dò lại chưa

Soi lồng ngực: Thủ thuật này giúp đánh giá khá tốt thương tổn chủ mô phổi gây tràn khí màng phổi nhất là có chỉ định khi phải dẫn lưu màng phổi và giúp dự phòng tràn khí màng phổi tái phát hay phát hiện các bóng khí khác và klebs

3.3 Các thể lâm sàng

Tràn khí màng phổi toàn bộ (hoàn toàn)

Tràn khí màng phổi khu trú (không hoàn toàn): do có dày dính màng phổi cũ

Tràn khí màng phổi có van: Không khí vào màng phổi nhưng không thoát ra được, đây

là một thể nặng có thể đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời

Tràn khí màng phổi cả 2 bên: Hiếm gặp, thường tử vong nhanh

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân có suy hô hấp mạn (COPD, Lao xơ ) gây suy hô hấp cấp/ suy hô hấp mạn dẫn đến suy hô hấp mất bù

Tràn khí màng phổi thể im lặng: thường là tràn khí màng phổi khu trú, nhẹ, đi kèm với hen phế quản, khí phế thủng nên chỉ phát hiện khi chụp phim phổi

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Đau ngực: Đau ngực thường đột ngột ở bên bị tràn khí

Khó thở, thở nhanh nông khi gắng sức hoặc cả khi nghỉ

Ho khan

Khám: lồng ngực bên tràn khí kém di động, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm

XQ phổi:

É Tăng sáng giữa thành ngực và nhu mô phổi (giới hạn bằng đường màng phổi lá tạng)

É Khoang liên sườn giãn rộng, đặc biệt khi có TKMP áp lực dương (TKMP kiểu supap)

É Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trong trường hợp TKMP áp lực dương

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Kén khí phổi: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện ra nhân khi chụp X quang phổi với thành kén khí mỏng

Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim chụp X quang phổi thấy trường phổi 2 bên quá sáng, tuy nhiên còn thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực

Kén phổi: Hình ảnh X quang và cần thiết thì cắt lớp vi tính

Hang phổi: Căn cứ vào tiền sử,bệnh sử và hình ảnh X quang

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

TKMP tự phát nguyên phát

Thường gặp ở người trẻ, cao gầy, hút thuốc, nam > nữ

É Vỡ bóng khí phế

É Viêm phế nang do virus

É Không rõ nguyên nhân

TKMP tự phát thứ phát

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản Cần nghĩ tới TKMP ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản đang

ổn định, đột nhiên suy hô hấp nặng

Nhiễm khuẩn phổi: do tụ cầu vàng, viêm phổi hoại tử do vi khuẩn Gram âm, viêm phổi do Pneumocystis carinii, lao phổi có hang hoặc không có hang

Ung thư phế quản gây di căn màng phổi làm thủng màng phổi: hiếm gặp

Các bệnh phổi mô kẽ như xơ phổi mô kẽ lan toả, bụi phổi silic, sarcoidose; nhồi máu phổi đều có thể có biến chứng TKMP

Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì

Tràn khí màng phổi do chấn thương

Do thủng thành ngực hoặc gẫy xương sườn gây tổn thương phổi

Tràn khí màng phổi do thầy thuốc

Xảy ra sau các thủ thuật như chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hay soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, bóp bóng quá mạnh hoặc thở máy áp lực đẩy vào cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi

do áp lực)

5 Điều trị

Tuỳ theo nguyên nhân, mức độ tràn khí, thể trạng bệnh nhân áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp

5.1 Nguyên tắc

Hút hết khí khoang màng phổi Các dấu hiệu bắt buộc phải dẫn lưu khí khoang màng phổi:

É TKMP áp lực dương: Bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút, nhịp tim > 140 lần/phút, huyết áp tụt Trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra, đo áp lực thấy dương tính

É Có dây chằng màng phổi

É Có hình ảnh tràn khí-tràn dịch màng phổi: vì đây có thể là hình ảnh tràn máu màng phổi

É Có tổn thương nhu mô phổi dưới chỗ tràn khí

Phòng tái phát

5.2 Điều trị cụ thể

5.2.1 Điều trị bảo tồn

Chỉ định: TKMP tự phát nguyên phát, xảy ra lần đầu, lượng khí khoang màng phổi ít (10- 15% thể tích bên phổi tràn khí)

Bệnh nhân nên được theo dõi tại viện, thở oxy 2-3 lít/phút trong vòng 2-3 ngày, sau đó chụp lại X quang phổi, nếu ổn định, cho ra viện

Nếu phải chọc hút dẫn lưu màng phổi thì tuỳ theo điều kiện và mức độ TKMP mà dùng các biện pháp thích hợp sau đây

5.2.2 Chọc hút khí màng phổi đơn thuần

Chỉ định cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát > 15% thể tích bên phổi tràn khí TKMP thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực; lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí

Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50ml Sau khi hút hết khí thì rút kim Nếu hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xem xét chỉ định mở màng phổi

Hoặc, sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc và bơm tiêm 50ml Sau khi hút hết khí, kẹp ống dây truyền và khóa ba chạc trong 12 giờ, sau chụp lại, nếu không thấy tái phát thì rút kim luồn

5.2.3 Đặt catheter có nòng polyethylene vào khoang màng phổi

Hút áp lực - 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ

Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần

mở kẹp và hút khí trở lại ngay

Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X quang phổi

5.2.4 Mở màng phổi - đặt ống dẫn lưu

Chỉ định:

É Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát

É TKMP do chấn thương TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo

É TKMP tự phát tiên phát nhiều hoặc thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên

É Tràn khí tràn dịch màng phổi

Tiến hành:

É Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi

É Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày

É Hút áp lực – 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ

É Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X quang phổi

É Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay

Thất bại: Khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục

5.2.5 Nội soi màng phổi có hoặc không sự hỗ trợ của màn hình

Chỉ định:

É TKMP nhiều thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên

É TKMP tái phát

Các thủ thuật tiến hành khi nội soi màng phổi: gây dính màng phổi với bột Talc, chầy sát màng phổi; đốt điện, cắt bỏ bóng khí, kẹp hoặc khâu các bóng khí

5.2.6 Mở lồng ngực

Chỉ định:

É Không có điều kiện nội soi màng phổi

É Thất bại sau nội soi màng phổi

Trong các trường hợp nêu trên, tiến hành mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ

dò phế quản-màng phổi Kết hợp gây dính màng phổi với hoá chất hoặc gây chầy sát màng phổi

5.2.7 Một số thể TKMP

TKMP và tràn dịch (máu, mủ ) màng phổi:

É Mở màng phổi hút dẫn lưu kín

É Chỉ định nội soi khoang màng phổi hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị nêu trên

TKMP áp lực dương:

É Ngay khi phát hiện, cần chọc ngay một kim thường hoặc catheter nhỏ vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để giảm áp lực khoang màng phổi

É Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm

TKMP do thầy thuốc:

É TKMP sau các thủ thuật: chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết xuyên thành phế quản, lượng khí ít chỉ cần chọc hút kim nhỏ hoặc đặt catheter dẫn lưu khoang màng phổi

É TKMP ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do bóp bóng hoặc thở máy, bệnh nhân TKMP do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cần mở màng phổi với ống

cỡ 24-28F, sau đó hút dẫn lưu liên tục

UNG THƯ PHẾ QUẢN – PHỔI NGUYÊN PHÁT

PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập

1 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của ung thư phế quản

2 Chẩn đoán xác định được ung thư phế quản

3 Phân giai đoạn ung thư phế quản theo hệ thống phân loại quốc tế TNM

4 Trình bày được các phương pháp điều trị ung thư phế quản

1 Đại cương

Ung thư phế quản (KP) là bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới với tần xuất ngày một tăng Ung thư phế quản là ung thư gặp hàng đầu ở nam giới và đứng hàng thứ 5 ở

nữ giới

2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Thuốc lá (thuốc lá, thuốc lào - gọi chung là thuốc lá)

Trong khói thuốc lá có chứa hơn 4000 hoá chất, trong đó có trên 40 chất gây ung thư chủ yếu là các hợp chất thơm có vòng đóng như Benzopyrenes, nitrosamines, arsenic, nickel, chrome, các đồng vị phóng xạ Các chất này làm tổn thương niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn đến ác tính Người hút thuốc có nguy cơ mắc KP cao hơn so với người không hút thuốc từ 6 đến 30 lần, tuỳ theo tuổi bắt đầu hút và lượng thuốc hút tính bằng đơn vị bao/năm: 86 % KP ở nam và 46 % KP ở nữ có liên quan tới hút thuốc lá

Tiếp xúc nghề nghiệp: chrome, sắt, arsenic, nickel, silic, chloro-methyl-ether, các hydrocarbure thơm đa vòng, tia xạ ion hoá

Không liên quan với nghề nghiệp: Tia xạ, ô nhiễm không khí ở vùng công nghiệp, nhiễm virus: HPV, EBV, xơ phổi

3 Lâm sàng

3.1 Triệu chứng phế quản

Ho: dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, thay đổi tính chất

Ho máu: Thường khối lượng ít, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động, phải soi phế quản Khạc đờm: đờm trong và nhiều ở K tiểu phế quản phế nang, bội nhiễm khi có viêm mủ sau tắc phế quản

Khó thở: thường tăng dần, có thể do tắc phế quản (Wheezing nếu tắc PQ lớn, co kéo trên ức nếu tắc khí quản), tràn dịch màng phổi,

3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp

Viêm phổi hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u

Có khi không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ tình cờ phát hiện trên XQ

3.3 Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u

3.3.1 Hội chứng trung thất

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

É Các dấu hiệu chung: Nhức đầu, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt: Mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía

É Phù: Phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, (phù kiểu áo khoác)

É Tĩnh mạch nổi to: Tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to lên, tĩnh mạch bàng hệ phát triển Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím

Tuỳ theo vị trí tắc, phù và tuần hoàn bàng hệ có thể có mức độ và hình thái khác nhau:

É Tắc ở trên chỗ vào của tĩnh mạch đơn: ứ trệ ở phần trên lồng ngực, cổ, gáy Máu tĩnh mạch ở vùng đó trở về tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch sống,

đổ vào tĩnh mạch đơn qua các tĩnh mạch liên sườn trên

É Tắc ở dưới chỗ vào của tĩnh mạch đơn: Chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ trên làm máu tĩnh mạch bị ứ trệ, dồn ngược dòng tĩnh mạch đơn lớn và các nhánh nối của tĩnh mạch ngực-bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở nền lồng ngực Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ, ứ trệ tuần hoàn rất nhiều Tĩnh mạch bàng hệ nổi rõ ở tất cả lồng ngực và phần trên của bụng

3.3.2 Triệu chứng chèn ép thực quản

Khó nuốt hoặc nuốt đau

3.3.3 Triệu chứng chèn ép thần kinh

Chèn ép dây quặt ngược trái: Nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi

Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude- Bernard-Horner)

Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp, tim đập nhanh

Chèn ép dây thần kinh hoành: Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: (những rễ C8- D1) đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác

3.3.4 Chèn ép ống ngực chủ

Gây tràn dưỡng chấp màng phổi

3.3.5 Tổn thương tim

Gây tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp

3.3.6 Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực

Đau ngực (rõ rệt hoặc không, có khi như đau kiểu đau thần kinh liên sườn)

Hội chứng tràn dịch màng phổi

Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định

3.4 Dấu hiệu toàn thân

Gầy, sốt nhẹ, mệt mỏi

Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTT

0 Hoạt động bình thường

1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

2 Nằm tại giường dưới 50 % thời gian ban ngày

3 Nằm tại giường trên 50 % thời gian ban ngày

4 Liệt giường

3.5 Các hội chứng cận ung thư

Ngón tay dùi trống: đôi khi đi kèm với hội chứng (HC) Pierre Marie hay xương khớp phì đại phổi

Các HC nội tiết: HC Schwartz-Barter (khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống

hormon ADH làm Natri máu giảm do pha loãng), HC Cushing (khối u bài tiết peptide