DVA - K GAN NGUYEN PHAT

Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ung th gan nguyên phát.. Triệu chứng thực thể - Không phát hiện đợc dấu hiệu gì nhng cũng có thể đã thấy: - Hoặc gan to 3 - 4cm dới bờ sờ

Ung th gan nguyên phát

1 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ung th gan nguyên phát

2 Trình bày chẩn đoán xác định ung th gan nguyên phát

3 Trình bày chẩn đoán phân biệt ung th gan nguyên phát

4 Trình bày các phơng pháp điều trị ung th gan nguyên phát

Định nghĩa

- Ung th gan nguyên phát là ung th xuất phát từ các tế bào biểu mô của nhu mô gan, bao gồm:

 Ung th biểu mô gan

 Ung th biểu mô tế bào đờng mật trong gan

- ở Việt Nam, ung th gan đứng hàng thứ t

- Yếu tố gây bệnh:

 Xơ gan

 Virus viêm virus: B, C

 Aflatoxin: có nhiều trong lơng thực thực phẩm bị mốc

1 Triệu chứng lâm sàng

1.1 Thời kỳ khởi phát

Rất ít triệu chứng điển hình, do đó rất khó biết Thậm chí có nhiều trờng hợp không có triệu chứng cơ năng gì

1.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Mệt mỏi không rõ nguyên nhân

- Kém ăn, đột nhiên kém ăn đầy bụng khó tiêu

- Gầy sút 1 - 2 Kg, không gầy sút nhiều

- Có thể sốt nhẹ

- Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sờn phải, nhng không đáng kể làm bệnh nhân không để ý

- Đau khớp xơng nhng không sng

Các triệu chứng trên thờng rời rạc không đầy đủ và không điển hình, do đó làm bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua

1.1.2 Triệu chứng thực thể

- Không phát hiện đợc dấu hiệu gì nhng cũng có thể đã thấy:

- Hoặc gan to 3 - 4cm dới bờ sờn, cứng và không đau

- Hoặc thấy triệu chứng của một xơ gan cũ nh lách to gan không to, da sạm với các hiện tợng giãn mạch máu dới da

- Siêu âm: có thể thấy u gan.

1.2 Thời kỳ toàn phát

Thời kỳ khởi phát lâu chóng tuỳ từng trờng hợp có thể 3 - 4 tháng đến đến 1 - 2 tuần, sẽ chuyển sang thời kỳ toàn phát với đầy đủ các triệu chứng:

1.2.1 Toàn thân

- Mệt mỏi làm cho bệnh nhân không muốn hoạt động: mệt mỏi tăng lên sau khi ăn

- Kém ăn, ăn sút hẳn mặc dù cố gắng ăn

- Đầy bụng chớng hơi: chỉ ăn nửa bát cơm là bụng đã chớng không thể ăn thêm đợc nữa

- Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần (3 - 4 lần) phân nát sền sệt có thể lầy nhầy Do đó hay chẩn đoán và điều trị nhầm là viêm đại tràng, lỵ, rối loạn tiêu hoá

- Gầy sút: với tốc độ nhanh, 4 - 5Kg/tháng Nhng có một số trờng hợp đến giai đoạn cuối cùng mới gầy sút nhanh

- Sốt: có thể có sốt kéo dài, sốt cao hay âm ỉ Do đó dễ chẩn đoán nhầm là áp

xe gan

1.2.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau hạ sờn phải:

 Đau các mức độ: nhẹ nặng, tức hay đau dữ dội

 Lúc đầu đau ít, sau đau nhiều càng ngày càng tăng, cuối cùng BN rất đau

 Các thuốc giảm đau thông thờng (atropin, chống co thắt) không có kết quả

- Hạ đờng huyết: rất ít gặp nhng nếu có đó cũng là một triệu chứng giúp cho chẩn đoán xác định nếu bệnh nhân có gan to

- Xuất huyết tiêu hoá: ít gặp trong giai đoạn đầu, thờng gặp trong giai đoạn sau, thực ra đây cũng là triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan

1.2.3 Triệu chứng thực thể

Khám bệnh nhân trong giai đoạn này thờng đã rõ và ngày càng đầy đủ hơn Tuỳ theo K gan trên gan lành hay xơ mà triệu chứng thực thể có khác nhau

a K gan trên gan lành

- Triệu chứng quan trọng nhất và gần nh duy nhất là gan to với đặc điểm:

 To nhanh, trong vòng một tuần đã thấy to rõ

 Đau các mức độ: nhẹ nặng, tức hay đau dữ dội Đau tự nhiên, ấn vào càng

đau

 To không đều, lổn nhổn, chỉ to gan phải hoặc gan trái hoặc ở bờ gan lồi ra một khối

 Mật độ chắc, cứng: Cứng nh đá

 Sờ mặt gan thấy bề mặt không đều Có thể sờ thấy khối, có nhiều cục lổn nhổn to nhỏ khác nhau, có trờng hợp nhìn thấy gan phồng lên hoặc khối u trên gan lồi lên di động theo nhịp thở

 Nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục do tăng lu lợng máu đến gan

- Các dấu hiệu do khối u gan chèn ép:

 Chèn ép vào đờng mật gây vàng da

 Chèn ép vào tĩnh mạch cửa gây hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây: lách to, tuần hoàn bàng hệ

- Các dấu hiệu ung th gan di căn:

 Di căn vào đờng mật gây vàng da

 Di căn vào tĩnh mạch cửa: gây TALTMC

 Di căn hạch: hạch mạc treo, hạch thợng đòn

 Di căn vào màng tim gây tràn dịch màng tim

 Di căn phổi, màng phổi gây tràn dịch màng phổi

 Di căn vào các nơi khác,…

b K gan trên xơ gan: hay gặp hơn, ngoài các triệu chứng nh trên có thêm các triệu

chứng của xơ gan nh:

- Hội chứng suy tế bào gan:

 Phù

 Cổ trớng

 Da và niêm mạc: vàng da, sạm da, sao mạch, bàn tay son

 Xuất huyết dới da, chảy máu chân răng hoặc rong kinh, thiếu máu

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

 Cổ trớng: nớc vàng chanh, hoặc có máu, Rivalta có thể (+)

 Lách to

 Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ

 Xuất huyết tiêu hoá

1.3 Các thể lâm sàng

- Thể sốt: Sốt kéo dài hàng tháng rất dễ nhầm với áp xe gan do amip

- Thể đau:

 Đau vùng gan là triệu chứng rất hay gặp và là diễn biến tất yếu của ung th gan

 Đau là chủ yếu, nổi bật trong khi các triệu chứng khác không có hoặc lu mờ

 Gan có thể không to hoặc to ít Do đó cần nghĩ đến ung th gan khi đứng trớc một ngời đau vùng gan kéo dài, nhất là các triệu chứng đó không giảm đi khi dùng các thuốc giảm đau thông thờng

- Thể vàng da:

 Hoàng đảm rõ ngày càng tăng

 Có thể thấy túi mật to

 Dễ chẩn đoán nhầm với U đờng mật hoặc K đầu tuỵ

- Thể gan không to hoặc gan teo: thờng hay gặp trong trờng hợp xơ gan chỉ có triệu chứng xơ gan, không thấy gan to, nhng thực ra vẫn có ung th hoá, cần nghĩ

đến xơ gan K hoá trong trờng hợp xơ gan, gan không to, khi:

 Điều trị tích cực mà cổ trớng không rút, thể trạng gầy sút đi

 Cổ trớng Rivalta (+) hoặc cổ trớng có máu thì chắc chắn

 Có triệu chứng, chứng tỏ K di căn: ví dụ xuất hiện tràn dịch màng phổi một bên

1.4 Diễn biến và biến chứng

Thời kỳ khởi phát dài ngắn tuỳ từng ngời Khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ, diễn biến của bệnh thờng nhanh từ 1 tháng đến 5 tháng, trung bình 2, 3 tháng, hãn hữu có trờng hợp quá một năm Trong quá trình diễn biến của bệnh có thể xẩy ra một

số biến chứng:

- Chảy máu đờng tiêu hoá:

 Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là chủ yếu

 Nhng đôi khi do chảy máu đờng mật vì vỡ nhân K vào đờng mật

- Chảy máu trong ổ bụng do vỡ nhân K:

 Đột nhiên bệnh nhân thấy đau dữ dội vùng gan

 Chọc dò màng bụng thấy có máu

- Hôn mê gan do suy gan

- Suy mòn: ngày càng gầy dần và chết

- Tắc tĩnh mạch trên gan:

 K gan thờng hay di căn vào tĩnh mạch trên gan và gây tắc

 Lúc đó sẽ thấy xuất hiện tuần hoàn bàng hệ vùng mũi ức rất dầy đặc, to và ngoằn ngoèo, có thể xuất hiện cổ trớng và lách to

- Di căn: K gan rất ít di căn, đầu tiên hay di căn hạch cuống gan, vào phổi, màng phổi, màng tim, hạch cổ

2 triệu chứng cận lâm sàng

2.1 Chẩn đoán hình ảnh là phơng pháp chẩn đoán quan trọng nhất

2.1.1 Siêu âm:

 Ưu điểm:

- Là phơng tiện rẻ tiền, dễ sử dụng và vô hại

- Giúp phát hiện sớm khối u trên 1 cm

- Dới hớng dẫn siêu âm có thể tiến hành chọc hút tế bào và sinh thiết gan xét nghiệm tế bào và mô bệnh học để chẩn đoán xác định ung th gan

 Nhợc: không cho biết u lành hay u ác.

 Đánh giá:

- Phát hiện khối u gan:

 Một hay nhiều khối

 Kích thớc từ 1 cm đến rất to

 Khối thờng tăng, giảm âm không đều

- Dấu hiệu xơ gan:

 Gan to hoặc teo nhỏ

 Thấy đợc các nhân xơ

 HCTALTMC: tĩnh mạch lách giãn, tĩnh mạch cửa giãn, thuỳ đuôi to

- Dấu hiệu chèn ép mạch máu và đờng mật tùy vào vị trí khối u

- Dấu hiệu di căn tĩnh mạch cửa hay các hạch các tạng xung quanh

2.1.2 Siêu âm Doppler: nhiều mạch máu vào trong khối u

2.1.3 Chụp cắt lớp vi tính: Phát hiện đợc khối u gan:

 Ưu điểm:

- Cho biết vị trí, kích thớc, số lợng khối u

- Có thể tăng hoặc giảm tỷ trọng hỗn hợp

- Tính chất khối ung th có ngấm thuốc cản quang

- Phát hiện đợc di căn nh vào tĩnh mạch cửa, hạch, đờng mật

 Nhợc điểm:

- Tuy nhiên khối u nhỏ dới 1cm nằm trên bề mặt gan khó phát hiện đợc

2.1.4 Chụp động mạch gan:

- Cho những thông tin về sự phân bố của mạng mạch máu trong gan

- Có thể thấy hình ảnh mạch máu bị cắt cụt, đè đẩy lệch

- Mạch máu tăng sinh trong khối u, bắt thuốc nhanh ở thì động mạch

- Qua hình ảnh động mạch có thể biết chính xác động mạch nuôi khối u

2.1.5 Soi ổ bụng:

 Ưu điểm:

- Có thể thấy khối ung th màu trắng ngà, đỏ sẫm ranh giới rõ có một khối hoặc nhiều khối

- Đồng thời phát hiện gan xơ hay viêm mạn tính

- Phát hiện đợc di căn xa vào trong ổ bụng

- Dới hớng dẫn soi ổ bụng có thể sinh thiết gan hoặc chọc hút tế bào để chẩn

đoán GPB

 Nhợc điểm:

- Chỉ phát hiện đợc di căn trên bề mặt gan, hay khối u nằm trên bề mặt

- Không phát hiện đợc u nằm sâu trong gan, mặt dới, mặt sau gan

- Hiện nay thăm dò hình ảnh nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đã thu hẹp chỉ

định soi ổ bụng đối với ung th gan

2.1.6 Chụp cộng hởng từ:

 Ưu điểm:

- Hình ảnh MRI có khả năng phát hiện các khối u ở gan từ 0,5 - 1cm

- Nó không những cho biết sự thay đổi mô học mà còn cho biết sự thay đổi:

- Các thành phần lipid trong tổ chức và cơ quan khối u

- Cấu trúc mạch máu

- Phát hiện các xâm lấn mạch và hệ thống đờng mật

 Nhợc điểm:

- Tuy nhiên giá thành của thăm dò MRI quá đắt, chỉ nên chỉ định khi các

ph-ơng pháp thăm dò siêu âm, CT cha đáp ứng đợc chẩn đoán

2.1.7 Chụp nhấp nháy đồ bằng đồng vị phóng xạ:

- Chụp nhấp nháy phóng xạ tìm hiểu cấu trúc nhu mô gan để phát hiện các tổn thơng kh trú ở gan thể hiện bằng các vùng thay đổi mật độ bắt xạ, thăm dò chức năng bài tiết mật

- Đồng vị phóng xạ thờng dùng Au198, Selen75

- Phơng pháp xạ hình gan ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon đơn (SPECT)

kỹ thuật này có thể phát hiện khối u nhỏ 0,8 - 1cm

2.2 Sinh hoá

- FP (Alphafetoprotein):

 Là một loại protein bào thai sau khi đứa trẻ ra đời 3 - 4 tuần sau protein này biến mất chỉ còn lại rất ít ở ngời lớn với mức độ < 5 ng/l

 Tế bào K gan có khả năng bài tiết loại protein này, do đó FP tăng cao trong hầu hết ung th gan nguyên phát

 Tuy nhiên một số ung th khác nh: Ung th tế bào mầm tinh hoàn, ung th buồng trứng, ung th dạ dày, đại tràng ; Một số bệnh gan: Viêm gan mạn tính, xơ gan FP cũng có thể tăng cao

 Vì vậy khi có FP > 500 ng/ml mới có giá trị chẩn đoán ung th gan

- Các xét nghiệm chứng tỏ hội chứng suy tế bào gan thờng tiên lợng không tốt:

 Men gan tăng SGOT, SGPT, GGT, LDH tăng

 Giảm các yếu tố đông máu: Prothrombin giảm

- Kháng nguyên bào thay ung th - Carcinoembrionic Antigen (CEA) CEA có

độ đặc hiệu thấp vì vậy CEA không dùng để chẩn đoán ung th gan mà chủ yếu để theo dõi diễn biến của ung th trớc, trong và sau điều trị

- Các xét nghiệm thăm dò chức năng gan không có giá trị vì nó không đặc hiệu cho K gan

2.3 Chẩn đoán xác định bằng tế bào học

 Chọc hút vào khối u gan có hớng dẫn của siêu âm, CT, soi ổ bụng.

- Cho thấy hình ảnh: tế bào ác tính, bắt màu kiềm tính, nhân to

- Cho biết độ biệt hoá tế bào

- Phân biệt ung th biểu mô tế bào gan với ung th khác nh K đờng mật, K tổ chức đệm của gan

- Phân biệt K gan nguyên phát hay thứ phát

3 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên

3.1 Chẩn đoán sớm:

- Sàng lọc ở đối tợng có nguy cơ cao: tiền sử viêm gan virus B,C,D; xơ gan

- Bằng siêu âm, FP 6 tháng/lần Quyết định chẩn đoán bằng mô bệnh học

3.2 Chẩn đoán trên BN xơ gan:

- Cổ chớng có rivalta (+), hoặc có dịch máu

- Điều trị tích cực mà cổ chớng không rút, BN gầy sút đi

- Gan to, có cơn hạ đờng huyết rõ

3.3 Chẩn đoán xác định khi:

Sử dụng hai mô hình:

- Khối u gan + FP > 500 ng/ml = ung th gan

- Khối u gan + giải phẫu bệnh qua chọc hút tế bào cho kết quả (+) = ung th gan

3.4 Chẩn đoán thể lâm sàng: trình bày nh phần 1.3

3.5 Chẩn đoán biến chứng: trình bày nh phần 1.4

4 chẩn đoán phân biệt

4.1 ápxe gan amip

Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất vì ápxe gan do amíp là một bệnh chữa đợc và khỏi hoàn toàn

áp xe gan do amip Ung th gan

Lâm sàng

Chán ăn vì mệt, ăn không ngon miệng

Chán ăn vì chớng bụng, khó tiêu,

âm ạch

Không có

Thay đổi da và niêm mạc: da sạm, giãn mạch, mao mạch, lòng bàn tay son, môi tím,

 Gan to không nhiều, mềm nhẵn, bờ tù

 ấn kẽ sờn, rung gan (+)

Gan to chắc, bờ gồ ghề

Hiếm khi gặp lách to Lách to

Chức năng

gan

Không có rối loạn, trừ khi ổ apxe quá to

Thờng có rối loạn: Tăng GOT, GPT, GGT, LDH Prothrombin giảm

XQ phổi

 Cơ hoành đẩy cao, di động kém

 Có tràn dịch màng phổi

 Cơ hoành phải có thể bị đẩy lên cao nhng di động vẫn bình thờng

 Rất ít có tràn dịch màng phổi

Huyết thanh

chẩn đoán

amip

Soi ổ bụng

 Gan lành, không có viêm hoặc xơ

 Một vùng lồi lên ở mặt trên hoặc dới của gan với biểu hiện của viêm nhiễm, xung huyết, phù dày dính, hạt fibrin

 Gan xơ hay viêm mạn tính

 Có thể thấy khối ung th màu trắng ngà, đỏ sẫm ranh giới rõ

có một khối hoặc nhiều khối

Siêu âm

 Một vùng khuyết, loãng âm dạng dịch lỏng

 Doppler: ko tăng sinh mạch

 Hình ảnh khuyết âm có thể

đặc hay lỏng

 Doppler: tăng sinh mạch

CT có thuốc

cản quang  Không ngấm thuốc.

 Ngấm thuốc mạnh, thoát thuốc nhanh

Chọc dò Mủ có màu chocolate, sánh,

Giải phẫu

bệnh Tế bào viêm không đặc hiệu Có tế bào ung th

Điều trị thử

bằng thuốc

chống amip

Có kết quả Không có kết quả

Mổ thăm dò Apxe gan Tổn thơng ung th gan

4.2 Giữa K gan nguyên phát và K gan thứ phát

K gan thứ phát K gan nguyên phát

Tiền sử

 Có tiền sử K nguyên phát đã

biết hoặc

 Có tính chất chỉ điểm một K nguyên phát ở nơi khác

Không có tiền sử K ở nơi khác

Lâm sàng Thờng không đau vùng gan Đau vùng gan

Soi ổ bụng

 Gan còn lành

 Có nhiều nhân K rải rác trên mặt gan, các nhân này kích thớc đều nhau, đỉnh của nhân

K bị lõm xuống nh miệng núi lửa

 Gan xơ hay viêm mạn tính

 Có thể thấy khối ung th màu trắng ngà, đỏ sẫm ranh giới

rõ có một khối hoặc nhiều khối

Sinh hoá máu

 GGT tăng là chủ yếu

 Phosphatase kiềm ít tăng

 Các isoenzym LDH1 và LDH5 tăng bằng nhau

 SGOT, SGPT, GGT tăng

 Phosphatase kiềm tăng

 LDH tăng

Sinh thiết gan Giúp chẩn đoán chắc chắn hơn

4.3 Giữa u gan lành tính và ung th gan

U gan lành tính K gan nguyên phát Lâm sàng Không ảnh hởng Diễn biến nhanh, ảnh hởng tới

thể lực ngày càng rõ

Siêu âm Một khối u có ranh giới rõ rệt Khối u có ranh giới không rõ

Soi ổ bụng

 Gan lành, không có viêm hoặc xơ

 Hình lồi lên trên bề mặt gan của khối u gan, giới hạn rõ

 Gan xơ hay viêm mạn tính

 Có thể thấy khối ung th màu trắng ngà, đỏ sẫm ranh giới

rõ có một khối hoặc nhiều khối

Sinh hoá máu FP < 500 ng/ml FP > 500 ng/ml

Sinh thiết gan Tổn thơng lành tính: U máu, u xơ,… K biểu mô tế bào gan

4.4 Chẩn đoán phân biệt với các loại gan to

- Gan đa nang:

 Gan rất to, cứng lổn nhổn nhng không ảnh hởng đến thể lực

 Đây là một bệnh bẩm sinh nên thờng phối hợp với thận đa nang

- Xơ gan còn bù: thờng có thể sờ thấy gan ở vùng thợng vị, nhng chỉ 2 - 3 cm

- Viêm gạn mạn: gan có thể to nhng cũng chỉ 2 - 3 cm dới bờ sờn không bao giờ to quá

- Gan nhiễm mỡ: ở Việt Nam rất ít gặp

- Nang nớc do sán chó: không gặp ở Việt Nam

 Muốn phân biệt với các trờng hợp trên có thể sử dụng các phơng pháp chẩn đoán

đã trình bày, nhng thông thờng ngời ta hay sử dụng siêu âm, soi ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan và định lợng FP

4.5 Phân biệt với các khối u vùng thợng vị và hạ sờn phải

- Trên lâm sàng đôi khi rất khó phân biệt với các khối u:

 Dạ dày, tuỵ tạng, đại tràng

 Thận to, u thợng thận, khối hạch to

 Thậm chí với cả khối dày dính do lao màng bụng

- Muốn phân biệt thờng phải làm siêu âm bụng, soi ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc các phơng pháp khác tuỳ trờng hợp nh chụp dạ dày, UIV, bơm hơi sau phúc mạc

5 điều trị

Nguyên tắc điều trị: có nhiều phơng pháp điều trị, lựa chọn phơng pháp điều trị nào là phụ thuộc:

- Giai đoạn bệnh:

 Số lợng, kích thớc khối u

 Bản chất mô học của khối u

 Khối u đã di căn cha?

- Chức năng gan: K gan trên gan lành hay gan xơ

- Toàn trạng bệnh nhân

5.1 Điều trị bằng phẫu thuật

Là điều trị kinh điển, gồm nhiều phơng pháp:

5.1.1 Thắt động mạch gan:

- Chỉ định:

 Ung th gan nhiều ổ, lan toả

 Chảy máu do vỡ nhân K không cầm đợc và không có khả năng cắt bỏ khối u

- Kỹ thuật: Thắt ĐM gan chung hoặc gan riêng để cắt nguồn nuôi dỡng của khối u

- Ưu điểm: đơn giản

- Nhợc điểm: ít hiệu quả, đôi khi nguy hiểm vì gây hôn mê gan

5.1.2 Cắt thùy gan:

- Phơng pháp cắt gan theo phân thùy ít gây chảy máu, phơng pháp này đợc áp dụng nhiều hơn, có kết quả hơn Nếu khối u dới 4 cm không di căn thì tỷ lệ sống trên 5 năm đạt tới 50%