DVA - NGUYEN TAC XU TRI NGO DOC CAP

Đánh giá mức độ nguy hiểm của ngộ độc cấp - Biết loại chất độc, số lợng, thời gian cho uống: thông qua hỏi bệnh:  Hỏi gia đình bệnh nhân về tất cả các thuốc, các hoá chất đã uống, đã ti

Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp

1 Đánh giá mức độ nguy hiểm của ngộ độc cấp

- Biết loại chất độc, số lợng, thời gian cho uống: thông qua hỏi bệnh:

 Hỏi gia đình bệnh nhân về tất cả các thuốc, các hoá chất đã uống, đã tiêm,

 Hỏi gia đình, bạn bè, nhân viên y tế về thuốc, đơn thuốc đã có ở nhà, phòng khám, trên ngời BN và tìm những thuốc nghi ngờ, số lợng đã dùng

 Điều tra về tuổi, nghề nghiệp, quan hệ của ngời bệnh, những mâu thuẫn bế tắc của ngời bệnh…thông qua gia đình, ngời thân,…

- Gọi cho trung tâm chống độc

- Nếu nghi NĐC mà không có triệu chứng: theo dõi 4-6giờ để đề phòng những chất độc có tác dụng chậm

2 Triệu chứng đe doạ tính mạng

Cần đánh giá và xử trí ngay:

2.1 Hôn mê

 Nguyên nhân:

- Ngộ độc các nhóm thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê nhóm opioids

- Hậu quả của thiếu oxy, suy hô hấp, hạ đờng huyết, toan chuyển hoá, tăng áp lực thẩm thấu

 Điều trị:

- Phải bảo vệ đờng hô hấp, thở oxy, đặt NKQ, thông khí nhân tạo, vệ sinh đ-ờng hô hấp là biện pháp điều trị quan trọng nhất và trớc tiên

- Cấp cứu ngay nguyên nhân hôn mê:

 Hạ đờng huyết: Glucoza tĩnh mạch

 Nghiện rợu: Vitamin B1

 Opioid: Naloxone…

2.2 Co giật

 Nguyên nhân:

- Thuốc diệt chuột Trung Quốc, mã tiền, Amphetamine…

- Thiếu oxy, hạ đờng máu, hạ natri máu, hạ canxi máu…

 Điều trị:

- Điều trị cấp cứu co giật ngay vì nhanh dẫn đến thiếu oxy, tổn thơng não, tiêu cơ vân, suy thận cấp

- Thuốc và liều dùng:

 Diazepam: 5-10 mg, tiêm tĩnh mạch chậm Hoặc

 Midazolam: 5-10 mg, tiêm bắp

2.3 Hạ huyết áp

 Nguyên nhân:

- Do ngộ độc thuốc hạ HA, phenothiazine, barbiturat,…

- Do ngộ độc các chất: Cyanide, Arsenic, nấm độc,…

 Điều trị:

- Đáp ứng tốt sau truyền dịch NaCl 0,9% 200ml trong 10 phút

- Nếu truyền dịch không thành công: cho thêm thuốc vận mạch

2.4 Rối loạn nhịp tim

- Nhịp chậm xoang: thuốc chẹn bêta giao cảm, Phospho hữu cơ, Digitalis…

- Block nhĩ thất: thuốc chẹn bêta giao cảm, Digitalis, chẹn canxi…

- Nhịp nhanh xoang: theophyline, cafeine, cocaine…

- Phức bộ QRS dãn rộng: thuốc chống trầm cảm Tricyclic, Quinidin, Aconitine, tăng kali, hậu quả thiếu oxy…

3 Các biện pháp loại bỏ chất độc, tăng đào thải chất độc

3.1 Nguyên tắc chung

- Nhanh chóng cắt đứt sự tiếp xúc với độc chất

- Đào thải nhanh, nhiều chất độc ra ngoài có thể bằng mọi cách

- Hồi sức điều trị các triệu chứng đe dọa

- Tìm thuốc giải độc

3.2 Tại chỗ

3.2.1 Tẩy rửa chất độc trên ngời bệnh nhân (da, tóc, quần áo,…)

- Tắm rửa: làm sạch da, tóc bằng nớc xà phòng ấm

- Thay quần áo

- Rửa mắt ngay bằng nớc sạch hoặc nớc NaCl 0,9% từ 10 dến 15 phút (nếu chất độc đó là acid, kiềm mạnh bắn vào mắt), sau đó đa ngời bệnh đến BV chuyên khoa

3.2.2 Đa ngời bệnh ra khỏi vùng có độc chất bay hơi, có thể hít phải hơi

độc

3.3 Tại bệnh viện và y tế tuyến cơ sở

3.3.1 Gây nôn

 Chỉ định:

- Thực hiện ngay vài phút (1-30 phút) sau khi uống hay ăn nhầm phải chất gây độc

 Chống chỉ định:

- Uống, ăn chất độc > 1 giờ

- Đã có rối loạn ý thức

- Biết chắc chắn chất độc đó sẽ gây co giật

- Trẻ nhỏ < 1tuổi

 Kỹ thuật:

- Uống 100-200ml nớc rồi ngoáy họng bằng một Tampon

- Uống siro Ipeca dd 70%:

 Uống 1 lần 30ml cho ngời lớn

 1ml/kg cho trẻ em

 Nôn xuất hiện sau 10-15 phút

3.3.2 Rửa dạ dày

- Là một thủ thuật xâm nhập có thể áp dụng sớm, ngay khi không gây nôn cho BN hoặc sau uống một liều than hoạt vẫn cần phải rửa dạ dày

- Tuy nhiên, cần đợc thực hiện biện pháp này trong BV một cách an toàn bằng bộ rửa dạ dày kín

 Chỉ định:

- Lấy các dịch, thuốc, chất độc trong dạ dày, khi BN vừa uống một số lợng quá mức hoặc một chất độc nguy hiểm

- Rửa dạ dày có hiệu quả nhất 30-60 phút sau khi ăn, uống chất độc Tuy nhiên, cũng còn hiệu quả sau 2-3 giờ, nếu số lợng chất độc uống, ăn vào lớn

- Trong các bệnh nhân không gây nôn đợc

 Chống chỉ định:

- BN có rối loạn ý thức, hôn mê, co giật  Muốn rửa dạ dày phải:

 Đặt ống nội khí quản có bóng chèn

 Bảo vệ đờng dẫn khí

 Dùng thuốc chống co giật trớc

- BN uống một lợng lớn chất bào mòn lớn (acids, kiềm mạnh) thủ thuật rửa dạ dày dễ có khả năng làm thủng đờng tiêu hoá

 Tác dụng phụ:

- Chảy máu mũi trong khi đa ống qua

- Khó đặt khi có ống nội khí quản

- Nôn gây sặc phổi, nhất là nếu không đặt ống nội khí quản bơm bóng chèn trớc

 Kỹ thuật :

- Đặt ống NKQ bơm bóng và thuốc chống co giật nếu thấy cần

- Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp

- Sonde dạ dày cỡ 37-40F cho ngời lớn; 26-35F cho trẻ con Bôi trơn đa qua miệng hay mũi vào tới dạ dày

- Kiểm tra vị trí ống thông bằng ống nghe

- Dùng một bơm tiêm hút dịch dạ dày, hoặc hệ thống 3 chạc có túi đựng dịch

đa vào để cao 1m2 và túi đựng dịch chảy ra để thấp 1m so với vị trí BN nằm

- Dùng nớc sạch, ấm hay nớc muối sinh lý Nớc đa vào mỗi lần 200ml (trẻ em 50-100ml) rồi lại cho chảy ra

- Tổng số dịch đa vào cho một lần rửa chỉ từ 5-10l

- Kết thúc rửa nên đa than hoạt 1g/kg và Sorbitol 1g/kg vào dạ dày Tránh đa nhiều dịch rửa, gây biến chứng thừa dịch và sặc phổi

3.3.3 Uống than hoạt

- Than hoạt là chất bột màu đen, hấp thu chất độc cao, làm từ 1 sản phẩm cất

ra của gỗ làm nghiền nát

- Than hoạt trải khắp bề mặt dạ dày, ruột, hấp phụ gần hết các chất độc

 Chỉ định:

- Cho tất cả các loại chất độc đi qua đờng tiêu hoá (kể cả thuốc uống) bị than hoạt hấp phụ, không cho đi vào máu

- Liều nhắc lại than hoạt cũng có thể tăng đào thải một số thuốc trong máu

 Chống chỉ định:

- Khi ngộ độc chất ăn mòn (Acid và kiềm mạnh), than hoạt không có hiệu quả, lại bám vào những nơi tổn thơng niêm mạc

- Uống xăng, dầu hoả, BN thờng nôn và sặc nhiều, không nên cho than hoạt

- BN hôn mê, co giật, phải đặt NKQ  Cắt cơn giật và đặt sonde dạ dày rồi mới đợc đa than hoạt qua sonde

 Tác dụng phụ:

- Gây táo bón, do đó thờng phải cho thêm thuốc nhuận tràng nh Sorbitol

- Hấp thụ các thuốc khác trong dạ dày và ruột nếu cho cùng thời điểm: Ipeca, Benzodiazepine

 Liều lợng:

- Cho liều 1 lần: 1g/kg qua uống hay sonde dạ dày nếu biết chắc lợng chất

độc uống từ 1-5g

- Cho liều nhắc lại trong khoảng cách 2,3 giờ nếu số lợng chất độc lớn và đảm bảo cho sự hấp thu chất độc cả ở ruột, tỷ lệ than hoạt/chất độc là 10/1

3.3.4 Thuốc nhuận tràng và kích thích ruột, đại tràng

Là tăng đào thải chất độc qua phân, có thể dùng thuốc nhuận tràng, tốt hơn là Sorbitol

dd 70%

 Chỉ định: Ngộ độc đờng tiêu hoá.

 Chống chỉ định:

- Tắc hồi tràng và ruột non

- Suy thận, suy tim không dùng đợc loại thuốc nhuận tràng có Natri, Magnesia

 Tác dụng phụ:

- Mất nớc, điện giải

 Kỹ thuật:

- Đa Sorbitol 70%: 1-2mg/kg tiếp sau than hoạt hay trộn cùng với than hoạt

- Có thể cho liều nhắc lại sau 6h nếu không thấy than hoạt ra phân

3.3.5 Truyền dịch và lợi tiểu mạnh, đồng thời kiềm hoá nớc tiểu

- Sao cho có một lợng nớc tiểu 2,5-4 lít/ngày

- Bù dịch và điện giải đầy đủ

3.4 Tại bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh

3.4.1 Lọc máu:

- Thận nhân tạo

- Thận nhân tạo, lọc máu qua cột than hoạt

- Siêu lọc

- Lọc vùng bụng, ít hiệu quả hơn

3.4.2 Thuốc giải độc cho những loại độc chất đặc hiệu

- Thuốc giải độc triệu chứng: tác dụng sinh lý ngợc lại với các tác dụng của chất độc

 VD: Phospho hữu cơ làm chậm nhịp tim, giảm thân nhiệt, đồng tử co Atropin làm tăng nhịp tim, tăng thân nhiệt, làm đồng tử giãn  dùng Atropin điều trị ngộ độc Phospho hữu cơ

- Thuốc giải độc hoá học: có khả năng trung hoà, làm mất tác dụng của chất

độc và tăng đào thải ra ngoài

 Quá liều Opiates:

- Dùng Naloxon 0,4 mg ống/1-2 ống, tiêm tĩnh mạch

- Theo dõi đáp ứng sau 5 phút, có thể cho nhắc lại sau 5 phút và duy trì truyền tĩnh mạch

 Ngộ độc rợu Ethanol:

Glucoza 20%: tiêm tĩnh mạch

Vitamin B1 100mg: tiêm tĩnh mạch

 Paracetamol:

Dùng N.Acetylcystein loại tiêm 1-2mg/kg, truyền tĩnh mạch

3.4.3 Các biện pháp hồi sức:

- Hỗ trợ hô hấp: thở O2, đặt NKQ, thở máy nếu cần thiết

- Duy trì tuần hoàn:

 Truyền dịch

 Thuốc vận mạch: Dopamin, Noradrenalin, Dobutamin

- Xử trí rối loạn nhịp tim, nhịp chậm: Lidocain, Atropin hay đặt máy tạo nhịp

- Xử trí hôn mê, suy hô hấp và chống co giật

3.4.4 Khám tâm thần và tâm lý liệu pháp

Tất cả các BN ngộ độc cấp, nhất là do tự tử nên đợc khám tâm thần trớc khi cho

ra viện

Các thuốc giải độc trong điều trị ngộ độc cấp

(Câu của nghiên cứu sinh - Đọc thêm)

- NAcetylcyrteme

- Atropin

- Antivenom (huyết thanh kháng nọc) - Benzynpenicillin: dùng điều trị nấm độc

- Dimercaprol: điều trị ngộ độc sắt

- Dimercaprol: điểu trị arsenic, đồng, vàng, chì, thủy, ngân - DMSA: điều trị chì, thủy, ngân

- Digoxinfal: ngộ độc digoxin

- Flumazenil: Benzodiazepin

- Naloxon: opioids

- Penicillamine: điều trị kim loại nặng

- Pralidoxim: ngộ độc phospho hữu cơ

- Pyridoxim: ngộ độc INH

- Protamine sulfate: điểu trị Heparin

- Thiosulfate: điều trị Cyanide

Với mỗi loại thuốc phải trình bày:

- Chỉ định điều trị

- Liều lợng và cách sử dụng