DVA - HEN PHE QUAN

Định nghĩa HPQ là một hội chứng có đặc điểm là viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thờng xuyên với nhiều tác nhân kích thích  dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ

Hen phế quản 1.Trình bày đợc khái niệm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng của hen phế quản 2.Trình bày đợc chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt hen phế quản

3.Trình bày đợc phân chia mức độ nặng của hen phế quản

4.Trình bày đợc nguyên tắc điều trị hen phế quản

1.1 Định nghĩa

HPQ là một hội chứng có đặc điểm là viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thờng xuyên với nhiều tác nhân kích thích  dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ co thắt phế quản thay đổi nhng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản

1.2 Dịch tễ học

- HPQ khá thờng gặp ở Việt Nam, với tỷ lệ:

 Khoảng 2-6 % dân số nói chung

 Khoảng 8-10 % trẻ em

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen

Các dị nguyên thờng gặp trong HPQ dị ứng:

- Các dị nguyên đờng hô hấp:

 Phấn hoa

 Bụi nhà, bọ nhà (Acarien: Desmatophagoide Pteronyssimus)

 Lông vũ, lông móng súc vật (lông mèo )

 Nấm mốc trong môi trờng (gây nhiễm Aspergillose dị ứng)

- Các dị nguyên đờng tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, các phụ gia, phẩm mầu, dầu lạc)

- Các dị nguyên nghề nghiệp:

 Bọ bột mì

 Isocyanate -

- Thuốc:

 Kháng sinh (Penicilline )

 Giảm đau chống viêm (Aspirine)

- Các yếu tố khởi phát không đặc hiệu:

 Thuốc lá

 ô nhiễm môi trờng (SO2)

 Xúc cảm mạnh

2 triệu chứng lâm sàng

2.1 Triệu chứng cơ năng

Nghĩ đến HPQ khi có một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau:

 Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trng

- Tiền triệu:

 Hắt hơi, sổ mũi, ho khan

 Ngứa mắt, buồn ngủ

- Cơn khó thở:

 Lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử ngời ngoài nghe cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói

 Cơn khó thở kéo dài 5-15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày

 Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận ho và khạc đờm dài Đờm th-ờng trong, quánh và dính

 Tiếng thở rít (khò khè) Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ

em (khám ngực bình thờng cũng không loại trừ chẩn đoán hen).

 Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

- Ho, tăng về đêm

- Tiếng rít tái phát

- Khó thở tái phát

- Nặng ngực nhiều lần

 Chú ý : Chàm, viêm mũi dị ứng của nông trang viên; tiền sử gia đình hen, thể tạng dị ứng thờng phối hợp với hen nhng không phải là các yếu tố chỉ

điểm hen.

 Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên về đêm, làm ngời bệnh phải thức giấc

 Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có:

- Gắng sức

- Nhiễm virút

- Tiếp xúc với lông thú (mèo , chó )

- Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm)

- Khói (thuốc lá thuốc lào, củi)

- Phấn hoa

- Thay đổi nhiệt độ

- Thay đổi cảm xúc mạnh (cời hoặc la lớn)

- Các hoá chất bốc hơi

- Thuốc (Aspirine, thuốc chẹn beta)

 Những trờng hợp chẩn đoán khó bao gồm:

- Trẻ em:

 Trẻ có triệu chứng đầu tiên là ho hoặc khò khè khi nhiễm trùng hô hấp, th-ờng đợc chẩn đoán nhầm là viêm phế quản hoặc viêm phổi (nhiễm trùng hô hấp cấp) và vì thế điều trị không có kết quả với thuốc kháng sinh và chống

ho Sự điều trị chống hen có thể có lợi cho trẻ và giúp cho chẩn đoán

 Nhiều trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tiếng thở rít đi kèm với nhiễm virút đờng hô hấp sẽ không phát triển thành hen kéo dài trong thời niên thiếu Nhng việc

điều trị chống hen trong những thời kỳ khò khè sẽ có lợi cho bệnh nhi

 Ngời ta không thể khẳng định một cách chắc chắn ở trẻ nào hen sẽ tồn tại dai dẳng, nhng cơ địa dị ứng, tiền sử gia đình dị ứng hoặc hen, hoặc hít khói thuốc lá, hoặc tiếp xúc các dị nguyên trong thời kỳ thai nghén và nhũ nhi th-ờng phối hợp với hen tồn tại dai dẳng

- Ngời lớn:

 Ngời nghiện thuốc lá và ngời lớn tuổi thờng viêm phế quản mạn tính với triệu chứng giống hen Tuy nhiên họ cũng có thể bị hen và có lợi khi điều trị hen Cải thiện LLĐ sau điều trị là một tiêu chuẩn chẩn đoán hen

 Những công nhân tiếp xúc với các hơi hóa chất hoặc dị nguyên ở nơi làm việc có thể phát triển thành hen và bị chẩn đoán nhầm là viêm phế quản mạn

có hoặc không có co thắt Cần phát hiện sớm các trờng hợp này (đo LLĐ nơi làm việc hoặc ở nhà), vì tuyệt đối tránh tiếp xúc với các chất này và điều trị sớm là rất quan trọng với họ

- Cần nghĩ tới hen nếu bệnh nhân có tình trạng “cảm cúm” “đi xuống phổi” quá 10 ngày, hoặc tình trạng sức khoẻ cải thiện khi cho thuốc chống hen

- Cơn hen có thể khó chẩn đoán

 Ví dụ: đợt suy hô hấp (khó thở) cấp, nặng ngực và khò khè cũng có thể chỉ

là hậu quả của nhiễm virus, viêm phế quản, suy tim, rối loạn chức năng thanh quản

 Đo chức năng hô hấp bằng phế dung ký, với các triệu chứng biến đi khi dùng thuốc giãn phế quản và tìm hiểu hoàn cảnh xuất hiện cơn hen (ví dụ nếu tiếp xúc với các yếu tố làm cơn xuất hiện hoặc nặng lên), sẽ giúp ích cho chẩn đoán

 XQ phổi có thể loại trừ nhiễm trùng, các tổn thơng khác của đờng hô hấp, suy tim ứ máu hoặc hít phải dị vật

2.2 Triệu chứng thực thể

2.2.1 Khám ngoài cơn có thể bình thờng

2.2.2 Khám trong cơn

 Lồng ngực căng

 Khoang liên sờn giãn rộng

 Co kéo cơ hô hấp: cơ gian sờn, cơ của hố thợng đòn, hõm ức Ngoài ra còn

có sự tham gia của các cơ tham gia khi thở ra gắng sức (cơ delta, cơ ngực lớn, các cơ ở bụng)

- Sờ: rung thanh ở hai bên phổi giảm

- Gõ phổi: vang trong

- Nghe phổi:

 Thấy ran rít, ngáy

 Trờng hợp nặng có thể không nghe thấy gì (phổi câm)

- Tim mạch:

 Nhịp tim nhanh, HA tăng

 Có thể thấy mạch đảo (huyết áp tối đa đo ở thì hít vào và thở ra chênh nhau

≥ 20mmHg)

3.1 Chức năng thông khí

- Hội chứng tắc nghẽn phục hồi đợc với thuốc giãn phế quản: sau làm test hồi phục phế quản với hít 400 mcg salbutamol, FEV1 cải thiện > 200ml

- Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản bằng Methacholine ở các trờng hợp chức năng thông khí bình thờng

3.2 Lu lợng đỉnh kế

- Đo lu lợng đỉnh thở ra (LLĐ) là lu lợng nhanh nhất của khí lu thông trong đ-ờng hô hấp khi thở ra gắng sức

- Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lu thông khí đo bằng lu l-ợng đỉnh kế (LLĐ), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trờng hợp sau:

 LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cờng 2 tác dụng ngắn, hoặc

 LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở ngời bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc

 LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

3.4 Định lợng IgE

- IgE toàn phần

- IgE đặc hiệu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test)

3.5 Khí máu

- Trong cơn hen nặng có thể thấy biểu hiện:

- PaO2 giảm < 70mmHg, SaO2 giảm trong cơn hen nặng

- PaCO2 bình thờng hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi tăng > 50mmHg.

- Suy hô hấp mạn:

 PaO2 < 70mmHg

 PaCO2 > 40mmHg

 pH máu bình thờng

- Suy hô hấp cấp:

 PaO2 < 60mmHg

 PaCO2 tăng nhiều, có thể > 50mmHg

 pH máu giảm khi có toan hô hấp

3.6 Xét nghiệm đờm

- Nhuộm soi: tinh thể Charcot Leyden

- Bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào

- Cờy đờm: làm khi có biểu hiện nhiễm trùng, có vai trò phát hiện vi khuẩn gây đợt cấp và làm kháng sinh đồ

3.7 Điện tim

- Thờng không có biểu hiện gì

- Khi bệnh chuyển thành tâm phế mạn có thể thấy dấu hiệu tăng gánh nhĩ phải, trục phải, dầy thất phải

3.8 X quang phổi

- Chụp trong cơn: phổi 2 bên quá sáng, tim dài, thõng; chụp ngoài cơn bình thờng

- Bệnh nhân tâm phế mạn tính: tim dài, thõng, cung động mạch phổi phồng, thất phải phì đại

3.9 Công thức máu

- Hồng cầu: số lợng bình thờng

- Bạch cầu: a acid tăng (bình thờng 4-6%)

4.1 Lâm sàng

 Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trng

- Tiền triệu:

 Hắt hơi, sổ mũi, ho khan

 Ngứa mắt, buồn ngủ

- Cơn khó thở:

 Lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử ngời ngoài nghe cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói

 Cơn khó thở kéo dài 5-15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày

 Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận ho và khạc đờm dài Đờm th-ờng trong, quánh và dính

 Tiếng thở rít (khò khè) Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ

em (khám ngực bình thờng cũng không loại trừ chẩn đoán hen).

 Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

- Ho, tăng về đêm

- Tiếng rít tái phát

- Khó thở tái phát

- Nặng ngực nhiều lần

4.2 Cận lâm sàng

- Thăm dò chức năng hô hấp:

 Hội chứng tắc nghẽn phục hồi đợc với thuốc giãn phế quản (FEV1 <80%, FEV1/VC<70%), lu lợng đỉnh (LLĐ) giảm, giao động

 Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản bằng methacholine ở các trờng hợp chức năng hô hấp bình thờng

- Prick test da: tìm dị nguyên

- Định lợng Ig E:

 IgE toàn phần

 Ig E đặc hiệu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test)

5.1 Viêm thanh khí phế quản cấp: đặc biệt ở trẻ em

- Trẻ có sốt, ho, khạc đờm, khó thở

- Phổi có ran rít, ran ngáy

- Điều trị nh nhiễm khuẩn hô hấp thông thờng bệnh nhân đáp ứng tốt

5.2 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Tiền sử thờng hút thuốc lá, thuốc lào

- Ho khạc đờm kéo dài

- Test dị nguyên (-)

- Thăm dò chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục

đợc hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản

5.3 Bất thờng hoặc tắc đờng hô hấp

- Nhũn sụn thanh, khí, phế quản

- Hẹp khí phế quản do: chèn ép, xơ, ung th

- Hạch trung thất và khối u trung thất: đè ép khí phế quản từ ngoài vào gây khó thở

- Dị dạng quai động mạch chủ: gây đè ép phế quản gốc

- Dò thực-khí quản

 Lâm sàng: Khó thở, tiếng rít cố định, không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản

5.4 Hội chứng tăng thông khí

- Biểu hiện: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histerie

5.5 Hít phải dị vật

- Bệnh nhân có hội chứng xâm nhập

- XQ có hình ảnh xẹp phổi

- Soi phế quản có thấy dị vật

5.6 Hen tim

- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thờng xảy ra vào ban đêm, khó thở nhanh

- Cơn khó thở xảy ra ở bệnh nhân có bệnh tim chủ yếu là gây nên suy tim trái:

 Tăng huyết áp

 Hẹp hở van động mạch chủ

 Hở van hai lá

- Khám phổi: ran ẩm 2 bên, có khi ran ẩm dâng lên rất nhanh

- Khám tim: có các triệu chứng ở tim: hẹp van hai lá, bệnh lý của động mạch chủ

- XQ: có hình ảnh tim to, ứ huyết phổi

- Điện tim và siêu âm có thể phân biệt giữa hai loại hen này

5.7 Trào ngợc dạ dày thực quản

- Ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi ngời về phía trớc

- Soi dạ dày thực quản giúp chẩn đoán xác định

5.8 Thoái hoá nhầy nhớt

6.1 Hen ngoại sinh (Hen dị ứng)

- Thờng ở trẻ em và ngời trẻ

- Có tiền sử gia đình và bản thân về hen phế quản hay các bệnh dị ứng

- Cơn hen hay xảy ra có liên quan tới tiếp xúc với dị nguyên

- Test da với dị nguyên dơng tính

- Nồng độ Ig E có thể cao trong máu, Ig E đặc hiệu (+)

- Điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng với một hoặc hai dị nguyên.

6.2 Hen nội sinh (Hen nhiễm khuẩn)

- Thờng ở ngời lớn

- Không có tiền sử gia đình và bản thân về hen phế quản hay các bệnh dị ứng

- Cơn hen hay xảy ra có liên quan tới nhiễm khuẩn đờng hô hấp

- Test da với dị nguyên vi khuẩn dơng tính

- Nồng độ IgE trong máu tăng

- Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả

- Tiên lợng nói chung nặng hơn hen ngoại sinh

6.3 Hen hỗn hợp

- Yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus đờng hô hấp

6.4 HPQ và polyp mũi

- Bệnh nhân bị nhiễm polyp mũi thì cần nghĩ tới hội chứng VIDAL: HPQ, Polyp mũi, không dung nạp Aspirine

- Không đợc dùng cho bệnh nhân Aspirine vì có thể gây nên cơn hen nặng

- Nhng cũng có trờng hợp HPQ có Polyp mũi nhng không phải hội chứng VIDAL

6.5 Cơn hen nặng

- Các dấu hiệu hô hấp:

 Khó nói, khó ho

 Khó thở khi nằm, tím, vã mồ hôi

 Tần số thở > 30 l/p

 Co kéo cơ hô hấp

- Các dấu hiệu huyết động học:

 Nhịp tim > 120l/p

 Mạch nghịch thờng

- Các dấu hiệu thần kinh tâm thần: lo lắng, vật vã

- Các dấu hiệu cận lâm sàng:

 Cung lợng đỉnh < 150 l/p hoặc < 25% BT

 PaCO2 > 40 mmHg

- Các dấu hiệu báo động cơn hen ác tính:

 Rối loạn ý thức

 Nghe phổi: yên lặng hô hấp, thở ngắt quãng, ngừng thở

 PaCO2 > 50 mmHg

Bảng 1: Phân loại mức độ nặng của HPQ

ban đêm

LLĐ hoặc FEV1 Biến thiên LLĐ

Bậc 1:

Thỉnh thoảng

từng lúc

 < 1lần/tuần

 Giữa các cơn không có triệu chứng và LLĐ bình th-ờng

< 2lần/ tháng

 ≥ 80% giá trị

lý thuyết

 Dao động

<20%

Bậc 2:

Nhẹ kéo dài

 ≥ 1 lần/ tuần nhng <1 lần/

ngày

 Cơn hen có thể hạn chế hoạt động

> 2 lần/ tháng

 ≥ 80% giá trị

lý thuyết

 Dao động 20-30%

Bậc 3:

Trung bình

kéo dài

 Hàng ngày

 Sử dụng hàng ngày thuốc cờng 2

 Hạn chế hoạt động bình thờng

>1 lần/ tuần

 60%-80%

giá trị lý thuyết

 Dao động > 30%

Bậc 4:

Nặng kéo dài

 Dai dẳng thờng xuyên

 Hạn chế hoạt động thể lực Thờng có

 ≤ 60% giá trị

lý thuyết

 Dao động > 30%

- Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp ngời bệnh vào bậc đó

- Bất kỳ bệnh nhân ở mức độ nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặng

8.1 Các điểm chung

- Giải mẫn cảm đặc hiệu khi dị ứng với một hoặc hai dị nguyên

- Tránh tiếp xúc với các dị nguyên, chất kích thích hô hấp

- Loại trừ các các gai kích thích, ổ nhiễm trùng, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phế quản phổi hoặc viêm xoang:

 Amoxycilline uống 3g/ngày x 8 ngày

 Nếu dị ứng với Penicilline thì dùng nhóm Macrolide

 Thuốc long đờm: Mucomyst x 3 gói / ngày

- Phục hồi chức năng hô hấp, tập thở, ho dẫn lu đờm

- Theo dõi cung lợng đỉnh

- Thuốc mới: Kháng Leucotrien (Singulair, Montelukast): dùng kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản ở HPQ giai đoạn nhẹ hoặc vừa mà riêng các thuốc đó cha kiểm soát tốt bệnh

8.2 Điều trị cắt cơn hen

8.2.1 Các điểm cần chú ý

- Không bao giờ đợc đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của cơn hen, cơn hen nặng có thể đe doạ tính mạng của ngời bệnh

- Ngời bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:

 Dùng thờng xuyên hoặc mới ngừng corticoides toàn thân

 Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì cơn hen trong năm trớc, hoặc tiền sử đặt nội khí quản vì hen

 Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận việc mình bị hen nặng

 Tiền sử không tuân thủ điều trị

8.2.2 Các dấu hiệu nặng của cơn hen

- Tinh thần kích thích

- Toát vã mồ hôi

- Tím môi, đầu chi

- Khó thở liên tục

- Nói câu ngắn, ho khó khăn

- Co kéo cơ ức đòn chũm, cơ hô hấp

- Thở > 20 chu kỳ/phút

- Lu lợng đỉnh < 25% trị số lý thuyết

8.2.3 Các dấu hiệu nguy kịch của cơn hen

- Khó thở khi nghỉ ngơi, ngời cúi về trớc và nói từng từ một (trẻ sơ sinh thì

bỏ bú)

- Đờ đẫn, lẫn lộn

- Thở chậm, hoặc tần số thở > 30 lần/ phút

- Ran rít giảm hoặc mất

- Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút ở trẻ sơ sinh), huyết áp tụt

- LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, ngay cả sau điều trị ban đầu

- đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản không nhanh và duy trì < 3 giờ

- Không cải thiện trong 2-6 giờ sau khi điều trị bằng corticoides toàn thân

- PaCO2 > 50mmHg

- Diễn biến nặng lên

8.2.4 Xử trí ban đầu

Ngay khi nghi ngờ có cơn hen nặng cần chú ý chọn một trong các thuốc sau:

- Aminophylin 5-6 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó có thể truyền tĩnh mạch tuy nhiên không quá 10 mg/Kg/ngày

- Salbutamol, Terbutalin : nang 5mg khí dung, có thể nhắc lại sau 15 phút, nếu không thấy đỡ có thể truyền tĩnh mạch liều 1-3 mg/giờ (điều chỉnh liều theo

đáp ứng của bệnh nhân)

- Kháng cholinergic: dạng đơn thuần (Atrovent) hoặc kết hợp với thuốc cờng

2 (Berodual) khí dung

- Adrenalin: tiêm dới da 0,3mg; có thể nhắc lại nếu cha thấy cải thiện sau 15 phút

8.2.5 Xử trí cơn hen phế quản nặng

 Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ liều 5 lít/phút

 Thuốc giãn phế quản:

- Salbutamol hoặc terbutaline:

 Ban đầu có thể cho khí dung, thờng dùng là Ventolin (Salbutamol), Bricanyl (Terbutalin) nang 5mg

 Có thể nhắc lại sau 15 phút Nếu không đỡ truyền tĩnh mạch liều 1-3mg/giờ

 Điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân

 Nếu xuất hiện tác dụng phụ phải giảm liều hoặc thay thuốc khác

- Aminophyllin:

 Truyền tĩnh mạch, liều không quá 10 mg/kg/24 giờ

 Không dùng aminophyllin nếu ở nhà trớc đó đã dùng theophyllin không kết quả

- Kháng cholinergic: dạng đơn thuần (atrovent) hoặc kết hợp thuốc cờng 2 (berodual) dùng đờng khí dung

- Adrelanin:

 Truyền tĩnh mạch liều 0,05mcg/kg/phút

 Tăng dần liều mỗi 15 phút nếu bệnh nhân không có đáp ứng, mỗi lần tăng 0,05mcg/kg/phút Tăng tới liều tối đa là 0,4mcg/kg/phút

 Nếu xuất hiện tác dụng phụ: nhịp tim nhanh > 130CK/phút, huyết áp tăng,

đau ngực, phải giảm liều thuốc và phối hợp thêm thuốc khác hoặc ngừng thuốc và chuyến sang thuốc hoặc biện pháp điều trị khác

 Corticoides:

- Depersolon hoặc methylprednisolon tiêm tĩnh mạch, liều 1-2mg/kg/ngày

 Các biện pháp điều trị phối hợp khác

- Kháng sinh: chỉ cho khi có biểu hiện của nhiễm trùng