ĐẠI CƯƠNG Là những tổn thương phát triển ở trong buồng TC mà điểm xuất phát ban đầu từ niêm mạc TC. Ngày càng gặp nhiều hơn ung thư CTC. Tuổi mắc bệnh: 75 80% sau mạn kinh 20% tuổi tiền mạn kinh 5% dưới 40 tuổi.
Trang 1Chuyên đề: Ung th néi m¹c tö cung
Câu hỏi: Chẩn đoán và xử trí Ung thư nội mạc tử cung
I ĐẠI CƯƠNG
Là những tổn thương phát triển ở trong buồng TC mà điểm xuất phát ban đầu từ niêm mạc TC
Ngày càng gặp nhiều hơn ung thư CTC
Tuổi mắc bệnh:
75 - 80% sau mạn kinh
20% tuổi tiền mạn kinh
5% dưới 40 tuổi
Các yếu tố nguy cơ:
Yếu tố nội tiết:
o Sử dụng nhiều estrogen, cường estrogen
o U nội tiết của BT
o Sử dụng thuốc tránh thai uống kéo dài
Ít hay không đẻ, vô sinh do không rụng trứng
Có kinh quá sớm, mạn kinh quá muộn
Các yếu tố phối hợp: cao HA, ĐTĐ
Sử dụng tamoxifen điều trị ung thư vú cũng gây ung thư NM TC
Nguyên nhân:
Chưa biết rõ ràng Ngày nay người ta nhấn mạnh đến bệnh lý ở hypothalamus dẫn đến tình trạng chế tiết nhiều goladotropin => tồn tại các bọc xoắn và TC luôn bị kích thích bởi các hoocmon
GPB:
Đại thể: Có 2 hình thái
o Polip
o Đám sùi mủn
Vi thể: Adenocarcinome là loại hay gặp nhất chiếm 90%
II CHUẨN ĐOÁN
2.1 Lâm sàng
CN:
Ra máu AĐ bất thường
o Nhất là ở PN đã mãn kinh
o Ra máu AĐ số lượng ít lúc đầu, sau ra ngày càng nhiều
o Tự nhiên từng thời kỳ hoặc liên tục
o Máu màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm
o Với những người chưa mãn kinh: có thể gặp RLKN như ra huyết ngoài kỳ kinh
Ra khí hư:
o Có thể khí hư trong như nước
o Có thể lẫn mủ và hôi thối
Đau vùng bụng dưới:
o Lúc đầu là do TC co bóp đẩy máu và dịch ra ngoài => đau từng cơn
o Sau: Ung thư lan rộng, chèn ép vào các trạng và TK xung quanh => BN đau nhiều hơn
Toàn thân:
Gầy, sút cân
Trang 2 Mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt, biểu hiện của thiếu máu mạn tính.
Có thể sốt do NK nội mạc TC
Thực thể:
Khám bụng kết hợp thăm AĐ thấy:
o Giai đoạn sớm: TC ít thay đổi, khó phát hiện
o Giai đoạn muộn:
TC kích thước to hơn bình thường, mật độ mềm
TC di động dễ hay khó tùy thuộc vào giai đoạn của Ung thư
2 FF bình thường, có thể thấy di căn AĐ, CTC
Đặt mỏ vịt để thăm khám:
CTC bt, ko ch/m, chỉ thấy máu chảy từ trong ống CTC ra giúp pb với K CTC
Phát hiện ra các tổn thương ở CTC nếu có
Khám toàn thể phát hiện di căn các tạng xa
2.2 Cận lâm sàng
Phiền đồ AĐ - CTC, thường (-); loại trừ tổn thương ở CTC
Xét nghiệm tế bào nội mạc TC:
Dùng ống hút Cornier hút dịch buồng TC Kết quả (-) giả 10 -30%
Khó thực hiện khi có NK hay dính buồng TC
Test với progesteron làm tăng khả năng phát hiện Test (+) khi ch/máu dừng hoặc ít đi sau dùng thuốc
SA: ít có giá trị
Qua đường bụng (đánh giá bề dày nội mạc và các tổn thương đi kèm như u xơ TC, u BT)
Qua đường AĐ => biết chính xác những biến đổi về bề dày của nội mạc TC
Các hình ảnh:
o Nội mạc TC quá sản (dày > 15mm ở bất kỳ thời điểm nào của CK kinh; hoặc > 8mm ở thời kì đầu của CK kinh; hoặc > 4mm trong giai đoạn mãn kinh (sau mất kinh 2 năm))
o Bờ nội mạc nham nhở, không đều, nếu đang chảy máu => 20% là Ung thư
o Nội mạc TC âm, vang không đồng nhất, bề mặt nội mạc TC có hình răng cưa
o Kết hợp Dopller thấy những mạch máu bất thường kèm theo quá sản NMTC → nghĩ tới K NMTC
Chụp buồng TC với thuốc cản quang:
o Khi ko có ch/máu và NT
o Hình ảnh:
- Biến dạng BTC: bờ ko đều nham nhở
- Hình khuyết
o Đánh giá sự lan tràn của tổ chức K trên bề mặt, kích thước BTC, nhưng ko khẳng định đc xâm lấn vào cơ
o Nếu tổn thương tới eo coi như có nguy cơ lan tràn vào hạch và điều trị như K CTC
o Có giá trị chẩn đoán và định vùng sinh thiết
Nạo sinh thiết buồng TC: làm sau khi chụp BTC
o Có giá trị chẩn đoán xác định
o Có thể nạo hướng đến vị trí nghi ngờ trên phim chụp
o Nạo sinh thiết làm GPB chỗ tổn thương nghi ngờ:
Nếu kết quả (+) => Chẩn đoán xác định
Trang 3 Nếu kết quả (-) => Chưa loại trừ được, cần làm lại
Khi tổn thương còn nhỏ, có thể nạo sinh thiết không thấy gì, khi ung thư lan tràn, nạo dễ thấy nhưng làm tăng nguy cơ NK, nguy cơ gây di căn, thủng TC
Soi buồng TC: xác định tổn thương, mức độ lan tràn của ung thư trên bề mặt, giới hạn
chính xác của nó tại eo và CTC, giúp hướng dẫn việc nạo sinh thiết
Chẩn đoán xác định: ls + cls
LS có ra máu AĐ bất thường
SA thấy nội mạc TC dày
Kết quả GPB cho thấy tổn thương ung thư
3 Chẩn đoán giai đoạn
3.1 Theo Javert 1963: có 5 giai đoạn
Giai đoạn 0: Tổn thương nội mạc
Giai đoạn 1: Ung thư lan vào lớp cơ TC
Giai đoạn 2: Ung thư lan vào CTC, ống dẫn trứng, BT và 2 FF
Giai đoạn 3: Ung thư di căn ở các hạch
Giai đoạn 4: Ung thư lan vào 1 số bộ phận khác của cơ thể.
3.2 Theo FIGO (1990) theo phẫu thuật và theo TB
Giai đoạn 0: Ung thư tại tổ chức
Giai đoạn 1: Ung thư giới hạn tại thân TC
Giai đoạn 1A: Khối u giới hạn tại TC, chiều dài buồng TC < 8cm
Giai đoạn 1B: Thâm nhiễm dưới 1 nửa cơ TC, chiều dài buồng TC > 8cm
Giai đoạn 1C: Thâm nhiễm hơn 1 nửa cơ TC
Giai đoạn 2:
Giai đoạn 2A: Lan tới ống CTC, chỉ có TB tuyến
Giai đoạn 2B: Thâm nhiễm vào lớp đệm CTC
Giai đoạn 3:
Giai đoạn 3A: Thâm nhiễm dạng u vào FF hoặc làm TB rữa phúc mạc (+)
Giai đoạn 3B: Di căn AĐ
Giai đoạn 3C: Di căn tới hạch tiểu khung hoặc cạnh động mạch
Giai đoạn 4:
Giai đoạn 4A: Di căn tới nội mạc bàng quang hoặc ruột
Giai đoạn 4B: Di căn xa như tới hạch bẹn, hạch trong OB
3.3 Theo liên quan giữa TL và độ biệt hóa TB
Garde I: K biệt hóa tiên lượng tốt
Garde II: K biệt TL trung bình
Garde III: K biệt hóa tiên lượng tồi
4 Chẩn đoán phân biệt
4.1 Quá sản lành tính nội mạc TC:
Phân biệt chủ yếu dựa vào kết quả GPBL của nạo sinh thiết nội mạc TC
4.2 U xơ TC
Có rong huyết, RLKN, băng kinh
TC to và chắc
SA: có hình ảnh u xơ TC
Trang 4 Sinh thiết nội mạc TC => Chẩn đoán xác định.
4.3 Ung thư CTC
Phân biệt dựa vào làm phiến đồ papacialaou, tìm TB bất thường ở CTC
Ngoài ra còn dựa vào soi CTC và sinh thiết CTC
4.4 Ung thư nguyên bào nuôi
Xuất hiện sau chửa trứng, sau đẻ hoặc sảy thai thường
Thường gặp ở tuổi sinh đẻ
HCG rất cao
Giai đoạn muộn có nhân di căn thành trước AĐ
SA có hình ảnh huyết khối trong buồng TC
GPBL: quá sản NBN xâm lấn cơ TC
4.5 Viêm CTC ở người mãn kinh: dựa trên kết quả làm phiến đồ AĐ – CTC
4.6 Sót rau
Chụp buồng TC có hình ảnh nham nhở (dễ nhầm ung thư thân TC)
Nạo sinh thiết thấy TB rụng hoặc TB nuôi
4.7 Khối u BT có tính chất nội tiết
5 Điều trị
Ngoại khoa:
Nếu ung thư TB tuyến giai đoạn sớm: Cắt TC hoàn toàn và 2 FF
Tùy giai đoạn: cắt TC cùng 2 FF cùng cắt rộng 1 phần AĐ đề phòng di căn AĐ
Hoặc cắt rộng cùng với nạo vét hạch động mạch chậu ngoài và động mạch bịt
Tỉ lệ sống > 5 năm:
o Mổ giai đoạn đầu: 90%
o Giai đoạn 1: 40 - 50%
o Giai đoạn 2: 25%
Tia xạ:
Bằng radium, sedium 137 có thể đặt tr hoặc sau mổ
Đặt tr mổ:
o 2 ống 10mg Radium ở 2 túi cùng bên
o 2 ống bên trong ống CTC
o Sau đó PT phải đc tiến hành ngay sau khi tia xạ
Có thể dùng Colbat 50 grays: xạ ngoài
Chỉ định cho BN không thể mổ được hoặc tái phát
Điều trị hóa chất:
Ít tác dụng
Chỉ định trong trường hợp: tổn thương lan rộng không thể can thiệp ngay bằng PT hoặc ở những BN đã tái phát
Có thể điều trị phối hợp với 2 phương pháp trên
HC hay dùng: Adriamycin, cisplastin, 5-FU, cyclophosphamid
Điều trị hormon: Progesteron liều cao
Kết hợp Hormon + hóa chất
Melphalan + 5-FU + MPA ( medroxy progesteron acetat )
Cyclophosphamid + 5-FU + adriamycin + MPA
Cyclophosphamid + adriamycin + cisplastin + Megeston
Trang 5 Chỉ định điều trị trong từng giai đoạn ung thư:
1 Giai đoạn 1
Loại tiên lượng tồi: thâm nhiễn trên 2/3 cơ TC, tế bào G3
o Tia xạ ngoài ( 45grays ) + cắt TC hoàn toàn và 2 FF
o Không nạo vét hạch
o Tia xạ bổ sung + tia tại chỗ trong AĐ trong 2 tháng tiếp theo
Loại tiên lượng tốt: TB G1, G2, thâm nhiễm dưới hoặc bằng 1/3 trong cơ TC
o Cắt TC hoàn toàn và 2 FF và nghiên cứu cắt lạnh
o Nạo vét hạch
o Tia xạ ngoài + tia xạ trong AĐ trong 2 tháng sau
2 Giai đoạn 2
Tia xạ ngoài (50 grays) + cắt TC hoàn toàn + 2 FF
Không vét hạch
Tia xạ bổ sung sau mổ
3 Giai đoạn 3
Tia xạ ngoài trước mổ (50 grays) + cắt TC hoàn toàn + 2 FF
Không vét hạch
Tia xạ bổ sung sau mổ
4.Giai đoạn 4
Tia xạ ngoài, điều trị hormon
Kết quả điều trị:
Tỉ lệ BN sống > 5 năm
o Giai đoạn 1: 70 - 95%
o Giai đoạn 2: 70%
o Giai đoạn 3: 40%
o Giai đoạn 4: 9 %
Tình trạng tái phát khá nhanh (khoảng 2 - 3 năm sau) Tái phát ở đáy AĐ hay gặp nhất