HEN PHE QUAN IN r

2/ Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của hen phế quản.. - Các kích thích có tính chất KN hoặc không có tính chất KN làm tăng phản xạ dây X và tăng tiết Cholin  gây co thắtphế quản.. -

Hen phế quản

Mục tiêu:

1/ Cơ chế bệnh sinh của Hen phế quản

2/ Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của hen phế quản

3/ Chẩn đoán xác định bệnh hen trẻ em

 Biểu hiện trên lâm sàng bởi những cơn khó thở kịch phátchủ yếu là khó thở ra Cơn khó thở thờng tái phát nhiều lần, cóthể giảm nhẹ tự nhiên hoặc do dùng thuốc

- Là bệnh lí hô hấp mãn tính thờng gặp ở trẻ em

- Bệnh có thể kéo dài ảnh hởng tới chức năng hô hấp, khả nănghọc tập, sinh hoạt của trẻ hoặc cơ thể gây tử vong

- Các chất trung gian hoá học này ảnh hởng trực tiếp đến hoạt

động của các tuyến, mạch máu, cơ trơn phế quản  co thắt,hẹp phế quản  khởi phát cơn hen

- Thiếu Adenylcyclase

- P/ KN-KT trên mặt dỡng

bào

β 2 adrenergic1.3.Tăng tiết Cholin

Tất cả đờng dẫn khí đều dới sự kiểm soát của hệ TK phó giaocảm thông qua hoá chất trung gian là Cholin Mà khi tăng tiếtCholin  co cơ trơn phế quản

- Các kích thích có tính chất KN hoặc không có tính chất KN làm tăng phản xạ dây X và tăng tiết Cholin  gây co thắtphế quản

- Phế quản ở những ngời bị hen nhậy cảm với sự tăng tiết Cholinhơn ngời bình thờng nhiều lần Đây là cơ sở để tiến hànhtest Cholin

1.4.Thiểu năng tuỷ thợng thận

Giảm tiết Adrenalin  ảnh hởng trực tiếp lên dỡng bào làm cothắt phế quản

1.5.Tổn thơng nội tại phế quản

- Lòng phế quản diễn ra quá trình viêm nhiễm  niêm mạc phù

nề, xung huyết, hẹp lại

- Sơ đồ 2

* Trong đó, các cơ chế đó có thể riêng biệt hoặc kết hợp với

nhau, có thể yếu tố này trội hơn yếu tố kia hoặc ngợc lại

- Thực chất của hen phế quản là do chít hẹp các phế quản vàsau đó là hiện tợng dãn phế nang làm tăng thể tích khí cặn.Chít hẹp phế quản đợc giải thích do 3 yếu tố:

 Co thắt cơ trơn phế quản

 Phù nề thành PQ kèm theo hiện tợng xung huyết thâmnhiễm BC ái toan, kích thích bài tiết của các tuyến nhờntrong biểu mô phế quản

 Xuất tiết nhiều chất nhầy, dính thành nút gây tắc hẹp

PQ, những nút nhầy này chứa vòng xoắn Curshman, tinh

thể Charcot Leyden, BC ái toan

- Tất cả những yếu tố trên làm hẹp đờng thở, ngăn cản không khí đi qua đờng thở, bệnh nhân thở ra phải gắng sức và kéo dài  tăng thể tích khí cặn gây khí phế thũng Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

(-) (+)

(+)

Axetylcholin (3) (-) (+)

(+)

(1)

 + -

+

Vật nhận cảm các kích thích

Vật nhận cảm

các chấn động

Phó giao cảm

Các chất HH trung gian: Histamin, Bradikinin, PG, Serotonin

quả

n

Giao cảm

(H¹n chÕ th«ng khÝ)

C¸c chÊt trung gian ho¸

häc

Co th¾t phÕ qu¶n, phï nÒ niªmm¹c PQ, t¨ng tiÕt dÞch

T¾c nghÏn h« hÊp

Xẹp phổi Mất cân bằng giữa thông

- Các dị nguyên hô hấp: các trờng hợp hen do dị ứng thì mức

độ nặng nhẹ phụ thuộc vào mức độ tiếp xúc với các yếu tố dịnguyên nh: bụi, khói, lông súc vật, phấn hoa, các chất hoá học

và các chất có mùi mạnh, các khí lạnh

- Các dị nguyên thức ăn: đặt biệt là các thức ăn có nguồn gốc

động vật nh nhộng, tôm, cua, cá, các loại thịt thú rừng ngaycả các loại sữa bò, trâu, dê

- Yếu tố nhiễm khuẩn: viêm phế quản, viêm phổi tái phát viêmphổi kẽ, viêm xoang, viêm amidan, VA và các bệnh hô hấp mạntính khác đều có thể là nguyên nhân gây hen phế quản sau

Tăng PCO2

Giảm PO2

này Đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus: virus hợp bào hôhấp, Rhinovirus, cúm và á cúm.

2.2.Các yếu tố thuận lợi

 Một số tác giả nhận xét ở tuổi này con gái có thể nhiềuhơn

- Địa d

 Có sự liên quan giữa môi trờng địa lý khí hậu với henphế quản: các yếu tố khí hậu, thời tiết, độ ẩm, môi tr-ờng sinh thái ở từng vùng có ảnh hởng đến việc xuất hiệnbệnh hen

 Ví dụ nh các vùng trồng hoa Ambrosia (ở Mỹ, Canada,Mehico), vùng trồng cây thầu dầu (Pháp, Mỹ…)

- Yếu tố gia đình

 Bệnh hen có tính chất gia đình Hen thờng xảy ra ởnhững trẻ mà trong gia đình có ngời mắc bệnh henhoặc các bệnh dị ứng khác (viêm mũi dị ứng, viêm da dịứng…) hoặc bản thân trẻ hay bị dị ứng

 Theo các tác giả Cooke, Vonder có tới 60% hen phế quản

ở trẻ em có yếu tố gia đình (trong gia đình có ngời bịcác bệnh dị ứng kể trên) so với 10% ở lô kiểm tra trẻ bìnhthờng

- Yếu tố thần kinh

 Những trẻ bị xúc động mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi,suy nhợc, tăng cảm giác thờng dễ gây khởi phát cơnhen

 Những trờng hợp hen phế quản nhạy cảm với phấn hoa,lông súc vật có thể lên cơn khó thở kịch phát khi kíchthích thính giác hoặc thị giác (nghe nói đến hoặcnhìn thấy cũng có thể lên cơn hen)

 Hen dị ứng có thể lên cơn khi ngửi thấy mùi mạnh (nớc hoachẳng hạn) không có tính chất dị ứng (có khả năng do sựliên quan trực tiếp giữa khứu não và Thalamus,Hypothalamus)

- Yếu tố nội tiết

 Ngời ta nhận thấy đến tuổi dậy thì hen phế quản cóthể khỏi hoặc giảm nhẹ

 Tỷ lệ cơn hen phế quản tăng lên khi bị bệnh Addison, ởnhững trẻ bị nhiễm độc tuyến giáp trạng hen thờngnặng hơn

- Ngoài ra, những trẻ bị các bệnh tai mũi họng hoặc viêmnhiễm đờng hô hấp gây nên những gai kích thích đờng hôhấp, những trẻ lao sơ nhiễm, dị dạng lồng ngực, còi xơng, suydinh dỡng đều là những yếu tố thuận lợi khởi phát cơn henhoặc làm cho hen nặng hơn

- Những yếu tố khởi phát cơn hen có thể tóm tắt nh sau:

 Thuốc, hoá chất

 Nhiễm khuẩn (đặc biệtvirus)

 Tinh thần (khóc, cời

3 Triệu chứng

3.1.Lâm sàng

- Biểu hiện lâm sàng của hen có thể cấp tính hoặc từ từ:

 Biểu hiện cấp tính thờng xuất hiện khi có tiếp xúc với cácyếu tố gây kích thích: các dị ứng nguyên: bụi nhà, khóithuốc, phấn hoa…Những trờng hợp này, co thắt phế quảnxảy ra ngay sau một vài phút

 Những trờng hợp hen do nhiễm virus thờng biểu hiệnchậm hơn

- Ho: lúc đầu ho khan, sau đó có đờm trắng, dính Nếu khạc

đợc đờm  ho và khó thở sẽ giảm Trờng hợp có bội nhiễm:

 Mức độ khó thở khác nhau: nhẹ tới nặng Thờng trongcơn: trẻ khó thở, tím tái, vã mồ hôi, kèm theo khò khè và honhiều.

 Đáp ứng tốt với thuốc giãn PQ

- Dấu hiệu báo trớc: trớc khi xuất hiện cơn hen, trẻ thờng hắthơi, ngứa mũi, chảy nớc mũi hoặc có chán ăn, thậm chí đaubụng

5 Triệu chứng thực thể ở phổi

- Lồng ngực giãn căng Nếu hen lâu ngày, mạn tính  biến dạnglồng ngực: lồng ngực hình thùng (các khoang liên sờn dãn giãnrộng, xơng sờn nằm ngang, đờng kính ngang và trớc sau gầnbằng nhau)

- Gõ phổi: cả hai bên gõ vang hơn bình thờng, vùng đục trớctim nhỏ lại

- Nghe phổi:

 Có thể có giảm thông khí

 Thờng nghe đợc ran rít, ran ngáy, nghe rõ hơn khi thở ramạnh và kéo dài

 Nếu có bội nhiễm có thể có ran ẩm

- Trẻ có thể có dấu hiệu nhiễm trùng nếu có bội nhiễm kèm theo

5.1.Cận lâm sàng

- Máu:

 BC ái toan tăng

 HCT, Hb có thể tăng do thiếu O2 kéo dài

 IgE huyết thanh tăng; IgA, IgM bình thờng

- Pick test với dị nguyên (+)

- X-quang:

 Hình ảnh khí phế thũng: lồng ngực giãn căng, vòm hoànhhạ thấp, xơng đòn nâng lên, khoang liên sờn rộng ra,phổi sáng tơng phản với rốn phổi đậm.

 Các nhánh phế huyết quản, rốn phổi tăng đậm

 Có thể có hình ảnh xẹp phân thuỳ phổi khi có biếnchứng tắc nghẽn

 Có thể thấy hình ảnh viêm phổi do bội nhiễm

- Đờm:

 Có nhiều bạch cầu ái toan

 Tinh thể Charcot-Leydem, vòng xoắn Cusman

 XN sinh hoá có chứa mucopolysaccharid, albumin,globulin

- Nớc mũi: có tính chất kiềm, không kích thích niêm mạc mũi vàcác tổ chức xung quanh

- Thăm dò chức năng hô hấp: để đánh giá mức độ tắc nghẽn,rối loạn lu thông, và hậu quả của hen

 Dựa vào lu lợng đỉnh (PEF) là quan trọng nhất:

 PEF tăng hơn 15% sau 15-20 phút hết thuốc cờng giaocảm tác dụng ngắn (SABA) hoặc:

 PEF giảm 15% giữa lần đo buổi sáng, buổi chiều cáchnhau 12h hoặc:

 PEF giảm > 15% sau 6 phút chạy hoặc làm nghiệm phápgắng sức

 Ngoài ra còn thấy: dung tích sống (VC), Tiffineau giảm;thể tích cặn (RV) tăng

- Đo khí máu động mạch trong trờng hợp nặng: biểu hiện suy hôhấp (độ bão hoà Oxi giảm) và toan máu tuỳ mức độ

5.2.Dựa vào tiền sử

5.3 Dựa vào tiền sử gia đình

- Gia đình có ngời bị hen.

- Gia đình có ngời mắc bệnh dị ứng: mê đay, viêm mũi dịứng

6 Tiền sử bản thân: có những yếu tố nguy cơ hen

7.2 Viêm tiểu phế quản

- Thờng xuất hiện ở trẻ dới 9 tháng

- Thờng gặp về mùa đông xuân

- Khởi phát từ từ, thờng bắt đầu bằng triệu chứng viêm long ờng hô hấp

đ Nghe phổi khó phân biệt hen và VTPQ

- X-quang phổi: có hình ảnh ứ khí, hình ảnh viêm tiểu phếquản

- Đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản

8 Mềm sụn thanh quản bẩm sinh

- Thờng trẻ nhỏ, tiền sử đẻ non

- Không liên quan tới thời tiếtKhó thở, tiếng rít thanh quản

- Thờng khỏi dần khi trẻ lớn

9 Dị vật khí-phế quản

- Thờng xảy ra đột ngột, trẻ có hội chứng xâm nhập

- Khó thở, khò khè

- Nghe phổi: rales rít, giảm thông khí khu trú 1 vùng,

- Có thể có tiếng lật phật cờ bay

- X-quang phổi có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu cản quang)

- Hình ảnh xẹp hoặc viêm một vùng phổi

- Chẩn đoán xác định và điều trị bằng soi phế quản

10 Các nguyên nhân khác

- Tắc mũi: do các nguyên nhân phù nề xuất tiết nhiều do viêmmũi dị ứng, nhiễm khuẩn đờng hô hấp trên, hẹp lỗ mũi sau,phlype mũi và các dị vật

- U chèn đờng thở: hạch và u vùng trung thất, tuyến hung to chèn vào khí - phế quản gây hẹp đờng thở có triệu chứnggiống hen

- Bệnh quánh niêm dịch (mucoviscidose) Bệnh có triệu chứngkhó tohử, khò khè giống hen Cần thử nghiệm (test) mồ hôi.Ngoài ra trẻ có biểu hiện rối loạn tiêu hoá Bệnh thờng bắt đầu

từ tuổi nhỏ và có tiền sử nhiễm khuẩn phổi nhiều lần

- Thiểu sản phổi

- Ngoài ra, cần phân biệt với một số bệnh phổi dị ứng - miễndịch khác:

 Thâm nhiễm phổi tái phát do tăng mẫn cảm với sữa bò:

ho kéo dài, khò khè giống hen nhất là trẻ nhỏ dới 2 tuổi.Thờng kèm theo viêm tai giữa mạn tính, thiếu máu dothiếu sắt, tiêu chảy, nôn và có tăng bạch cầu ái toan

 Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứngLoeffler) Triệu chứng lâm sàng giống hen, nguyên nhân

do giun đũa hoặc do một số nguyên nhân khác nh thuốc

và các dị ứng nguyên khác Tiến triển tốt và có thể tựkhỏi

 Hội chứng Wiskott - Aldrich (suy giảm miễn dịch + giảmtiểu cầu và chàm thể tạng) giảm đáp ứng với khángnguyên polysacarit với số lợng IgG bình thờng nhng IgA vàIgM giảm.

 Hội chứng Louis - Barr (thất điều - giảm mao mạch) bệnh

Khi nghỉTrẻ bỏ ăn

2 Nói Nói nhiều

Thờng kíchthích

Lơ mơ, lẫn lộn

6 Tiếng

khò khè

Vừa phải, thờng ở cuối thì

thở ra

Lớn, suốt thì thở ra

LớnThờng xuyên ở thởra,hít vào

Mất tiếng khò khè

Thờng có (trẻ em 20-

40 mmHg)

Không có, suy yếu cơhô hấp

9.PEF

80% 50-80% < 50%

hoặc đáp ứng dới 2h

10 Pa02

Bình thờng > 60

mmHg

< 60 mmHg, có thể tím

11 Và

hoặc

PaCO2

< 42 mmHg

< 42 mmHg

≥ 42 mmHg, suyhô hấp

Cơn dài

Có thể ả.h

đến giấc ngủ và SH

Cơn dài

ảnh hởng

đến giấc ngủ và SH

Thờng xuyên

ảnh hởng

đến giấc ngủ và SH Cơn đêm < 2 lần/

Thỉnhthoảng Hàng ngày Hàng ngày

Dao động

PEF < 20% 20-30% > 30% > 30%

11 Điều trị

- Điều trị hen phế quản nay đã có rất nhiều tiến bộ

11.1 Mục đích và đánh giá hiệu quả điều trị hen (tlNhi)

- Hạn chế tối đa xuất hiện các triệu chứng hen, lý tởng nhất làkhông xuất hiện triệu chứng gì kể cả triệu chứng ban đêm

- Hạn chế tối đa các đợt hen cấp, đặc biệt là những cơn hennặng

- Không phải đến cơ sở y tế điều trị và cấp cứu

- ít phải dùng thuốc giãn phế quản

- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc

- Hồi phục chức năng phổi, bảo đảm các hoạt động bình thờngcho trẻ (kể cả luyện tập), tạo điều kiện cho trẻ hoà mình cáchoạt động xã hội

- PEF 24 giờ thay đổi < 20%

- PEF gần nh bình thờng > 80%

- Điều trị hen phế quản chủ yếu là chống lại 3 yếu tố bệnh sinhcủa hen:

 Co thắt phế quản

 Phù nề viêm nhiễm niêm mạc phế quản

 Tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết các chất nhầy,dịch phế quản

11.2 Điều trị cắt cơn (4)

11.3. Chống co thắt phế quản: có thể dùng các loại thuốc sau

5.2.1.1 Thuốc kích thích β 2 adrenergic

- Hay đợc dùng do có tác dụng chọn lọc trên phế quản, tác dụngnhanh và ít tác dụng toàn thân (nếu dùng đờng khí dung).

- Có thể dùng bằng đờng uống, tiêm hoặc khí dung

* Albuterol (Salbutamol - Ventolin)

- Liều 0,15 mg/kg (liều tối đa 5 mg) sau đó có thể nhắc lại0,05 - 0,15 mg/kg sau 20 - 30 phút cho đến khi đáp ứng tốt

- Có nhiều dạng:

 Albuterol khí dung: Albuterol pha chế sẵn dới dạng dungdịch 0,5% (5 mg/ml) và pha loãng với 2 – 3 ml dung dịchmuối

 Ưu điểm của khí dung là liều lợng có thể giảm hơn, tácdụng nhanh hơn và tránh đợc những tác dụng phụ so vớithuốc tiêm

 Có thể dùng phun mù với oxy 6 l/phút vừa tránh đợc thiếuOxy máu vừa góp phần điều trị tốt

 Salbutamol dạng uống: tác dụng chậm Dạng viên hoặcsiro với liều:

- Liều: + Thờng dùng: 0,01 ml/kg/lần - dung dịch 1%o

 Liều tối đa cuả Terbutaline tiêm dới da là 0,25 ml

 Có thể nhắc lại nếu cần thiết sau 20 - 30 phút

- Dạng khí dung hoặc tiêm dới da

5.2.1.2 Epinephrine (Adrenaline )

- Là thuốc đã đợc sử dụng từ lâu nhng thuốc tác dụng lên cả hệ

α và β nên còn tác dụng kích thích tim mạch  xu hớng hiệnnay ít dùng

- CĐ: thờng đợc dùng khi không đáp ứng với kích thích 2

- Liều 3 – 5 mg/kg tiêm chậm trong 5 - 15 phút

 Hai nhóm này đều ít dùng do tác dụng phụ

12 Chống viêm niêm mạc phế quản, giảm phù nề

- Corticoid:

 Chủ yếu là dùng xịt: tác dụng chống viêm giảm phù nềtốt với liều thông thờng; giúp ngăn chặn cơn hen

 Tiêm tĩnh mạch trong điều trị các trờng hợp cơn hennặng.

- Kháng sinh: khi có bội nhiễm có thể dùng kháng sinh thông ờng Không lạm dụng kháng sinh trong điều trị hen phế quản

th-12.1.1.1 Chống ứ tiết các chất nhầy - dính phế quản

- Thuốc làm lỏng chất xuất tiết nh  - chymotrypsin

- Cung cấp đủ nớc: cho trẻ uống hoặc truyền dịch  để tạo

điều kiện làm lỏng các chất dịch

- Hút thông đờm rãi, thở Oxy

- Dùng kháng sinh và corticoid khi cần thiết

12.1.1.2 Điều trị trong các trờng hợp nặng

- Điều chỉnh rối loạn điện giải

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm - toan  chống toan máubằng dung dịch NaHCO3

- Điều trị suy hô hấp, thông khí nhân tạo khi có tình trạng suyhô hấp nặng, điều trị bằng phơng pháp thông thờng khôngkết quả

 Giữ cho nhà cửa thoáng mát Giảm bớt hoặc loại trừ những

dị nguyên nh khói thuốc lá, bụi nhà, lông súc vật

- Điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu khi phát hiện đợc dị ứngnguyên qua test ngoài da

- Có thể dùng các loại thuốc:

 Corticorde dạng xịt để ngừa cơn hen

 Kháng Histamin dạng xịt nh Cromoglicat để kéo dàikhoảng cách cơn hen.

- Loại trừ các gai kích thích và các ổ viêm nhiễm ở TMH và ờng HH trên

đ Không khí trị liệu: thay đổi môi trờng khí hậu, chuyển chỗ ởsang những vùng có khí hậu thích hợp

- Thể dục liệu pháp, làm co dãn phổi tốt, bởi một môn thể thaothích hợp

- Phục hồi chức năng sinh lí, tinh thần, kinh tế và xã hội chobệnh nhân

- Giáo dục cho BN và gia đình biết về bệnh, tuân thủ điềutrị

19

Đánh giá ban đầu:Khai thác tiền sử, khám (nghe phổi, dấu hiệu khò khè,

co rút lồng ngực, nhịp thở, nhịp tim, PEF, FEV 1 , bão hoà O 2 , khí máu

Điều trị ban đầu:

- Chủ vân 2 tác dụng nhanh dạng xịt, phun mù 20 phút/lần trong 1 giờ.

- Thở O 2 đến khi độ bão hoà O 2 > 90% (ngời lớn) > 95% (trẻ em)

- Dùng Corticorde toàn thân (nếu không đáp ứng ngay, hoặc trớc đó

Tiền sử:có nguy cơ cao (nặng) Tình trạng không khá lên sau khi điều trị ban đầu.

Điều trị tiếp chủ vận 2 dạng xịt 1giờ/lần

B nhân có nguy cơ

cao.

Khám thực thể:T/c trung bình PEF > 60

Đáp ứng điều trị kém trong 1 giờ Bệnh nhân

có nguy cơ cao.

Khám:Triệu chứng nặng, ngủ gà, lú lẫn.

PEF < 60%

Sơ đồ điều trị cơn hen tại

bệnh viện