biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật longo

+ Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống hậu môn của các nhà phẫu thuật.. + Niêm mạc các cơ riêng của hậu môn trực tràng cùng với các cơ trong vùng và các thành vách của khu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nội dung đề cương nghiên cứu “Biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo” không có bất cứ sự sao chép của đề tài nghiên cứu nào tương

tự Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TÁC GIẢ

Lê Mạnh Chiến

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các bảng và hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN 3

1.1.1 Giới hạn ống hậu môn 3

1.1.2 Hình thể và cấu tạo 4

1.1.3 Các hốc hậu môn 5

1.1.4 Tuyến Hermann và Desfosses 6

1.1.5 Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng 6

1.1.6 Niêm mạc ống hậu môn 6

1.1.7 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng 8

1.1.8 Mạch máu và thần kinh 8

1.2 SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 10

1.2.1 Tự chủ của hậu môn 10

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH 13

1.3.1 Giải phẫu bệnh về trĩ 13

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 14

1.4 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ 15

1.4.1 Theo nguyên nhân, bệnh sinh 15

1.4.2 Theo vị trí giải phẫu 15

1.4.3 Theo chu vi vòng ống hậu môn 16

1.4.4 Theo mức độ sa 16

1.5 LÂM SÀNG BỆNH TRĨ 16

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 16

1.5.2 Triệu chứng thực thể 16

1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng 16

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt 17

1.6 ĐIỀU TRỊ 17

1.6.1 Điều trị nội khoa 17

1.6.2 Điều trị bằng các thủ thuật 18

1.6.3 Điều trị phẫu thuật 19

1.7 HẸP HẬU MÔN 23

1.7.1 Nguyên nhân và sinh lý bệnh hẹp hậu môn sau mổ trĩ 23

1.7.2 Phân loại hẹp hậu môn 28

1.7.3 Triệu chứng lâm sàng 29

1.7.4 Chẩn đoán 29

1.7.5 Điều trị 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Dân số chọn mẫu 35

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 36

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 36

2.3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ 36

2.3.2 Kỹ thuật phẫu thuật Longo 37

2.3.3 Kết quả sau phẫu thuật Longo 41

2.4 THU THẬP DỮ KIỆN 43

2.4.1 Phương pháp thu thật số liệu 43

2.4.2 Tiến hành thu thập số liệu 44

2.4.3 Phương pháp xử lý số liệu 44

2.4.4 Kiểm soát sai lệch thông tin 44

2.5 PHÂN TÍCH DỮ KIỆN 44

2.5.1 Số thống kê mô tả 44

2.5.2 Thống kê phân tích 44

2.5.3 Kiểm soát nhiễu 45

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 45

2.6.1 Ảnh hưởng lên các đối tượng nghiên cứu 45

2.6.2 Xin phép và phê duyệt 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 46

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính 46

3.1.2 Lý do nhập viện 47

3.1.3 Tiền căn điều trị trĩ 47

3.1.4 Đặc điểm yếu tố nguy cơ gây bệnh trĩ 48

3.1.5 Bệnh nội khoa kèm theo 48

3.2 ĐẶC ĐIỂM KHÁM LÂM SÀNG 48

3.2.1 Bệnh kèm theo vùng hậu môn, trực tràng 48

3.2.2 Phân loại trĩ 49

3.2.3 Số lượng búi trĩ 49

3.2.4 Vị trí búi trĩ 49

3.3 ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT LONGO 49

3.3.1 Thời gian phẫu thuật 49

3.3.2 Xử trí thương tổn kèm theo 50

3.3.3 Khâu tăng cường trong phẫu thuật 50

3.4 KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 51

3.4.1 Đau sau mổ 51

3.4.2 Bí tiểu 51

3.4.3 Chảy máu sau mổ 52

3.4.4 Nhiễm trùng sau mổ 52

3.4.5 Thời gian điều trị 52

3.5 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT 53

3.5.1 Thời gian khám lại sau xuất viện 53

3.5.2 Thời gian trở lại công việc 53

3.5.3 Hẹp hậu môn 54

3.5.4 Mối liên quan hẹp hậu môn với các yếu tố khác 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 58

4.1.1 Tuổi và giới 58

4.1.2 Lý do nhập viện 59

4.1.3 Tiền căn điều trị trĩ, yếu tố nguy cơ và bệnh nội khoa kèm theo 59

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 60

4.2.1 Bệnh kèm theo vùng hậu môn trực tràng 60

4.2.2 Phân loại trĩ, vị trí búi trĩ và số lượng búi trĩ 60

4.3 ĐẮC ĐIỂM PHẪU THUẬT LONGO 61

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 61

4.3.2 Khâu cầm máu tăng cường 62

4.4 KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 62

4.4.1 Đau sau mổ 62

4.4.2 Chảy máu sau mổ 63

4.4.3 Bí tiểu sau phẫu thuật 65

4.4.4 Thời gian điều trị 65

4.5 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO 66

4.5.1 Thời gian trở lại công việc bình thường 66

4.5.2 Hẹp hậu môn 67

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 46

Bảng 3.2 Lý do nhập viện 47

Bảng 3.3 Tiền căn điều trị trĩ 47

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ bệnh trĩ 48

Bảng 3.5 Bệnh kèm theo vùng hậu môn trực tràng 48

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.7 Xử trí tổn thương kèm theo 50

Bảng 3.8 Khâu tăng cường cầm máu 50

Bảng 3.9 Mức độ đau sau mổ 51

Bảng 3.10 Đánh giá mức độ chảy máu 52

Bảng 3.11 Thời gian điều trị 52

Bảng 3.12 Thời gian tái khám sau phẫu thuật 53

Bảng 3.13 Thời gian trở lại công việc 53

Bảng 3.14 Tỉ lệ hẹp hậu môn 54

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến hẹp hậu môn 55

Bảng 3.16 Hồi qui logistic đa biến 56

Bảng 4.1 Thống kê tỉ lệ hẹp hậu môn 67

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu ống hậu môn trực tràng 3

Hình 1.2 Bóng trực tràng và ống hậu môn 4

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng 5

Hình 1.4 Hệ cơ của hậu môn trực tràng 9

Hình 1.5 Động mạch hậu môn trực tràng 11

Hình 1.6 Thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler 21

Hình 1.7 Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo 22

Hình 1.8 Dụng cụ nong hậu môn Hegar 31

Hình 1.9 Các phương pháp tạo hình vạt da trong hẹp hậu môn 33

Hình 2.1 Bộ dụng cụ cắt trĩ Longo 38

Hình 2.2 Gây tê tủy sống 38

Hình 2.3 Nong hậu môn và cố định vòng nhựa đáy hậu môn 39

Hình 2.4 Khâu vòng niêm mạc trên đường lược 39

Hình 2.5 Đặt máy, siết chỉ và đóng máy 40

Hình 2.6 Bỏ chốt an toàn và bấm máy 40

Hình 2.7 Kiểm tra vòng cắt và khâu tăng cường 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc mạch máu bình thường ở ống hậu môn Bệnh trĩ là bệnh

lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ, do dãn quá mức các đám rối tĩnh mạch trĩ

Bệnh trĩ là bệnh rất phổ biến ở mọi nước trên thế giới, là bệnh lý lành tính và là bệnh lý thường gặp nhất ở vùng hậu môn trực tràng đưa bệnh nhân đến khám tại khoa hậu môn học [10] Tuy là bệnh lý không ảnh hưởng tới sự sống còn của bệnh nhân, một phần vì sự chủ quan của bệnh nhân, một phần vị trí nằm ở vùng kín đáo nhạy cảm nên đa phần bệnh ngày càng tiến triển đem lại sự khó khăn trong sinh hoạt và góp phần gây ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [7] Ở Việt Nam hiện tại có ít thống kê dịch tễ học của bệnh trĩ một cách đầy đủ Nhưng thấy rằng bệnh trĩ

là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng Theo Dương Văn Hải và cộng sự thì tại Việt Nam tỉ lệ có trĩ trong cộng đồng trên 50 tuổi là 45,39%, tỉ lệ hiện mắc là 18,77% [6]

Phẫu thuật Longo ra đời năm 1993, tác giả là phẫu thuật viên người Ý Antonio Longo Là phương pháp cắt trĩ sử dụng máy cắt đồng thời khâu nối Ưu điểm của phương pháp này được nhiều tác giả ghi nhận như: triệt mạch trĩ, giải quyết được khối sa trĩ, ít gây đau, thời gian xuất viện nhanh, tỉ lệ tái phát sau mổ ít Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và áp dụng rộng rãi trên thế giới Nhiều nghiên cứu và báo cáo đã cho thấy rằng đây là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân tuy có một số biến chứng sớm đã được nhiều tác giả ở Việt Nam ghi nhận như:

bí tiểu, chảy máu, đau, nhiễm khuẩn với những số liệu thống kê rõ ràng [3],[6] Tuy nhiên, các biến chứng muộn hơn của phẫu thuật Longo như hẹp hậu môn, thì tại Việt Nam hầu như có rất ít số liệu thống kê ghi nhận một cách rõ ràng do thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân thường ít quay lại tái khám sau phẫu thuật Tuy là biến chứng khá ít gặp nhưng hẹp hậu môn lại là biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mà thường bị bỏ sót Trên thế giới cũng ghi nhận phần lớn

những trường hợp hẹp hậu môn là sau một phẫu thuật cắt trĩ, trong đó gồm cả phẫu thuật cắt trĩ kinh điển (St Mark, Whitehead, Buie…) lẫn phẫu thuật hiện đại như Longo Theo Milsom và cộng sự nghiên cứu 212 bệnh nhân hẹp hậu môn thì nguyên nhân hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ chiếm 87,7% [54], theo Maria G và Brisida

G thì tỉ lệ này là 90% [50] Còn tại Việt Nam thì hẹp hậu môn có nguyên nhân do phẫu thuật cắt trĩ theo Phan Đương là 12,8% [5], theo Ngô Hoàng Kiến Tâm và Nguyễn Trung Tín là 31,8% [20] và theo Nguyễn Phúc Minh là 74% (phẫu thuật Longo là 53%)[14]

Bệnh viện Đa Khoa Đồng Nai là bệnh viện hạng I, là bệnh viện lớn nhất trong tỉnh Đồng Nai với đầy đủ các chuyên khoa Tại đây, phẫu thuật Longo đã được triển khai và áp dụng từ rất lâu Nhưng tại đây chưa có nhiều nghiên cứu về biến chứng muộn đặc biệt là biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo Vì vậy để ước lượng tỉ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo và đánh giá các yếu tố liên quan đến hẹp hậu môn để từ đó có những biện pháp nhằm hạn chế tình trạng hẹp hậu môn, giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn thì đó cũng là lý

do để chúng tôi tiến hình nghiên cứu này Nghiên cứu này được thực hiện nhằm vào

các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Xác định tỉ lệ của biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo điều trị trĩ

độ III và độ IV tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai

2 Xác định mức độ và vị trí hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo tại bệnh viện

đa khoa Đồng Nai

3 Xác định yếu tố nguy cơ gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN

1.1.1 Giới hạn ống hậu môn

Có sự nhận định và mô tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật Các nhà giải phẫu khi mô tả, căn cứ vào hình thể Các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích của phẫu thuật

Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và ở phía trong là đường lược Ống hậu môn của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ 1,5cm[8]

Hình 1.1 Giải phẫu ống hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học[8]

Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cũng là lỗ hậu môn như các nhà giải phẫu học, nhưng ở phía trong thì lại khác Ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng, cao hơn đường lược 1,5cm Như vậy ống hậu môn của nhà phẫu thuật dài khoảng 3cm [8]

1.1.2 Hình thể và cấu tạo

Hình thể ngoài: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong: đường

cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc khoảng 90o mở ra phía sau

Hình 1.2 Bóng trực tràng và ống hậu môn

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học[8]

Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10 – 12cm nằm trong tiểu khung Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 – 3cm nằm trong đáy chậu

Hình thể trong: ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng

1cm màu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch

Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần

+ Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn

cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học[8]

+ Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng Các tĩnh mạch

giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài tuyến bã đơn độc

+ Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt

trong, nối với cơ dọc

Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở

tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược

1.1.3 Các hốc hậu môn

Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các cột Morgagni Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng, xoang này xuống

thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1cm Túi bịch là hốc hậu môn, có từ 10 – 12 hốc, vòng quanh hậu môn, bờ tự do của hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược Các hốc hậu môn là nơi các ống tuyến hậu môn đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến hậu môn dẫn đến áp xe, rò hậu môn

1.1.4 Tuyến Hermann và Desfosses

Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses (H – D)

mô tả năm 1880 Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn Theo SeowChoen có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống hậu môn Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh hậu môn Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp

1.1.5 Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng

Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống hậu môn:

+ Đường hậu môn – da: là ranh giới giữa da quanh hậu môn (có các tuyến bã,

tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn (hình 1.3)

+ Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới

cơ thắt trong Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ

+ Đường lược: là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là chân các

cột trực tràng

+ Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống hậu môn của các nhà

phẫu thuật Được tạo nên bởi cơ mu – trực tràng, là giới hạn giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng Nhận biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt hậu môn

1.1.6 Niêm mạc ống hậu môn

Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành phần sau:

* Các cột và xoang trực tràng

+ Cột trực tràng là những nếp dọc, nằm ngay phía trên đường lược Chân cột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong Có 10 – 12 cột, xếp đều vòng quanh ống hậu môn Mỗi cột cao 10mm và rộng 3 – 6mm, rộng nhất nơi chân cột và hẹp nhất nơi đỉnh cột

+ Niêm mạc các cơ riêng của hậu môn trực tràng cùng với các cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang Trong khoang có các sợi liên kết, khối mỡ, mạch máu, thần kinh và hạch bạch huyết

+ Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu môn và

cơ thắt trong Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược Giới hạn dưới là đường lược, phía trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng

+ Khoang quanh hậu môn: nằm ở nông, bao quanh ống hậu môn Ở phía ngoài

liên tục với lớp mỡ dưới da của mông

+ Khoang ụ ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh

môn Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi – trực tràng có thể lan tới vùng mông

+ Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và

ở phía trong khoang ụ ngồi – trực tràng

+ Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên là phúc mạc,

thành dưới là cơ nâng hậu môn, thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng

+ Khoang sau hậu môn nông: nằm phía sau hậu môn, dưới dải hậu môn – cụt,

tiếp nối khoang ụ ngồi – trực tràng phải và trái

+ Khoang sau hậu môn sâu: cũng giống như khoang sau hậu môn nông nhưng

nó ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn – cụt

+ Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai

bên là dây chằng bên của trực tràng Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng

1.1.7 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng

Ống hậu môn có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn

+ Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên

xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong

+ Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ hậu môn, xuyên qua bó này có các sợi

xơ – cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên

cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da Là phần to nhất và

mạnh nhất của cơ thắt ngoài Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng

hậu môn Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này

+ Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi

của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành các sợi

xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của

cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài

để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi trực tràng

1.1.8 Mạch máu và thần kinh

Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:

+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới,

cấp máu cho bóng trực tràng

+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho

phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

Hình 1.4 Hệ cơ của hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [8]

+ Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các nhánh

nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh hậu môn

+ Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp

máu cho phần thấp của trực tràng

Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba tĩnh

mạch:

+ Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ về

hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

+ Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến tiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

+ Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch thẹn

trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật

1.2 SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN

Hậu môn trực tràng là nơi tận cùng của ống tiêu hóa Nhiệm vụ chính là kiểm soát sự tháo phân và hơi Sinh lý của vùng hậu môn trực tràng khá phức tạp Gần đây

có những khảo sát chi tiết cho phép hiểu rõ hơn chức năng của nó

Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ động nhịn đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý, vừa động vừa tĩnh Mỗi hoat động liên quan đến một hình dạng đặc biệt của cấu trúc trong vùng Connell cho rằng đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở hậu môn

1.2.1 Tự chủ của hậu môn

Khó biết được khả năng tự chủ của hậu môn là bình thường hay không bình thường, trừ khi khả năng này hoàn toàn bình thường hoặc mất hẳn Sự chịu đựng về những rối loạn ở vùng hậu môn của từng người rất khác nhau Cùng một mức độ rối loạn, ở người này thì thấy rất khó chịu, ở người khác lại không phàn nàn gì Khả năng

tự chủ của hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau Độ đặc của phân góp phần quan trọng trong đại tiện tự chủ

Yếu tố cơ học: chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của

trực tràng có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng Khối lượng phân này khá nặng nên lại càng làm góc gập nhiều hơn, do đó càng ngăn phân đi xuống

Yếu tố sinh lý: hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu

hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới Chênh lệch áp suất của phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng

Yếu tố thần kinh: cảm giác ở trực tràng rất quan trọng, nó giúp nhận biết có

phân đi xuống Cảm giác ở ống hâu môn giúp phân biệt bản chất của phân

Các thụ thể cảm giác nội tại của ống hậu môn: Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các

đầu tận cùng thần kinh trong ống hậu môn Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng ống thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát

Hình 1.5 Động mạch hậu môn trực tràng

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học[8]

Các bộ phận cảm giác ở ngoài ống hậu môn: là cơ mu trực tràng và các cơ

quanh vùng chậu Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của trực tràng bị căng không chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng vì các bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình ống hậu môn chỉ bằng cơ mu trực tràng vẫn có khả năng nín đại tiện nên cơ này phải có những dây thần kinh vừa cảm giác vừa vận động, cần cho khả năng nín đại tiện

Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh Luồng

kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm

Yếu tố cơ thắt: được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu môn,

là vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 – 120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5 – 20mmHg) Trương lực lúc nghỉ là do

cả hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra Vùng có áp suất cao nhất là cách mép hậu môn 2cm

Yếu tố giải phẫu: góc hậu môn trực tràng do hoạt động trương lực liên tục của

cơ mu – trực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của ống hậu môn, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay khi đại tiện

Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và Edwards cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng hậu môn Vị trí này nằm ở hai bên của ống hậu môn tại chỗ nối hậu môn trực tràng

Van ép một bên: được hoàn thiện bởi Parks, là sự phát triển của giả thuyết van

lưỡi gà Theo giả thuyết này, khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc hậu môn trực tràng, nằm đè lên đầu trên của ống hậu môn

Các lực quanh ống hậu môn: các lực ép chung quanh phần đầu ống hậu môn

mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước Sóng nhu động tạo sức căng ở dải mu – trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện Khi cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện

Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện Cơ này

có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt Stephens và Smith cho

rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng góp liên tục và kéo dài khả năng

tự chủ của hậu môn mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy

Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc hậu môn trực tràng đều làm mất khả năng tự chủ của hậu môn

Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng khái niệm

“hệ thống ba vòng”

+ Vòng trên gồm có cơ mu – trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài

+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài

Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòng Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước

Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu môn đối với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.3.1 Giải phẫu bệnh về trĩ

Trĩ là sự phồng lớn của một hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh mạch trĩ trên hoặc tĩnh mạch trĩ dưới hay cả hai Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ trên gọi là trĩ nội và cuống trĩ nằm trên đường lược Trĩ được che phủ bởi niêm mạc hình trụ Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống trĩ nằm dưới đường lược Trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng

Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả hai hệ thống đều bị trĩ chung với nhau Trĩ đó gọi là trĩ hỗn hợp

Như vậy, bệnh trĩ bao gồm:

+ Yếu tố mạch máu như chảy máu, thuyên tắc

+ Yếu tố viêm như viêm hậu môn

+ Yếu tố cơ học

Nhiều triệu chứng được cho là bệnh trĩ cần được xác định rõ như: trĩ nội, sa

niêm mạc, trĩ ngoại và mảnh da thừa

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng Nhiều yếu tố được coi như là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [24]

+ Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25cm nước khi đứng áp lực tăng lên là 75cm nước

+ Trẻ em ít bị trĩ hơn người lớn vì cột máu khi đứng thấp hơn ở người lớn Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần Parks cho rằng đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ[57]

Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều do đó cũng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện

Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc, suy tim…

áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện

Một số hình thức lao động, thể dục thể thao cần phải gắng sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn – trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động

U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ

Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang thai, trĩ đều nặng hơn Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân đứng hàng thứ 2

Ăn uống: lạm dụng quá mức gia vị, rượu, bia, cà phê và chất kích thích

Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ [24] Những công trình này đã dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người chấp nhận

+ Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hòa thần kinh vận mạch gây phản ứng quá

mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động – tĩnh mạch Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch

+ Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưa máu đến vì áp lực cao Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên

1.4 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ

1.4.1 Theo nguyên nhân, bệnh sinh

Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, K trực tràng, thai kỳ…)

Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn

1.4.2 Theo vị trí giải phẫu

Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:

+ Trĩ nội: chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ

+ Trĩ ngoại: chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn phủ búi trĩ + Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược

+ Trĩ vòng: thông thường vị trí của trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch trĩ Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt Về sau giữa các búi trĩ chính và búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng Tuy là vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng

1.4.3 Theo chu vi vòng ống hậu môn

Theo chu vi vòng ống hậu môn có thể định vị búi trĩ theo mặt kim đồng hồ điểm bao nhiêu giờ (chiều kim đồng hồ quay) ở tư thế sản khoa, thường hay gặp trĩ nội ở điểm 3 – 4 giờ, 7 – 8 giờ, 10 – 11h[8]

1.4.4 Theo mức độ sa

Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ hình thành ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn, dễ chảy máu[8]

Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được [8]

Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân[8]

Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ, có thể gây chảy máu gây thiếu máu mãn tính[8]

1.5 LÂM SÀNG BỆNH TRĨ

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Tiêu ra máu (thường gặp)

Sa búi trĩ khi đại tiện hoặc sa ra ngoài thường xuyên

Đau, rát, ngứa, khó chịu ở vùng hậu môn, nhất là sau khi đại tiện xong

1.5.2 Triệu chứng thực thể

Sờ nắn: sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp

Thăm trực tràng: có thể sờ thấy búi trĩ mềm, ấn vào xẹp, đánh giá sơ bộ trương

lực cơ thắt hậu môn và các bệnh khác

1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Soi hậu môn – trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, vị trí chân búi trĩ so với đường

lược, phát hiện các tổn thương để chẩn đoán phân biệt

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt

Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với các bệnh sau đây: ung thư đại – trực tràng, bệnh lý túi thừa đại tràng, polyp tuyến đại – trực tràng, viêm loét đại tràng – trực tràng

Với triệu chứng một khối sa ở rìa hậu môn, cần chẩn đoán phân biệt trĩ nội sa với sa trực tràng

1.6 ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể Mục tiêu điều trị là làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng Nói cách khác, nguyên tắc điều trị bao gồm những điểm sau đây:

+ Chỉ điều trị trĩ bệnh lý

+ Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động

+ Không được gây tử vong và biến chứng nặng nề

+ Chỉ phẫu thuật khi điều trị nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng

1.6.1 Điều trị nội khoa

* Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch như: daflon, ginkor – fort, cyclofort 3

* Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ

* Các thuốc kháng viêm và thuốc kháng sinh đường ruột

* Cần thực hiện thêm:

+ Chống táo bón: chế độ ăn nhiều xơ, nhiều hoa quả, thuốc chống táo bón + Kiêng ăn các chất kích thích: ớt, hạt tiêu, rượu và bia

+ Chế độ làm việc: tránh ngồi nhiều, đứng nhiều

+ Khi đi ngoài: không rặn nhiều

+ Tránh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

+ Đại tiện theo giờ nhất định, ngâm rửa hậu môn, nhất là sau khi đại tiện

Điều trị bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II có chảy máu

1.6.2.1 Nong dãn hậu môn

Nong dãn hậu môn bằng tay (phương pháp Lord, 1969)[8]: điều trị ngoại trú cho bệnh nhân trĩ độ I không có sa búi trĩ, kết quả tốt (30-50%)

Biến chứng nặng nhất của phương pháp này là đại tiện không kiểm soát Theo thời gian về sau biến chứng này tự khỏi

1.6.2.2 Thắt búi trĩ bằng vòng cao su (phương pháp Barron,1963)

Năm 1958, Blaisdell mô tả kỹ thuật này để thắt búi trĩ nội Đến năm 1963, Barron cải tiến và chứng minh hiệu quả của cách điều trị này

Biến chứng: đau nếu cột không đúng kỹ thuật – khi cột phía dưới đường lược Ngoài ra, nhiễm trùng và chảy máu cũng có thể xảy ra Chảy máu thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10

1.6.2.3 Tiêm thuốc gây xơ hóa búi trĩ

Năm 1916, Terrell tường trình kết quả tiêm xơ hóa búi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm

Kết quả: tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ Các thuốc sử dụng: dung dịch quuinin – urê 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol (polydocanol), kinurea, anusclerol, tiêu linh trĩ[8]

Biến chứng: loét, áp – xe, viêm tiền liệt tuyến và dị ứng với thuốc

1.6.2.4 Áp lạnh (Lewis, 1969) bằng Ni tơ lỏng

Dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (-1960C) gây cho các búi trĩ bị hóa băng, hoại

tử lạnh, xơ hóa và teo đi

Biến chứng: chảy dịch ở hậu môn sau thủ thuật 3 giờ và có thể kéo dài 4 – 6

tuần lễ Biến chứng chảy máu, với xuất độ 3% Kết quả tốt chỉ đạt từ 45 – 88%

1.6.2.5 Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt

Kẹp thắt tận gốc búi trĩ, sau 5 – 7 ngày hoại tử và rụng (hiện nay ít dùng vì sau thắt bệnh nhân rất đau)

1.6.2.6 Tia hồng ngoại (Neiger, 1979)

Phương thức sử dụng nhiệt điều trị đã được thực hiện từ rất lâu Mục tiêu của phương pháp làm đông là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn

Phương pháp này có lợi điểm là không đau, an toàn, cầm máu rất hiệu quả nhưng

có nhược điểm là máy khá đắt tiền và thường phải làm thủ thuật nhiều lần[48],[67]

1.6.2.7 Đốt điện với máy đốt hai cực

Nguyên tắc là dùng dòng điện làm đông đốt mò tại điểm tiếp xúc với điện cực

áp vào búi trĩ Vì là máy đốt hai cực nên không cần gắn dây mát vào bệnh nhân

1.6.2.8 Đốt điện với máy đốt một cực hay dòng điện trực tiếp

Để áp dụng phương pháp này cần có một điện cực đặc biệt Lúc đầu đặt áp điện cực vào búi trĩ và sau đó đặt vào trong búi trĩ

Dòng điện đến 16mmA được cho chạy trong thời gian 10 phút Vì thế, phương pháp không được ưa chuộng so với các cách điều trị khác tiện dụng hơn

1.6.3 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật áp dụng cho trĩ độ III, IV, trĩ vòng điều trị bằng các phương pháp khác không kết quả

Nhóm phẫu thuật dưới cột Morgagni: gồm 2 nhóm phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc: phẫu thuật Whitehead

+ Phẫu thuật cắt từng búi trĩ: gồm có phẫu thuật Milligan – Morgan (1937), phẫu thuật Ferguson (1959), phẫu thuật Parks (1965) và phẫu thuật bệnh viện Việt Đức (Nguyễn Đình Hối 1966)[7],[8] Được chia thành 2 nhóm chính là:

* Cắt trĩ mở: phẫu thuật Milligan – Morgan, phẫu thuật Nguyễn Đình Hối

* Cắt trĩ kín: phẫu thuật Ferguson

Nhóm phẫu thuật trên cột Morgagni: gồm phẫu thuật Longo, khâu treo trĩ bằng tay và nguyên tắc thu nhỏ thể tích khối trĩ như phẫu thuật khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler

1.6.3.1 Phẫu thuật Milligan – Morgan (1937)

Cắt búi trĩ tận gốc, để ngỏ vết phẫu thuật Cắt 3 búi trĩ thường gặp 4 giờ, 7 giờ,

11 giờ tư thế sản khoa, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc Cắt bỏ búi trĩ và tổ chức phủ, thắt gốc, để ngỏ vết phẫu thuật và để lại giữa các búi là một cầu da – niêm mạc Một số tác giả cho rằng cắt trĩ bằng phương pháp Milligan – Morgan là kỹ thuật phổ biến, đơn giản, hiệu quả và chi phí điều trị thấp Một vài biến chứng có thể gặp gặp sau phẫu thuật như đau sau mổ, chảy máu và bí tiểu[3],[6],[68],[69]

1.6.3.2 Phẫu thuật Whitehead (1882)[51]

Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ bị sa, khâu nối phần niêm mạc trực tràng và da ống hậu môn Đây là phẫu thuật triệt để trong điều trị trĩ, nhưng gây mất máu nhiều trong phẫu thuật, sau phẫu thuật có các biến chứng và di chứng: đại tiện mất tự chủ (không giữ được phân, hơi), sẹo vòng gây chít hẹp hậu môn, lộn niêm mạc gây tiết dịch và

ẩm ướt hậu môn Phương pháp này ít được áp dụng và bị lãng quên Một số tác giả: Buie (1932), Toupet (1969), Rand (1969), Chen (1979), Wolff (1988)…đã cải tiến phẫu thuật này để khắc phục các biến chứng trên và mang lại kết quả tốt [11]

1.6.3.3 Cột mạch trĩ qua hướng dẫn của siêu âm Doppler

Phương pháp cột mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler này được gọi là DGHAL (Doppler guided ultrasound hemorrhoid artery ligation) Năm 1995, Kazumasa Morinaga (Nhật Bản) [55] dùng siêu âm Doppler hướng dẫn để nhận diện

mạch máu cung cấp cho các búi trĩ rồi khâu thắt lại Tất cả động mạch trĩ đều được thắt trong qui trình này Kỹ thuật này phù hợp cho điều trị trĩ độ I, II và một số lựa chọn độ III Có rất ít hoặc không có chảy máu sau thủ thuật[36] Felice G và cộng sự kết luận trong nghiên cứu của họ rằng phẫu thuật này là một giải pháp thay thế an

toàn và hiệu quả cho việc cắt trĩ [36]

Hình 1.6 Thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler

1.6.3.4 Khâu treo trĩ bằng tay

Đây là phương pháp cải biên của phẫu thuật Longo được dùng ở các nước đang phát triển do giá thành cao của phẫu thuật Longo Phẫu thuật này đã được Hussein A.M.[43], Nguyễn Mạnh Nhâm[16], Nguyễn Trung Vinh[25], Nguyễn Trung Tín[21]

và Lê Quang Nhân[17] báo cáo ở các hội nghị

Phương pháp này cũng dựa trên nguyên tắc của phẫu thuật Longo là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể tích khối trĩ và treo búi trĩ lên ống hậu môn bằng các mũi khâu tay khâu xếp nếp niêm mạc trên đường lược 2 – 3cm

1.6.3.5 Phẫu thuật Longo (1993)

Cắt trĩ theo phương pháp Longo được ra đời từ năm 1993, tác giả là Antonio Longo một phẫu thuật viên người Ý Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ trên đường lược và khâu nối bằng máy (Stapling procedure), sử dụng máy khâu nối PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) [35]

Hình 1.7 Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo Phẫu thuật dựa trên nguyên lý kéo búi trĩ trở lại vị trí bình thường, cắt và khâu phần mạch máu cung cấp làm búi trĩ co nhỏ lại[32] Vết cắt và khâu nằm trên đường lượt từ 2 – 4cm, trên vùng ít cảm giác của ống hậu môn giúp cho bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật, phục hồi nhanh sau phẫu thuật Phẫu thuật Longo tôn trọng vùng dưới đường lược (vùng chuyển tiếp từ biểu mô trụ đơn thành biểu mô lát tầng), đây là vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc và da rìa hậu môn, vùng rất nhạy cảm với cảm giác đau

Vì vậy, phẫu thuật này có ưu điểm ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ

tái phát sau phẫu thuật là thấp[6],[10],[12],[26] Hiện nay, phẫu thuật này đang được ứng dụng rộng rãi nhưng giá thành cao cho một lần phẫu thuật[17] và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá được kết quả xa

Một số biến chứng sau phẫu thuật Longo gồm: đau, chảy máu, bí tiểu, nhiễm

trùng, rò hậu môn, rò âm đạo, hẹp hậu môn, tái phát trĩ và rối loạn tự chủ khi đi tiêu

1.7 HẸP HẬU MÔN

Theo Nguyễn Đình Hối [9] hẹp hậu môn trực tràng là tình trạng hậu môn không

mở hết để tống phân ra ngoài một cách dễ dàng Hẹp hậu môn do nhiều nguyên nhân gây nên, một nguyên nhân được quan tâm nhiều là hậu quả của những sai sót trong điều trị các bệnh ở hậu môn trực tràng, đặc biệt là sau mổ trĩ

Theo Brisinda G.[31] hẹp hậu môn là tình trạng hậu môn hẹp, không mở hết một cách dễ dàng do lớp biểu mô lát tầng của niêm mạc ống hậu môn bị thay thế bởi

tổ chức xơ liên kết tạo thành một vòng sẹo hẹp, điều này dẫn đến đi cầu khó khăn và đau Hẹp hậu môn tương đối ít gặp nhưng là một biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng, đặc biệt là sau phẫu thuật trĩ, 90% trường hợp hẹp hậu môn là do cắt trĩ quá mức Sau phẫu thuật cắt trĩ triệt để, tỉ lệ biến chứng hẹp hậu môn từ 5 – 10% [31]

1.7.1 Nguyên nhân và sinh lý bệnh hẹp hâu môn sau mổ trĩ

Khoảng 5 – 10% các trường hợp cắt trĩ có biến chứng hẹp hậu môn với nhiều mức độ khác nhau Trước đây sẹo hẹp hậu môn xảy ra nhiều sau đắp lá vào hậu môn

để làm rụng các búi trĩ Trong gần 8 năm, từ tháng 1 – 1993 đến tháng 8 – 2000 bệnh viện Chợ Rẫy có 30 trường hợp hẹp hậu môn sau can thiệp tại chỗ bệnh trĩ, 10% do phẫu thuật cắt trĩ, 13,33% do chích thuốc xơ teo, 76,67% do đắp thuốc nam và đốt búi trĩ Theo Milsom và cộng sự nghiên cứu 212 bệnh nhân hẹp hậu môn thì nguyên nhân hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ chiếm 87,7%[54], theo Maria G và Brisida

G thì tỉ lệ này là 90%[50] Còn tại Việt Nam thì hẹp hậu môn có nguyên nhân từ cắt trĩ là từ 12,8% - 53%[14]

Theo các tác giả bệnh viện Zhongshan, Thượng Hải, Trung Quốc nguyên nhân

gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo là các đường ghim bị nứt sau nhiễm khuẩn ở lớp dưới niêm mạc gây co kéo, theo các tác giả việc dùng kháng sinh dự phòng trước

mổ có thể giảm nguy cơ hẹp hậu môn[72]

Các nghiên cứu về mô bệnh học cho biết sự hiện diện của tế bào lát tầng không sừng hóa của da rìa hậu môn ngoài nguyên nhân gây đau sau mổ còn là yếu tố thuận lợi gây co kéo, hẹp sau mổ, Brisinda[31] cho rằng vòng cắt thành trực tràng quá dày

là nguyên nhân gây hẹp, theo Triệu Triều Dương [3] các trường hợp có vòng cắt quá dày bị lẹm vào cơ là nguyên nhân gây hẹp hậu môn và tác giả chủ trương nong hậu

môn từ ngày thứ 2 sau mổ để tránh hẹp

Nhìn chung chưa có một báo cáo rõ ràng về thời gian gây hẹp sau phẫu thuật cắt trĩ Một số nghiên cứu cho thấy hẹp hậu môn sau phẫu thuật tỉ lệ với thời gian sau phẫu thuật Theo Petersen [60] thời gian hẹp trung bình là 95 ngày dao động từ 47 –

1596 ngày Theo Yao L.[72] thời gian hẹp trung bình là 125 ngày trong khoảng 89 –

134 ngày Theo Ravo B.[61] có 0,8% (9/1107) bệnh nhân có hẹp hậu môn sau 1 tuần cắt trĩ bằng phương pháp Longo

mô hoại tử và vi khuẩn được loại bỏ thì lúc này chất nền được sửa soạn tạo ra sợi collagen Đối với vết thương kín hiện tượng này kéo dài khoảng 4 ngày

+ Giai đoạn tạo mô:

- Biểu mô hóa: sau 24h lớp biểu bì của hai bờ mép vết thương bắt đầu dầy lên, các tế bào đáy phân chia nhanh chóng và di chuyển theo hướng sợi fibrin để lắp

đầy khoảng hở của vết thương Trong vòng 48h toàn thể bề mặt của vết thương được biểu bì hóa và phần sâu bên dưới chỉ chứa sợi fibrin và tế bào viêm

- Tân sinh mạch máu: những tế bào nội mạch thoát ra từ những mạch máu

bị tổn thương mau chóng nhân đôi và sắp xếp thành các cấu trúc hình ống, màng đáy mới xuất hiện và cuối cùng tạo ra những mạch máu mới

- Tạo mô sợi: vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 10 tại phần sâu vết thương có một loại tế bào mới xuất hiện, tế bào này là nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp

và sản xuất những phân tử collagen Sợi collagen đầu tiên xuất hiện vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 ở phần sâu của vết thương, sau đó nhanh chóng phát triển thành bó sợi lớn dần tạo ra cơ cấu đậm đặc gọi là sẹo, giúp vết thương dính cứng lại với nhau Tất cả sẹo nông hay sẹo sâu đều thay đổi về kích thước, màu sắc và có thể kéo dài nhiều năm

+ Giai đoạn hoàn thiện mô: bắt đầu từ ngày 21 kéo dài đến 1 năm sau mổ Trong giai đoạn này những Collagen dư thừa sẽ bị đại thực bào ăn bớt để cuối cùng sẹo vừa mãnh vừa chắc

Do đó để đánh giá biến chứng hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo thì cần thời gian khá lâu Nhưng trong thực tế, do khó tái khám nên cần theo dõi từ ngày thứ 7 cho đến ít nhất là 1 tháng sau mổ

* Sự lành vết thương ống tiêu hóa

Đặc điểm cấu trúc ống tiêu hóa

- Ống tiêu hóa gồm 4 lớp (trừ đoạn thực quản cổ - ngực và trực tràng thấp là không có thanh mạc) theo thứ tự từ trong ra ngoài là: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm, lớp

cơ và lớp thanh mạc

- Lớp niêm mạc gồm những tế bào trụ, khi bị tổn thương, những tế bào biểu mô tập kết và tăng sinh làm bít chỗ rách, tạo nên hàng rào ngăn chặn vi khuẩn trong lòng ruột Nếu được khâu sớm lớp niêm mạc sẽ lành sau 3 ngày

- Lớp dưới niêm là lớp chịu lực chủ yếu của thành ống tiêu hóa vì chứa nhiều Collagen (týp I: 68%, týp III: 20%, týp V: 12%) Những bó Collagen trong lớp này xen

lẫn với mạch máu, mạch bạch huyết và sợi thần kinh

- Lớp cơ chứa các tế bào cơ trơn xen lẫn sợi Collagen Lượng Collagen trong lớp

cơ tăng đáng kể trong trường hợp tắc ruột mãn tính

- Lớp thanh mạc cấu tạo bởi những tế bào trung mô, là lớp mô liên kết mỏng phủ bên ngoài lớp cơ trơn mà theo Witte (1997) khi áp trực tiếp vào nhau sẽ hạn chế tối đa

xì miệng nối Do đó, những đoạn ống tiêu hóa không có thanh mạc sẽ có nguy cơ xì cao hơn những vị trí có thanh mạc

Đặc điểm sự lành vết thương ống tiêu hóa

- Sự lành vết thương ở ống tiêu hóa cũng diễn ra tương tự như những nơi khác trong cơ thể Điều cần lưu ý là, ở ống tiêu hóa, sự vững chắc của mối nối phụ thuộc chủ yếu vào các bó sợi Collagen trong lớp dưới niêm mạc Trong những ngày đầu, tính vững chắc này bị suy giảm do hoạt tính Collagenase (của quá trình viêm) làm phân hủy Collagen tại vùng tổn thương Cronin (1968) ghi nhận có sự phân hủy Collagen trưởng thành làm giảm ngưỡng chịu căng (tensile strength) của miệng nối đại tràng trong giai đoạn sớm Sự phân hủy này đạt đỉnh trong 24h và vượt hơn sự tổng hợp Collagen trong

3 – 4 ngày hậu phẫu đầu tiên Do đó, trong những ngày này, lượng Collagen tại miệng nối bị giảm đi làm lỏng chỉ khâu và có thể gây xì miệng nối Lực áp giữ miệng nối trong giai đoạn này (kéo dài 1 – 3 ngày) phụ thuộc chủ yếu vào chỉ khâu (hoặc đinh bấm) bám vào mô Collagen hiện hữu cho đến khi lượng Collagen mới được tạo ra Sự hiện diện của các đại thực bào trong giai đoạn này là cần thiết, đặc biệt là dạng đại thực bào M2 Bosmans [29] nhận thấy tỷ lệ đại thực bào M2/M1 tăng lên trong thời kỳ này

có tác động tốt đối với sự lành miệng nối ở ruột già

- Nguy cơ xì miệng nối xảy ra cao nhất trong giai đoạn lag phase (2 – 3 ngày đầu) Sau 48h, ngưỡng chịu vỡ (bursting strength) của miệng nối ở thực quản giảm 40%, ở ruột non giảm 50%, và ở đại tràng giảm 35-75% so với lúc đầu Ở ruột non, sức chịu

vỡ này tăng dần lại sau ngày thứ 3 và đạt gần 100% so với bình thường sau 7 ngày Trong khi đó, ngưỡng chịu xé (breaking strength) phục hồi chậm hơn, chỉ đạt được 50% ở đại tràng sau 10 ngày

- Khác với da, vốn chỉ có Collagen týp I và III, nhưng tại ống tiêu hóa, có 3 loại tham gia vào sự lành VT là collagen týp I, III, và V Nếu ở da chỉ có duy nhất nguyên bào sợi tổng hợp ra Collagen, thì ở ống tiêu hóa, Collagen được cả nguyên bào sợi lẫn

tế bào cơ trơn tạo ra từ ngày thứ 4 sau mổ

- Mặc dù, khả năng chịu lực của ống tiêu hóa phục hồi nhanh hơn ở da, nhưng cũng không được hoàn hảo như mô bình thường

- Martens (1991) nhận thấy, sự tổng hợp Collagen ở miệng nối hồi tràng xảy ra nhanh hơn và sự phân hủy Collagen cũng ít hơn so với ở đại tràng Sau 4 tuần, sự vững chắc của miệng nối ruột non đạt gần bằng với mô bình thường, trong khi đó ở ruột già chỉ đạt được 75%

- Khác với da, ống tiêu hóa có nhiều vi khuẩn (cả hiếu khí lẫn kỵ khí) và luôn bị dịch chuyển do nhu động và đặc biệt là sự tưới máu ống tiêu hóa dễ bị giảm trong điều kiện sốc giảm thể tích, gây thiếu máu cục bộ có thể làm ảnh hưởng đến sự lành miệng nối

* Sự lành vết thương đối với khâu máy[29],[34]

- Khâu máy bấm chặt làm giảm tưới máu đường khâu nhiều nhất, kế đến là khâu tay 2 lớp và máy bấm có tăng cường khâu tay, còn máy bấm có điều chỉnh theo độ dày thành ruột thì ít gây rối loạn tưới máu nhất (Chung, 1987)

- Khâu máy bấm giảm tưới máu dẫn tới thiếu oxy đến mô Oxy rất cần thiết cho

sự tổng hợp Collagen Trong điều kiện thiếu oxy năng lượng từ sự thủy phân glucose tuy có thể đủ để khởi động sự tổng hợp Collagen nhưng lại không đủ cho sự hydroxyl hóa các đuôi prolyne- và glycine- vốn rất cần thiết cho sự hình thành chuỗi xoắn 3 (để tạo Collagen trưởng thành) và sự liên kết chéo giữa những sợi Collagen nhỏ (Collagen Fiber) để tạo nên chum sợi Collagen lớn hơn (Collagen Fibril) Cơ thể sẽ không tạo được Collagen trưởng thành khi PO2 < 40 mm Hg, và khi PO2 < 10mm Hg thì những yếu tố tăng trưởng, sự tân sinh mạch và sự tái biểu mô hóa đều bị rối loạn và miệng nối

sẽ bị xì

- Miệng nối khâu máy EEA có ngưỡng chịu vỡ cao gấp 6 lần hơn khâu tay 1 lớp lộn vào ở ngày hậu phẫu 4 (Greenstein, 1978) và ít bị xì hơn so với khâu tay 2 lớp (Bubrick, 1981)

- Khâu tay 2 lớp gây hẹp lòng nhiều hơn so với máy ILS và khâu tay 1 lớp sau 1 tuần Khâu máy ILS ít gây phản ứng viêm đáng kể so với khâu tay truyền thống (Graftner, 1984)

Nhìn chung, khâu máy ít gây viêm hơn, ít phù nề hơn, lành vết thương ngay thì đầu, sức chịu vỡ cao bằng hoặc hơn so với khâu tay truyền thống Tuy nhiên, ảnh hưởng của khâu máy lên chuyển hóa Collagen, đặc biệt trong giai đoạn sớm của sự lành miệng nối còn chờ nghiên cứu thêm

Trong cấu hình giải phẫu tự nhiên, ống hậu môn là cái phễu lộn ngược, ở đó đường kính của nó nhỏ hơn đường kính của đỉnh hậu môn Về mặt sinh lý, trong quá trình phân di chuyển, cơ vòng bên trong giãn ra và giãn ra phía da, nơi có đường kính lớn hơn để cho phép phân đi qua đều đặn Hẹp hậu môn cấp tính được xác định bằng một cơn đau dai dẳng co thắt dữ dội và đột ngột, trong trường hợp này đoạn hậu môn trực tràng có hình trụ Hẹp hậu môn mạn tính xảy ra thứ phát sau phẫu thuật, nhiễm trùng và xơ hóa, co thắt có tính động lực học và không thể hồi phục Do đó ống hậu môn giảm dần đường kính Ở những bệnh nhân sử dụng thuốc nhuận tràng không đúng cách, tình trạng giãn nở ống hậu môn theo sinh lý dần mất đi, gây xơ hóa dần

và không hồi phục xảy ra ở vùng dưới da của ống hậu môn có cấu tạo hình phễu bệnh

lý, trong đó đường kính của ống hậu môn lớn hơn đường kính của đỉnh hậu môn

1.7.2 Phân loại hẹp hậu môn

Theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Milsom[54]

* Dựa theo khẩu kính lỗ hậu môn:

+ Hẹp nhẹ: khó đút lọt ngón trỏ hoặc van Hill – Ferguson cỡ M

+ Hẹp trung bình: đút ngón trỏ hoặc van Hill – Ferguson cỡ M rất khó và chặt + Hẹp nặng: không đút lọt ngón út hoặc van Hill – Ferguson cỡ S, chỉ khi nong giãn ra mới đút được

* Dựa theo vị trí độ cao của thương tổn hẹp hậu môn:

+ Hẹp thấp: chỗ hẹp ở rìa hậu môn cho đến dưới đường lược 0,5cm

+ Hẹp trung bình: chỗ hẹp từ dưới đường lược 0,5cm đến trên đường lược 0,5cm

+ Hẹp cao: chỗ hẹp ở trên đường lược 0,5cm trở lên

+ Hẹp toàn bộ: đoạn hẹp chiếm hết chiều dài ống hậu môn

* Dựa theo độ rộng của thương tổn:

+ Khu trú

+ Dạng vòng

+ Toàn bộ

Đối với hẹp hậu môn sau cắt trĩ bằng phương pháp Longo thì đây được xem như

là trường hợp hẹp hậu môn cao Một số tác giả cho rằng đây nên được coi là một tình tràng hẹp trực tràng thấp vì phẫu thuật Longo được thực hiện trên đường lược từ 2 – 4cm tại vị trí thành trực tràng

1.7.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của hẹp hậu môn thường không tương xứng với thương tổn Một vài bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng Còn đa số than phiền là thường xuyên bị táo bón Trước khi đại tiện đau quặn bụng, khi đại tiện phải rặn nhiều

và đau tức ở hậu môn Một số khác có triệu chứng chảy máu khi đại tiện, phân nhỏ

và dẹt

Bệnh nhân thường phải dùng thuốc xổ với liều tăng dần, hay phải thụt tháo để

dễ đại tiện Chảy máu, nứt hậu môn, đau là những yếu tố giúp cho chẩn đoán Nếu có kèm theo sa niêm mạc thì sẽ có thêm triệu chứng chảy dịch làm cho vùng hậu môn luôn bị ẩm ướt

1.7.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán tình trạng hẹp hậu môn rất đơn giản Bệnh nhân thường cho biết đi tiêu khó, phải rặn mạnh và đau Người bệnh có thể bị chảy máu và phân dẹt Nỗi sợ hãi khi đi tiêu đau và khó khăn thường khiến bệnh nhân phải sử dụng thuốc nhuận