Đánh giá kết quả điều trị trít hẹp hậu môn bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên

BÀN LUẬN 4.7 Liên quan giữa thương tổn THHM với phẫu thuật và các biến chứng sau phẫu thuật 1054.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với thương tổn THHM 1094.9 Liên quan giữa nguyên nhân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS NGUYỄN MẬU ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

PHAN ĐƯƠNG

TrangTRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu trong và ngoài nước 31.2 Sơ lược giải phẫu vùng ống hậu môn 51.3 Sơ lược về sinh lý hậu môn-trực tràng 24

1.5 Bảng phân loại trít hẹp hậu môn 291.6 Các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.7 Liên quan giữa thương tổn giải phẫu THHM với phẫu thuật

và các biến chứng sau phẫu thuật 73

nguyên nhân gây bệnh 783.10 Sự liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ 793.11 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ

3.12 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ với

3.13 Phần đánh giá kết quả phẫu thuật 81

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.7 Liên quan giữa thương tổn THHM với phẫu thuật

và các biến chứng sau phẫu thuật 1054.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với thương tổn THHM 1094.9 Liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh với thương tổn THHM 1104.10 Liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ 1104.11 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ

4.12 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CVT : Cơ vòng trongCVN : Cơ vòng ngoài

ĐK : Đường kínhĐKTM : Đường kính trước mổĐKSM : Đường kính sau mổ

ĐM : Động mạch

HM : Hậu mônHMNT : Hậu môn nhân tạoHM-TT : Hậu môn-trực tràngGAG : Glycoaminoglycan

p : Pearson Chi-squareSNV : Số nhập viện

Sig : Observed significance level

THHM : Trít hẹp hậu môn

TM : Tĩnh mạch

Tp : Thành phốTTGP : Thương tổn giải phẫu

Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Bảng thang điểm đánh giá són phân của Oliveira 27

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 61

Bảng 3.3 Số bệnh nhân phân bố theo đo điện cơ 64

Bảng 3.4 Số bệnh nhân phân bố theo siêu âm nội soi hậu môn 64

Bảng 3.5 Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp vô cảm 65

Bảng 3.6 Số bệnh nhân phân bố theo thời gian phẫu thuật 67

Bảng 3.7 Kết quả của phép kiểm T 68

Bảng 3.8 Số bệnh nhân phân bố theo thời gian nằm viện 71

Bảng 3.9 Số bệnh nhân phân bố theo thời gian theo dõi bệnh 71

Bảng 3.10 Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng thiếu tự chủ của hậu mơn 72 Bảng 3.11 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM với phương pháp phẫu thuật 73

Bảng 3.12 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM với đau sau mổ 74

Bảng 3.13 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM với bí tiểu sau mổ 75

với chảy máu sau mổ 75Bảng 3.15 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

với sự thiếu tự chủ của hậu môn sau mổ 76Bảng 3.16 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

Bảng 3.17 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

Bảng 3.18 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM

Bảng 3.19 Kết quả liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ 79Bảng 3.20 Kết quả liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn 79

trước mổ với thương tổn THHM

Bảng 3.21 Kết quả liên quan đường kính chỗ hẹp hậu môn

sau mổ với sự thiếu tự chủ của hậu môn 80

Tên biểu đồ TrangBiểu đồ 3.1 Số bệnh nhân phân bố theo tuổi 59Biểu đồ 3.2 Số bệnh nhân phân bố theo giới 60Biểu đồ 3.3 Số bệnh nhân phân bố theo địa bàn dân cư 60

Biểu đồ 3.4 Số bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp 61

Biểu đồ 3.6 Số bệnh nhân phân bố theo đường kính chỗ hẹp hậu môn

Biểu đồ 3.7 Số bệnh nhân phân bố theo thương tổn giải phẫu hậu môn 63Biểu đồ 3.8 Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp mổ 65Biểu đồ 3.9 Số bệnh nhân có hạ và không hạ niêm mạc trực tràng 66Biểu đồ 3.10 Số bệnh nhân có và không làm HMNT trên dòng 66

Biểu đồ 3.11 Số bệnh nhân phân bố theo đường kính lỗ hậu môn sau mổ 67Biểu đồ 3.12 Số bệnh nhân có dữ liệu phân bố chuẩn 68

Biểu đồ 3.16 Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng tái phát sau mổ 72Biểu đồ 3.17 Số bệnh nhân phân bố theo kết quả điều trị THHM 81

Tên hình Trang

Hình 1.1 Cấu tạo phôi thai giai đoạn 4 và 12 tuần 7

Hình 1.2 Khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp 8 Hình 1.3 Giải phẫu bên trong ống hậu môn 15

Hình 1.4 Cấu tạo thành ống hậu môn 16

Hình 1.5 Cấu tạo hệ cơ của ống hậu môn 17

Hình 1.6 Động mạch ống hậu môn-trực tràng 20

Hình 1.7 Tĩnh mạch ống hậu môn-trực tràng 21

Hình 1.8 Sự phân bố các đầu tận cùng thần kinh cảm giác của ống hậu môn 23

Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm nội soi ống hậu môn bình thường 33

Hình 1.10 Hình ảnh cộng hưởng từ cắt dọc ống hậu môn với coil nội lòng 37

Hình 1.11 Hình ảnh cộng hưởng từ cắt ngang ống hậu môn 38

Hình 1.12 Phương pháp cắt cơ vòng trong phía bên kín & hở 42

Hình 1.13 Hạ niêm mạc trực tràng phủ vết thương 43

Hình 1.14 Các kiểu trượt da hình cái nhà, kiểu chữ “S” 43

kiểu chữ “U”, 44Hình 1.16 Kiểu trượt vạt da 1/4, 2/4, 3/4, 4/4 44Hình 2.17 Khay dụng cụ dùng để phẫu thuật cắt cơ vòng trong 51Hình 2.18 Bộ que nong Hégar A 51Hình 2.19 Bộ que nong Hégar B 52Hình 2.20 Hình minh họa các hình thái thương tổn THHM 56

MỞ ĐẦU

Bệnh trít hẹp hậu môn (THHM) tương đối ít gặp [53], tỉ lệ THHMsau phẫu thuật cắt trĩ từ 1,8 đến 5%, chẩn đoán bệnh không khó nhưng việcđiều trị đòi hỏi nhiều cân nhắc cẩn trọng, nếu không, sẽ để lại hậu quả rốiloạn chức năng kìm giữ phân của ống hậu môn [7], [9], [15], [35], [53],[78]

Về phương diện cơ học, THHM là tình trạng lòng ống hậu môn hẹp.Về phương diện chức năng, đó là sự rối loạn co giãn cơ vòng hậu môn đưađến việc thải phân khó [44], [63] THHM thường là mắc phải Nguyên nhân

do tổn thương tại chỗ của các bệnh lý vùng hậu môn, hay hậu quả của canthiệp các bệnh lý này [19], [53]

Việc đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu của THHM trước mổ làhết sức khó, ngay cả khi có sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng tiêntiến nhất như siêu âm nội soi HM-TT, chụp cộng hưởng từ với coil nội lòngống hậu môn, đều có những hạn chế nhất định [49], [53] Vì lỗ hậu môn đôikhi quá hẹp, không thể thăm khám bằng tay, cũng như không thể đưa cácđầu dò vào lòng ống hậu môn, điều này chỉ có thể thực hiện được sau khiđã cắt cơ vòng trong và nong rộng ống hậu môn trong mổ Trên lâm sàng,có những thương tổn giải phẫu THHM, thoạt nhìn tưởng mổ sẽ rất phức tạpnhưng khi can thiệp phẫu thuật lại rất dễ dàng và ngược lại

Ở nước ngoài, vấn đề điều trị THHM đã có nhiều báo cáo, nhưng ởViệt Nam hiện nay vấn đề này hãy còn để ngỏ, những nguyên nhân nàogây ra THHM? Các hình thái thương tổn giải phẫu như thế nào? Chọn

phương pháp phẫu thuật nào để hạn chế tối đa biến chứng thiểu năng tự chủcủa hậu mơn? Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

1- Nghiên cứu nguyên nhân và thương tổn giải phẫu của trít hẹp hậumôn, để rút ra những chỉ định điều trị và bổ sung bảng phân loại cùa Milsom

2- Xây dựng qui trình phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên kết hợpvới nong hậu môn, để điều trị trít hẹp hậu môn

3- Đánh giá kết quả gần và xa của phương pháp phẫu thuật cắt cơvòng trong phía bên điều trị trít hẹp hậu môn

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CÁC BỆNH HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG

Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC:

Có một nhận xét cổ xưa của phương Tây, là khi con người tiến hóaphát triển đi bằng 2 chân, thì cũng là lúc phát triển các bệnh lý vùng hậumôn trực tràng (HM-TT), đặc biệt là bệnh trĩ [56] Khoảng 400 năm trướccông nguyên, Hippocrate ghi nhận trĩ và rò hậu môn là những bệnh của thờiđại Việc điều trị lúc bấy giờ thật giản đơn, dùng vòng sắt nung đỏ đốt cácbúi trĩ, như người thợ rèn bịt móng ngựa Ý tưởng này được duy trì cho đếnngày nay, đó là phẫu thuật đốt trĩ bằng quang đông Hippocrate đã biết sửdụng dây để thắt đường rò hậu môn, và được áp dụng cho đến ngày nay [8],[41]

Tại Anh, năm 1367 John Anderne đã điều trị, giảng dạy bệnh trĩ vàbệnh rò cạnh hậu môn, ông được xem là tổ sư ngành HM-TT của Anh Năm

1835 Frederick Salmon, phẫu thuật viên trưởng của bệnh viện Saint-MarkLuân Đôn, đưa ra những luận điểm cần thiết và quan trọng trong việc điềutrị các bệnh vùng HM-TT Ông là người đã biến bệnh viện Saint-Markthành một thánh địa để rao giảng và truyền thụ cho nhiều phẫu thuật viêntrên thế giới về các bệnh lý của vùng hậu môn-đại trực tràng Tuy vậy,William Allingham của bệnh viện St Mark mới là người có công đầu trongviệc xuất bản sách về các bệnh lý HM-TT, là người đầu tiên mô tả phươngpháp điều trị trĩ bằng cách cột và cắt búi trĩ [41]

Ở Pháp, người bệnh đầu tiên được nói đến trong sách vở bị bệnh vùng

HM -TT là vua Louis XIV Các bác sĩ của nhà vua thời bấy giờ, đã nghĩ raviệc mở rộng đường rò xuyên qua cơ vòng của hậu môn, ý tưởng này đượcxem là khởi đầu cho phương pháp phẫu thuật cắt mở đường rò trong điều trịrò cạnh hậu môn ngày nay Phẫu thuật về lĩnh vực HM-TT, chính thức đượccông nhận là một chuyên khoa của “Hội phẫu thuật Hoàng gia Pháp”, kể từnăm 1721 [41]

Ở Hoa Kỳ, người có công đầu khai sáng về ngành HM-TT làPercivall Pott (1765) Năm 1878, bắt đầu công nhận các bác sĩ chuyên khoaHM-TT, mà hầu hết được đào tạo tại châu Âu Joseph W Mathews(Louisville Kentucky) đã được đào tạo tại bệnh viện St Mark, trở lại HoaKỳ giảng dạy môn phẫu thuật HM-TT, trở thành phẫu thuật viên danh tiếngtrong lĩnh vực này Cũng trong thời gian này Edmund Andrews và E.W.Andrews của trường y khoa Chicago, lần đầu tiên viết và xuất bản sáchphẫu thuật về HM-TT Năm 1899, Joseph Mathews thành lập hội phẫuthuật HM-TT của Hoa Kỳ, là chủ tịch đầu tiên của hội này [41]

Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bệnh lý HM-TT đã được biết từ thờiHải Thượng Lãn Ông Việc điều trị hầu hết là dùng các cây thuốc, một sốbài thuốc nam uống và đắp tại chỗ để điều trị còn lưu truyền.Về lĩnh vựcTây y, kể từ khi trường Đại học Y khoa Hà nội thành lập năm 1902, GS HồĐắc Di là phẫu thuật viên người Việt đầu tiên được phép phẫu thuật chobệnh nhân tại Việt Nam Thời bấy giờ, lĩnh vực phẫu thuật các bệnh vùngHM-TT vẫn còn được xem là một “phẫu thuật góc bàn” Đến thập niên 70của thế kỷ XX, bệnh lý về lĩnh vực HM-TT được bắt đầu chú trọng, đã có

một số phẫu thuật viên chuyên sâu về lĩnh vực này Nhiều bài giảng vềbệnh lý HM-TT được viết trong sách bệnh học ngoại khoa, cũng như sáchchuyên sâu về bệnh lý HM-TT Hiện nay lĩnh vực HM-TT được công nhậnlà một chuyên khoa, đã đào tạo được nhiều thầy thuốc chuyên sâu về lĩnhvực này.

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÙNG ỐNG HẬU MÔN

Ngày nay, với những trang thiết bị chụp cắt lớp và siêu âm qua nộisoi, đã giúp chúng ta có được những hiểu biết đầy đủ hơn, về sự sắp xếpcủa cơ vòng hậu môn ở người và những khác biệt giải phẫu giữa nam-nữ

1.2.1 VÀI NÉT VỀ PHÔI THAI HỌC HM -TT

Trong phôi thai học, đoạn cuối ống tiêu hóa được tạo nên gồm hai phần:

- Ống tiêu hóa thật sự : có nguồn gốc từ nội phôi bì

- Ống hậu môn : có nguồn gốc từ củ hậu môn thuộc ngoại phôi bì.Hai phần này cách nhau màng nhớp Theo Johnson và Tench, màngnhớp bình thường sẽ thủng và biến mất trước khi vách niệu-trực tràng pháttriển xuống dưới để ngăn cách 2 cơ quan tiết niệu và trực tràng Tuy nhiên,vết tích của màng nhớp vẫn còn sót lại tại thành của vùng ống hậu môn-trựctràng, đó là các van hậu môn Như vậy, biểu mô phía trên các van hậu mônlà biểu mô của ống tiêu hóa (nội phôi bì), biểu mô phía dưới các van hậumôn là da (ngoại phôi bì) [16], [82]

Những tiến bộ gần đây, về chụp cắt lớp qua kính hiển vi điện tử củaphôi thai và nhuộm hóa mô miễn dịch, đã cho phép tái tạo ba chiều các cấutrúc của ruột sau trên các mô hình động vật, cho phép xác định đặc điểmcùng các phân loại có thể chấp nhận được về các kiểu dị tật

Các mô tả kinh điển về sự phát triển của trực tràng dựa trên côngtrình của Tourneux và Retterer vào cuối thế kỷ XIX, mặc nhận sự hìnhthành của ổ nhớp nguyên thủy, về sau, chia ra vách niệu-trực tràng thànhxoang niệu-sinh dục phía trước, ống hậu môn-trực tràng phía sau(hình.1.1.) Sự liên tục về phía đuôi, với nguyên ủy của hậu môn, màngnhớp được tách khỏi ngoại bì, sự phát triển bất thường của màng này đượccho là do sự dừng lại nửa chừng theo hướng đầu-đuôi, hoặc do một rối loạncủa sự hòa hợp phía bên tạo ra rò trực tràng-niệu phức tạp kiểu chữ H, giữatúi trực tràng tịt một đầu với một đoạn nào đó của đường niệu Mặc dù kháiniệm về ổ nhớp có ích cho định nghĩa, có tính thực hành của các dị tật thấp

ở nữ, ý kiến giản đơn này đã không được thừa nhận, trong các nghiên cứuchi tiết tiến hành trên phôi của heo về dị dạng hậu môn-trực tràng Sự hiểulầm về bản chất của màng nhớp, của vách niệu-trực tràng, lại bị phức tạpthêm do khái niệm của Bill và Johnson khi cho rằng: trực tràng và nguyênủy của hậu môn có xu hướng di chuyển ra phía lưng, tương đối muộn trongquá trình lớn lên của phôi Khái niệm này dường như để cắt nghĩa hậu mônlạc chỗ cho cả hai giới nam và nữ, thí dụ như hậu môn nắp, hậu môn tầng

sinh môn và rò hậu môn-da ở nam, cũng như rò hậu môn-tiền đình ở nữ.

Quan điểm truyền thống về phôi thai học hậu môn-trực tràng, là cơ sở đểchia ra các dị tật cao, trung gian, và thấp, tùy theo sự liên quan với cơ nânghậu môn, chia ra các loại có thông thương hay không với đường niệu-sinhdục [82] Công trình của Van der Putte, cũng như của Kluth và Lambrecht,đãù cho thấy là không có bằng chứng phôi thai học về sự trượt ra phía lưngcủa nguyên ủy hậu môn, mà đúng hơn là sự phát triển quá nhanh của màng

nhớp ở phía bụng, với sự đổi hướng của màng nhớp từ dọc chuyển sang nằm

ngang (hình 1.2)

“ Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005) ”[82].

Hình.1.1 * Bên trái: cấu tạo của phôi 4 tuần , khái niệm truyền thống về sự phát triển của ổ

nhớp, là nơi gặp nhau của túi niệu (allantois), ruột sau, và các ống Wolf Màng ối tiếp nối với đầu ngoại bì và tách biệt ra vách niệu-trực tràng,theo hướng đầu-đuôi và sang hai bên.

* Bên phải : cấu tạo của phôi tuần thứ 12, bàng quang và trực tràng được phân cách bởi vách niệu-trực tràng Oáng Wolf đầu xa bị teo đi và các nụ niệu quản hai bên hợp nhất lại tạo ra tam giác bàng quang (ở nam) Ở nữ, các ống Muller xuất hiện và hợp nhất theo hướng đầu-đuôi Bầu xoang-âm đạo tạo ra sẽ thành vòm xa của âm đạo Ở nam, các ống này teo đi tạo thành túi tinh.

Ngày nay, người ta có những hiểu biết tốt hơn, về tính di truyền độtbiến của các biến dạng hậu môn-trực tràng Phương pháp nhuộm hóa mômiễn dịch phôi thai, chụp cắt lớp, đã cung cấp một cách nhìn khác về sựphát triển của màng nhớp, như là một bất thường đầu tiên trong nhiềutrường hợp, nêu bật sự không thỏa đáng trong các khái niệm qui ước vềphôi thai học của ruột sau [82]

Mầm thận

Màng nhớp

Ruột sau

Giai đọan phôi thai lúc 4 tuần ( 4mm)

Oáng Wolffian

Túi niệu

Tam giác bàng quang

Nụ niệu quản Giai đọan phôi tuần 12 (38mm)

Hình.1.2 Các khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp

“Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005)” [82].

Màng nhớp định hướng trở lại nằm ngang với phát triển quá nhanh phía bụng (di chuyển theo hướng mũi tên của đường chấm chấm) Hiện tượng này đẩy nguyên ủy của hậu môn ra sau tại điểm cố định của nó (dấu X), còn ổ nhớp ở phía lưng phát triển bình thường Vách niệu-trực tràng di chuyển xuống dưới và phân cách ruột sau với xoang niệu- sinh dục.

1.2.2 GIỚI HẠN CỦA ỐNG HẬU MÔN

Giới hạn dưới của ống hậu môn (HM) là bờ hậu môn, còn giới hạntrên thì có những quan niệm khác nhau

 Đối với các nhà giải phẫu học, ranh giới giữa ống hậu môn-trựctràng là đường lược, không chỉ vì có sự khác biệt dễ nhận trên đại thể màcòn vì :

- Biểu mô 2 bên khác nhau, phía trên đường lược là biểu mô trụ đơn củaống tiêu hóa, phía dưới là biểu mô lát tầng không sừng hóa

- Phân phối thần kinh và dẫn lưu bạch huyết 2 bên khác nhau

Màng nhớp Ruột sau

Oáng Wolffian Niệu

đạo

 Đối với các nhà ngoại khoa, thì ranh giới đó nằm ngay phía dướichỗ gập góc của trực tràng khi đi qua sàn chậu; một số tác giả khác chorằng vị trí này nằm ở thắt cơ hậu môn-trực tràng, thắt cơ này được tạo nênchủ yếu do cơ mu- trực tràng nên còn được gọi là thắt cơ mu- trực tràng.

Bờ hậu môn là giới hạn dưới của ống hậu môn, khó xác định chínhxác, hầu hết các tác giả đều chấp nhận bờ hậu môn, là ranh giới giữa chỗ

da khô quanh hậu môn có nang lông và tuyến mồ hôi, với chỗ da nhẵn, ẩm,không có nang lông và tuyến mồ hôi[16], [43], [56]

Vậy ống hậu môn theo quan niệm của các nhà giải phẫu là từ bờ HMđến đường lược, dài khoảng 2,5-3cm; còn theo quan điểm của các nhà phẫuthuật là từ bờ HM đến thắt cơ mu-trực tràng, dài khoảng 4-5cm

1.2.3 GIẢI PHẪU HỌC BÊN TRONG ỐNG HẬU MÔN

Mặt trong ống HM được mô tả khá mơ hồ, một vài chi tiết giải phẫuđược gọi bằng nhiều tên khác nhau và dễ gây nhầm lẫn

1.2.3.1 Cột hậu môn

Đó là các nếp niêm mạc nằm dọc ở phần cuối ống tiêu hóa, các nếpnày được tạo nên do các bó cơ niêm nằm song song ở bên dưới Có tác giảgọi các nếp này là cột HM, có tác giả gọi là cột trực tràng Một số tác giảkhác dùng 2 từ trên để chỉ 2 chi tiết giải phẫu riêng biệt Cột trực tràng haycột Morgagni, chính là cột HM theo cách mô tả trên, còn cột HM thật sự làchỗ gờ lên ở phía dưới đường lược, tiếp theo cột trực tràng ở phía trên.Thường có 5-10 cột, mỗi cột dài khoảng 1cm, rộng 3-6mm, chỗ rộng nhất làchân cột Niêm mạc nơi đây thường sậm màu vì có đám rối tĩnh mạch trĩ

nằm bên dưới và được gọi là vùng trĩ, trĩ nội phát sinh từ đây Giữa 2 cột

HM là một rãnh, được gọi là xoang trực tràng hay xoang Morgagni [75].1.2.3.2 Van hậu môn và xoang hậu môn

Van HM còn gọi là van bán nguyệt, là nếp niêm mạc nối chân 2 cột

HM kế cận Xoang trực tràng thường xuống sâu phía dưới van HM, tạo nênmột túi bịt phía sau van gọi là xoang HM, hay còn được gọi là túi Morgagnihay túi Horner, túi có thể sâu tới1 cm

1.2.3.3 Tuyến hậu môn

Tuyến HM còn được gọi là tuyến quanh HM, mặc dù được gọi làtuyến, nhưng Tucker và Hellwig không thấy có tế bào tuyến trong lớp biểumô của ống tuyến Kratzer và Dockerty thì tìm thấy tế bào nhầy ở 10% cáctuyến HM mà các tác giả nghiên cứu Còn Burke, Zavela và Kaump lại nóilà các tuyến này thường là tuyến ống, nhưng đôi khi có nang tuyến, biểumô của ống tuyến, thường là biểu mô chuyển tiếp, đôi khi là biểu mô láttầng, biểu mô trụ, biểu mô vuông Các tuyến thường nằm trong lớp dướiniêm mạc, đổ vào các xoang HM Một số tuyến xuyên qua cơ vòng trong

HM Fansler nghĩ rằng các tuyến HM này, có vai trò quan trọng trong sinhbệnh học của rò hậu môn Sự nhiễm trùng các tuyến này, là nguyên nhâncủa rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng Goligher và cộng sự tuy khôngphủ nhận điều này, nhưng cho rằng, có nhiều cơ chế bệnh sinh khác trongbệnh lý rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng, và không đồng ý quan điểmcắt CVT để điều trị rò và áp xe cạnh HM [43], [75] Phần lớn rò và nứt

HM thường xảy ra ở phía sau, có thể do ít nhất 1 trong 2 yếu tố: - Cáctuyến HM thường tập trung ở phía sau - Thành sau trực tràng và ống HM

thường bị chấn thương mạnh hơn so với phía trước, là do sự gập góc củatrực tràng vào ống HM ở sàn chậu Thành trước trực tràng được nâng đỡ bởitrung tâm gân đáy chậu, trong khi thành sau phải giãn ra nhiều khi các thỏiphân lớn đi qua.

1.2.3.4 Đường lược

Đường lược là đường hình răng cưa, được tạo nên bởi bờ trên các van

HM và chân các cột HM, đường này dễ nhận thấy, cách bờ HM khoảng 2-3

cm, được xem là ranh giới giữa biểu mô trụ đơn của trực tràng và biểu môlát tầng không sừng hóa của ống HM Tuy nhiên, những nghiên cứu về môhọc cho thấy, tại đây không có sự thay đổi đột ngột của 2 vùng biểu mô, màcó sự chuyển tiếp từ từ, biểu mô lát tầng thường vượt lên trên quá đườnglược Parks, lại mô tả đường lược theo cách khác, ông cho rằng đường lượclà ranh giới giữa 2 vùng biểu mô trụ tầng và niêm mạc ống tiêu hóa, đườngnày nằm trên các xoang HM từ 0,25 đến 1cm

Đường lược, được các nhà giải phẫu xem như là giới hạn trên của ống

HM, còn các nhà phẫu thuật xem giới hạn trên của ống HM là thắt cơ trực tràng, do đó, để tránh nhầm lẫn, đôi khi người ta dùng 2 từ riêng biệtcụ thể là ống HM giải phẫu và ống HM phẫu thuật Nhưng khi chỉ nói ống

mu-HM thì thường được hiểu là ống mu-HM phẫu thuật

1.2.3.5 Biểu mô ống hậu môn

Từ bờ HM trở ra phía ngoài vùng quanh HM, là biểu mô lát tầngsừng hóa có các nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi Từ bờ HM trở vàotrong lòng ống HM, là biểu mô lát tầng không sừng hoá, không có nanglông và tuyến mồ hôi Biểu mô này trải rộng lên trên tới đuờng lược, dừng

tại đây ở các thai nhi gần ngày sinh Ở người trưởng thành, Hiller và Krafkathấy biểu mô này vượt lên trên đường lược, bờ trên của biểu mô dâng lêncao theo tuổi, do đó ông kết luận là không có ranh giới cố định giữa trựctràng và ống HM.

1.2.3.6 Đường hậu-môn da, đường niêm mạc-da, đường HM-TT

Các đường này được mô tả rất khác nhau tùy theo mỗi tác giả, có khinó đồng nghĩa, có khi ngược nghĩa đến mức gây nhầm lẫn [57], [68], [75]

 Đường hậu-môn da: Ở ngay phía trên bờ HM, nơi các tuyến mồhôi, tuyến bã và các nang lông dừng lại Là ranh giới giữa da quanh HM vàbiểu mô lát tầng không sừng hóa của ống HM

 Đường niêm mạc-da: Là đường chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầngcủa phần dưới ống HM và biểu mô trụ hoặc vuông tầng ở phía trên nó.thường được xem như đồng nghĩa với đường lược Goligher và cộng sư ï[43]cho rằng: vùng chuyển tiếp của 2 biểu mô trên thường ở trên đường lược vàkhông phải là một đường rõ ràng nên không thể xem đường niêm mạc dađồng nghĩa với đường lược Hilton, xem đường niêm mạc-da nằm ở chỗđường trắng, nó tương ứng với đường hậu môn-da theo cách mô tả ở trên

 Đường hậu môn-trực tràng: Theo Morgan, đường HM-TT nằmphía trên đường lược khoảng 1,5cm và phía trên đường hậu môn-da khoảng3,75cm

1.2.3.7 Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton, vùng lược

 Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton: - Đường gian cơ vòng,thật ra là một rãnh giữa bờ dưới cơ vòng trong và phần dưới da của CVN

HM Rãnh này thường sờ được hơn là thấy - Đường trắng Hilton, được xemlà ở ngay vị trí của rãnh hay đường gian cơ vòng.

 Vùng lược: Được mô tả bởi Stroud, là đoạn từ đường lược tới đườngtrắng Hilton, đây chính là phần trên của ống HM giải phẫu Tại vùng lược,theo Morgan thì niêm mạc láng bóng và có màu xanh nhạt ở người sống.Còn Gorsch, Courtney và một số tác giả khác mô tả vùng lược là một vùng,mà nơi đó các sợi gân cơ của lớp cơ dọc của thành ống HM đến bám tậnvào lớp niêm mạc ống HM Vùng lược là nơi thường xảy ra nứt HM vàtrong điều trị hẹp ống HM Miles khuyên nên xẻ vùng lược

1.2.4 HỆ CƠ CỦA ỐNG HẬU MÔN

1.2.4.1 Cơ vòng trong hậu môn

Cơ vòng trong (CVT) là cơ trơn, được tạo nên bởi sự dày lên của lớp

cơ vòng của thành ống HM phía dưới sàn chậu, vì là chỗ dày lên của lớp cơvòng, nên bờ trên CVT không rõ, được coi như ở sàn chậu Bờ dưới CVT, làchỗ dày nhất của cơ, ở ngay phía trên bờ HM Cơ vòng trong HM, ngăncách với phần sâu của cơ vòng ngoài (CVN) HM bằng lớp cơ dọc

Trong quá khứ, có nhiều báo cáo mâu thuẫn về giải phẫu của CVT,cũng như liên quan của cơ này với CVN Trước 1950, người ta cho rằngCVT có vai trò chính giữ kín HM khi nghỉ, mặc dầu sau đó lại có giả thuyếtcho rằng việc duy trì khép khít HM do CVN đảm nhận Các phân tích trênngười về áp lực lúc nghỉ, áp lực CVT gây mê, gây tê tủy sống, được tiếnhành độc lập bởi Duthie, Ihre, và Von Euler cho thấy, CVT có vai trò chínhtrong việc duy trì áp lực HM-TT lúc nghỉ Gần đây, người ta mới biết rõ chỉmột mình CVT bị cắt hay bị tổn thương, cũng có thể gây thiểu năng tự chủ

của HM [82], nhận xét này dựa vào các nghiên cứu chức năng HM lúc nghỉ,khả năng của HM-TT phân biệt được hơi với dịch lỏng, và sự hiện diện củaphản xạ ức chế trực tràng-hậu môn bởi CVT; khi CVT bị xâm hại do phẫuthuật cắt trực tràng thấp phía trước, và trong phẫu thuật nối đại tràng-hậumôn bằng tay thì dễ bị són phân.

Sự hồi phục khả năng phân biệt hơi với dịch lỏng của HM-TT và sựtái lập phản xạ ức chế trực tràng-hậu môn, chính hai sự hồi phục này làmcải thiện sự rối loạn tự chủ của HM, cũng như ít đi cầu nhiều về đêm sauphẫu thuật nối trực tràng với ống HM Trên những bệnh nhân cắt CVT đểđiều trị nứt kẽ HM, ta có thể dự đoán những ai sẽ bị són phân sau cắt CVT,nhờ dựa vào đồ thị áp lực của CVT Hơn nữa, các thông số phản xạ ức chếHM-TT của CVT, dường như thay đổi ở những bệnh nhân bị các rối loạnchức năng HM-TT, điều này có nghĩa là chức năng của CVT đã góp phầnvào việc giữ kín hậu môn [77], [82]

Gần đây, siêu âm qua hậu môn cũng như hình ảnh cộng hưởng từ, đãcho thấy rõ các thay đổi độ dày của CVT theo tuổi và giới, cũng như sự sắpxếp giữa CVT và CVN có sự chồng lấn giữa các thành phần với nhau Sựchồng lấn này được chứng minh chính xác trên lâm sàng ở một số bệnhnhân có nứt kẽ HM mạn tính, nếu cắt CVT một cách thiếu cân nhắc, có thểlàm mất sự tự chủ của HM sau mổ [49], [82]

Mặc dầu không có các nghiên cứu cắt dọc, có nhiều bằng chứng chothấy độ dày CVT tăng lên theo tuổi, do thoái hóa cơ và thay thế bằng mô

xơ Điều này có nghĩa, sự thiếu tự chủ của HM là hậu quả của sự thoái hóaCVT Mặc dầu sự liên quan chính xác giữa CVT và CVN ở người lành và

người bệnh còn cần phải được chứng minh, các so sánh trực tiếp giữa siêuâm nội soi và chụp cộng hưởng từ qua ngõ HM, không thể phân định mộtcách rõ ràng giới hạn giữa 2 cơ vòng, hai phương pháp này xác định khoảngcách liên cơ vòng không giống nhau, siêu âm dường như kém hơn trongviệc xác định giới hạn phía ngoài của CVN.

Hình.1.3 Giải phẫu bên trong ống hậu môn-trực tràng.

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – sách dịch của Frank H Netter.”[60]

Nói chung, ý nghĩa sinh lý về mặt lâm sàng, sự toàn vẹn CVT đượcthừa nhận ngày một nhiều, người ta cố làm mọi cách để bảo toàn cơ vòngnày, bằng cách tránh không làm giãn HM thái quá, đặc biệt ở những bệnhnhân mà tình trạng đóng kín của HM đã bị thương tổn sẵn Quan điểm nàygần đây được phát triển, nên bảo toàn CVT một cách có cân nhắc trongphẫu thuật HM-TT Đặc biệt trong các rò HM cao xuyên cơ thắt, để không

bị són phân, ta chỉ cắt đoạn rò ở ngoài cơ vòng, đồng thời cột dây thun chođoạn rò còn lại xuyên cơ vòng, bảo toàn CVT.

Hình.1.4 Cấu tạo thành ống hậu môn

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – sách dịch của Frank H Netter.”[60]

1.2.4.2 Cơ vòng ngoài hậu môn

Cơ vòng ngoài (CVN) hậu môn là phần cơ ngoài và dưới cùng củaống HM Santorini (1715) là người đầu tiên mô tả cơ gồm 3 phần: phầndưới da, phần nông và phần sâu, mà nhiều tác giả hiện nay vẫn còn chấpnhận

 Phần dưới da: Bao quanh ống HM ngay phía trên bờ HM

 Phần nông: Hình bầu dục, là phần lớn nhất và mạnh nhất củaCVN, nằm sâu phần dưới da Xuất phát từ đỉnh xương cụt, sau đó chạy ra

trước qua hai bên ống HM, ôm phía ngoài CVT Ở phía trước, một số sợi tớibám vào trung tâm gân đáy chậu Ở phía sau, các sợi cơ góp phần tạo nêndây chằng HM-TT.

 Phần sâu: Không bám vào xương cụt Ở phía sau, cơ hòa lẫn với cơmu-trực tràng tạo nên phần sau của thắt HM-TT Ở phía trước, cùng với bótrước trực tràng của cơ mu-cụt, tạo nên phần trước của thắt HM-TT

Hình.1.5 Cấu tạo hệ cơ của ống hậu môn

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – Sách dịch của Frank H Netter”.[60]

tục đến bám vào niêm mạc vùng lược, làm cho niêm mạc này dính chặt vàolớp cơ niêm bên dưới Các sợi xơ đàn hồi này, được Parks gọi là dây chằngtreo niêm mạc, hay còn gọi là dây chằng Parks Parks mô tả dây chằng này,được tạo nên chủ yếu bởi các sợi cơ trơn và sợi đàn hồi từ cơ dọc kết hợp, đixuống dưới xuyên qua CVT, đến hòa lẫn vào lớp cơ niêm rồi bám tận vàoniêm mạc vùng lược Vì vậy, dây chằng Parks chia khoảng dưới niêm mạctại ống HM thành 2 khoang, khoang dưới niêm mạc ở phía trên dây chằng,nơi có đám rối tĩnh mạch trĩ nội và khoang dưới da ở phía dưới dây chằng,nơi có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại.

Courtney mô tả cơ dọc mở rộng sang hai bên, bao quanh niệu đạo vàtham gia vào cơ trực tràng-niệu đạo như là những sợi phía trong nhất củaphức hợp cơ nâng Cơ này là mốc ranh giới chính khi phẫu tích mặt trướctrực tràng, trong phẫu thuật cắt bỏ trực tràng đường tầng sinh môn Cơ dọccòn có chức năng bảo vệ và nâng đỡ tiền liệt tuyến hay âm đạo, tránh chotiền liệt tuyến hay âm đạo bị tổn thương [82]

Ở phần dưới cùng, trước khi cơ dọc hòa lẫn vào bờ dưới CVT và đếnbám tận vào vùng lược, cơ dọc kết hợp còn cho các thớ sợi cơ hình nan quạtxuyên qua phần dưới da của CVN, đến bám tận vào da vùng quanh HM, tạiđây các thớ sợi cơ này tạo nên cơ nhăn da HM Cơ dọc kết hợp, có một ýnghĩa rất quan trọng về phương diện sinh lý bệnh học và phẫu thuật củavùng HM-TT, nó có tác dụng như 1 cơ vòng và cơ nâng ống HM

1.2.4.4 Vách trực tràng - âm đạo

Vài nghiên cứu trước đây, về giải phẫu và mô học, đã không thể xácđịnh thực sự có vách này Các công trình tiến hành trên phôi và tử thi người

lớn của Uhlenluth và cs, của Nichols và Milley đã nhận diện được một cấutrúc cân, nằm giữa TT và âm đạo Các phẫu tích so sánh gần đây, giữa phôivà người lớn của Fritsch, đã khẳng định là có vách trực tràng-âm đạo, đồngthời chứng minh được là vách này đã phát triển hoàn chỉnh ở trẻ mới sinh[82] Về giải phẫu, người ta cho là vách trực tràng-âm đạo tương đương vớicân trực tràng-bàng quang ở nam, được Denonvilliers mô tả đầu tiên năm1836.

1.2.5 PHÂN BỐ MẠCH MÁU

1.2.5.1 Động mạch

 Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của ĐM mạc treo tràngdưới Ở phía sau trực tràng, ĐM chia thành 2 nhánh đi dọc xuống 2 bên trựctràng Các nhánh cấp 2 sau đó xuyên qua lớp cơ thành trực tràng ở nhiềunơi, cuối cùng đi đến lớp dưới niêm mạc, tại đây nó đến các cột HM, tậncùng ngay phía trên các van HM Trên đường đi, các nhánh của ĐM trựctràng trên nối với các nhánh của ĐM trực tràng giữa, ĐM trực tràng dưới,

ĐM cùng giữa, tạo nên mạng mạch máu cung cấp cho trực tràng và ốngHM

Động mạch trực tràng giữa: Thường không có hoặc ít phát triển,không có ý nghĩa thật sự trong việc cung cấp máu cho trực tràng và ống

HM Chỗ xuất phát không cố định, thường sinh ra từ mặt trước ĐM chậutrong, đôi khi xuất phát từ ĐM bàng quang dưới, ĐM đi đến thành trước-bên của phần giữa trực tràng, cho các nhánh nối với các ĐM trực tràng trênvà trực tràng dưới

 Động mạch trực tràng dưới: Xuất phát từ ĐM thẹn trong tại ốngthẹn, sau đó ĐM xuyên qua màng bịt, cho ra 2-4 nhánh đi vào trong, đếncác CVN và CVT Những nhánh tận sẽ cung cấp máu cho lớp dưới niêmmạc vùng ống HM, lớp dưới da vùng quanh HM Trái với việc, có thể tìmthấy dễ dàng các nhánh nối giữa ĐM trực tràng trên với ĐM trực trànggiữa, Boxall và cs không tìm thấy sự thông nối nào giữa các ĐM trực tràngtrên và trực tràng giữa với ĐM trực tràng dưới, các tác giả này kết luận:Vùng lược có thể xem là vô mạch tương đối, là nơi phân cách giữa 2 vùngcung cấp máu của 2 ĐM trực tràng trên và dưới.

Hình.1.6 Động mạch ống hậu môn-trực tràng

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – Sách dịch của Frank H Netter”[60]

1.2.5.2 Tĩnh mạch

Sự dẫn lưu của hệ thống tĩnh mạch ở trực tràng và ống HM, đóng mộtvai trò đặc biệt quan trọng trong sự hình thành các búi trĩ Hiller và một sốtác giả khác cho rằng: các tĩnh mạch ở ống HM và trực tràng tập hợp thành

2 đám rối : đám rối TM dưới niêm mạc (ở bên trong), và đám rối TM quanhlớp cơ (ở bên ngoài)

 Đám rối TM dưới niêm mạc: Gồm 2 nhóm dẫn lưu máu theo 2 chiều ngược nhau và được ngăn cách bởi dây chằng Parks Nhóm trên dẫn

lưu máu lên trên, đổ vào TM trực tràng trên Nhóm TM này khi giãn tạonên trĩ nội Nhóm dưới dẫn lưu máu xuống dưới, đổ vào TM trực tràng dướirồi TM thẹn trong Nhóm TM này khi giãn tạo nên trĩ ngoại

Hình.1.7 Tĩnh mạch ống hậu môn.

“Nguồn: Atlas giải phẫu người – Sách dịch của Frank H Netter”[60]

 Đám rối TM quanh lớp cơ: Dẫn lưu máu chủ yếu của vách trựctràng, đổ vào TM trực tràng trên Hiller cho rằng: - Sự co thắt của các cơvòng HM có thể là nguyên nhân đưa đến trĩ ngoại - Kích thước của cáckhe, qua đó các nhánh của nhóm trên của đám rối TM dưới niêm mạcxuyên qua vách cơ thành trực tràng, để đổ vào TM trực tràng trên là yếu tốđưa đến trĩ nội Khi các khe này giãn, máu bị dội ngược về đám rối TM.Khi các khe này co thắt, máu phần nào bị ứ đọng trong đám rối TM, tạothành trĩ Ngoài việc không có van, các TM này thiếu lớp cơ ở thành mạch,lại nằm trong khoang dưới niêm mạc lỏng lẻo, nên dễ bị giãn và thành trĩ.1.2.5.3 Bạch mạch

Các mạch bạch huyết của trực tràng và ống HM, tạo thành 2 đám rối

bên ngoài thành ống HM-TT Một đám rối ở phía trên và một đám rối ở

phía dưới đường lược

 Đám rối trên: Dẫn lưu bạch huyết đến các hạch trực tràng sau, rồi

đến các hạch bạch huyết dọc theo ĐM trực tràng trên, để đến hạch chậu.Một số bạch mạch khác đi theo ĐM trực tràng giữa và ĐM trực tràng dưới,đổ vào các hạch hạ vị

 Đám rối dưới: Đổ vào các hạch bẹn nông.

1.2.6 PHÂN BỐ THẦN KINH

Thần kinh chi phối cho ống HM gồm cả 2 hệ, thực vật và động vật,trong khi TK chi phối cho trực tràng chỉ gồm các nhánh thuộc TK thực vật

 Vận động:

* Cơ vòng trong HM: - Các sợi giao cảm gây co thắt cơ - Các sợi phógiao cảm gây giãn cơ

* Cơ vòng ngoài HM, được vận động bởi 2 nhánh: - Nhánh trực tràngdưới của TK thẹn - Nhánh đáy chậu của TK cùng 4 (S4).

 Cảm giác:

Trực tràng và ống HM, đều nhận các sợi thần kinh cảm giác từ cùngmột số rễ TK cùng như nhau, nhưng đường đi của các sợi đến TT và phầntrên ống HM, khác với đường đi của các sợi đến phần dưới ống HM

- Các sợi đến trực tràng và phần trên ống HM, đi theo các thần kinhtạng chậu hông, tách khỏi rễ thần kinh cùng ngay khi vừa chui ra khỏi lỗgian sống, sau đó đi dọc theo trực tràng, phân bố cho một vùng từ góc xích

ma trực tràng tới gần phía trên đường lược

Hình.1.8 Sự phân bố các đầu tận cùng thần kinh cảm giác của ống hậu môn.

“Nguồn:,Surgery of the anus, rectum and colon, hình của Duthie & Gairns”[56]

- Các sợi đến phần dưới ống HM, đi theo thần kinh thẹn, sớm rời khỏichậu, đi dưới cơ nâng HM Các sợi cảm giác cho phần này đi theo các sợivận động cho CVN hậu môn, đi một đoạn dài chung với thần kinh thẹn rồimới tách ra, được gọi tên là thần kinh trực tràng dưới Niêm mạc vùng ống

HM, nhận được những cảm giác xúc giác, nhiệt và đau Trong khi đó niêmmạc trực tràng không nhạy cảm với những kích thích này, chỉ nhận đượccảm giác căng Ranh giới giữa 2 vùng cảm giác bản thể và nội tạng này,theo kinh điển là đường lược; nhưng Duthie và Gaims cho là ở phía trênđường lược 1,25cm Các tác giả này cho rằng niêm mạc ống HM còn nhạycảm hơn là da vùng quanh HM mặc dầu nó không khu trú bằng, do đó,trong những trường hợp gây tê tại chỗ búi trĩ hay chích xơ, người ta khuyênnên tiêm thuốc vào gốc búi trĩ ở phía trên đường lược để tránh gây đau chobệnh nhân

1.3 SƠ LƯỢC VỀ SINH LÝ HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG

Theo Kerremans [6], [41] chức năng kiềm chế và thải phân của

HM-TT là kết quả hoạt động sinh lý kết hợp của hai cơ chế động và tĩnh, mỗi cơchế liên quan với cấu trúc cơ thể học đặc thù của nó

1.3.1 HOẠT ĐỘNG ĐẠI TIỆN BÌNH THƯỜNG

Đại tiện theo sinh lý bình thường mang tính đặc thù của từng cá thể,tuy nhiên mọi người cùng có chung cơ chế về diễn tiến hoạt động bìnhthường để tạo ra đại tiện Những kích thích khởi đầu của đại tiện là cănggiãn trực tràng, hiện tượng này do kích thích của đại tràng chậu hông và sự

co bóp của đại tràng xuống Khi phân còn nằm trong đại tràng xuống và đạitràng chậu hông, ta không có cảm giác muốn đi cầu Việc giữ phân ở đại

tràng xuống và đại tràng chậu hông, khơng lệ thuộc hoàn toàn vào hoạtđộng các cơ thắt của ống HM Sự giãn nở đại tràng trái tạo ra sóng nhu độngđẩy phân xuống trực tràng, tiến trình này bình thường xảy ra một hay vài lầnmỗi ngày, cảm giác thúc đẩy đi cầu phụ thuộc vào yếu tố môi trường chungquanh, do tập luyện của mỗi người Thói quen đại tiện vào một thời khắc cốđịnh, cĩ thể bị xáo trộn khi có sự thay đổi môi trường sống.

Khi trực tràng căng giãn, tạo ra sóng nhu động đi xuống làm kích thíchgiãn CVT, đồng thời co CVN, tạo ra những xung lực đối nghịch giúp kìmgiữ phân tự chủ Với tư thế ngồi xổm khi đại tiện, gĩc trực tràng-hậu mơn sẽ

bị duỗi thẳng ra Tiếp theo là giai đoạn bán ý thức, thực hiện nghiệm phápValsava, bằng sự gia tăng áp lực trong lồng ngực và ổ bụng, để thắng lực đốikháng do co thắt của CVN Sàn chậu hạ xuống, áp lực trong trực tràng tănglên, có thể đạt đến 100-200 đơn vị Torricelli, đồng thời ức chế CVN, giúpcho cục phân đi qua ống HM Khi đại tiện xong, sàn chậu và các cơ của ống

HM trở lại trạng thái nghỉ ban đầu, hậu mơn đĩng lại

1.3.2 SỰ THIẾU TỰ CHỦ CỦA HẬU MÔN

Sư thiếu tự chủ của hậu môn là điều rất đáng sợ, cần đề phòng hơn làchữa trị, vì điều trị thường không mang lại hiệu quả như ý [5], [82]

 Có nhiều yếu tố gây rối loạn cơ chế kiểm sốt đại tiện:

1- Tổn thương hệ thần kinh trung ương hay tủy sống

2- Rối loạn hay mất thụ thể cảm giác của những phản xạ cơ thắt- trựctràng, xảy ra khi phẫu thuật vùng hậu mơn

3- Bệnh lý làm rối loạn vận động của cơ vân và cơ trơn, như bệnh sừnghóa da hay viêm đa cơ

4- Tổn thương cơ trực tiếp xảy ra trong những bệnh lý viêm quanh hậumơn, hay tổn thương do phẫu thuật.

 Lane phân loại sự thiếu tự chủ của HM thành ba nhĩm khác nhau:

a Thể nặng: là sự thốt phân ra ngồi mà bệnh nhân hoàn toàn khơnghay biết

b Thể nhẹ: là sự thốt hơi hay chất nhờn qua HM mà bệnh nhân biết

c Thể trung bình: đó là trường hợp phân cứng được giữ lại, trong khichất nhờn và phân lỏng tràn qua phân rắn để thốt ra ngồi, mà bệnh nhânkhông biết

Sự thiếu tự chủ của HM là sự rối loạn chức năng của các CVT vàCVN, các nghiên cứu về áp lực và điện cơ cho thấy rằng sự thiếu tự chủ trầmtrọng của HM liên quan nhiều đến các rối loạn chức năng của cơ thắt, đó là

do tính cường cơ yếu trong lúc nghỉ CVN bình thường cho đáp ứng tốt chỉtrong một phút, áp lực HM bình thường khi nghỉ, dao động từ 70-100 cmnước, nó cĩ thể tăng gấp đơi khi cố gắng co CVN, khi áp lực nghỉ của ống

HM thấp, đó là sự biểu hiện thiểu năng CVT; khi cơ vòng ống HM co thắt tốtthì sẽ tạo ra áp lực cao liên tục trong lòng ống HM, chính áp lực cao nàygiúp cho ống HM cĩ tính tự chủ

 Thang điểm đánh giá són phân–hơi của Rockwood et al [57]bao gồm:

- Cuộc sống (Lifestyle) - Cách ăn ở (Behaviour) - Ức chế / mặc cảm(Depression/ self-perception) - Sự bối rối, khó chịu (Embarrassment)

Mỗi một mục được cho điểm từ 0 (bình thường) đến 5 (nặng nhất).Kết quả: 0 điểm là bình thường; 20 điểm là bị ỉa són mức độ nặng nhất

 Bảng 1.1 : Thang điểm đánh giá són phân-hơi (Oliveira et al-1996) [59]Chất són Hiếm Thỉnh thoảng Thường thường Luôn luôn

Kết quả : 0 = hoàn hảo; 20 = ỉa són trầm trọng

1.4 SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG

Trên lý thuyết, người ta có thể chia quá trình lành vết thương thànhtừng giai đoạn rõ ràng theo thước đo thời gian, nhưng trên thực tế, sự đápứng của mô đối với thương tổn không đơn giản và chính xác như vậy.Những hiểu biết gần đây về sinh học phân tử của sự lành vết thương, chothấy đó là một quá trình bao gồm nhiều giai đoạn chồng chéo nhau Mộtvết thương nhỏ, sạch, kín, lành nhanh hơn một vết thương rộng ,hở và bẩn

1.4.1 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG

Sự lành vết thương, thông thường diễn tiến qua 5 giai đọan là:

 Giai đoạn tạo cục máu đông: Khi mô bị thương tổn, mạch máu bịvỡ, các thành phần của máu thoát ra ngoài, để cầm máu, thì khởi đầu bằngsự hoạt hóa prothrombine thành thrombine, thrombine có vai trò trong sựbiến đổi fibrinogene thành fibrine làm bít vết thương

 Giai đoạn viêm: Tiếp theo giai đoạn co bít kín mạch cầm máu, làgiai đoạn viêm do ảnh hưởng của các kinin, các bổ thể, prostaglandine vàđộc tố gây phản vệ, C5a, C3a làm tăng tính thấm thành mạch, của nhữngmạch máu ở xung quanh vùng bị tổn thương Bạch cầu đa nhân trung tính

sẽ đến vết thương, để tiêu hủy các mô hoại tử, vật lạ và vi khuẩn Bạch cầuđơn nhân đến sau, trở thành đại thực bào, có nhiệm vụ làm sạch và làmlành vết thương, qua cơ chế sản xuất ra nhiều cytokines làm hoạt hóa vàthu hút các tế bào nội mô, nguyên bào sợi và những tế bào biểu mô, tạo rasự lành vết thương Theo Hoebeke và Osterlinck, nếu dịch quanh thươngtổn được dẫn lưu tốt, thì dễ lành vết thương, nếu ứ đọng lan rộng, vếtthương sẽ lâu lành.

 Giai đoạn tạo mô sợi: Khởi đầu là tạo mô hạt màu đỏ, kết quả của

sự sinh sản tế bào nội mô, tạo nên một mạng mao mạch ở vết thương.Những nguyên bào sợi này sẽ sinh sản và tổng hợp chất matrix gian bào.Chất Matrix bao gồm fibrin và glycoaminoglycan (GAG), hyaluronic acid.Để gắn chặt các tế bào với nhau phải nhờ đến glycoproteine bao gồm cófibronectin, laminin và tenascin Tại vết thương, các nguyên bào sợi sẽdùng hyaluronidase để tiêu hủy chất matrix, cùng lúc đó, những collagentýp III được lắng đọng bởi nguyên bào sợi với fibronectine và GAG

 Giai đoạn biểu bì hóa: Là giai đoạn thay đổi hình thái học của cáctế bào keratin, bấy giờ lớp thượng bì dày lên, những tế bào đáy to ra và phủlấp vết thương Những tế bào đáy chỉ bắt đầu phân chia khi lớp thượng bìđã dính lại với nhau Những tế bào đáy ở mép vết thương tiếp tục phân chia

ra lớp tế bào mới bẹt ra, phủ trên chất matrix, những chất tenascin vàfibronectin, giúp các tế bào thượng bì gắn với nhau, những tế bào keratinvà collagen týp IV tạo thành lớp màng đáy

 Giai đoạn tái tạo: Ở giai đoạn này, các tế bào viêm cấp và mạntính giảm dần, những sợi collagen được sản xuất từ nguyên bào sợi cùng với