Nghiên cứu biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng tại viện TMH TW

T2: U xâm nhiễm niêm mạc hơn 1 vị trí kế cận của thượng thanh mônhoặc thanh môn hoặc vùng ngoài thượng thanh môn ví dụ: niêm mạc đáylưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, thành trong xoang lê T3: U

cơ vai ngực Phẫu thuật nạo vét hạch là phẫu thuật tiêu chuẩn cùng với cắtthanh quản toàn phần để kiểm soát hạch cổ, bao gồm phẫu thuật nạo vét hạchchọn lọc, chức năng, tiệt căn hay tiệt căn cải biên tùy theo từng trường hợpchỉ định

Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch có rất nhiều biếnchứng Các biến chứng hay gặp nhất đó là rò ống họng, chảy máu, rò dưỡngchấp, nhiễm trùng vết thương, những biến chứng này làm cho thời gian điềutrị bệnh kéo dài và nếu nghiêm trọng thì có thể dẫn đến tử vong [3] Việc điềutrị các biến chứng được dựa trên tính chất, đặc điểm, mức độ nặng và phứctạp của các biến chứng, được điều trị nội khoa, bảo tồn hay phẫu thuật

Biến chứng rò ống họng là hay gặp nhất, biến chứng này ảnh hưởng trựctiếp tới kết quả điều trị của bệnh nhân, làm nặng thêm tình trạng bệnh và sốngày nằm viện Việc xử trí rò ống họng đã được phát triển nhiều trong nhiềutrong những năm vừa qua, tuy nhiên còn có nhiều phác đồ và sự khác biệtnhất định giữa các trung tâm ung thư lớn trên thế giới

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng tại viện TMH TW” nhằm hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về Chẩn đoán và điều trị ung thư thanh quản và ung thư

hạ họng

1.1.1 Đại cương về Ung thư thanh quản

 Giải phẫu thanh quản

Thanh quản ở phần trước cổ ngang mức C3-C5 nối liền với hạ họng vàkhí quản Chức năng: bảo vệ đường thở, phát âm, hô hấp Những chức năngnày được đảm bảo bởi 3 van: sụn thanh thiệt đến sụn phễu, băng thanh thất,dây thanh Bất kỳ sự mất chức năng của những van này đều có thể dẫn đếnvấn đề về hô hấp, sặc, tắc nghẽn đường thở, và thay đổi giọng nói

Bộ khung thanh quản là bộ khung sụn được tạo thành bởi: sụn giáp, sụnnhẫn, sụn phễu, sụn nắp, sụn thanh thiệt, sụn chêm và sụn vừng Chúng được liênkết bằng các màng và dây chằng, vận động nhờ các cơ nội tại và ngoại lai

có lông chuyển); đỉnh buồng thanh thất là nơi thay đổi từ biểu mô đường hôháp sang biểu mô vảy

+ Thanh môn bao gồm dây thanh, mép trước, vùng liên phễu và sàn buồngthanh thất Nó mở rộng xuống dưới 1 cm mặt phẳng qua đỉnh thanh thất Dâythanh dày lại tại mép trước hình thành các điểm vàng “maculaflava”, phía

trước các dây chằng hợp lại thành dây chằng Broyle hay dây chằng mép trướcđược gắn vào sụn giáp Thanh môn được lót bởi biểu mô vảy phân tầng Cáclớp của thanh môn từ ngoài vào trong: biểu mô vảy phân tầng, mô liên kết, cơdây thanh Lớp mô liên kết gồm 3 lớp: lớp nông (khoảng reinke) chứa mô xơlỏng lẻo, lớp sâu và lớp giữa chứa các sợi collagen và sợi đàn hồi tạo nên dâychằng thanh âm.

+ Hạ thanh môn kéo dài từ dưới 1cm bên dưới đáy buồng thanh thất tới

bờ dưới sụn nhẫn Là khu vực dưới thanh môn đến phía dưới cung sụn nhẫn

Ít khi u nguyên phát xuất phát từ đây mà thường là từ thanh môn lan xuống

Hạ thanh môn được lát bởi biểu mô trụ có lông chuyển

Các màng thanh quản:Nón đàn hồi (conuselasticus) hoặc màng nhẫn

thanh (cricovocal membrane) từ mặt trong của cung sụn nhẫn và mở rộng lêntrên để gắn vào phía trước mặt trong sụn giáp và phía sau đỉnh mấu thanh củasụn phễu Viền trên của nón đàn hồi dày lên thành dây chằng thanh âm

Màng tứ giác mở rộng từ sụn phễu tới sụn thanh thiệt Viền trên là nếp phễuthanh thiệt, trong khi viền dưới dày lên tạo băng thanh thất hay dây thanh giả.Màng giáp móng là màng xơ đàn hồi căng từ bờ trên sụn giáp đến mặtsau xương móng

Hình 1.1: Lát cắt đứng dọc qua thanh quản [3]

A: thượng thanh mônB: thanh mônC: hạ thanh môn

1.Sụn nắp a phần trên móng b phần dưới móng

2 Nếp phễu thanh thiệt 3 Sụn phễu 4 Băng thanh thất 5 Buồng thanh thất Morgani 6 Dây thanh 7 Khoang trước thanh thiệt 8 Sụn giáp 9 Sụn nhẫn 10 Xương móng

Khoang thanh quản:

Nắm được các khoang này rất quan trong để hiểu rõ hướng lan của ungthư thanh quản, vì vậy mà có kế hoạch phẫu thuật bảo tồn thanh quản

Khoang trước thanh thiệt hoặc khoang Boyer: nằm phía trước tới thanhthiệt dưới móng Nó được giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt,phía dưới gắn vào sụn thanh thiệt tới sụn giáp, phía trước bởi màng giápmóng và phần trên sụn giáp Nó chứa mô xơ mỡ và nhiều kênh bạch huyết,phía bên nó tiếp nối với khoang cạnh thanh môn

Khoang cạnh thanh môn bao quanh buồng thanh thất và bao phía trướcbên bởi sụn giáp, phía sau bên bởi niêm mạc xoang lê, phía giữa trong bởimàng tứ giác, phía dưới trong bởi nón đàn hồi Khoang cạnh thanh môn là conđường quan trong của tổ chức ung thư khi nó lan ra ngoài thanh quản

Hình1.2: Lát cạnh đường dọc giữa quan sát các khoang, sụn và dây chằng

của thanh quản [3]

A (vàng): Khoang trước thanh thiệt

B (xanh): Khoang cạnh thanh môn phần bên là màng tứ giác

C: (cam) Khoang cạnh thanh môn phần bên là nón đàn hồi

Dẫn lưu bạch huyết: thượng thanh môn có mạng lưới bạch huyết phong phú.

Dẫn lưu bạch huyết chủ yếu vào nhóm cảnh trên (nhóm II).Nó có thể mở rộngtới nhóm cảnh giữa (III), nhóm cảnh dưới (IV) và tùy thuộc vào vị trí khối u,

sự dẫn lưu có thể sang cả các hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết từ sụn nắpthanh thiệt thường không thực sự tồn tại, tuy nhiên dây thanh bản thân chúng

có 1 mạng lưới bạch huyết nông bề mặt niêm mạc Nhóm quanh khí quản(VI) là nhóm hạch dẫn lưu cho vùng hạ thanh môn và xa hơn tới những hạchDelphian và hạch nhóm trung thất trên (VII) hoặc hạch nhóm IV

Cấp máu: Cấp máu động mạch cho thượng thanh môn bởi động mạch thanh

quản trên 1 nhánh của động mạch giáp trên, nửa dưới của thanh quản đượccấp máu bởi động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới

Chi phối thần kinh: Cảm giác phía trên dây thanh bởi nhánh trong thần kinh

thanh quản trên, nhánh ngoài thần kinh này chi phối vận động của cơ nhẫngiáp Phía dưới dây thanh cả cảm giác và vận động đều được chi phối bởi thầnkinh thanh quản quặt ngược

 Dịch tễ

Là ung thư phổ biến thứ 2 trong các ung thư vùng đầu cổ trên thế giới

Tỷ lệ mắc 151,000 ca và gây 82000 cái chết hằng năm

 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc và uống rượu là những yếu tố nguy cơ chính

Khoảng 5% ung thư thanh quản xảy ra trên những người không hútthuốc và uống rượu, liên quan đến những yếu tố khác như chế độ ăn, tràongược dạ dày thực quản, phơi nhiễm tia xạ

HPV typ 16 và 18 cũng được tìm thấy trên 5-32% mẫu ung thư thanh quản.Phơi nhiễm nghề nghiệp như bụi gỗ, hydrocarbon nhiều vòng, amiăngcũng là những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ung thư thanh quản

Di truyền: Sự biến đổi gen là cơ sở cho sự phát triển các tổn thương tiềnung thư và quá trình biến đổi xâm lấn của ung thư (đột biến protein p53, sựbiểu hiên của c-myc oncogene…)

 Giải phẫu bệnh

Ung thư thanh quản thường xuất hiện trên những tổn thương tiền ungthư Đó là những tổn thương với sự thay đổi tế bào không điển hình, loạn sản

và Cis (carcinoma in situ - tổn thương chưa vượt qua màng đáy)

Về mô học ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 95% khối u nguyên phátthanh quản; loại ít phổ biến gặp hơn gồm: ung thư biểu mô tế bào vảy dạnghột cơm (verrucoussquamouscell carcinoma một biến thể khác- có tỷ lệ di cănthấp),ung thư biểu mô tuyến,ung thư biểu mô liên kết….U thần kinh nội tiết

dù rất hiếm nhưng là những khối u phổ biển nhất không phải của tế bào vảy

có thể gặp và thường ở thượng thanh môn

 Giai đoạn của ung thư thanh quản

Theo AJCC 2010:

Khối u nguyên phát(T):

Tx:Khối u nguyên phát chưa được đánh giá

To: không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: Carcinomain situ

Thượng thanh môn

T1: U giới hạn ở 1 vị trí của thượng thanh môn với di động DT bình thường T2: U xâm nhiễm niêm mạc hơn 1 vị trí kế cận của thượng thanh mônhoặc thanh môn hoặc vùng ngoài thượng thanh môn (ví dụ: niêm mạc đáylưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, thành trong xoang lê)

T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố định DT và/ hoặc xâm nhiễm vàocác cấu trúc sau: vùng sau nhẫn, mô trước thanh thiệt, khoang cạnh thanhmôn, và/hoặc ăn mòn ít sụn giáp (ví dụ màng trong sụn giáp)

T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc vào mô phía sau thanh quản (ví dụ:khí quản, mô mềm vùng cổ gồm cơ ngoại lai của lưỡi, cơ cổ trước, tuyếngiáp, hoặc thực quản lưỡi)

T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc củatrung thất

Dưới đơn vị thượng thanh môn gồm các vị trí: thanh thiệt trên móng,thanh thiệt dưới móng, nếp tiền đình, nếp phễu thanh thiệt,sụn phễu (mỗi bên

T4a: Khối u xâm lấn qua màng ngoài sụn giáp và/ hoặc xâm lấn môngoài thanh quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm cơ ngoại laicủa lưỡi, cơ trước cổ, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc của trung thất

Hạ thanh môn

T1: U giới hạn ở hạ thanh môn

T2: U xâm lấn dây thanh với sự di động bình thường/hạn chế của dây thanh.T3: U giới hạn ở thanh quản với cố định dây thanh

T4a: U xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc xâm lấn phía ngoàithanh quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm cơ ngoại lai của lưỡi,

cơ trước cổ, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc củatrung thất

Hạch vùng(N)

Nx: Hạch vùng không được đánh giá

NO: Không có hạch di căn

N1: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên,đường kính lớn nhất nhỏ hơn 3cmN2a: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên,đường kính lớn nhất lớn hơn3cm nhưng không vượt quá 6cm

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên, không hạch nào có đường kính lớnnhất lớn hơn 6cm

N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc hach đối bên, không có hạch nào đườngkính lớn nhất quá 6cm

N3: Di căn hạch cổ đường kính max trên 6cm

Di căn xa(M)

MX:Di căn xa không được đánh giá

MO:Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

Giai đoạn (stage)

Giai đoạn0: Tis, NO, MO

Giai đoạnI: T1, NO, MO

Giai đoạnII: T2, NO, MO

Giai đoạn III: T3, NO, MO hoặc T1, N1, MO hoặc T2, N1, MO hoặc T3,N1, MO

Giai đoạn IVA: T1, N2, MO hoặc T2, N2, MO hoặc T3, N2, MO hoặcT4a, N2, hoặc dưới MO

Giai đoạn IVB: T4b, bất kỳ N, MO hoặc bất kỳ T, N3, MO

Giai đoạn IVC: bất kỳ T,bất kỳN,M1

 Đánh giá và chẩn đoán:

Hỏi bệnh và thăm khám thực thể

Bệnh nhân thường đến khám vì khàn tiếng (ung thư thanh môn); giọng bịbóp nghẹt/ giọng ngậm hột thị (ung thư thượng thanh môn), khó thở, khónuốt, đau tai (thường u thượng thanh môn)

Bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh lý hô hấp, viêm phổi hít vào, khò khè,

ho khạc máu, hoặc viêm họng

Triệu chứng toàn thân gồm sụt cân, sốt, suy sụp, ra mồ hôi về đêm Thường gặp có người phàn nàn về khối vùng cổ

Khối u thanh môn thường biểu hiện sớm hơn ung thư thượng thanh môn

do thay đổi sớm của giọng nói Ung thư thượng thanh môn với khá ít triệuchứng giai đoạn sớm nên thường được phát hiện ở giai đoạn muộn hơn Bệnhnhân với ung thư thượng thanh môn thường biểu hiện nuốt đau, đau, và khối

di căn vùng cổ U hạ thanh môn điển hình được phát hiện ở giai đoạn muộnvới biểu hiện của tắc nghẽn đường thở

Bệnh sử cũng quan trọng để đánh giá bệnh lý phối hợp, bệnh sử ung thư,tình trạng miễn dịch, yếu tố nguy cơ Hơn 95% bệnh nhân có nghiện thuốc lá,

có mối liên quan rõ ràng về số lượng thuốc lá được sử dụng với nguy cơ bị

ung thư thanh quản Sử dụng cả thuốc lá và rượu cũng góp phần tăng caonguy cơ ung thư thanh quản Điều trị cai thuốc lá và rượu cũng là 1 điều trịsau mổ Những cơn mê sảng do rượu hoặc cai thuốc lá, vấn đề về hô hấp dohút thuốc lâu năm cũng góp phần làm quá trình điều trị sau mổ kéo dài và trởnên phức tạp.

Những yếu tố nguy cơ khác gồm: HPV, trào ngược dạ dày thực quản,phơi nhiễm nghề nghiệp (công nhân xi măng, dệt may) …

Thăm khám đầy đủ vùng đầu cổ được tiến hành ở tất cả bệnh nhân đểxác định giai đoạn, tìm khối u thứ 2, và tìm các bệnh phối hợp ảnh hưởng đếnquá trình điều trị Khám đầy đủ đầu cổ gồm khám da, mắt,tai, khoang miệng,răng, họng, sờ sàng miệng, amydal, đáy lưỡi, khám thanh quản,cổ và các dâythần kinh sọ

Thăm khám cẩn thận họng và thanh quản nhờ ống soi mềm giúp đánhgiá sự lan rộng của tổn thương, độ di động, vị trí của dây thanh, đường thở

Hình 1.3: Ung thư biểu mô vảy T3N0M0 dưới optic 70 độ.

Quay video hoạt nghiệm thanh quản được sử dụng để phát hiện nhữngthay đổi dù là nhỏ nhất của chức năng, di động dây thanh, nó cũng hữu hiệuđánh giá ung thư giai đoạn sớm

Sờ vùng cổ 2 bên chú ý vị trí, kích thước, độ di động hạch cổ với các cấutrúc lân cận

Giá trị trong đánh giá sự lan rộng của tổn thương u CĐHA có thể chothông tin về sự xâm lấn sụn giáp, khoang trước thanh thiệt, khoang cạnh thanhmôn, ra ngoài thanh quản và đánh giá hạch cổ Cả CT và MRI là những công

cụ hữu ích để đánh giá những yếu tố trên đặc biệt ở những ung thư thanh quảngiai đoạn muộn

Xquang phổi thẳng nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân giúp đánh giágiai đoạn trước mổ và giai đoạn ung thư thanh quản Nó cho phép phát hiệncác bệnh lý cấp và mạn tính của phổi cũng như khối u thứ 2 di căn phổi.Bệnhnhân có bất thường trên phim phổi sẽ được chỉ định CT ngực để đánh giá.Một thăm dò khác cũng được sử dụng là PET Đây là 1 kỹ thuật y họchạt nhân cho hình ảnh 3 chiều chức năng của cơ thể Dùng phân tử glucosegắn huỳnh quang và đo sự chuyển hóa trong mô của các phân tử này Tìnhtrạng tăng chuyển hóa xảy ra ở phần lớn các khối u ác tính PET giúp đánh giátiến triển ung thư đặc biệt trong giai đoạn muộn Nó có ích lợi nhất định trongđánh giá sự mở rộng của các khối u nguyên phát; tuy nhiên là tiêu chuẩn đểđánh giá di căn hạch cổ và di căn xa Độ nhạy và đặc hiệu của PET trong pháthiện các di căn vùng cổ tương ứng là 74%-94% và 82-100% Đối với nhữnghạch >1cm PET có thể phát hiện 100%; trong khi với hạch < 5mm khả năngphát hiện chỉ còn khoảng 50% Trong điều trị sau mổ PET khá hữu ích để pháthiện tình trạng còn sót hay tái phát khối u, di căn xa

Siêu âm cũng là 1 phương tiện hữu ích để xác đinh hạch cổ, đây là canthiệp không xâm lấn, chi phí thấp để đánh giá hạch cổ

Hình1.4: Lát CT Axial contrast ung thư biểu mô vảy thanh môn T4NOMO

khối u đã lan qua khoang cạnh thanh môn, sụn giáp và ra ngoài thanh quản

1.1.2 Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn muộn

Ung thư thanh quản nếu phát hiện sớm có khả năng điều trị hiệu quả, tuynhiên khoảng 40% ung thư thanh quản được phát hiện ở giai đoạn muộn.Ung thư thanh quản giai đoạn muộn được định nghĩa là bệnh ở giai đoạnIII hoặc IV, chúng bao gồm không chỉ các khối u T3, T4 mà còn những khối uvới di căn hạch cổ (N1 đến N3)

Mục tiêu cuối cùng của ung thư thanh quản là chữa khỏi bệnh nhưngmục tiêu thứ 2 là bảo tồn được chức năng nói, nuốt và duy trì đường thở antoàn Có nhiều lựa chọn điều trị cho ung thư thanh quản nhưng các nhà lâmsàng luôn cố gắng để cân bằng giữa cứu sống và đảm bảo chất lượng cuộcsống cho bệnh nhân (quality of life –QOL) Điều trị ung thư thanh quản cầnphối hợp nhiều chuyên ngành để bệnh nhân có nhiều cơ hội có được kết quảung thư học và chức năng tốt nhất

Với sự phát triển của các tiến bộ trong y học có nhiều lựa chọn trongđiều trị ung thư thanh quản Cắt thanh quản toàn phần và bán phần được pháttriển từ những năm của thế kỷ 19 ngày càng hoàn thiện Với sự phát triển của

xạ trị và hóa chất, cũng như các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, các liệupháp điều trị bảo tồn cũng dần thay thế phẫu thuật và trở nên phổ biến trongung thư thanh quản giai đoạn muộn Sự thay đổi lý luận điều trị xảy ra từnhững năm 1990s, khi mà phẫu thuật bảo tồn phối hợp với điều trị hóa chấtđồng thời cho thời gian sống ngang với chuẩn vàng cắt thanh quản toàn phần

và xạ trị sau mổ nhưng lại có tỷ lệ bảo tồn cơ quan tới 73% Kết quả đáng thấtvọng về chức năng cùng với sự phát triển của các kỹ thuật xâm lấn tối thiểulàm thay đổi điều trị trong ung thư thanh quản với sự phổ biến của phẫu thuậtnội soi cắt bỏ bằng laser trong thế kỷ 21

Tuy nhiên, cắt thanh quản toàn phần vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn trongnhững trường hợp ung thư thanh quản giai đoạn muộn, các phẫu thuật bảo tồnkhông thể giải quyết được việc cắt bỏ toàn bộ khối u, đảm bảo về mặt ung thưhọc và cải thiện khả năng sống cho bệnh nhân

1.1.3 Cắt thanh quản toàn phần

 Cắt thanh quản toàn phần:

Là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư thanh quản, nó có kết quả ungthư học tốt nhất, kết quả mà tất cả các phẫu thuật cắt thanh quản bán phầnphấn đấu để đạt được Nó được tiến hành thành công lần đầu năm 1873 bởiBillroth, được cải tiến thêm bởi Gluck vàSorenson năm 1894

* Chỉ định: Nó được chỉ định cho ung thư thanh quản T3 và T4, thất bại

trong điều trị hóa chất và xạ trị, khi các phẫu thuật bảo tồn thất bại

Cắt thanh quản toàn phần cho tỷ lệ kiểm soát tại chỗ vượt trội nhưng hysinh giọng nói tự nhiên Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ khối u 1 khối cùng vớithanh quản, sụn nhẫn, phần trên khí quản Có thể phối hợp với cắt bỏ hạ họng

và nền lưỡi Khí quản sau đó được đưa ra da hình thành lỗ mở khí quản vĩnhviễn Thành của hạ họng còn lại được khâu tạo 1 ống họng mới cho quá trìnhtiêu hóa thức ăn riêng biệt với đường thở Chìa khóa của thành công trongphẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là tăng chất lượng cuộc sống bởi tối đahóa chức năng thanh quản

Tạo 1 lỗ thở tốt bằng giải phóng đầu ức cơ ức đòn chũm giúp treo khíquản phòng sức kéo dẫn đến hẹp lỗ thở sẽ giúp bệnh nhân dễ dàng chăm sóc

lỗ thở và dễ dàng phục hồi giao tiếp với giọng khí thực quản Để cải thiệnchức năng nuốt và phát âm, mở cơ nhẫn hạ họng toàn bộ (cricopharyngealmyotomy) hoặc cắt bỏ đám rối hầu (pharyngeal plexus neurectomy) nên đượclàm Nếu không bệnh nhân có thể nuốt khó và gây giãn thực quản hoặc giớihạn trong cải thiện khả năng nói, nuốt Phục hồi giọng nói đạt được thông quagiọng khí thực quản, giọng thực quản, hoặc thanh quản nhân tạo

Tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm của T3 tầng thanh môn được cắt thanhquản toàn phần thay đổi tùy theo các nghiên cứu và từ 49% tới 80% Tỷ lệsống thêm toàn bộ trên 5 năm là 54% Với các khối u T4 tầng thanh môn tỷ lệsống thêm toàn bộ sau 5 năm sau cắt thanh quản toàn bộ từ 32%-63% Tỷ lệtái phát toàn bộ cho giai đoạn III và IV khối u tầng thanh môn là 37% với19% xảy ra tại chỗ và 17% xảy ra tại vùng cổ

Ung thư thanh quản giai đoạn muộn có thể xâm lấn các cấu trúc phíangoài thanh quản Khối u có thể mở rộng trực tiếp và hạ họng hoặc họngmiệng Các khối u hạ họng ở xoang lê và niêm mạc sau nhẫn là 2 vị trí của hạhọng tiếp xúc trực tiếp với thanh quản Các khối u này thường vượt qua ranhgiới giữa 2 cấu trúc và đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ mở rộng bao gồm cắt bỏtoàn bộ hạ họng thanh quản (laryngopharyngectomy) Tương tự những khối ulớn tầng hạ thanh môn và hạ họng thường lan xuống khí quản và/ hoặc thựcquản cần cắt bỏ mở rộng cả thực quản để đảm bảo viền cắt an toàn

 Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần vớt vát

Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bảo tồn với hóa xạ trị với nhữngung thư giai đoạn muộn cần được phẫu thuật cứu hộ Một khi bệnh nhân đãđược hóa xạ trị thất bại, trừ 1 vài trường hợp đặc biệt còn có thể phẫu thuậtbảo tồn cứu hộ còn lại đa phần đòi hỏi phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ cứu

hộ Nhiều nghiên cứu đánh giá khả năng sống của việc điều trị hóa xạ trị cócắt thanh quản toàn bộ cứu hộ Bệnh nhân cần phẫu thuật vớt vát dù là thôngqua phẫu thuật bảo tồn hãy cắt thanh quản toàn bộ đều có tỷ lệ biến chứngphẫu thuật cao Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ cứu hộ cũng được chỉ địnhtrong những trường hợp phẫu thuậtbảo tồn thanh quản thất bại

Năm 2006, Fowlervà cộng sự đánh giá khả năng sống thêm của nhữngbệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần cứu hộ Kết quả thờigian sống thêm sau cắt thanh quản toàn phần cứu hộ sau 5 năm và 10 nămtương ứng là 65.2% và 37.7%

1.1.4 Đại cương ung thư hạ họng

Các khối u ác tính của hạ họng và thực quản cổ là những ung thư rấthiếm của đường hô tiêu hóa trên tạo ra 1 thử thách thực sự cho các phẫu thuậtviên đầu cổ Mặc dù ung thư ở hạ họng và thực quản cổ là 2 vị trí riêng biệt khácnhau, quản lý ung thư khu vực này trong phần lớn trường hợp tương tự nhau.Những khối u có đặc điểm nhiều trung tâm, xâm lấn dưới niêm mạc, và di cănhạch bạch huyết sớm Bệnh nhân điển hình thường đến trong giai đoạn muộn vàthiếu dinh dưỡng nghiêm trọng đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên ngành trong chămsóc điều trị Các chuyên ngành này gồm có: bác sỹ phẫu thuật đầu cổ, bác sỹ xạtrị, hóa chất, bác sỹ tạo hình, nhà trị liệu ngôn ngữ và dinh dưỡng

Mặc dù có nhiều nỗ lực trong điều trị cho bệnh nhân nhưng nhìn chungtiên lượng ở những khối u này khá kém Sự tiến bộ trong kỹ thuật mổ với

những kỹ thuật cắt bỏ đường miệng đã giảm thiểu những biến chứng thườnggặp ở các phẫu thuật trước đây Hóa trị sau đó và các kỹ thuật xạ trị tiên tiếngiúp bảo tồn thanh quản và không ảnh hưởng tới thời gian sống sau đó Cùngvới đó việc nâng cao khả năng phẫu thuật vi phẫu với các loại vạt tạo hìnhkhác nhau cho rất nhiều lựa chọn khi phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên pháthay phẫu thuật cứu hộ Vì vậy sự phát triển các cách tiếp cận đúng đắn chonhững khối u này đòi hỏi sự am hiểu về giải phẫu, bệnh học và các dấu hiệulâm sàng để chuẩn bị điều trị phù hợp nhất.

Sơ lược giải phẫu ứng dụng hạ họng

Hạ họng bắt đầu từ ngang mức xương móng nơi giáp với vùng họngmiệng phía trên đến phía dưới nối với thực quản cổ ngang mức độ bờ dướisụn nhẫn.(hình)

Hình1.5: Vùng hạ họng mở rộng từ ngang mức xương móng đến mức dưới sụn nhẫn Nó tạo thành bởi 3 khu vực: xoang lê, thành sau họng

và vùng sau nhẫn [4]

Nó chia thành 3 vùng nhỏ làm nên hạ họng: 2 xoang lê mỗi bên, vùngsau sụn nhẫn phía trước và thành sau họng (hình) 2 xoang lê như hình kim tựtháp quay xuống dưới bắt đầu từ nếp phễu thanh thiệt phía trên và đỉnh hòavào miệng thực quản cổ ở phía dưới.Vùng sau nhẫn là vùng niêm mạc nằmtrên phần sau của vòng sụn nhẫn Nó mở rộng từ sụn phễu tới giới hạn dướisụn nhẫn Sự liền kề của vùng sau sụn nhẫn và xoang lê với thanh quản có thểsẫn đến sự xâm nhiễm trực tiếp của khối u vào khoang cạnh thanh môn và bộkhung của thanh quản Thành sau họng là 1 phần của hạ họng nằm trên cộtsống cổ Khối u vùng này có thể xâm nhiễm trực tiếp vào khoang sau họng,

cơ cạnh sống, và cân trước sống, làm cho việc cắt bỏ toàn bộ khối u trở nêncực kỳ khó khăn

Hình1.6: Đáy xoang lê nằm chỗ nối liền giữa mặt dưới của xoang lê và vùng

sau nhẫn Nó được xác đinh nhờ vị trí của khớp nhẫn phễu [4]

Chi phối cảm giác cho hạ họng từ nhánh của thần kinh lưỡi hầu và phế vịthông qua đám rối hầu và nhánh trong của thần kinh thanh quản trên.Nơi hợpnhất của nhánh trong thần kinh thanh quản trên với thần kinh phế vị cũng lànơi các sợi hợp nhất với nhánh thần kinh Arnold cho ống tai ngoài Sự liên kết

có ứng dụng trên lâm sàng nhiều bệnh nhân với bệnh vùng hạ họng xuất hiệnđau tai

Chi phối vận động cho cơ siết họng từ các nhánh của đám rối hầu trongkhi cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh của thần kinh quặt ngược

Hạ họng có mạng lưới dẫn lưu bạch huyết rộng, sự dẫn lưu thường tới cáchạch nhóm cảnh nhị thân (hình) Con đường dẫn lưu thứ 2 là tới các hạch thànhsau họng của Rouviere.Phía dưới di căn hạch có thể xảy ra quanh khí quản vàquanh thực quản Dẫn lưu bạch huyết sang 2 bên là phổ biến đặc biệt với nhữngtổn thương nằm gần đường giữa (thành trong xoang lê, thành sau họng)

Thực quản cổ bắt đầu đầu từ phía dưới hạ họng và tới lỗ ngực Nó có thểthay đổi độ dài và góc phụ thuộc vào độ dài và góc cạnh vùng cổ Thực quản cổđược lót bởi biểu mô vảy phân tầng, phía dưới là lớp niêm mạc rất giàu tổ chứcbạch huyết Lớp cơ bao gồm 2 lớp với lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc phíangoài Lớp thanh mạc liên tục với lớp cân của họng miệng Sự cấp máu bởi độngmạch giáp dưới 1 nhánh của thân giáp cổ và sự dẫn lưu tĩnh mạch bởi tĩnh mạchgiáp dưới Chi phối thần kinh bắt nguồn từ nhánh thần kinh thanh quản quặtngược và chuỗi hạch giao cảm Dẫn lưu bạch huyếtvào các hạch cạnh thực quản

và cạnh khí quản, sau đó dẫn lưu đến các hạch cổ bên và hạch trung thất trên

Hình 1.7: Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng [4]

Ung thư phần hạ họng phía trên di căn hạch đến nhóm hạch cảnh nhịthân và hạch thành sau họng, trái lại ung thư vùng hạ họng phía dưới gồm đáyxoang lê di căn hạch đến nhóm cảnh vai móng, quanh thực quản, quanh khíquản, và hạch tuyến giáp

AA: Cung động mạch chủ; LSC Động mạch dưới đòn trái; LSV: tĩnhmạch dưới đòn trái; RSC: động mạch dưới đòn phải; RSV tĩnh mạch dưới đònphải; SVC : tĩnh mạch chủ trên

 Dịch tễ

Tại Mỹ, nơi có thể tiến hành những nghiên cứu quy mô thấy ung thưbiểu mô hạ họng chiếm từ 3%-4% các khối ung thư vùng đầu cổ và 3% cáckhối ung thư nói chung Có đến 77% bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giaiđoạn muộn (III,IV) Tiên lượng khối u nhìn chung xâu với tỷ lệ sống sau 5năm cỡ 35%

Ung thư thực quản cổ rất khó đánh giá, chúng hiếm gặp và thường dễnhầm lẫn với ung thư hạ họng hoặc ung thư thực quản ngực khi u phát triển

Chúng chiếm khoảng 2-10% ung thư thực quản nói chung, ung thư thực quảnchiếm 5% trong số các ung thư đường tiêu hóa.

Nguyên nhân

Hút thuốc là và rượu là yếu tố nguy cơ của ung thư tiêu hóa và hô hấp trên Yếu tố nguy khác của ung thư hạ họng đặc biệt của vùng niêm mạc sụnnhẫn là hội chứng Plummer Hội chứng đặc trưng bởi nuốt vướng,thiếu máuthiếu sắt và màng chân vịt hạ họng Sự kích thích mạn tính của các màng chânvịt này được cho là yếu tố nguyên nhân gây biến đổi ung thư biểu mô

 Chẩn đoán

Đánh giá bệnh nhân

Phần lớn bệnh nhân ung thư biểu mô hạ họng và thực quản cổ biểu hiện

ở giai đoạn muộn với nhiều triệu chứng

Những triệu chứng hay gặp nhất: nuốt vướng (53%), khàn tiếng (39%),khối vùng cổ (37%), sụt cân (36%),viêm họng (34%),và đau tai (30%)

Khó thở và thay đổi giọng nói có thể gặp ở những khối u giai đoạnmuôn xâm lấn vào thanh quản

Nuốt khó cả chất lỏng hoặc thức ăn nhỏ chứng tỏ khối u đã khá to.Viêm họng mạn và cảm giác nuốt vướng có thể ban đầu chẩn đoánnhầm với các bệnh lý trào ngược, nhưng trong trường hợp đã điều trị nội khoa

mà triệu chứng vẫn tồn tại dai dẳng thì cần loại trừ ung thư biểu mô hạ họng

và thực quản Đau tai một bên với thăm khám tai bình thường cần đánh giátoàn bộ đường hô hấp tiêu hóa trên

Sau khi đánh giá các triệu chứng, cần hỏi bệnh sử kỹ lưỡng quan tâmđến tiền sử sử dụng rượu và thuốc lá, tiền sử thiếu máu thiếu sắt miễn dịch ởphụ nữ trung niên có thể trong hội chứngPlummer-Vinson Tiền sử bệnh lý hôhấp và tim mạch cần được đánh giá để lên kế hoạch điều trị

Khám toàn thân đánh giá sự sụt cân và tình trạng dinh dưỡng

Đánh giá thanh quản và hạ họng có thể dưới gương soi gián tiếp, sau đó làdưới nội soi Đánh giá thanh quản: có khối u hay không, xâm lấn, sự lan rộng khối

u, di động của dây thanh bình thường hay hạn chế hay cố định

Đánh giá hạ họng: tổn thương loét/ khối ở xoang lê Thành sau họng,hoặc vùng sau nhẫn Vùng xoang lê sẽ được đánh giá tốt hơn khi bệnh nhânlàm nghiệm pháp phồng má (Nghiệm pháp valsava vòi ồng nội soi mềm)

Đánh giá thực quản cổ thì hạn chế hơn không phải cơ sở nào cũng đánhgiá được vì cần có ống soi mềm / cứng dưới (với gây tê tại chồ hay gây mê)

Sờ nắn vùng cổ để đánh giá hạch cổ Ung thư biểu mô hạ họng và thựcquản cổ có tỷ lệ di căn vùng cổ cao vì vậy, đánh giá toàn diện vùng cổ là bắt buộc

 Chẩn đoán hình ảnh

Mục tiêu của CĐHA ở những bệnh nhân ung thư hạ họng và thực quản

cổ là đánh giá sự lan rộng của khối u và sự di căn xa và di căn hạch vùng củakhối u

Vì ung thư biểu mô hạ họng và thực quản cổ có đặc điểm xâm lấn dướiniêm mạc, nên các biện pháp CĐHA giúp dễ dàng xác định mức độ lan rộngcủa khối u CT vùng cổ với thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép đánh giá

khối u nguyên phát với hầu hết bác sỹ MRI là 1 lựa chọn thay thế CT có thểđánh giá mô mềm tốt hơn; tuy nhiên bệnh nhân với khối u lớn cản trở đườngthở khó nằm ngửa trong thời gian dài do những nguy cơ về hô hấp MRI nhạyhơn khi đánh giá phát hiện xâm lấn sụn giáp nhưng CT đặc hiệu hơn vì vậyđược ưa dùng hơn.

CT có tiêm thuốc cản quang cũng cho phép đánh giá cả vùng cổ

Di căn xa có thể được đánh giá bằng nhiều phương thức CĐHA Nhiềubệnh nhân với ung thư giai đoạn sớm được chụp Xquang ngực để sàng lọc

Với những trường hợp di căn hạch nhiều, khả năng xuất hiện di căn xacũng tăng Vì vậy CT ngực thường được chỉ định Một nghiên cứu ở Canadacho biết với những bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh nguy cơ xuất hiện

di căn xa/ khối u nguyên phát thứ 2 cao gấp 5 lần vì vậy người ta khuyên nênchụp CT ngực ở giai đoạn muộn

Một phương pháp được sử dụng để tìm di căn hoặc khối u thứ 2 làPETCT.Nó cho phép đánh giá di căn xa ở thời điểm chẩn đoán

Giải phẫu bệnh ung thư hạ họng

Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 95% Ba biến đổi có thể gặp tỏngung thư hạ họng Đầu tiên là ung thư tế bào vảy basaloid có đặc điểm rất xâmlấn.Ung thư biểu mô lympho cũng tương tự tiến triển tự nhiên của ung thưbiểu mô vòm mũi họng Ung thư biểu mô tuyến vảy là biến đổi thứ 3với sụxấm lấn mạnh giống type basaloid Còn lại 5% gồm các ung thư biểu môtuyến, ung thư phát triển từ niêm mạc dạ dày lạc chỗ, lymphoma, sarcoma

Hướng lan của u hạ họng

Một điểm khác biệt của ung thư biểu mô hạ họng và thực quản cổ làkhả năng lan tràn vào lớp dưới niêm mạc.Từ vị trí ban đầu u sẽ lan theo cáckiểu khác nhau Phần lớn u nằm ở xoang lê, tiếp theo là thành sau họng vàcuối cùng ở vùng sau nhẫn Sự thâm nhiễm xuống dưới niêm mạc phổ biếntrong ung thư hạ họng và thực quản cổ vì tổ chức dưới niêm mạc vùng này

rất giàu mạng lưới bạch huyết Tổn thương hạch cổ sớm cũng là đặc điểmcủa những khối u này, tuy nhiên để quyết định sự tách riêng biệt đó là tổnthương khối u riêng biệt hay di căn thì tất khó Sự xuất hiện xâm nhiễm dướiniêm mạc, đặc biệt ở hạ họng và thực quản cổ, cần được chú ý và đánh giáviền khối u trong quá trình phẫu thuật Thường người ta đề xuất viền khối ukhoảng 3cm với khối u thực quản cổ; ở hạ họng là 2cm phía bên và 1.5 cmdọc theo chiều dài viền phía trên.

Các khối u của xoang lê có thể lan sang bên vào sụn giáp và các mômềm của cổ Xâm nhiễm vào trong của những khối u này sẽ liên quan đếnthanh quản và khoang cạnh thanh môn (hình)

Khối u vùng sau nhẫn có xu hướng phát triển theo vòng tròn Sự xâmnhiễm xuống phía dưới qua lớp dưới niêm mạc lan vào thực quản cổ.Xâmnhiễm ra phía trước lan tới khớp nhẫn phễu và cơ nhẫn phễu sau gây cố địnhdây thanh (hình)

Những trường hợp muộn của ung thư biểu mô hạ họng có thể biểu hiệnvới sự xâm nhiễm trực tiếp vào tuyến giáp

Di căn hạch bạch huyết là phổ biến trong ung thư biểu mô hạ họng với

64 % đến 90 % bệnh nhân biểu hiện hạch bệnh lý và hạch 2 bên được tìmthấy trong 8%- 16 % các trường hợp Di căn hạch vùng xảy ravới các nhómII-IV.Với tỷ lệ thấp xuất hiện hạch ở nhóm I và nhóm V Sự xâm nhiễm vàođáy xoang lê (20 %), niêm mạc vùng sau nhẫn (57%) và thượng thanh mônphối hợp với di căn hạch nhóm quanh khí quản và hạch quanh thực quản

Hạch trung thất có thể gặp tới 73%-80% với các khối u hạ họng giaiđoạn T4 và 33%-62% với các khối u biểu mô thực quản cổ ở tất cả các giaiđoạn 43% ung thư biểu mô thực quản cổ có hạch quanh khí quản và hạchquanh thực quản Hạch sau họng được thấy trong 20-50% bệnh nhân

Một tỷ lệ di căn hạch đáng kể trong ung thư hạ họng và thực quản cổcho thấy việc điều trị hạch vùng rất quan trọng

Hình1.8: hạch lympho và sự lan dưới niêm mạch của ung thư sau nhẫn:lan xuống niêm mạc phía dưới (A) mở rộng và những tổn thương có thể di căn đến quanh khí quản, tuyến giáp, hạch quanh thực quản (B,C) [4]

Hình 1.9: hạch bạch huyết và sự lan dưới niêm mạc của ung thư xoang lê.Sự lan xuống dưới niêm mạc (A) có thể bao gồm đáy xoang lê và sau đó di căn hạch quanh khí quản, quanh thực quản,tuyến giáp và nhóm cảnh vai móng (B)Sự xâm nhiễm vào giữa (C) bao gồmsụn phễu và các vùng xung quanh

thanh quản [4]

Giai đoạn ung thư hạ họng- thực quản cổ:

Ung thư hạ họng

Khối u nguyên phát (T):

+ Tx: Khối u nguyên phát chưa được đánh giá

+ To: không có bằng chứng về khối u nguyên phát

+ Tis: Carcinomain situ

+ T1: khối u ở 1 vị trí của hạ họng, có đường kính lớn nhất ≤ 2cm

+ T2: Khối u xâm lấn hơn 1 vị trí của hạ họng hoặc xâm lấn vào nhữngkhu vực liền kề hoặc có đường kính lớn nhất từ 2-4cm mà không có sự cốđịnh thanh quản

+ T3: Khối u ≥ 4cm hoặc cố định cấu trúc thanh quản hoặc mở rộng tớithực quản

+ T4a: Khối u xâm lấn bất cứ cấu trúc như: sụn giáp, sụn nhẫn, xươngmóng, tuyến giáp, thực quản hoặc mô mềm giữa cổ (bao gồm các cơ dướimóng, mô mỡ dưới da)

+ T4b: Khối u xâm lấn vào cân trước sống, bao động mạch cảnh và cấutrúc trung thất

Hạch vùng (N)

Nx: Hạch vùng không được đánh giá

NO: Không có hạch di căn

N1: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn 3cmN2a: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên, đường kính lớn nhất lớn hơn3cm nhưng không vượt quá 6cm

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên, không hạch nào có đường kính lớnnhất lớn hơn 6cm

N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc hach đối bên, không có hạch nàođường kính lớn nhất quá 6cm

N3: Di căn hạch cổ đường kính max trên 6cm

Di căn xa(M)

MX: Di căn xa không được đánh giá

MO: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

Ung thư xoang lê giai đoạn muộn

Trong T3 và T4 khối u của các xoang lê, phẫu thuật là chính còn xạ trị

có vai trò hỗ trợ Phẫu thuật bảo tồn là có thể, nhưng kiểm soát tại chỗ thường

khó Do vậy, phẫu thuật khối u thường tiến hành liên quan đến cắt thanh quản toàn phần với cắt hạ họng bán phần hay toàn phần.Các bác sĩ phẫu

thuật phải am hiểu khuynh hướng tỏa lan dưới niêm mạc của u khi giải quyếtdiện cắt bỏ Một lượng biến đổi thực quản cổ và thực quả ngực cần được cắt

bỏ dựa vào khối u ban đầu Trong 1 nghiên cứu ở Úc, 180 bệnh nhân đã cắtthanh quản hạ họng toàn phần và xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật Tỷ lệ kiểm soáttại chỗ đạt 82% và tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt 52% Kết quả này cho thấytính chất ác tính của các khối u vùng này

Ung thư thành sau họng

Những tổn thương này thường nằm tại chỗ điển hình và thể sùi đòi hỏicần đường rạch bộc lộ đủ rộng để cắt bỏ u và tái tạo

Ung thư giai đoạn muộn điển hình thường cố đinh vào cân trước sống

và không được phẫu thuật Cuộc phẫu thuật có thể sử dụng đường mở họngbên hoặc được mở họng qua xương móng (Hình)

Khi vào đến hố lưỡi thanh thiệt đường rạch mở rộng dọc theo xươngmóngmỗi phía đảm bảo bó mạch thần kinh thanh quản trên và thần kinh XIIđược bảo vệ

Xương móng và thanh quản được kéo xuống dưới để cung cấp bộc lộrộng của thành họng Cắt bỏ các khối u nên bao gồm cả các cân cơ trước sốngnếu cân trước sống liên quan Trong bối cảnh này, kiểm soát tại chỗ thườngkém với phẫu thuật đơn thuần Nạo vét hạch thành sau họng cũng nên được

thực hiện Nếu các hạch này không được lấy bỏ, xạ trị bổ trợ sau phẫu thuậtphải bao gồm cả các lưu vực hạch thành sau họng.Một vấn đề với phẫu thuật

là việc cắt bỏ các thần kinh của đám rối hầu có thể dẫn đến chứng khó nuốtđáng kể sau phẫu thuật cắt những khối u lớn

Tạo hình những mất chất nhỏ vùng thành sau họng có thể làm được vớimiếng ghép da độ dày thích hợp (hình) Một miếng gạc cuộn được đặt trên cácmảnh ghép và có thể được gỡ bỏ qua đường miệng trong 5 ngày Nếu cắt bỏ gồm

cả thành bên của xoang lê, kích thước vùng mất chất sẽ không lấp được bằngmiếng ghép da rời (hình) Trong tình huống này vạt da cơ ngực lớn,vạt da cơbám da cổ, hoặc vạt tự do da cân (vạt cẳng tay quay hoặc đùi trước bên) có thểsửa chữa vùng mất chất này Một lựa chọn tại chố với việc thu hẹp vùng mấtchất bằng cơ trước sống phối hợp với miếng ghép da mỏng (hình)

Tạo hình vùng mất chất thành sau hạ họng khá nhiều nguy cơ Ví dụ,trong 1 loạt ca bệnh MemorialSloan-Kettering báo cáo tỷ lệ biến chứng 67%sau phẫu thuật, và chỉ 33 % các bệnh nhân trong loạt ca bệnh có thể ăn uốngđường miệng bình thường

Nếu phẫu thuật các khối u thành sau họng được cân nhắc, phẫu thuậtviên cần hiểu việc cắt bỏ sẽ bao gồm làm tổn thương đám rối hầu và bệnhnhân cần biết những nguy cơ rối loạn nuốt cũng như tỷ lệ cao biến chứng liênquan đến tạo hình vùng mất chất

Xạ trị tiệt căn cũng là 1 lựa chọn điều trị khác để đạt được kiểm soát tạichỗ tốt với sự hồi phục chức năng sau điều trị và hạch thành sau họng cũngđược điều trị

Ung thư vùng sau nhẫn

Khối ung thư vùng sau nhẫn điển hình không biểu hiện lâm sàng rõràng trừ khi đã ở giai đoạn muộn Tổn thương đã xâm lấn sụn nhẫn và cơnhẫn phễu sau Sự mở rộng xuống dưới tới thực quản cổ cũng hay gặp Vì vậy

điều trị phẫu thuật thường bao gồm cả cắt thanh quản hạ họng toàn phần cùng cắt thực quản cổ với xạ trị sau mổ

Tạo hình

Mất chất nhỏ của hạ họng có thể dễ dàng tạo hình thông qua các vạt tại chỗ.

Tránh đóng thì đầu với niêm mạc thừa ít hơn 2cm là tốt nhất để tránh hẹp

Những mất chất lớn hơn cần tạo hình với các vạt cơ da có cuống, như

vạt cơ ngực lớn hoặc vạt cơ delta Vạt có cuống là khá tốt và ít biến chứng

Vạt ghép tự do với vạt cẳng tay hay vạt trước bên đùi (ALT-anterolateral

thigh) là lựa chọn khác cho việc tạo hình những mất chất này với kết quả vềchức năng chấp nhận được.Những vạt lớn nên tránh trong các trường hợp bảotồn thanh quản vì nó gây nuốt khó và cản trở hô hấp khó để sửa

Mất chất khi cắt toàn bộ hạ họng tốt nhất được tạo hình với vạt ghép tự

do Vạt da cơ hình ống từ cẳng tay quay và vạt trước bên đùi hoặc mảnh ghépruột tự do thường được lấy bởi các nhà phẫu thuật tạo hình.Vạt trước bên đùikhá linh hoạt với tỷ lệ bị hẹp chỉ khoảng 5% trong 1 nghiên cứu đã được báocáo Một tổng kết ở Hàn Quốc cho thấy 92% bệnh nhân trải qua tạo hình bằngvạt tự do hình ống có thể trở lại chế độ ăn uống bình thường bằng được miệng

và chỉ 6% bị hẹp Vạt lấy từ hỗng tràng hoặc dạ dày kéo lên có ưu điểm là

mô hình ống dễ uốn dẻo, dễ tạo hình, có nhu động bên trong, và có thể tiếtdịch nhày Tuy nhiên đây là phẫu thuật lớn đòi hỏi phối hợp nhiều chuyênkhoa Thêm vào đó miếng ghép ruột có thể lấy được bởi kỹ thuật nội soi ổbụng tránh cuộc mở bụng

Phẫu thuật của thực quản có nhiều khi đòi hỏi cắt toàn bộ thực quảngây khó khăn cho vấn đề tạo hình Vạt ống cơ da không phải là lựa chọn trongnhững ca này do độ dài của vùng mất chất quá lớn Sự chuyển hỗng tràng là 1lựa chọn trong tạo hình thực quản bởi nó không đòi hỏi phải nối vi mạch.Tuynhiên nhiễm trùng sau mổ cũng hay gặp với hậu quả bục miệng nối; vì vậy kỹthuật này chỉ sử dụng khi những lựa chọn khác không khả thi

1.2 Nạo vét hạch cổ

Hình 1.10 Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [2]

Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổđược chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở MemorialSloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc

sử dụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm

- Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.

 Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm Giới hạn bụng trước cơ nhị thân,

xương móng và đường giữa

 Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm Giới hạn là thân xương hàm dưới,

bụng trước và bụng sau cơ nhị thân

- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đònchũm Phía trên: nền sọ Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôicủa động mạch cảnh chung) Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ trước cơ ức đònchũm Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới: đường thẳng ngang quachỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong

- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.

Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnhmạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ứcđòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI

- Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và độngmạch cổ ngang

Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm Phía sau: bờ trước cơ thang.Phía dưới xương đòn.Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:

- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.

- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.

- Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản

Giới hạn ngoài: bao cảnh Phía trên: xương móng Phía dưới: hõmthượng đòn

*Theo theo hiệp hội TMH và phẫu thuật đầu cổ Mỹ (1991), các phương phápnạo vét hạch cổ được chia làm 4 nhóm chính:

- NVHC tiệt căn: là phẫu thuật cơ bản tiêu chuẩn của nạo vét hạch cổ.

Các phương pháp nạo vét hạch cổ khác đều xuất phát từ nạo vét hạchtiệt căn với sự cải biên theo các hướng khác nhau

- NVHC tiệt căn cải biên: là nạo vét hạch tiệt căn có bảo tồn ít nhất 1 cấu

trúc không phải hạch

- NVHC chọn lọc: nạo vét hạch có bảo tồn ít nhất 1 nhóm hạch

Nạo vét hạch cổ mở rộng: là nạo vét hạch cổ tiệt căn có kèm theo lấy bỏ cácnhóm hạch khác hoặc các cấu trúc không phải hạch có liên quan

1.3 Phân loại biến chứng của cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ

Biến chứng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ

có ý nghĩa và tác động trực tiếp đến tình trạng sau mổ của bệnh nhân, điều trị

và tiên lượng Các biến chứng này làm tăng giá thành điều trị, kéo dài thờigian nằm viện, đòi hỏi phải phẫu thuật nhiều lần để điều trị, các di chứngnặng nề, và thậm chí gây tử vong Giai đoạn muộn, dinh dưỡng không đầy đủ,bệnh lý nền mạn tính của hô hấp, tim mạch, và nội khoa khác, tình trạngnghiện thuốc lá và rượu là những yếu tố cơ bản ở bệnh nhân ung thư biểu môđường hô hấp và tiêu hóa trên

Tia xạ trước mổ, phẫu thuật cắt bỏ rộng hạ họng, tạo hình bằng vạt tạichỗ hoặc vạt tự do và các loại tạo hình khác ở bệnh nhân ung thư thanh quản

và hạ họng giai đoạn muộn làm tăng nguy cơ và tỉ lệ của các biến chứng

Các biến chứng của phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo véthạch cỏ được chia thành biến chứng chính và biến chứng phụ

Các biến chứng chính và phụ được liệt kê trong bảng sau:

Bảng 1.1 Các biến chứng của cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch

- Tổn thương dây tai lớn

- Tổn thương dây TK hoành

- Tổn thương đám rối cổ

Hội chứng vai cầu tay (dây XI)

Tổn thương thân giao cảm cổ

Đối với các biến chứng của cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch,biến chứng hay gặp nhất là rò ống họng, biến chứng hay gặp thứ 2 là chảymáu Theo các nghiên cứu trên thế giới, biến chứng rò ống họng tăng lên khi

phẫu thuật gây mất chất ống họng nhiều, diện tính ống họng còn lại để khâuphục hồi ít Yếu tố quan trọng làm tăng biến chứng là bệnh nhân sau tia xạ,già yếu, dinh dưỡng kém, suy giảm miễn dịch Yếu tố tiếp theo tăng khả năng

rò ống họng chính là kỹ thuật khâu của phẫu thuật viên Một yếu tố quantrọng nữa đó là rò tăng lên ở những bệnh nhân có tạo hình ống họng bằng vạttại chỗ, như vạt cơ ngực lớn hoặc vạt vai ngực

Các yếu tố bệnh lý nền như tiểu đường hay dinh dưỡng kém cũng đượccác tác giả bàn luận Tuy nhiên yếu tố quyết định vẫn là phẫu thuật mất chấtrộng và khả năng tạo hình lại ống họng, cũng như tiền sử tia xạ trước mổ Tia

xạ trước mổ làm cho các cấu trúc vùng cổ xơ hóa, các mạch máu, cơ, tổ chứchạch rất khó phẫu tích trong quá trình cắt thanh quản và nạo vét hạch cổ

Một yếu tố quan trọng khác đó là bệnh nhân có phẫu thuật mở khí quảntrước đó Đối với bệnh nhân được mở khí quản trước khi cắt thanh quản toànphần, các tác giả nghiên cứu thấy khả năng rò ống họng tăng lên, cũng nhưkhả năng khối u tái phát tại lỗ mở khí quản là cao hơn hẳn so với việc cắtthanh quản toàn phần một thì Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể cắtthanh quản toàn phần một thì được cho bệnh nhân,do khối u to, bệnh nhân cókhó thở thanh quản trước đó

Nạo vét hạch tiệt căn được cho là làm tăng nguy cơ của rò ống họnghơn so với các phẫu thuật nạo vét hạch khác như nạo vét hạch chức năng haynạo vét hạch chọn lọc Việc cắt bỏ dây XI, cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnhtrong rõ ràng đòi hỏi một phẫu thuật mất chất lớn hơn, làm tăng nguy cơ phảitạo hình lại ống họng Thêm nữa, tình trạng khối u và hạch cổ ở giai đoạnmuộn cũng làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh

1.4 Triệu chứng và xử trí biến chứng rò ống họng của cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch

Rò ống họng

Là biến chứng phổ biến nhất sau cắt thanh quản toàn phần Tỷ lệ biếnchứng này theo các tác giả trên thế giới từ 2% đến 65% [5, 6]

Rò ống họng thường xuất hiện vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau phẫu thuật

Rò ống họng cũng hay xuất hiện sau khi tụ máu hốc mổ mà phải mổ lại đểcầm máu các triệu chứng sớm của rò ống họng là:

 Chảy nước bọt ra ống dẫn lưu

 Ấn vùng cổ có nước bọt chảy ra qua chỗ khâu

Phát hiện sớm các triệu chứng trên là rất quan trọng để giảm thiểu tối đa

độ nặng của biến chứng Rò ống họng thường xuất hiện ở phần trên củađường khâu ống họng, chỗ gần đáy lưỡi, nhưng cũng có thể xuất hiện ở cạnh

lỗ mở khí quản vĩnh viễn hoặc hố tam giác vai đòn

* Xử trí rò ống họng:

Hiện nay có nhiều quan điểm trên thế giới và khác nhau giữa các trungtâm ung thư lớn Tuy nhiên, 2 biện pháp xử trí cơ bản được áp dụng phổ biến là

 Biện pháp thứ nhất:

- Nguyên tắc cơ bản là dẫn lưu và mở vạt da cạnh chỗ rò, đây là điều

kiện tiên quyết để tránh hoại tử thêm và biến chứng nặng hơn[7]

- Đặc biệt là ở những bệnh nhân nạo vét hạch cổ tiệt căn, động mạch

cảnh bộc lộ trực tiếp với nước bọt và tổ chức hoại tử, rất nguy hiểm, cóthể biến chứng nhiễm trùng ăn mòn và vỡ động mạch cảnh gây tử vong

- Việc dẫn lưu và cắt lọc các mô hoại tử là quan trọng

- Đối với trường phái này, việc băng ép ngay lập tức không được ủng hộ,

chỉ băng ép khi chỗ rò đã lên tổ chức hạt bình thường.[8]

- Thậm chí kháng sinh cũng không cần thiết đến khi chỗ rò lên tổ chức hạt

- Phẫu thuật: Phẫu thuật đặt ra khi điều trị bảo tồn như trên không cải

thiện, phẫu thuật sẽ là khâu phục hồi đơn thuần hay tạo hình bằng vạttại chỗ: 2 vạt hay được sử dụng là vạt cơ ngực lớn và vạt vai ngực.[9]

Hình 1.11 Tạo hình ống họng bằng cạt cơ vai ngực[10]

Thì A: Vạt (a) để đóng vào ống họng rò

Thì B: Phẫu tích vạt da cơ, nâng vạt và phẫu tích vùng xung quanh lỗ

rò ống họng và vùng cổ

Thì C: Khâu đóng vạt da cơ vào ống họng

Thì D: Khâu phục hồi da vùng cổ ngực vào da còn lại vùng vạt đã lấy

mở thông dạ dày và tiếp tục băng ép.

- Phẫu thuật: phẫu thuật đặt ra khi băng ép và nuôi dưỡng bằng mở thông

dạ dày không có kết quả

- Cách thức phẫu thuật: bệnh nhân được đặt bypass, hoặc tạo hình bằngvạt tại chỗ bằng cơ ngực lớn hoặc cơ vai ngực[11]

- Hoặc bệnh nhân có thể được đóng bằng chụp mạch ( tại khoa chẩnđoán hình ảnh)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

- Là cỡ mẫu thuận tiện

- Gồm 54 bệnh nhân được cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch tạibệnh viện tai mũi họng TW có biến chứng rò ống họng

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 1/2014-8/2019

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa ung bướu, bệnh viện tai mũi họng TW

2.1.4.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản hoặc ung thư hạ họng

- Bệnh nhân Được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần hoặc thanhquản toàn phần hạ họng bán phần hoặc thanh quản hạ họng toàn phần + nạovét hạch

- Biến chứng rò ống họng xảy ra trong thời gian nằm viện

- Bệnh nhân được theo dõi và xử trí biến chứng tại khoa

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần hoặc thực hiệnphẫu thuật khác như cắt thanh quản bán phần, cắt hạ họng bán phần hoặckhông phẫu thuật

- Biến chứng rò ống họng xảy ra sau tia xạ khi phẫu thuật ổn định ra viện

- Bệnh nhân hồ sơ không đầy đủ

- Bệnh nhân không theo dõi được sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Hồi cứu và tiến cứu mô tả từng trường hợp

2.2.2 Tham số nghiên cứu

Quy trình Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch

- Thì 1: bệnh nhân được đặt nằm ngửa, gây mê nội khí quản, đặt gốidưới vai để nâng đầu lên

- Thì 2: rạch đường tạp dề, dưới sụn nhẫn 2 khoát ngón tay sang 2 bên

đi lên theo bờ sau cơ ức đòn chũm đến mỏm chũm

Hình 2.1 Đường rạch da phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần[4]

- Thì 3: Rạch lớp da và dưới da qua bình diện cơ bám da cổ

- Thì 4: bóc tách vạt da cơ lên trên đến bờ hàm dưới và phía dưới đến

xương ngang mức xương đòn

- Thì 5: dùng dao điện, bộc lộ tuyến dưới hàm, bóc tách kéo tuyến dưới

hàm lên bộc lộ cơ nhị thân, tổ chức xơ mỡ được giải phóng đến cơ ức đòn chũm

Hình 2.2 Vạt da cơ được bóc tách, đường rạch cân cơ bộc lộ các bình diện [4]

- Thì 6: Nạo vét hạch nhóm I, II, III, IV hoặc nạo vét hạch tiệt căn hoặc

tiệt căn cải biên, chú ý cố gắng đảm bảo en-block

- Thì 7: Cắt eo giáp, thắt động mạch thanh quản trên, động mạch giáp dưới

- Thì 8: phẫu tích theo bờ xương móng, cắt các cơ trên móng dọc theo

sừng lớn xương móng

- Thì 9: Dùng dao điện cắt các cơ xiết họng ra khỏi cánh sụn giáp

- Thì 10: dùng bay bóc tách vào bảo tồn xoang lê nếu có thể, trừ trường

hợp ung thư xâm lấn vào xoang lê

- Thì 11: Rạch khí quản từ vòng sụn thứ 2, Đặt Montandon, khâu cố

định khí quản phía dưới vào da

- Thì 12: bóc tách và phẫu tích dọc theo bờ sau của khí quản ra khỏi

thực quản cổ đến giới hạn trên là bờ sau sụn nhẫn