khảo sát biến chứng của hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc trong phẫu thuật miles

Để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi đề xuất thực hiện nghiên cứu với những mục tiêu sau: 1 Xác định tỉ lệ các biến chứng của HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Mi

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LÊ MINH TRIẾT

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG CỦA

HẬU MÔN NHÂN TẠO NGOÀI PHÚC MẠC

TRONG PHẪU THUẬT MILES

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LÊ MINH TRIẾT

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG CỦA

HẬU MÔN NHÂN TẠO NGOÀI PHÚC MẠC

TRONG PHẪU THUẬT MILES

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN HỮU THỊNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kì công trình nào

Tác giả luận văn

Lê Minh Triết

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 3

1.2 Phẫu thuật Miles 3

1.3 Giải phẫu của ruột già 5

1.4 Giải phẫu của hậu môn nhân tạo kiểu tận đại tràng chậu hông 7

1.5 Sinh lí hậu môn nhân tạo 7

1.6 Lịch sử hậu môn nhân tạo kiểu tận ngoài phúc mạc 8

1.7 Biến chứng của hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc 13

1.8 Những nghiên cứu trước đây về hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.4 Cỡ mẫu 30

2.5 Các biến số cần thu thập 30

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.7 Lược đồ nghiên cứu 36

2.8 Kĩ thuật làm hậu môn nhân tạo kiểu tận ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 9

2.9 Lịch tái khám sau phẫu thuật Miles tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 37

2.10 Phân tích và xử lí số liệu 38

2.11 Y đức 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Hậu môn nhân tạo kiểu tận ngoài phúc mạc 39

3.2 So sánh hậu môn nhân tạo trong và ngoài phúc mạc 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm người bệnh 71

4.2 Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc 72

4.3 So sánh giữa hậu môn nhân tạo trong và ngoài phúc mạc 85

4.4 Hạn chế và ưu điểm của nghiên cứu 87

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BVĐHYD TPHCM Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

TSLTTLT Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Anaesthesiologists

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

CEA Carcinoembryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô

phôi COPD Chronic Obstructive Pulmonary

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

RCT Randomized Controlled Trial Nghiên cứu lâm sàng ngẫu

nhiên có nhóm chứng TNM Tumor Node Metastasis Khối u, hạch bạch huyết, di căn WHO WPRO World Health Organization

Western Pacific Region

Tổ chức Y tế Thế Giới khu vực Tây Thái Bình Dương

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Những nghiên cứu gần đây về HMNT ngoài phúc mạc 27

Bảng 1.2 Kết luận của những nghiên cứu gần đây về HMNT ngoài phúc mạc 27

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số cần thu thập 31

Bảng 2.2 Lịch tái khám sau phẫu thuật Miles tại BVĐHYD TPHCM 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nội khoa ở nhóm HMNT ngoài phúc mạc 42

Bảng 3.2 Tỉ lệ các biến chứng của HMNT ngoài phúc mạc 43

Bảng 3.3 Ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh đến tỉ lệ biến chứng chung của HMNT ngoài phúc mạc 44

Bảng 3.4 Ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh đến tỉ lệ biến chứng thoát vị cạnh HMNT của HMNT ngoài phúc mạc 47

Bảng 3.5 Phân tích hồi qui logistics đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng thoát vị cạnh HMNT của HMNT ngoài phúc mạc 48

Bảng 3.6 Ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh đến tỉ lệ biến chứng viêm da cạnh HMNT của HMNT ngoài phúc mạc 51

Bảng 3.7 Ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh đến tỉ lệ biến chứng sa HMNT của HMNT ngoài phúc mạc 54

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh đến tỉ lệ biến chứng hẹp HMNT của HMNT ngoài phúc mạc 56

Bảng 3.9 Ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh đến tỉ lệ biến chứng tụt HMNT của HMNT ngoài phúc mạc 59

Bảng 3.10 Phân tích hồi qui logistics đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng tụt HMNT của HMNT ngoài phúc mạc 60

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nội khoa ở nhóm HMNT trong phúc mạc 63

Bảng 3.15 So sánh đặc điểm người bệnh giữa hai nhóm HMNT trong và ngoài

phúc mạc 64

Bảng 3.16 So sánh tỉ lệ các biến chứng giữa hai nhóm HMNT trong và ngoài phúc

mạc 66

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh đến tỉ lệ biến chứng thoát vị cạnh

HMNT của HMNT kiểu tận nói chung 68

Bảng 3.18 Phân tích hồi qui logistics đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến

chứng thoát vị cạnh HMNT của HMNT kiểu tận nói chung 70

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ các biến chứng của HMNT ngoài phúc mạc giữa nghiên cứu

của chúng tôi với các nghiên cứu trước đây 74

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT của HMNT ngoài phúc mạc giữa

nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trước đây 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm HMNT ngoài phúc mạc 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố BMI trước phẫu thuật của nhóm HMNT ngoài phúc mạc 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI hiện tại của nhóm HMNT ngoài phúc mạc 40 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ Kaplan – Meier về thời gian sống không thoát vị cạnh HMNT

giữa hai nhóm HMNT trong và ngoài phúc mạc 67

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Kaplan – Meier về thời gian sống không thoát vị cạnh HMNT

giữa hai nhóm HMNT trong và ngoài phúc mạc sau hiệu chỉnh 70

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Kĩ thuật tạo đường hầm ngoài phúc mạc trong phẫu thuật mở 10

Hình 1.2 Khâu đánh dấu đầu tận đại tràng chậu hông 10

Hình 1.3 Phẫu tích, bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng bên 11

Hình 1.4 Tạo đường hầm ngoài phúc mạc nối từ vị trí mở HMNT vào ổ bụng 11

Hình 1.5 Đưa đầu tận đại tràng chậu hông ra ngoài ổ bụng qua đường hầm ngoài phúc mạc (trong phẫu thuật mở) 12

Hình 1.6 Đưa đầu tận đại tràng chậu hông ra ngoài ổ bụng qua đường hầm ngoài phúc mạc (trong phẫu thuật nội soi) 12

Hình 1.7 HMNT ngoài phúc mạc sau khi hoàn thành 13

Hình 1.8 HMNT ngoài phúc mạc sau khi hoàn thành (nhìn từ trong ổ bụng) 13

Hình 2.1 Lược đồ nghiên cứu 36

Hình 3.1 Thoát vị cạnh HMNT 46

Hình 3.2 Thoát vị cạnh HMNT trên phim chụp cắt lớp vi tính 46

Hình 3.3 Viêm da cạnh HMNT 50

Hình 3.4 Sa HMNT kèm thoát vị cạnh HMNT 53

Hình 3.5 Hẹp HMNT kèm tụt HMNT 56

Hình 3.6 Tụt HMNT 58

Hình 3.7 Bung đường nối da niêm HMNT 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp, đứng hàng thứ ba trên thế giới về số trường hợp mới mắc và đứng hàng thứ hai về số trường hợp tử vong do ung thư Trong số đó, trên một phần ba trường hợp tử vong là do ung thư trực tràng Tại Việt Nam năm 2018, ung thư trực tràng đứng hàng thứ năm về số trường hợp mới mắc

và đứng hàng thứ sáu về số trường hợp tử vong do ung thư [33]

Cho đến nay, phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư trực tràng Mặc dù ngoại khoa đã có những bước tiến đáng kể trong những thập niên gần đây, phẫu thuật Miles vẫn là phẫu thuật triệt căn trong 17-38% trường hợp ung thư trực tràng thấp và các trường hợp ung thư ống hậu môn [14, 21, 28] Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào khẳng định có thể loại bỏ hoàn toàn vai trò của phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng thấp và ung thư ống hậu môn Trong phẫu thuật Miles, ngoài mục tiêu cắt bỏ triệt để khối u, đảm bảo chất lượng sống sau phẫu thuật của người bệnh đóng vai trò hết sức quan trọng Các biến chứng liên quan đến hậu môn nhân tạo (HMNT) như thoát vị cạnh HMNT, sa, tụt HMNT… gây ra nhiều tác động tiêu cực đến đời sống của người bệnh [19, 26] Vì vậy, tạo ra HMNT vĩnh viễn an toàn, ít biến chứng góp phần không nhỏ cho sự thành công của điều trị HMNT kiểu tận có hai loại: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc Goligher lần đầu tiên đề xuất thực hiện HMNT kiểu tận qua đường hầm ngoài phúc mạc năm 1958 nhằm giảm biến chứng thoát vị cạnh HMNT [9] Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy HMNT ngoài phúc mạc có liên quan đến tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT thấp hơn so với HMNT trong phúc mạc [27, 41, 59, 81] Điều này cho thấy HMNT ngoài phúc mạc là một lựa chọn tốt cho các HMNT vĩnh viễn, như trong phẫu thuật Miles Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam còn ít số liệu nghiên cứu về tỉ lệ biến chứng của HMNT ngoài phúc mạc, cũng như so sánh giữa HMNT trong và ngoài phúc mạc Do đó chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc có an toàn và ít biến chứng hơn HMNT kiểu tận trong phúc mạc không?

Để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi đề xuất thực hiện nghiên cứu với những mục tiêu sau:

1) Xác định tỉ lệ các biến chứng của HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles

2) Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với tỉ

lệ các biến chứng của HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc

3) So sánh tỉ lệ biến chứng của HMNT kiểu tận trong và ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng

Theo GLOBOCAN 2018, ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp, đứng hàng thứ ba trên thế giới về số trường hợp mới mắc và hàng thứ hai về số trường hợp tử vong do ung thư Tại Việt Nam năm 2018, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm về số trường hợp mới mắc, đứng thứ ba sau ung thư gan, phổi, dạ dày ở nam và đứng thứ hai sau ung thư vú ở nữ [33]

Ung thư đại trực tràng thường gặp hơn ở nam, với tỉ lệ nam : nữ xấp xỉ 1,5 : 1

Độ tuổi thường gặp của ung thư đại trực tràng là từ 50 tuổi trở lên, có đến hơn 90% trường hợp ung thư đại trực tràng được phát hiện sau 50 tuổi [34] Độ tuổi càng cao thì nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng càng cao Nhóm người trên 65 tuổi có nguy

cơ mắc bệnh cao gấp 3 lần so với nhóm người 50-64 tuổi và cao gấp 30 lần so với nhóm người 25-49 tuổi [70] Tuy nhiên, trong thời gian gần đây, độ tuổi mắc ung thư đại trực tràng trên thế giới ngày càng trẻ hóa Trong vài thập niên trở lại đây, trong khi tỉ lệ mới mắc ở nhóm người trên 50 tuổi có xu hướng giảm, tỉ lệ mới mắc

ở nhóm người dưới 50 tuổi ngày càng gia tăng [40, 44, 75]

Yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, yếu tố

di truyền (hội chứng đa polyp tuyến gia đình, hội chứng Lynch…), các bệnh lí viêm mạn tính (viêm loét đại trực tràng mạn tính, bệnh Crohn…), béo phì, đái tháo đường, hút thuốc lá, uống rượu nhiều, chế độ ăn ít chất xơ, nhiều thịt đỏ đã qua chế biến và chất béo động vật…

1.2 Phẫu thuật Miles

1.2.1 Tổng quan

Phẫu thuật cắt trực tràng phối hợp ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles)

là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phần thấp đại tràng chậu hông, trực tràng, khối cơ thắt hậu môn, mạc treo đại tràng tương ứng, toàn bộ mạc treo trực tràng và mô mềm quanh hậu môn thành một khối, cùng với việc thực hiện HMNT đại tràng chậu hông

kiểu tận vĩnh viễn, với đường mổ tiếp cận từ hai ngả: ngả bụng và ngả tầng sinh môn [17, 20]

1.2.2 Lịch sử

Phẫu thuật cắt trực tràng phối hợp ngả bụng và tầng sinh môn được mô tả lần đầu tiên vào năm 1884 bởi Vincent Czerny, ông đã thực hiện phẫu thuật này khi thất bại trong việc lấy u trực tràng qua ngả xương cùng và phải mở bụng để cắt u Dựa vào ý tưởng trên, năm 1908, William Ernest Miles đề xuất cắt trực tràng kết hợp nạo hạch vùng điều trị ung thư bằng cách tiếp cận qua hai ngả: ngả bụng và tầng sinh môn [53] Đến nửa đầu thế kỷ 20, nhiều cải tiến kĩ thuật trong phẫu thuật Miles đã được đưa ra Gabriel đề xuất hai thì của phẫu thuật được thực hiện trong một lần phẫu thuật thay vì hai lần như trước đây, với thì bụng được thực hiện ở tư thế nằm ngửa

và thì tầng sinh môn được thực hiện ở tư thế nghiêng trái Sau đó, Lloyd và Davies

đề xuất thực hiện đồng thời hai thì phẫu thuật trên ở cùng tư thế sản khoa, nhằm loại

bỏ những nguy cơ và bất tiện không cần thiết khi thay đổi tư thế người bệnh trong khi gây mê [22]

Hiện nay, với những tiến bộ của y khoa, phẫu thuật nội soi cùng những kĩ thuật mới như cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động, và kĩ thuật thực hiện HMNT ngoài phúc mạc đã được ứng dụng vào trong phẫu thuật Miles để ngày càng hoàn thiện phương pháp phẫu thuật này

1.2.3 Chỉ định

Chỉ định của phẫu thuật Miles thu hẹp dần qua các năm Từ năm 1989 đến 2001, Abraham báo cáo tần suất chỉ định phẫu thuật Miles giảm đi 10% [3] Cùng với sự phát triển của các phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt như phẫu thuật cắt trước thấp, nối đại tràng - ống hậu môn kinh điển, cắt gian cơ thắt bán phần, cắt gian cơ thắt toàn phần, có đến 79% trường hợp ung thư trực tràng thấp có thể tránh được phẫu thuật Miles, bảo tồn được hậu môn mà vẫn không ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư [21] Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào khẳng định có thể loại bỏ hoàn toàn vai trò của phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Chỉ định của phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng [31]:

 Ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt hậu môn hoặc cơ nâng

 Ung thư trực tràng thấp chưa xâm lấn cơ thắt và cơ nâng, nhưng tiến hành phẫu thuật triệt căn (đạt được khoảng cách tối thiểu đến u) sẽ ảnh hưởng đến chức năng cơ thắt

1.2.4 Chống chỉ định

Chống chỉ định của phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng:

 Người bệnh có bệnh lí nền nặng, không thể chịu đựng được phẫu thuật lớn

 Ung thư trực tràng xâm lấn các cơ quan lân cận như tuyến tiền liệt, âm đạo, bàng quang… cần một phẫu thuật khác mở rộng hơn để điều trị triệt căn

1.3 Giải phẫu của ruột già [61, 78]

1.3.1 Giải phẫu đại thể

Ruột già được chia thành manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và ống hậu môn Ruột già dài khoảng 150cm, đường kính giảm dần từ manh tràng (7,5cm) đến đại tràng chậu hông (2,5cm), đến trực tràng phình ra thành bóng

1.3.2 Giải phẫu vi thể

Từ trong ra ngoài, ruột già có cấu tạo 4 lớp:

- Lớp niêm mạc: gồm ba lớp nhỏ là lớp tế bào biểu mô, lớp màng liên kết và lớp cơ niêm Lớp niêm mạc ở ruột già được bao phủ bởi các tế bào trụ đơn không có nhung mao và các tế bào đài chế tiết chất nhầy Lớp màng liên kết

có vai trò bảo vệ ruột chống lại sự xâm nhập của các vi sinh vật Lớp cơ niêm

là lớp cơ mỏng ngăn cách lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

- Lớp dưới niêm mạc: chứa nhiều mạch máu, thần kinh và mô liên kết đàn hồi,

là thành phần chắc nhất của thành ruột

- Lớp cơ: tầng trong là cơ vòng, tầng ngoài là cơ dọc, phần lớn tập trung tạo thành ba dải cơ dọc Giữa ba dải, lớp cơ dọc rất mỏng Các dải cơ dọc thấy rõ

ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống và không thấy

rõ ở đại tràng chậu hông

- Lớp thanh mạc: ở ngoài cùng, tạo nên bởi phúc mạc tạng Đại tràng ngang và đại tràng chậu hông được phủ hoàn toàn bởi phúc mạc tạng, dính vào thành bụng sau bởi mạc treo đại tràng và thường di động hoàn toàn Đại tràng xuống và đại tràng lên thường dính vào thành bụng sau nên không được bao phủ bởi phúc mạc tạng ở thành sau

1.3.3 Mạch máu

1.3.3.1 Động mạch

Ruột già từ manh tràng đến 1/3 giữa đại tràng ngang được cung cấp máu từ các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên: động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa

Đại tràng ngang gần góc lách, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông và phần trên trực tràng được cung cấp máu từ các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới: động mạch đại tràng trái, các nhánh động mạch đại tràng chậu hông, động mạch trực tràng trên

1.3.3.2 Tĩnh mạch

Tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch đại tràng phải, tĩnh mạch đại tràng giữa thường đi kèm động mạch và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên Các tĩnh mạch đại tràng chậu hông và tĩnh mạch đại tràng trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hồi lưu về tĩnh mạch lách ở phía sau thân tụy, tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp lưu tĩnh mạch lách phía sau cổ tụy để tạo thành tĩnh mạch cửa đổ về gan

1.3.3.3 Bạch huyết

Có nhiều hạch bạch huyết nằm sát thành đại tràng, những hạch này dẫn lưu bạch huyết về các hạch lớn hơn nằm trong mạc treo đại tràng rồi đổ về các hạch chính nằm ở gốc các động mạch

1.4 Giải phẫu của HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông

HMNT là lỗ mở thông ở thành bụng được thực hiện bằng can thiệp phẫu thuật, qua đó một đoạn đại tràng sẽ được đưa ra ngoài ổ bụng để tống xuất phân [32] Có

ba loại HMNT: kiểu tận, kiểu quai và kiểu nòng súng [79]

HMNT trong phẫu thuật Miles là HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông Trong phẫu thuật Miles, nếu thắt động mạch mạc treo tràng dưới ở sau chỗ chia của động mạch đại tràng trái, HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông sẽ được cấp máu chủ yếu bởi động mạch đại tràng trái Nếu động mạch mạc treo tràng dưới được thắt tận gốc, HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông sẽ được cấp máu chủ yếu bởi cung viền thông nối giữa động mạch đại tràng trái và nhánh trái của động mạch đại tràng giữa Dẫn lưu máu tĩnh mạch của HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông sẽ đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa

1.5 Sinh lí HMNT

Đại tràng đóng vai trò là nơi tích trữ phân; có chức năng tái hấp thu nước và điện giải; lên men tiêu hóa chất xơ, carbonhydrate, acid amin và các acid béo chuỗi ngắn còn lại trong dịch tiêu hóa từ ruột non; tiết chất nhầy để bôi trơn và co bóp để hỗ trợ tống xuất phân [32, 78]

Bình thường đại tràng chỉ hấp thu khoảng 1,5-2 lít nước mỗi ngày Nếu lượng nước trong dịch tiêu hóa từ ruột non tăng lên, khả năng hấp thụ nước của đại tràng cũng tăng theo, nhờ vậy chỉ có 100-150 ml nước không được hấp thu và được đưa

ra ngoài theo phân Tuy nhiên, đại tràng chỉ có thể hấp thu tối đa 5-6 lít nước, nếu lượng dịch tiêu hóa vượt hơn mức này, sẽ xuất hiện hiện tượng tiêu phân lỏng Phân tống xuất ra ngoài thường chứa 3/4 nước và 1/4 chất rắn, trong đó có 30% là chất bã

từ thức ăn và dịch tiêu hóa, 30% là xác vi khuẩn, 10-20% chất vô cơ, 2-3% protein Một người trưởng thành trung bình đi tiêu 5-7 lần/ tuần Chế độ ăn nhiều chất xơ sẽ làm thời gian phân di chuyển trong đại tràng ngắn hơn và tần suất đi tiêu diễn ra nhiều hơn [11]

Việc tống xuất phân qua HMNT là một quá trình không tự chủ Tần suất tống xuất phân qua HMNT phụ thuộc phần lớn vào tính chất phân và cử động của đại tràng Tùy thuộc vào vị trí đoạn đại tràng được đưa ra làm HMNT mà tính chất phân và tần suất tống xuất phân sẽ khác nhau HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông thường tống xuất phân đặc do phần lớn lượng nước trong phân đã được hấp thu Tần suất tống xuất phân của HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông thường từ 1-2 lần một ngày [35]

1.6 Lịch sử HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc

Từ xa xưa, khi các vết thương thấu ruột xảy ra, trong những trường hợp hiếm nếu người bệnh không tử vong, các đường rò tiêu hóa ra da sẽ được hình thành Vào năm 350 trước Công nguyên, Praxagoras đề nghị mở bụng vùng chậu, xẻ đại tràng lấy phân rồi khâu lại để điều trị tắc ruột khi các phương pháp điều trị nội khoa không đạt hiệu quả Năm 1710, bác sĩ phẫu thuật người Pháp Alexis Littre đã đề xuất tạo một đường hầm thông thương từ lòng ruột ra da để điều trị tắc ruột khi ông nhận thấy rằng các vết thương thành ruột có thể liền vào da một cách tự nhiên Tuy nhiên, đến năm 1776, Pillore mới là người đầu tiên chủ động thực hiện mở manh tràng ra da để điều trị tắc ruột do u trực tràng

Vào nửa đầu thế kỉ 19, HMNT đã trở nên quen thuộc với các bác sĩ phẫu thuật, tuy nhiên không ít bác sĩ ngần ngại thực hiện HMNT do nguy cơ viêm phúc mạc từ các biến chứng của HMNT Năm 1800, Callisen đề nghị thực hiện HMNT qua đường thắt lưng và Amussat là người đầu tiên thực hiên kĩ thuật này năm 1839 [45, 84]

HMNT kiểu tận được thực hiện lần đầu tiên năm 1884, khi Madelung đề nghị cắt đôi ruột để cách ly hoàn toàn phần xa của đại tràng với dịch tiêu hóa Đến năm

1958, Goligher đề xuất thực hiện HMNT ngả bụng qua đường hầm ngoài phúc mạc nhằm giảm tỉ lệ các biến chứng liên quan đến HMNT, trong đó khác biệt rõ rệt nhất

là biến chứng thoát vị cạnh HMNT

1.7 Kĩ thuật làm HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc tại BVĐHYD TPHCM

Kĩ thuật làm HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles có thể áp dụng đối với phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi Sau khi cắt bỏ phần thấp của đại tràng chậu hông, trực tràng, ống hậu môn cùng khối cơ thắt, đầu tận đại tràng chậu hông sẽ được đưa ra ngoài ổ bụng để làm HMNT qua một đường hầm tạo bởi phúc mạc và cân cơ thành bụng

Các bước thực hiện HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles tại BVĐHYD TPHCM bao gồm:

- Bước 1: Đánh dấu vị trí mở HMNT: Người bệnh được bác sĩ phẫu thuật

hoặc điều dưỡng chuyên chăm sóc lỗ mở thông ra da đánh dấu vị trí mở HMNT trước phẫu thuật Vị trí mở HMNT trong phẫu thuật Miles thường được chọn là ở hố chậu trái, vị trí này có thể nằm ở phía ngoài (xuyên qua các cơ chéo bụng) hoặc ở phía trong của đường trắng bên (xuyên qua cơ thẳng bụng), nhưng phải đảm bảo khoảng cách từ rìa HMNT đến đường trắng giữa lớn hơn hoặc bằng 5 cm Vùng da quanh HMNT phải đủ rộng để dán túi HMNT, tránh sẹo, nếp nhăn da, nếp gấp

- Bước 2: Rạch cân cơ và tạo đường hầm ngoài phúc mạc:

Đối với phẫu thuật mở:

o Rạch da đường thẳng hoặc hình tròn với đường kính từ 3 đến 5 cm (tùy kích thước đầu tận đại tràng) tại vị trí mở HMNT Dùng dao đốt điện đơn cực tách lớp mỡ dưới da đến cân cơ thành bụng

o Rạch các lớp cân cơ thành bụng theo đường thẳng hoặc hình chữ thập cho đến lớp phúc mạc

o Phẫu tích tù bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng bên, tạo đường hầm ngoài phúc mạc nối từ vị trí mở HMNT vào ổ bụng

Hình 1.1 Kĩ thuật tạo đường hầm ngoài phúc mạc trong phẫu thuật mở [46]

Đối với phẫu thuật nội soi:

o Khâu đánh dấu đầu tận đại tràng chậu hông

o Dùng dao đốt điện đơn cực hoặc dao siêu âm phẫu tích, bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng bên

o Dùng trocar đặt tại vị trí mở HMNT phẫu tích tù, bóc tách, tạo đường hầm ngoài phúc mạc nối từ vị trí mở HMNT vào ổ bụng, đường hầm ngoài phúc mạc phải có độ dài tối thiểu 3-4cm [51]

o Rạch da và cân cơ tại vị trí mở HMNT (như trong phẫu thuật mở)

Hình 1.2 Khâu đánh dấu đầu tận đại tràng chậu hông

Hình 1.3 Phẫu tích, bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng bên

Hình 1.4 Tạo đường hầm ngoài phúc mạc nối từ vị trí mở HMNT vào ổ bụng

- Bước 3: Đưa đầu tận đại tràng chậu hông ra ngoài ổ bụng qua đường hầm ngoài phúc mạc Đầu tận đại tràng chậu hông sau khi đưa ra ngoài ổ

bụng qua đường hầm ngoài phúc mạc phải nhô lên khỏi bề mặt da từ 3 đến 5

cm

Hình 1.5 Đưa đầu tận đại tràng chậu hông ra ngoài ổ bụng qua đường hầm ngoài

phúc mạc (trong phẫu thuật mở)

Hình 1.6 Đưa đầu tận đại tràng chậu hông ra ngoài ổ bụng qua đường hầm ngoài

phúc mạc (trong phẫu thuật nội soi)

- Bước 4: Khâu cố định thành HMNT vào cân cơ thành bụng

- Bước 5: Khâu cố định niêm mạc HMNT vào lớp dưới da Niêm mạc

HMNT sau khi cố định vào lớp dưới da phải nhô lên khỏi bề mặt da từ 1 đến

2 cm

Hình 1.7 HMNT ngoài phúc mạc sau khi hoàn thành

Hình 1.8 HMNT ngoài phúc mạc sau khi hoàn thành (nhìn từ trong ổ bụng)

1.8 Biến chứng của hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc

Biến chứng của HMNT khá thường gặp, trong bài báo “Nhận xét biến chứng của phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo, thái độ xử trí tại Bệnh viện Việt Đức (2000-

2004)” của Nguyễn Đức Chính và cộng sự, công bố năm 2005 [2], tỉ lệ biến chứng của HMNT nói chung chiếm 16,49% Trên thế giới, tỉ lệ này khá dao động, từ 2-100% [62]

HMNT kiểu tận ngoài phúc mạc cũng gặp phải những biến chứng tương tự các HMNT khác Trong số 19 biến chứng có thể gặp của HMNT [43], 10 biến chứng thường gặp và được đề cập nhiều nhất trong các nghiên cứu bao gồm: chảy máu HMNT, viêm da cạnh HMNT, thiếu máu/ hoại tử HMNT, bung đường nối da niêm,

sa HMNT, tụt HMNT, thoát vị cạnh HMNT, tắc ruột, hẹp HMNT, rò cạnh HMNT

1.8.1 Biến chứng sớm

Là các biến chứng xảy ra trong vòng một tháng sau phẫu thuật [55]

1.8.1.1 Thiếu máu/ Hoại tử hậu môn nhân tạo

Thiếu máu HMNT biểu hiện bởi HMNT chuyển màu sẫm hoặc tím, thường xảy

ra trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật [12, 46] Thiếu máu HMNT có thể dẫn đến hoại tử HMNT hoặc gây ra di chứng sa, hẹp HMNT về sau [20, 42] Một số tác giả còn cho rằng, hoại tử, hẹp và sa HMNT là ba bệnh cảnh có cùng cơ chế bệnh sinh bắt nguồn từ thiếu máu HMNT [42]

Thiếu máu HMNT thường bắt nguồn từ việc căng mạc treo của đoạn đại tràng được đưa ra làm HMNT Mạc treo đại tràng ngắn, tình trạng béo phì, thành bụng dày, các tình trạng bệnh lí ảnh hưởng đến chất lượng mạch máu như đái tháo đường, hút thuốc lá, lớn tuổi… cũng là những nguy cơ gây thiếu máu HMNT Ngoài ra, một số sai sót kĩ thuật khi thực hiện HMNT như khâu triệt mạch máu mạc treo trong khi cố định HMNT vào cân cơ thành bụng, đường rạch cân cơ thành bụng quá nhỏ so với khẩu kính ruột cũng là những nguyên nhân gây ra tình trạng thiếu máu, hoại tử HMNT

Thiếu máu HMNT kiểu tận đại tràng chậu hông thường do đại tràng trái ít di động, mạc treo ngắn, đầu tận đại tràng phải đi qua thành bụng dày dẫn đến căng mạc treo Hơn nữa, động mạch đại tràng trái thường được thắt trong các phẫu thuật

Miles, làm cho nguồn cung cấp máu từ các động mạch viền không đủ để cấp máu cho phần xa của HMNT Để phòng tránh biến chứng này, khi thực hiện HMNT, cần

di động toàn bộ đại tràng và mạc treo đại tràng bên trái ra khỏi thành bụng sau, một

số trường hợp cần di động đại tràng góc lách Nếu mạc treo đại tràng vẫn còn căng, cần xem xét thắt một số nhánh mạch máu và cắt ngang mạc treo để duỗi thẳng mạc treo đại tràng Tuy nhiên, việc thắt mạch máu này cần thực hiện gần gốc mạc treo,

vì thắt các mạch máu thẳng sát thành ruột sẽ làm tổn thương nghiêm trọng sự tưới máu cho thành ruột Ở những người bệnh béo phì, cần xem xét đưa HMNT ở vị trí cao hơn bình thường do mạc treo đại tràng ở những người bệnh béo phì thường ngắn hơn và thành bụng vùng hố chậu thường dày hơn, có nhiều nếp gấp da hơn Đối với HMNT ngoài phúc mạc, đường hầm ngoài phúc mạc cần phải đủ rộng và thẳng để đoạn ruột làm HMNT không bị gập góc

Thiếu máu HMNT có thể giới hạn ở phần HMNT trên mặt da, trên lớp cân cơ, hoặc có thể tiến sâu xuống dưới lớp cân cơ Khi HMNT bị thiếu máu, có thể kiểm tra ranh giới thiếu máu bằng cách quan sát màu sắc niêm mạc Nếu thiếu máu chỉ giới hạn ở phần HMNT phía trên lớp cân cơ, có thể theo dõi và đánh giá lại Nếu thiếu máu diễn tiến sâu xuống dưới lớp cân cơ, cần xét can thiệp phẫu thuật để tránh hoại tử HMNT dẫn đến viêm phúc mạc cũng như hạn chế di chứng hẹp HMNT về sau [48] Ngoài ra, tình trạng nhiễm trùng toàn thân kéo dài và viêm quanh HMNT tiến triển cũng là dấu hiệu gợi ý thiếu máu HMNT diễn tiến hoại tử

1.8.1.2 Bung đường nối da niêm

Là sự tách rời của niêm mạc HMNT ra khỏi da xung quanh Bung đường nối da niêm có thể xảy ra trong vòng một tháng đầu sau phẫu thuật, thường xảy ra vào ngày 10-14 hậu phẫu [38] Tỉ lệ bung đường nối da niêm dao động từ 4-24% [30, 66]

Bung đường nối da niêm có thể gây triệu chứng đau và chảy máu quanh HMNT, làm việc dán túi HMNT khó khăn, gây rò rỉ dịch phân xuống mô dưới da quanh HMNT làm nhiễm trùng lan rộng [38] Biến chứng này làm kéo dài thời gian chăm

sóc hậu phẫu và tăng gánh nặng chi phí cho người bệnh Ngoài ra, bung đường nối

da niêm còn có thể để lại di chứng tụt và hẹp HMNT sau này

Bung đường nối da niêm có thể xảy ra ở một phần hay toàn bộ chu vi HMNT, có thể nông ở bề mặt da hay sâu đến lớp cân cơ thành bụng [36] Khi đánh giá bung đường nối da niêm, cần đánh giá được độ sâu sự tách rời giữa HMNT với mô xung quanh, phải đánh giá được dịch tiêu hóa có chảy vào khoang dưới da hay vào ổ bụng không để can thiệp kịp thời

Bung đường nối da niêm có thể xảy ra do sức căng (đường rạch da quá lớn so với khẩu kính ruột), do thiếu máu HMNT, do nhiễm trùng da quanh HMNT hoặc do tình trạng thiếu dinh dưỡng, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

Điều trị bung đường nối da niêm tùy thuộc vào mức độ Những trường hợp nhẹ, không có biến chứng có thể chăm sóc tại chỗ Mô dưới da giữa HMNT và da xung quanh phải được giữ sạch với bột bảo vệ da, miếng dán da, thay túi HMNT mỗi ngày… cho đến khi một cầu nối da niêm mới được hình thành Trường hợp bung đường nối da niêm trên phần lớn chu vi, cần can thiệp thủ thuật khâu lại để tránh di chứng hẹp HMNT [82] Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, người bệnh cần được cấy và điều trị kháng sinh để tránh nhiễm trùng lan rộng

1.8.1.3 Tụt hậu môn nhân tạo

Tụt HMNT là biến chứng thường gặp, có hai dạng tụt HMNT: cố định hoặc trượt Tụt HMNT dạng cố định thường do đầu tận đại tràng đưa ra ngoài quá ngắn trong khi cố định (do di động đại tràng không đủ hoặc do căng mạc treo) Biến chứng này cũng có thể xảy ra khi người bệnh tăng cân quá mức sau phẫu thuật làm

bề dày thành bụng tăng lên nhiều hơn so với chiều cao của HMNT ban đầu Tụt HMNT dạng trượt thường xảy ra do HMNT không cố định, không dính vào thành bụng, tạo ra khoảng hở lớn giữa thành bụng và HMNT Khi người bệnh ở tư thế đứng hoặc ho rặn, HMNT nằm trên mặt da; nhưng khi người bệnh nằm, các cơ thành bụng giãn ra, HMNT tụt xuống dưới mặt da gây hở và chảy dịch quanh túi HMNT

1.8.1.4 Tắc ruột

Tắc ruột sau phẫu thuật Miles có thể xảy ra sớm hoặc muộn, nguyên nhân thường gặp nhất là do dính Hẹp HMNT, thoát vị cạnh HMNT, thoát vị nội, xoắn ruột… là các nguyên nhân khác ít gặp hơn

Có nhiều biện pháp được thực hiện nhằm giảm tỉ lệ tắc ruột liên quan đến HMNT như đóng lỗ phúc mạc giữa HMNT và thành bụng bên, thực hiện HMNT ngoài phúc mạc… Tuy nhiên, các biện pháp này đều chưa được chứng minh làm giảm nguy cơ tắc ruột sau phẫu thuật [59]

1.8.1.5 Viêm da cạnh HMNT

Là biến chứng thường gặp, có thể xảy ra sớm hoặc muộn Biến chứng này thường đi kèm với những biến chứng khác của HMNT như sa tụt, thoát vị cạnh HMNT Có thể chủ động phòng tránh viêm da cạnh HMNT bằng cách thực hiện HMNT đúng kĩ thuật và chăm sóc HMNT đúng cách [13]

Alvey [5] phân loại viêm da cạnh HMNT thành các loại: viêm da kích ứng, viêm

da cơ học, viêm da nhiễm khuẩn, viêm da dị ứng, và viêm da mủ hoại thư

Viêm da kích ứng thường do dán túi HMNT không đúng cách làm rò rỉ dịch phân gây kích ứng da Tình trạng viêm da tiếp tục gây khó khăn trong việc dán túi, tạo vòng xoắn bệnh lí gây viêm da kích ứng nặng hơn Giáo dục và tư vấn người bệnh cách chăm sóc HMNT đóng vai trò rất lớn trong việc phòng ngừa và điều trị loại viêm da này

Viêm da cơ học thường gây ra do sang chấn vật lí khi thay túi HMNT hoặc do dây đeo Việc thay túi dán thường xuyên có thể gây bong tróc, tổn thương lớp thượng bì ở da quanh HMNT, gây triệu chứng đau hoặc chảy máu Để điều trị loại viêm da này, nhân viên y tế thường tư vấn người bệnh sử dụng túi HMNT hai mảnh

để giảm tần suất thay túi dán, kết hợp với việc sử dụng các keo dán bảo vệ da để giữ vùng da quanh HMNT khô và ít bị bong tróc

Viêm da dị ứng gây ra do phản ứng quá mẫn của người bệnh với các thành phần như keo dán, hương liệu trong túi HMNT Tuy nhiên, có rất ít trường hợp viêm da

dị ứng được khẳng định chắc chắn bằng xét nghiệm Một khi tác nhân gây dị ứng được xác định, thay đổi loại túi dán kết hợp với việc điều trị bằng thuốc bôi có chứa corticoid sẽ làm giảm các triệu chứng dị ứng và làm giảm tình trạng viêm da

Viêm da nhiễm khuẩn được phân thành viêm da do vi nấm và viêm nang lông Viêm da do vi nấm thường do Candida albicans gây ra (66% trường hợp), sử dụng thuốc kháng nấm và giữ vùng da quanh HMNT khô ráo là cách điều trị hiệu quả đối với loại viêm da này Viêm nang lông quanh HMNT thường do Staphylococcus aureus gây ra và thường được điều trị bằng các loại thuốc bôi có chứa kháng sinh Viêm da mủ hoại thư là biến chứng ít gặp của HMNT Tuy loại viêm da này thường đi kèm với bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng, viêm da mủ hoại thư ở những người bệnh có HMNT do bệnh lí ung thư cũng đã được báo cáo Cơ chế bệnh sinh của biến chứng này vẫn chưa được làm rõ, và bệnh biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng vỡ mủ và loét da cạnh HMNT Corticoid và các thuốc độc tế bào như Cyclosporin dùng tại chỗ hoặc toàn thân chưa được chứng minh là có hiệu quả trong việc điều trị biến chứng này Điều trị chủ yếu vẫn là sử dụng keo dán bảo vệ vùng da bị viêm loét quanh HMNT và sử dụng các thuốc bôi có chứa kháng sinh

1.8.1.6 Chảy máu HMNT

Chảy máu HMNT xuất hiện sớm sau phẫu thuật thường do sai sót kĩ thuật trong khi thực hiện HMNT, vị trí chảy máu có thể từ thành ruột, mạc treo hoặc mạch máu dưới da xung quanh HMNT Chảy máu HMNT xuất hiện muộn thường do chảy máu niêm mạc HMNT gây ra do sang chấn vật lí khi thay túi HMNT, do tình trạng viêm da cạnh HMNT, do vỡ giãn mạch máu bàng hệ tại đường nối da niêm hoặc do bệnh lí nền của người bệnh (rối loạn đông máu, sử dụng thuốc kháng đông…) Nếu chảy máu từ niêm mạc HMNT, chèn gạc có/ không tẩm adrenaline có thể cầm máu được ở 98% trường hợp [12] Chảy máu do tình trạng viêm da cạnh HMNT có thể phòng ngừa bằng việc thay đổi cách chăm sóc, dán túi HMNT Chảy

máu do vỡ giãn mạch máu bàng hệ quanh HMNT thường do tình trạng tăng áp cửa

do bệnh lí nền của người bệnh Phần lớn các trường hợp này cần can thiệp ngoại khoa như cắt bỏ đường nối da niêm cùng các mạch máu bàng hệ kèm các thủ thuật thông nối cửa chủ để làm giảm tình trạng tăng áp cửa

1.8.2 Biến chứng muộn

Là các biến chứng xảy ra sau một tháng sau phẫu thuật

1.8.2.1 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo

Thoát vị cạnh HMNT là sự trồi ra ngoài của tạng ổ bụng qua chỗ yếu trên thành bụng quanh vị trí HMNT Đây là một trong những biến chứng thường gặp nhất của HMNT kiểu tận, với tỉ lệ lên đến 48% khi chẩn đoán bằng khám lâm sàng và 78% khi chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính [37] Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy, HMNT kiểu tận có nguy cơ thoát vị cạnh HMNT cao hơn hẳn so với HMNT

và lỗ mở hồi tràng kiểu quai [29, 37]

Các yếu tố nguy cơ thoát vị cạnh HMNT nói chung bao gồm: tuổi trên 60, giới

nữ, các tình trạng tăng áp lực ổ bụng kéo dài (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan báng bụng…), tăng huyết áp, béo phì (vòng eo >100cm hoặc BMI >25kg/m2), suy dinh dưỡng, hút thuốc lá, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid [7, 25, 37, 48] Thoát vị cạnh HMNT ít khi xảy ra trong 1 tháng đầu sau phẫu thuật (0-3%), phần lớn thoát vị cạnh HMNT xảy ra trong 2 năm đầu, tuy nhiên nguy cơ thoát vị vẫn tồn tại đến 20 năm sau phẫu thuật [37]

Hiện nay, vẫn chưa có đồng thuận về phương pháp tối ưu để thực hiện HMNT Các biện pháp kinh điển nhằm giảm tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT như mở HMNT xuyên qua cơ thẳng bụng, khâu cố định mạc treo HMNT vào thành bụng bên… chưa được chứng minh là có hiệu quả [18] Phần lớn các nghiên cứu hồi cứu trong thời gian gần đây đều cho thấy HMNT ngoài phúc mạc có liên quan đến tỉ lệ thoát

vị cạnh HMNT thấp hơn so với HMNT trong phúc mạc [7, 27, 59], tuy nhiên những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) chưa ủng hộ điều này [41, 51] Phòng ngừa thoát vị cạnh HMNT bằng phương pháp đặt mảnh ghép nhân tạo

dự phòng đã được nhiều RCT chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT, nhất là đối với HMNT kiểu tận [54, 57, 60, 80, 83] Hiệp hội Thoát vị Châu Âu năm 2018 cũng đã khuyến cáo đặt mảnh ghép nhân tạo dự phòng cho những trường hợp HMNT kiểu tận vĩnh viễn như trong phẫu thuật Miles [29] Tuy nhiên, ở một quốc gia đang phát triển như nước ta, do điều kiện kinh tế khó khăn và giá thành của mảnh ghép nhân tạo còn cao so với mức chi trả của người bệnh, việc đặt mảnh ghép nhân tạo dự phòng thoát vị cạnh HMNT vẫn chưa được chấp nhận và áp dụng rộng rãi

Chẩn đoán thoát vị cạnh HMNT trước đây chủ yếu chỉ dựa vào khám lâm sàng Triệu chứng thường gặp là khối phồng cạnh HMNT, có thể kèm theo các triệu chứng khác như: đau, nứt da quanh HMNT, tắc ruột hoặc bán tắc ruột… Khám lâm sàng có thể phát hiện được phần lớn thoát vị cạnh HMNT Tuy nhiên, có một tỉ lệ không nhỏ thoát vị cạnh HMNT không có triệu chứng lâm sàng, một số nghiên cứu báo cáo tỉ lệ này dao động từ 17-82% [65, 74] Vì vậy, ở những trường hợp nghi ngờ, cần kết hợp thêm các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để khẳng định chẩn đoán

Phân độ thoát vị cạnh HMNT: có nhiều phân độ thoát vị cạnh HMNT được đề xuất nhưng trong đó nổi bật nhất là phân độ của Moreno-Matias, phân độ của Gil-Szcepkowski, và phân độ của Hiệp hội Thoát vị Châu Âu (European Hernia Society) Phân độ của Moreno – Matias phân độ dựa vào hình ảnh học chụp cắt lớp

vi tính, phân độ của Gil-Szcepkowski dựa vào khám lâm sàng, và phân độ của Hiệp hội Thoát vị Châu Âu dựa vào quan sát trong khi phẫu thuật Trong cả ba bảng phân

độ, chỉ có bảng phân độ của Gil-Szcepkowski đề xuất chỉ định can thiệp tùy theo phân độ thoát vị cạnh HMNT, hai bảng phân độ còn lại chỉ đơn thuần mô tả, không

đề cập đến chỉ định can thiệp

Phân độ Moreno-Matias [65]

 Type 0: phúc mạc trượt theo thành của quai ruột chứa HMNT, không tạo thành túi thoát vị

 Type Ia: thoát vị quai ruột làm HMNT, túi thoát vị ≤5cm

 Type Ib: thoát vị quai ruột làm HMNT, túi thoát vị >5cm

 Type II: thoát vị mạc nối lớn

 Type III: thoát vị quai ruột khác quai ruột làm HMNT

Phân độ Gil-Szcepkowski [8]

 Type I: thoát vị cạnh HMNT nhỏ, đơn độc

 Type II: thoát vị cạnh HMNT nhỏ kèm thoát vị vết mổ đường giữa (không biến dạng đáng kể thành bụng trước)

 Type III: thoát vị cạnh HMNT lớn, đơn độc (biến dạng đáng kể thành bụng)

 Type IV: thoát vị cạnh HMNT lớn, kèm thoát vị vết mổ đường giữa (biến dạng đáng kể thành bụng)

Phân độ của Hiệp hội Thoát vị Châu Âu [24]

 Type I: thoát vị cạnh HMNT ≤5cm không kèm thoát vị vết mổ

 Type II: thoát vị cạnh HMNT ≤5cm có kèm thoát vị vết mổ

 Type III: thoát vị cạnh HMNT >5cm không kèm thoát vị vết mổ

 Type IV: thoát vị cạnh HMNT >5cm có kèm thoát vị vết mổ

 P: thoát vị lần đầu

 R: thoát vị tái phát

Điều trị thoát vị cạnh HMNT gồm có điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật Các biện pháp điều trị bảo tồn bao gồm mang đai điều trị thoát vị, giảm cân, tránh khuân vác nặng, thay đổi chế độ ăn… Tuy nhiên, các phương pháp điều trị này chỉ mang tính tạm thời và không đảm bảo hiệu quả Nếu lựa chọn điều trị bảo tồn, người bệnh phải được giáo dục kĩ càng để nhận biết kịp thời các biến chứng nguy hiểm như tắc ruột, hoại tử ruột… Cuối cùng, mặc cho các nỗ lực điều trị bảo tồn, 1/3 các trường hợp thoát vị cạnh HMNT đều cần đến can thiệp phẫu thuật để giải quyết các triệu chứng và biến chứng

Phẫu thuật điều trị thoát vị cạnh HMNT bao gồm sửa HMNT và làm lại HMNT ở

vị trí khác trên thành bụng Trong các phẫu thuật sửa HMNT, khâu phục hồi lỗ thoát vị đơn thuần có tỉ lệ tái phát cao hơn hẳn so với các phương pháp có đặt mảnh ghép nhân tạo (57,6-69,4% so với 6,9-17,2%) Vì vậy, khâu phục hồi thành bụng đơn thuần chỉ được sử dụng trong các trường hợp có chống chỉ định đặt mảnh ghép nhân tạo Giữa các phương pháp sửa HMNT có đặt mảnh ghép nhân tạo, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tái phát, tỉ lệ nhiễm khuẩn mảnh ghép giữa các

vị trí đặt mảnh ghép nhân tạo (đặt mảnh ghép trên cân cơ, dưới cân cơ, hoặc hoàn toàn trong phúc mạc), giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi [50]

Phẫu thuật làm lại HMNT tại vị trí khác trên thành bụng là một lựa chọn để điều trị thoát vị cạnh HMNT Tuy nhiên, phẫu thuật này có tỉ lệ tái phát cao (24-86%), tỉ

lệ biến chứng cao (23%), kèm theo nguy cơ thoát vị tại vị trí HMNT cũ Hơn nữa, thực hiện phẫu thuật này gặp không ít khó khăn do thường phải di động đại tràng, vị trí HMNT mới phải nằm đối bên với vị trí cũ nhằm giảm nguy cơ tái phát [37] Thoát vị cạnh HMNT có chỉ định điều trị phẫu thuật khi gây nhiều triệu chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh, khi thoát vị có biến chứng hoặc kèm theo thoát vị vết mổ khác trên thành bụng Chỉ định can thiệp phẫu thuật theo phân độ Gil-Szcepkowski [8]:

 Type I: phẫu thuật khi có kèm các biến chứng tại chỗ khác của HMNT, khi đau nhiều, khi có thoát vị kẹt tái đi tái lại Phẫu thuật đề xuất: sửa HMNT, không làm lại HMNT

 Type II: phẫu thuật khi có kèm các biến chứng tại chỗ khác của HMNT, khi đau nhiều, khi có thoát vị kẹt tái đi tái lại, khi thoát vị vết mổ kích thước lớn Phẫu thuật đề xuất: sửa HMNT kèm phục hồi thành bụng

 Type III: phẫu thuật khi thoát vị cạnh HMNT lớn gây khó khăn cho việc dán túi HMNT, khi có thoát vị kẹt tái đi tái lại Phẫu thuật đề xuất: làm lại HMNT

 Type IV: phẫu thuật khi thoát vị cạnh HMNT lớn gây khó khăn cho việc dán túi HMNT, khi thoát vị vết mổ kích thước lớn, khi có thoát vị kẹt tái

đi tái lại Phẫu thuật đề xuất: làm lại HMNT và phục hồi thành bụng

1.8.2.2 Sa hậu môn nhân tạo

Sa HMNT là tình trạng HMNT nhô ra ngoài thành bụng nhiều hơn so với bình thường Tương tự biến chứng tụt HMNT, sa HMNT cũng có hai dạng: cố định và trượt Sa HMNT có thể xảy ra do sai sót kĩ thuật (đoạn ruột đưa ra ngoài thành bụng quá dài, đường rạch cân cơ thành bụng quá lớn so với khẩu kính ruột), do cân cơ thành bụng yếu, hoặc do tình trạng tăng áp lực ổ bụng kéo dài (béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Khoảng 50% trường hợp sa HMNT có kèm theo thoát vị cạnh HMNT, nhất là HMNT kiểu tận

Sa HMNT có thể gây triệu chứng đau, gây khó khăn trong dán túi HMNT và ảnh hưởng đến tâm lí của người bệnh, niêm mạc HMNT dễ bị phù nề, loét, chảy máu, đoạn ruột sa có thể thắt nghẹt và hoại tử Tuy nhiên, biến chứng hoại tử ruột thường

ít xảy ra Có ít hơn 10% trường hợp sa HMNT có biến chứng thắt nghẹt [47] và phần lớn những trường hợp này có thể điều trị bằng cách phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột sa

Sa HMNT kích thước nhỏ và ít triệu chứng có thể điều trị bảo tồn Các phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm: mang đai, đẩy khối sa vào bằng tay và thay túi dán thích hợp Khi có sa HMNT, người bệnh cần phải được hướng dẫn thay túi HMNT

đủ lớn để tránh rò rỉ phân, đế túi phải đàn hồi mềm mại để tránh làm tổn thương HMNT, bề mặt túi phải trong suốt để người bệnh có thể thường xuyên đánh giá tình trạng phù nề và màu sắc niêm mạc của HMNT

Sa HMNT kích thước lớn, gây đau nhiều hoặc có biến chứng cần phải điều trị phẫu thuật Có nhiều phương pháp cắt bỏ khối sa như phẫu thuật Delorme, phẫu thuật Altemeier, tạo hình bằng máy khâu nối thẳng … Những phương pháp này đều cho kết quả sớm an toàn và khả quan

Các biện pháp như cố định mạc treo, cố định đại tràng vào thành bụng, và thực hiện HMNT ngoài phúc mạc chưa được chứng minh là có hiệu quả trong việc phòng ngừa biến chứng sa HMNT

1.8.2.3 Hẹp hậu môn nhân tạo

Hẹp HMNT thường là biến chứng muộn, có thể xảy ra ở ngang mức da hoặc cân

cơ thành bụng [6] Hẹp HMNT có thể là di chứng của tình trạng thiếu máu HMNT, tụt HMNT, viêm da cạnh HMNT, hoặc do ung thư tái phát tại vị trí HMNT Hẹp HMNT xuất hiện sớm sau phẫu thuật chủ yếu do sai sót kĩ thuật, do đường rạch da

và cân cơ quá nhỏ so với khẩu kính ruột, do HMNT không vuông góc với mặt phẳng thành bụng, do đường hầm ngoài phúc mạc không đủ rộng trong trường hợp HMNT ngoài phúc mạc

Hẹp HMNT có thể gây ra triệu chứng táo bón, đau khi tống xuất phân, trường hợp nặng có thể gây bán tắc ruột/ tắc ruột Điều trị hẹp HMNT tùy thuộc vào mức

độ hẹp Nếu hẹp nhẹ và ít triệu chứng, có thể điều trị bằng cách nong HMNT kết hợp chế độ ăn nhiều chất xơ, sử dụng thuốc nhuận trường để tạo thuận lợi cho việc tống xuất phân Có thể nong HMNT bằng ngón tay hoặc bằng que nong chuyên dụng [71] Nếu hẹp gây đau, gây tắc ruột hoặc bán tắc tái đi tái lại nhiều lần thì cần can thiệp phẫu thuật, vì nong HMNT thường ít có hiệu quả trong những trường hợp này [67]

Hẹp HMNT ở ngang mức da có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ cầu nối da niêm và khâu cố định lại niêm mạc HMNT mà không cần rạch cân cơ Để điều trị những trường hợp hẹp nặng, một số kĩ thuật như tạo hình bằng máy khâu nối vòng, tạo hình vạt da kiểu “chữ Z” hoặc “chữ W” có thể được áp dụng [64, 77] Nếu hẹp ngang mức cân cơ, cần phải rạch rộng cân cơ và cố định lại HMNT Trường hợp hẹp HMNT trên đoạn dài, hẹp kèm biến chứng tại chỗ như rò cạnh HMNT, phẫu thuật làm lại HMNT tại vị trí khác trên thành bụng có thể được chỉ định [12]

1.8.2.4 Rò cạnh hậu môn nhân tạo

Rò cạnh HMNT có thể do tình trạng nhiễm trùng da quanh HMNT, áp xe đường chỉ khâu hoặc ung thư tái phát tại vị trí HMNT Rò cạnh HMNT trên bề mặt da có thể lành tự nhiên hoặc điều trị bằng cách bơm chất làm xơ hóa đường rò Những trường hợp rò phức tạp dưới mặt da cần xem xét can thiệp phẫu thuật thay đổi vị trí HMNT

1.9 Những nghiên cứu trước đây về HMNT ngoài phúc mạc

Trên thế giới, không có nhiều nghiên cứu riêng cho HMNT ngoài phúc mạc Chúng tôi tìm được trong mười năm gần đây có ba nghiên cứu hồi cứu [49, 58, 81]

và hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng [41, 51] báo cáo đầy đủ tỉ lệ các biến chứng của HMNT ngoài phúc mạc Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này đều có cỡ mẫu nhỏ <30 trường hợp

Tất cả các nghiên cứu đều kết luận HMNT ngoài phúc mạc là kĩ thuật an toàn, dễ thực hiện, không làm tăng thêm thời gian phẫu thuật, không làm tăng thêm thời gian nằm viện, có ít biến chứng hơn so với HMNT trong phúc mạc Cả ba nghiên cứu hồi cứu của Leroy, Hamada và Wang đều kết luận HMNT ngoài phúc mạc có tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT thấp hơn có ý nghĩa so với HMNT trong phúc mạc Tuy nhiên, hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng của Dong và Heiying không chứng minh được điều này Về các biến chứng khác, Wang báo cáo tỉ lệ sa tụt HMNT thấp hơn, Yamada báo cáo tỉ lệ bung đường nối da niêm thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm HMNT ngoài phúc mạc Ngoài ra không có sự khác biệt về các biến chứng khác như viêm da cạnh HMNT, chảy máu HMNT, thiếu máu/ hoại

tử HMNT, hẹp HMNT, rò cạnh HMNT, tắc ruột

Về mặt chức năng của HMNT, Wang kết luận HMNT ngoài phúc mạc tốt hơn HMNT trong phúc mạc về các mặt: kích thích tống xuất phân dễ dàng hơn, số lần tống xuất phân trong một ngày ít hơn, tần suất tống xuất phân đều đặn hơn, khả năng kiểm soát tống xuất phân tốt hơn

Bảng 1.1 Những nghiên cứu gần đây về HMNT ngoài phúc mạc

Năm

thực

hiện

Thiết kế nghiên cứu

Số trường hợp HMNT ngoài phúc mạc

Số trường hợp HMNT trong phúc mạc

Thời gian theo dõi (tháng)

Thời gian theo dõi trung vị (tháng)

Bảng 1.2 Kết luận của những nghiên cứu gần đây về HMNT ngoài phúc mạc

Ưu điểm của HMNT ngoài phúc mạc Nhược điểm của HMNT

ngoài phúc mạc

Wang - Thời gian thực hiện HMNT ngắn hơn

- Thời gian nằm viện ngắn hơn

- Tỉ lệ biến chứng chung thấp hơn

- Chức năng của HMNT tốt hơn

- Chưa ghi nhận

Heiying - Tỉ lệ các biến chứng muộn thấp hơn - Tỉ lệ phù HMNT cao hơn

Dong - Thời gian thực hiện HMNT ngắn hơn

- Thời gian nằm viện ngắn hơn

- Tỉ lệ biến chứng chung thấp hơn

- Chức năng của HMNT tốt hơn

- Chưa ghi nhận

Hamada - Tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT thấp hơn - Chưa ghi nhận

Leroy - Tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT thấp hơn - Chưa ghi nhận

Tại Việt Nam, trong hai thập niên gần đây, có một bài báo nghiên cứu về biến chứng của HMNT ngoài phúc mạc tựa đề “Đánh giá ưu điểm phương pháp làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles” của Đỗ Bá Hùng, Phạm Công Khánh, công bố năm 2008, so sánh tỉ lệ biến chứng giữa 34 trường hợp HMNT ngoài phúc mạc và 34 trường hợp HMNT trong phúc mạc [1] Tác giả bài báo này chỉ ra ưu điểm của HMNT ngoài phúc mạc là dễ thực hiện, tránh được biến chứng thoát vị nội và xoắn HMNT, ít bị sa niêm mạc HMNT; khuyết điểm của HMNT ngoài phúc mạc là dễ bị nghẹt và thiếu máu quai ruột làm HMNT Tác giả kết luận tỉ lệ biến chứng của HMNT ngoài phúc mạc là 3% với biến chứng thường gặp nhất là biến chứng bán tắc ruột, tỉ lệ biến chứng của HMNT trong phúc mạc là 15% với biến chứng thường gặp nhất là sa HMNT Tuy nhiên, trong bài báo chỉ đề cập đến bốn biến chứng là sa HMNT, hẹp HMNT, chảy máu HMNT và bán tắc ruột; không đề cập đến các biến chứng như thoát vị cạnh HMNT và viêm da cạnh HMNT

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Người bệnh được phẫu thuật Miles điều trị ung thư trực tràng và ung thư ống hậu môn

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Người bệnh được phẫu thuật Miles điều trị ung thư trực tràng và ung thư ống hậu môn tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (BVĐHYD TPHCM) từ 01/01/2015 đến 01/05/2020

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Người bệnh được phẫu thuật Miles điều trị ung thư trực tràng và ung thư ống hậu môn tại BVĐHYD TPHCM từ 01/01/2015 đến 01/05/2020, có tái khám tại BVĐHYD TPHCM sau phẫu thuật

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Người bệnh bỏ tái khám, lần tái khám cuối cùng cách thời điểm nghiên cứu trên 06 tháng