Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại bệnh viện mắt trung ương

Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đềxuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị Glôcôm [3].Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thương thị thần kinh và là một

trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không có khả năng hồi phục

mù nếu không được điều trị Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020

có khoảng 80 triệu người mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2,86% dân số ( độ tuổi >

40 tuổi ), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [1] Theo số liệu của

tổ chức RAAB vào năm 2007 ở Việt nam có khoảng 380.800 người mù hai mắttrong đó có 24.800 người mù do Glôcôm, chiếm tỉ lệ 6,51%, đứng thứ 2 trongcác nguyên nhân gây mù [2]

Bệnh có nhiều có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau và được điều trịbằng nhiều phương pháp khác nhau Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đềxuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị Glôcôm [3].Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toànthế giới và hiện nay vẫn đang là phương pháp chủ yếu để điều trị bệnhGlôcôm Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vàonội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyếttống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng(XTP), viêm nội nhãn …

Trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tiền phòngchậm tái tạo hoặc sau một thời gian ngắn tiền phòng đã phục hồi lại bị xẹpxuống Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là bong hắc mạc(BHM) Biến chứng BHM nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến nhữnghậu quả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn

áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gây giảm sút thị lựctrầm trọng

Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật điều trị Glôcôm trên thế giớitheo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến44% [4, 5] Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều giả thuyết khác nhau,

còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2 phương pháp điều trị

là nội khoa và ngoại khoa

Ở Việt nam các nghiên cứu trước đây chủ yếu là đánh giá về tỷ lệ, cáchình thái, những phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiêncứu nào đề cập một cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều

trị của biến chứng BHM, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc

điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật Glôcôm tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương trong thời gian 5 năm ( từ 01/ 2009 – 01/ 2014).

2 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng BHM sau phẫu thuật Glôcôm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu [6]

Màng bồ đào hay còn gọi là màng mạch gồm 3 phần: mống mắt, thể mi

và hắc mạc Mống mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trớc, hắc mạc gọi làmàng bồ đào sau

1.1.1.1 Hỡnh thể

Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào Hắc mạc nối tiếp với thể mi ởphớa trước và kết thỳc ở quanh đầu thị thần kinh, dớnh chặt vào đĩa thị ở phớasau Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau hắc mạc dày 0,22mm

Mặt trong hắc mạc tiếp giỏp với lớp biểu mụ sắc tố của vừng mạc, lớpnày dớnh chặt với màng Bruch của hắc mạc nờn bỡnh diện dễ bị tỏch là giữalớp biểu mụ sắc tố vừng mạc và cỏc lớp cũn lại của vừng mạc

Mặt ngoài hắc mạc tiếp giỏp với củng mạc Lớp hắc mạc chớnh danhcỏch củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo là khoang thượng hắc mạc, khoangnày đi từ cựa củng mạc đến cỏch thị thần kinh vài mm

1.1.1.2 Mụ học

Hắc mạc cú 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc

+ Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từtrước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước.

+ Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máunuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn, vì thếtrong quá trình viêm hắc mạc có thể thấy cương tụ đĩa thị giác

Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạchlớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắcmạc Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thùy Mỗi tiểu thùygồm một tiểu động mạch nuôi ở trung tâm và vài tiểu tĩnh mạch dẫn lưu ở chubiên Các tiểu động mạch giảm khẩu kính rất nhanh thành các mao mạch nêntốc độ dòng máu trong mao mạch hắc mạc rất cao Các mạch ở chu biên hắcmạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang.Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể Thành mao mạch hắcmạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có một lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tếbào quanh mạch Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội

mô cho phép khuếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võngmạc Các lớp ngoài của võng mạc do các mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nêncác tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây những tổnthương thứ phát trên võng mạc

Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về

4 tĩnh mạch trích trùng để chảy về các tĩnh mạch mắt

Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài:

-Màng đáy của biểu mô sắc tố

-Lớp collagen trong

-Lớp sợi đàn hồi

-Lớp collagen ngoài

-Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc

1.1.1.3 Các dây thần kinh của hắc mạc

Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi

Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều

hũa lưu lượng mỏu ở hắc mạc Cỏc dõy thần kinh mi đi qua khoang thượnghắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đỏm rối thần kinh ở quanh cỏc mạchmỏu ở ngoài cỏc đỏm rối này cú nhiều tế bào hạch Sau khi đi vào hắc mạc,cỏc nhỏnh thần kinh đi kốm cỏc nhỏnh động mạch Cỏc nhỏnh thần kinh nàynối nhau thành một mạng thần kinh cơ bản, từ đú xuất phỏt cỏc sợi thần kinh

đi đến cỏc mạch mỏu, tới tận lớp mao mạch hắc mạc

1.1.2 Mống mắt [6]

Mống mắt là phần trớc của màng bồ đào Mống mắt nh một màng ngăncách giữa tiền phòng và hậu phòng, điều chỉnh lợng ánh sáng vào trong nhãncầu qua lỗ đồng tử do hoạt động của cỏc cơ vũng và cơ xoố của mống mắt.Mống mắt hình tròn, cú một lỗ thủng ở trung tõm gọi là đồng tử Mống mắtnằm ngay trước thể thuỷ tinh, ngăn cỏch giữa tiền phũng phớa trước và hậuphũng phớa sau Chõn mống mắt tiếp giỏp với thể mi, giới hạn trong của mốngmắt là một viền sắc tố đú là bờ đồng tử

1.1.3 Thể mi [6]

Thể mi là phần nhụ lờn của màng bồ đào, nằm giữa mống mắt ở phớatrước và hắc mạc ở phớa sau Thể mi chạy vũng ở phớa sau mống mắt làmthành một vành đai khụng đối xứng: phớa mũi và phớa dưới hẹp hơn (rộng 4,5-5,2mm), phớa thỏi dương và phớa trờn rộng hơn (5,6-6,3mm) Thể mi dày1,2mm Mặt cắt thể mi là hỡnh tam giỏc, đỉnh hướng về hắc mạc

1.2 Phẫu thuật lỗ dũ trong điều trị Glụcụm

1.2.1 Phẫu thuật cắt bố củng giỏc mạc

1.2.1.1 Lịch sử phẫu thuật

Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt cỏc phương phỏp phẫuthuật lỗ rũ điều trị glụcụm đó ra đời như phẫu thuật cắt bố mống mắt của

Holth, phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largrange, phẫu thuật Elliot…Thời kỳ đó các phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi và có tác dụng hạnhãn áp tương đối chắc chắn Tuy nhiên các phẫu thuật này đều không có vạtcủng mạc che phủ phía trên, lỗ rò thông trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nên

dễ xảy ra biến chứng vỡ sẹo bọng, dễ nhiễm khuẩn và gây nhãn viêm giaocảm Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhànhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việthơn để điều trị glôcôm Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương phápcắt bè củng giác mạc Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này Nhưngđến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa racông bố để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm [3]

Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972 Cho tớinay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc

đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thái glôcôm và tỏ ra

có hiệu quả cao

Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng-giác mạc tươngứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc Thủy dịch sẽ qua lỗ rò và qua mépnắp củng mạc ( nếu nó đủ mỏng ) để vào khoang dưới kết mạc Từ đó thủydịch có thể được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước.Trong một số trường hợp, khi kết mạc quá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trựctiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt Khoảng trống được hìnhdưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọngthấm ( sẹo bọng )

Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặcthấm qua thành bọng vào phim nước mắt Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu

chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết

Hình 1.3 Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM

- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)

- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)

- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)

- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)

- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)

1.2.2 Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng

Được khởi xướng bởi các nhà nhãn khoa Liên xô từ năm 1964 Từ đóđến nay đã có rất nhiều cải tiến để hoàn thiện về kỹ thuật

Trong phẫu thuật này người ta lạng củng mạc đến tận ống Schlemm rồibóc nốt thành trong ống và lớp bè thành (lớp này chịu trách nhiệm đến 90%trở lưu của vùng bè) chỉ để lại 2 lớp bè mỏng manh và thưa thớt là bè củng-giác mạc và bè màng bồ đào Kết quả là thuỷ dịch sẽ thấm dễ dàng ra khỏitiền phòng

Do không mở thông vào tiền phòng nên tránh được hầu hết các biếnchứng mà phẫu thuật lỗ rò có thể gặp phải Với những trường hợp có nguy cơcao có thể dùng thêm chất chống phân bào, cách dùng cũng giống như với

phẫu thuật cắt bè.

1.2.3 Phẫu thuật cắt bè kết hợp với sử dụng thuốc chống chuyển hóa

Cắt bè củng giác mạc có tỷ lệ thành công cao ngay sau mổ, nhưng cùngvới thời gian tỷ lệ phẫu thuật thất bại tăng lên, sau 5 năm có thể tới 30% [7].Nguyên nhân chính dẫn đến thất bại là sự tăng sinh xơ sau phẫu thuật Đểtăng tỉ lệ thành công ở những trường hợp này người ta sử dụng thuốc chốngtăng sinh các nguyên bào xơ Hai thuốc được dùng phổ biến nhất là 5-Fluorouracil và Mitomycin-C

1.3 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng

XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc áp sát

và tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh [8] Theo tác giả Kitazawa 1996XTP có thể chia thành 3 mức độ:

XTP mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.XTP mức độ 2: Có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc.XTP mức độ 3: Có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh với mặt saugiác mạc

Triệu chứng lâm sàng của XTP

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây XTP mà có các biểu hiện lâm sàng củaXTP như sau:

Triệu chứng chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau íthoặc nhiều tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiềutrong glôcôm ác tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết còn trong

rò rỉ vết mổ hoặc bong hắc mạc có thể không đau Thị lực giảm nhiều hoặc ít

tùy từng bệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịchthoát ra ngoài , khi XTP hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glôcôm áctính thì thị lực giảm rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao,

do phù đục giác mạc gây nên Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bonghắc mạc và tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh glôcôm, ở giai đoạn gần mùhoặc mù thì không làm được thị trường

Dấu hiệu khách quan: khám bằng máy sinh hiển vi thấy XTP ở các mức

độ khác nhau từ mức độ 1 đến mức độ 3 Giác mạc có thể còn trong khi mới

bị XTP, có thể bị loạn dưỡng gây phù đục giác mạc khi XTP kéo dài Làmnghiệm pháp Seidel có thể thấy dương tính khi có rò rỉ vết mổ, sẹo bọng cóthể kích thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch quá nhiều

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của XTP.

Bao gồm các xét nghiệm như siêu âm, đo nhãn áp, làm thị trường,OCT, UBM phần trước nhãn cầu…

Đo nhãn áp có thể gặp nhãn áp cao trong glôcôm ác tính, nhãn áp bìnhthường, nhãn áp thấp trong một số trường hợp bong hắc mạc

Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh glôcôm

và XTP gây ra

1.3.3 Các nguyên nhân gây XTP

Người ta chia nguyên nhân XTP thành hai nhóm: nhóm XTP không có tăngnhãn áp và nhóm XTP có tăng nhãn áp

1.3.3.1 Nhóm XTP không có tăng nhãn áp:

Nguyên nhân thường gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức,phản ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do BHM [8, 9] BHM lànguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP Thông thường tiền phòng xẹphoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu ròvết mổ, thì phải nghĩ đến BHM

1.3.3.2 Nhóm XTP có tăng nhãn áp

Glôcôm ác tính với biểu hiện XTP và tăng nhãn áp là một biến chứngtrầm trọng của phẫu thuật nội nhãn Nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi rasau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên Cơ chế là do nghẽn xích đạoTTT và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo TTT và thể mi rất nhỏ hayhầu như không có nên thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra đượctiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằmtrong buồng dịch kính Vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩyTTT ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được

do đó nhãn áp ngày càng cao Mặt khác ta còn thấy trên những mắt Glôcôm

ác tính dây chằng Zinn trùng tạo điều kiện cho TTT nhô ra trước áp vào mặtsau mống mắt gây nghẽn góc [8, 10]

1.4 Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật lỗ dò

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc

BHM là tình trạng thoát mạch của chất dịch từ hắc mạc vào không gianthượng hắc mạc và tập trung giữa hắc mạc và củng mạc

Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đobằng NA kế Goldmann) hoặc <14 mm Hg (đo bằng nhãn áp kế Maclacop)

Triệu chứng lâm sàng của BHM

Không có tiền phòng (hoặc rất nông) Sau phẫu thuật Glôcôm tiềnphòng đã tái tạo sau đó bị xẹp xuống Thời gian xuất hiện triệu chứng nàythường từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 15 sau mổ, cũng có trường hợp xuất hiệnmuộn hơn [11]

Bệnh nhân có thể thấy đau nhức mắt mổ hoặc không, thường khôngđau vì nhãn áp thấp

Thị lực giảm: Vì BHM che vùng trung tâm hoặc do thay ðổi khúc xạ.Nếu BHM không lấn vào trung tâm thì thị lực không giảm hoặc giảm ít

Thị trường thu hẹp: Tương ứng với vùng BHM, thường gặp ở phía mũi

và phía thái dương

Soi đáy mắt thấy có một hay nhiều khối đen có cạnh cong như mộtphần của quả bóng Vị trí của các khối đó có thể ở bất cứ vùng nào, thườngthấy ở vùng phía ngoài và phía trong

Hình 1.4 Hình ảnh bong hắc mạc

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BHM

Bao gồm các xét nghiệm như siêu âm B, đo nhãn áp, làm thị trường,OCT, UBM phần trước nhãn cầu…

Siêu âm B nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc Bong hắcmạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ vàbong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhân.Vị trí bong hắc mạc hay gặpnhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, còn phía trên và phía dưới gặpkhoảng 6% [12] Siêu âm B còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu, siêu

âm UBM đo chiều dầy giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinhnhằm tìm mối liên quan với biến chứng BHM

Đo nhãn áp trong BHM thường thấy nhãn áp hạ

Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh glôcôm

Cận lâm sàng: Siêu âm B thấy hình ảnh BHM

1.4.4 Các nguyên nhân gây BHM

- Nguyên nhân hàng đầu gây BHM là do nhãn áp thấp sau phẫu thuậtGlôcôm BHM là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt bè, hầu hếtcác BHM là thoáng qua trong tự nhiên và xảy ra trong giai đoạn hậu phẫusớm [13] Nhãn áp thấp sau phẫu thuật cắt bè gây dịch tích tụ trong khoangthượng hắc mạc và sau đó có thể dẫn đến BHM Một số báo cáo cho thấy rằngBHM gây viêm trong tiền phòng trong trường hợp sẹo bọng không đạt yêu

cầu sau phẫu thuật cắt bè [14, 15] Cơ chế BHM có thể là do bong thể mi củamắt nhãn áp thấp cho phép thủy dịch đi vào khoang thượng hắc mạc [16].Một cơ chế giải thích khác là nhãn áp thấp tăng cường tính thấm thành mạchcủa hệ mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng lớp biểu mô sắc tố và lớp ngoài củavõng mạc, kể cả lớp tế bào thị giác [17, 18].

- BHM cũng có thể xảy ra do viêm (do chấn thương, phẫu thuật mắt,viêm giao cảm, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, hội chứng Harada, quangđông bằng laser) trong đó các mạch của màng mạc giãn ra và bị rò rỉ dịch từmàng mạch vào khoang thượng hắc mạc [19]

- BHM có thể do nguyên nhân thủy tĩnh (do một shunt động tĩnhmạch ở màng cứng, do xuất huyết hoặc bị rò rỉ dịch) gây ra tràn dịchmàng bồ đào [19]

- Yếu tố nguy cơ đối với BHM là tuổi cao, bệnh hệ thống như đái tháođường, tăng huyết áp Ở những người này mô liên kết ở mắt tương đối mỏng manh,

do đó sẽ nâng cao khả năng thoát dịch qua màng bồ đào và thành mạch máu

1.4.5 Các phương pháp điều trị BHM

Tùy theo quan điểm của từng tác giả đối với sự tác hại của BHM (chủ

yếu là xẹp tiền phòng) mà thái độ xử trí khác nhau

Nói chung sau khi phát hiện BHM, ban đầu đều sử dụng biện pháp bảotồn:[8, 11, 20, 21]

- Băng 2 mắt, chế độ bất động

- Tra thuốc liệt điều tiết atropin 1%-4%

- Thuốc ức chế bài tiết thủy dịch (acetazolamid 0,25 g uống 2-4 viên/ngày) để ức chế lượng thủy dịch tiết ra và làm giảm dòng thủy dịch đi ra sautích tụ dưới khoang hắc mạc

- Kháng sinh, thuốc chống viêm corticosteroid tại mắt và toàn thân.

- Dinh dưỡng giác mạc, củng cố thành mạch bằng Ca, Vitamin C

- Thẩm thấu liệu pháp bằng uống Glyceron hoặc truyền Manitol để hútdịch ra khỏi khoang thượng hắc mạc

Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa không có kết quả, hắc mạc khôngxẹp xuống, tiền phòng không tái tạo dẫn đến phù giác mạc, có sự tiếp xúcgiữa giác mạc và TTT, tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịchbong và tái tạo tiền phòng [5, 22, 23]

Việc xác định thời gian mổ điều trị BHM theo quan điểm của các tácgiả cũng khác nhau Tác giả Callahan cho rằng, nếu tiền phòng bình thườngthì BHM kéo dài hàng tuần cũng chỉ nên theo dõi, khi nào tiền phòng xẹpxuống thì mới phẫu thuật Tuy nhiên đa số các trường hợp BHM dẫn tới XTP

vì vậy quan điểm của Callahan ít khi được áp dụng [11]

Các tác giả khác như Filatov, Kalfa, Erkovitch chủ trương mổ sớm nếuBHM và tiền phòng không tái tạo quá 5-8 ngày [11]

Tác giả Carlo E Traverso lấy mốc thời gian là 7 ngày sau phát hiệnBHM và điều trị nội khoa không có kết quả để chỉ định phẫu thuật [24]

Các phương pháp phẫu thuật điều trị BHM thường dùng là chọc bằngkim điện đông và cắt củng mạc phía sau [11, 25] Tác giả Krasnow vàChoulpina cho rằng chọc kim điện đông thuận lợi hơn vì sau khi nước từkhoang thượng hắc mạc chảy ra hắc mạc sẽ dính vào củng mạc Theo NguyễnTrọng Nhân thì cắt củng mạc phía sau tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nước từthượng hắc mạc chảy ra trong một thời gian sau khi mổ để tránh tái phátBHM [11]

1.5.Tình hình nghiên cứu về biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật lỗ

dò trên thế giới cũng như tại Việt Nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng và phươngpháp điều trị BHM Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.BonneiLequin đã nêu hai trường hợp sau mổ glôcôm bị XTP kèm BHM Tác giả đã mô

tả lâm sàng tiến triển của biến chứng XTP này với các triệu chứng nhìn mờ,khuyết thị trường và BHM Các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị là băng

ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống , sau 7 ngày điều trị 1 trường hợp tiềnphòng tái tạo tốt, không còn BHM Trường hợp còn lại tiền phòng vẫn nông vàsoi thấy còn bong hắc mạc nên phải tiến hành tháo dịch hắc mạc và tiếp tục điềutrị nội khoa Sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường và hết BHM [26]

Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự (2008) khi nghiên cứu hồi cứu vềbiến chứng BHM từ năm 1993 đến năm 2003 đã ghi nhận: tỷ lệ biến chứngBHM sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 5% đến 44% [4, 5] Sự khácnhau về tỷ lệ BHM có thể liên quan đến khả năng sẵn có về kỹ thuật và trangthiết bị phẫu thuật Về phương pháp điều trị các tác giả đều nêu 2 phươngpháp là nội khoa và ngoại khoa Theo Carlo E Traverso, ngay sau khi chẩnđoán BHM cần điều trị nội khoa bằng corticosteroid, thuốc liệt điều tiết giãnđồng tử, thuốc ức chế bài tiết thủy dịch, sau 1 tuần điều trị nội khoa không cókết quả cần chỉ định phẫu thuật tháo dịch hắc mạc [24]

Ở Việt Nam, từ năm 1965 Nguyễn Trọng Nhân đã mô tả đặc điểm lâmsàng và phương pháp điều trị biến chứng BHM [11] Tuy nhiên cho đến naychưa có nghiên cứu nào đề cập một cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng vàkết quả điều trị biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trịGlôcôm

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán BHM sau phẫu thuật cắt bè củnggiác mạc điều trị glôcôm đã được điều trị nội trú tại khoa Glôcôm bệnh việnMắt Trung ương trong khoảng thời gian từ 01/2009 đến 01/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Là những hồ sơ của bệnh nhân có biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt

bè củng giác mạc điều trị tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mà hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.

- Những bệnh nhân bị BHM sau phẫu thuật phối hợp (cắt bè + thayTTT), sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu điều trị glôcôm, bệnh nhân bị BHMkèm viêm mủ nội nhãn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

Chúng tôi lấy vào nghiên cứu này tất cả những bệnh nhân bị BHM sauphẫu thuật cắt bè củng giác mạc tại khoa Glôcôm hoặc tại một cơ sở nhãnkhoa khác chuyển đến khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương để điều trịBHM trong vòng 5 năm (từ 01/ 2009 đến 01/ 2014)

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện hiện có tại bệnh viện Mắt Trung ương

- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính

- Nhãn áp kế Maclacốp với quả cân 10g

- Thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey

- Máy sinh hiển vi đèn khe

- Kính Volk

- Kính soi góc tiền phòng

- Siêu âm B đo trục nhãn cầu, tình trạng hắc mạc và dịch kính võngmạc Siêu âm UBM đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thểthủy tinh

- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ 1/2014 đến hếttháng 10/2014

2.3 Tiến hành nghiên cứu

Thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và kết quảkiểm tra lại mắt của những bệnh nhân đến khám theo giấy mời Điền cácthông tin đó vào phiếu nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo 2 bước:

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượngnghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu

- Khám toàn diện về mắt cho bệnh nhân đến khám lại

2.3.1 Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ

* Phần hỏi bệnh

Thông tin về: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạccủa bệnh nhân

Thời gian xuất hiện BHM sau phẫu thuật

Triệu chứng chủ quan: khi xuất hiện BHM sau phẫu thuật

Nơi điều trị trước đó: bệnh viện tỉnh, huyện, phòng khám tư, hoặckhoa khác trong bệnh viện mắt chuyển đến

Phương pháp điều trị trước đó: loại thuốc, loại phẫu thuật, diễn biếnbệnh sau điều trị

* Phần khám bệnh

+ Thị lực

+ Nhãn áp (NA): khi vào viện, khi ra viện

+ Hình thái Glôcôm (góc đóng, góc mở, thứ phát) bằng kết quả soi góc

và tiền sử bệnh

+ Giai đoạn Glôcôm: xác định giai đoạn glôcôm dựa vào NA, tổnthương đĩa thị giác và thị trường theo Poliak

+ Ghi nhận kết quả siêu âm B về chiều dài trục nhãn cầu, tình trạng hắcmạc, dịch kính, võng mạc nếu có

+ Tình trạng TTT: trong, mức độ đục, đục biến chứng, lệch TTT…

+ Ghi nhận nguyên nhân gây biến chứng bong hắc mạc ( nhãn áp thấp,viêm màng bồ đào, không xác định nguyên nhân)

+ Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc

và các phương pháp phẫu thuật đã điều trị

+ Kết quả điều trị khi ra viện: đánh giá tình trạng hắc mạc, sự tái tạo củatiền phòng, thị lực, nhãn áp

2.3.2 Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời

Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt :

+ Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen

+ NA: đo bằng nhãn áp kế Máclacốp quả cân 10g

+ Đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng và chiều dày TTT bằngsiêu âm UBM, chiều dày trục nhãn cầu và tình trạng hắc mạc, dịch kính võngmạc bằng siêu âm B

+ Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa, tình trạng hắc mạc

+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của glôcôm bằng thị trường kế

đã làm trước điều trị

+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc, tình trạng loạndưỡng, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng… khám tiền phòng, mống mắt

và TTT để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…

2.3.3 Tiêu chí đánh giá kết quả

* Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:

< 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi

* Giới: nam, nữ

* Triệu chứng chủ quan bao gồm: đau nhức, nhìn mờ, khuyết thị trường…

* Thị lực (TL): chúng tôi chia TL của bệnh nhân theo phân loại của Tổ

chức Y tế thế giới (WHO) các mức độ sau: ST(-), ST(+) – ĐNT< 3m, ĐNT3m đến <20/80, từ 20/80 đến 20/30, >20/30

Chúng tôi đánh giá mức độ biến đổi thị lực sau điều trị như sau:

+ Thị lực tăng: Thị lực  20/200: tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lựcSnellen

Thị lực < 20/200: bất kỳ sự tăng thị lực nào

+ Thị lực ổn định: không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị

+ Thị lực giảm: Thị lực  20/200: giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lựcSnellen

* Độ sâu tiền phòng trước điều và sau điều trị:

Để đánh giá tình trạng tiền phòng chúng tôi chia tình trạng tiền phònglàm 4 mức độ: Không XTP , XTP độ 1, XTP độ 2, XTP độ 3

Chúng tôi chia mức độ XTP theo phân loại của Kitazawa 1996:

+ XTP độ 1: có áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.+ XTP độ 2: khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc+ XTP độ 3: khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và thể thủy tinh hoặc dịchkính với mặt sau giác mạc

* Chiều dài trục nhãn cầu:

Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [27] vềchiều dài trục nhãn cầu trung bình ở người Việt nam bình thường là: 22,26 ±0,10mm để chia thành các mức sau:

TNC = 22 - 23 mm: bình thường

TNC < 22 mm: nhãn cầu ngắn

TNC > 23 mm: nhãn cầu dài

* Bề dày TTT:

Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [27] về

bề dày TTT ở người Việt nam bình thường là 4,23 ± 0,05 ( 4,18 – 4,28) mm

- Nhẹ : Bong hắc mạc dẹt, diện bong ít

- Vừa : Bong hắc mạc dẹt, diện bong rộng

- Nặng : Bong hắc mạc cao, diện bong rộng

* Các phương pháp điều trị BHM

Chúng tôi chia thành: điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, và điều trịnội khoa + ngoại khoa

* Kết quả điều trị biến chứng BHM

- Tiền phòng: tái tạo tốt, tái tạo, còn XTP

- Tình trạng hắc mạc : hết BHM, diện bong giảm nhưng còn BHM, diệnBHM không giảm hoặc tăng lên

- Thị lực: tăng, ổn định, giảm

- Nhãn áp : thấp, điều chỉnh, bán điều chỉnh, không điều chỉnh

* Đánh giá kết quả điều trị chung:

Chúng tôi đánh giá kết quả khi ra viện ( kết quả tức thì ) và khi đếnkhám lại (kết quả lâu dài ) như sau:

- Thành công hoàn toàn: tiền phòng tái tạo tốt, hết bong hắc mạc, thị lực ổnđịnh hoặc tăng, nhãn áp trở về bình thường

- Thành công một phần: tiền phòng tái tạo, diện BHM giảm, thị lực ổn địnhhoặc giảm, nhãn áp có thể trở về bình thường hoặc thấp

- Thất bại: tiền phòng xẹp, tình trạng bong hắc mạc giữ nguyên hoặc xấu

đi, thị lực giữ nguyên hoặc giảm, nhãn áp thấp

- Hình thái Glôcôm (góc đóng, góc mở, thứ phát)

- Giai đoạn Glôcôm

- Số lần phẫu thuật Glôcôm, phương pháp phẫu thuật

- Thời gian xuất hiện biến chứng BHM (sớm, trung bình, muộn)

2.3.4.2 Đặc điểm lâm sàng

- Mức độ BHM (Nhẹ, vừa, nặng)

- Liên quan giữa mức độ BHM và mức độ XTP

- Liên quan giữa mức độ BHM và NA

- Liên quan giữa mức độ BHM và hình thái Glôcôm

- Liên quan giữa mức độ BHM và giai đoạn Glôcôm

- Liên quan giữa mức độ BHM số lần phẫu thuật và phương pháp phẫuthuật Glôcôm

- Tỷ lệ BHM còn lại khi gọi bệnh nhân đến khám

- Liên quan giữa tỷ lệ BHM còn lại khi gọi bệnh nhân đến khám lại

và đặc điểm của bệnh nhân như NA, độ sâu TP, độ dày TTT, chiều dài trụcnhãn cầu

2.3.4.3 Điều trị

* Nội khoa

- Các phương pháp đã thực hiện

- Thời gian điều trị nội khoa

- Tỷ lệ điều trị nội khoa thành công

* Ngoại khoa

- Thời gian từ khi phát hiện BHM đến khi chỉ định phẫu thuật

- Các phương pháp đã thực hiện