nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm

Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đến mất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trước tới nay các nhà nhãn khoa trên thế gi

Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đến mất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trước tới nay các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã sử dụng nhiều loại phẫu thuật khác nhau để điều trị bệnh glụcụm và nhiều phương pháp tỏ ra có hiệu quả, tuy nhiên các biến chứng sau phẫu thuật như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào…là rất thường gặp Đặc biệt xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng.

Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% đến 13,42% [5,8] Kết quả nghiên cứu của các nhà nhãn khoa thế giới cho thấy tỷ lệ dao động từ 2,9% đến 23,5% [30,21]

Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị

sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như: dớnh và đúng gúc tiền phòng vĩnh viễn gây

tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gõy giảm sút thị lực trầm trọng.

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đó cú nhiều nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng, nhưng chủ yếu là đỏnh giá về tỷ lệ, các hình thái, những phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào

đề cập một cách toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 2 năm( từ 01/ 2008 – 10/ 2009).

2 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan

1.1.1 Tiền phòng

Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc, phía sau là mặt trước mống mắt và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch Tiền phòng sâu nhất ở trung tâm khoảng 3 mm và giảm dần ra ngoại vi [1,4,13] Độ sâu tiền phòng trung bình

ở người Việt Nam bình thường là 2,69mm - 2,94mm và người bị glụcụm gúc đúng là 1,98 ± 0,02mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo [6, 15]

-Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau Vùng này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và

hệ thống bạch mạch Teismann

-Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và vòng động mạch lớn của mống mắt Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng Đây là một thành di động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [9]

-Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng rỡa củng giác mạc Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [20]

- Ống Schlemm có hình nhẫn rỗng nằm trong máng củng mạc chạy song song với vựng rỡa, dài khoảng 40 mm Đường kính khoảng 200mm Ống Schlemm có cấu trúc mô học của mạch máu, thành trong và thành ngoài được tạo bởi một hàng tế bào nội mô liên tục

Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chẩn đoán chính xác hình thái bệnh glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn Khi soi góc tiền phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau:

+ Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng của màng Decemet

+ Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu

+ Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được

+ Dải thể mi: màu nâu thẫm.

1.1.3 Mống mắt

Mống mắt hình đồng xu, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử Mống mắt nằm ở ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía trước và hậu phòng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi

Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc

Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử ở hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2-4 m m Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác

Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử do hoạt động của các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [3]

1.1.4.Thể thuỷ tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm, trục trước sau trung bình là 4mm Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm Bán kính mặt sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt, cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính Ở vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2] Vị trí kích thước của thể thủy tinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh glụcụm gúc đóng, theo báo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [24] Theo kết quả nghiên cứu của

Nguyễn Thị Tuyết năm (2001) ở mắt glụcụm gúc đóng thể thủy tinh dày hơn

và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [15]

1.1.5 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch

Ảnh sự lưu thông thủy dịch

Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm3 được phân bố như sau: 4/5

ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [8] Đõy chớnh là khối lượng thủy dịch cần thiết để duy trì độ sâu tiền phòng

Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng Từ tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống tuần hoàn chung Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là:

Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua

hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [35]

Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại.

Lưu thông qua màng bồ đào - củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủy dịch không lưu thông qua vựng bè sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi

đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng mạc, lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường

Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết

mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi Nếu thủy dịch đi ra phía sau và tích tụ ở khoang giữa hắc mạc và củng mạc sẽ gây nên hiện tượng bong hắc mạc, sự tích tụ dịch này

sẽ tạo ra một sự di chuyển đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [22,37].Mặt khác nếu thủy dịch đi ra sau mà tích tụ lại ở khoang dịch kính ngày càng nhiều làm áp lực trong buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được làm cho nhãn áp ngày càng tăng và gây nên hiện tượng xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là glụcôm ác tính [14]

1.1.6 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng:

- Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với tuổi Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại Độ sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy

mà tỷ lệ glụcụm góc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [6,15]

- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường

và bệnh nhân glụcụm gúc đóng [6,15]

- Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị, khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn Theo kết quả nghiên cứu của Garner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [25]

- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy tinh càng tăng Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều dày TTT ở người bình thường và người glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt là: 4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [15]

- Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với chiều

dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng

và ngược lại [15] Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị glụcụm góc đúng nguyờn phỏt là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[15]

- Thuốc: Mehnora- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcacpin

2% làm cho tiền phũng nụng hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiền phòng mở rộng hơn Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33

- 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [25]

1.1.7 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng

Có 3 phương pháp chính như sau:

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên

lý của Jaeger (1952):Ánh sỏng đốn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt, chựm sỏng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sỏng trờn giác mạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinh hiển vi từ một góc cố định 45º phía bên phải Khoảng cách giữa các vệt

mặt sau giác mạc và mặt trước thể thủy tinh là độ sâu tiền phòng đo được [29].

Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ra năm 1952 [32] dựa trên nguyên lý của Jaeger Phương pháp này sử dụng đèn khe của sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết bị nào đi kèm Osuobeni-EP (2000) đã sử dụng phương pháp Smith và sosánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith có thể được sử dụng để

đo độ sâu tiền phũng trờn lâm sàng nhanh và đáng tin cậy [32]

Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là:

Để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng

Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi

độ mở góc tiền phòng

Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe

để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h Quan sát và so sánh khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả:

- >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phòng mở rộng

- =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc, góc trung bình hiếm xảy ra đúng gúc

- =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng hẹp, khả năng đúng gúc có thể xảy ra

- <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng rất hẹp và sẽ có khả năng đúng gúc khi dãn đồng tử.

Phương pháp này hiện nay vẫn được dùng trong lâm sàng để ước lượng mức độ đóng mở của góc tiền phòng Nó có ưu điểm là đơn giản, dễ tiến hành

để ước lượng đo độ sâu tiền phòng nhanh, nhưng nhược điểm của nó là độ chính xác không cao

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp chụp ảnh dựa trên nguyên lý của Scheimplug-T(1906) [33]

Năm 1966 Matthaus và Grotzeck đã giới thiệu phương pháp chụp ảnh bằng tia hồng ngoại đo được độ sâu tiền phòng cả khi giác mạc đã mất tính trong suốt Hiện nay phương pháp này ít dùng vì không tiện lợi, đắt tiền

và độ chính xác không cao

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp siêu âm

- Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vào ngành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues [33] Siêu âm được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B Siêu âm B được sử dụng chủ yếu cho mục đích chẩn đoán, để đo các chỉ số sinh học Hamidraza WA và Osuobeni (1995) đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm

A cho kết quả đo chính xác hơn siêu âm B [29]

Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kích thước các phần của nhãn cầu như: độ sâu tiền phòng, bề dày thể thủy tinh chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau

*OCT(Optical Coherence Tomography) phần trước nhãn cầu

Ngày nay người ta cũn dựng OCT để đo độ sâu tiền phòng một cách nhanh chóng và chính xác Phương pháp OCT hiện đang được sử dụng hết sức rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam Tuy nhiờn nú cũng đòi hỏi những

cơ sở nhãn khoa phải có trang bị máy đo này và kết quả phụ thuộc vào kỹ năng của người đo.

1.2 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm

1.2.1 Phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm

Đã có nhiều các phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng để điều

trị bệnh glụcụm như: phẫu thuật cắt mống mắt (Iridectomie), phẫu thuật cắt mống mắt- củng mạc kiểu Lagrange, phẫu thuật kẹt mống mắt, phẫu thuật cắt mống mắt thấm, phẫu thuật cắt bè củng giác mac, phẫu thuật kẹt củng mạc 3 lớp, phẫu thuật kẹt củng mạc 2 lớp, phẫu thuật tách thể mi (Cyclodialyse), phẫu thuật rạch mở góc tiền phòng (Goniotomie), phẫu thuật rạch mở ống Schlemm (Sinusotomie), phẫu thuật rạch mở bố củng-giỏc mạc (Trabeculotomie)…Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch điều trị glụcụm được

áp dụng trong những trường hợp như glụcụm tõn mạch, glụcụm tái phát phát nhiều lần sau phẫu thuật cắt bố…phương phỏp này giúp điều trị những trường hợp glụcụm khú nhưng nó cũng tốn kém và hiện cũng đang được áp dụng nhiều trên thế giới và những trung tâm lớn ở Việt nam

Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt các phương pháp phẫu thuật

lỗ dò điều trị glụcụm đã ra đời như phẫu thuật cắt bè mống mắt của Holth, phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largange, phẫu thuật Elliot… Thời

kỳ đú các phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi và có tác dụng hạ nhãn áp tương đối chắc chắn Tuy nhiên các phẫu thuật này đều không có vạt củng mạc che phủ phía trên, lỗ dũ thụng trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nên dễ xảy ra biến chứng vỡ sẹo phồng, dễ nhiếm khuẩn và gõy nhón viờm giao cảm Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà phẫu thuật nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt hơn để điều trị glụcụm Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp cắt bè củng giác mạc Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này

Nhưng đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa ra công bố để điều trị cho những bệnh nhân glụcụm gúc mở.

Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972 Cho tới nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc

đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thỏi glụcụm và tỏ ra

có hiệu quả cao

Kỹ thuật của phẫu thuật là một mẩu củng-giỏc mạc của vựng bố được cắt bỏ sau khi đã tiến hành tạo vạt kết mạc và vạt củng mạc, các tác giả đã nghiên cứu nhận thấy rằng thủy dịch được đi ra ngoài bằng hai con đường:

- Một phần thủy dịch đi vào ống Schlemm

- Phần lớn thủy dịch đi qua lỗ cắt bè ra dưới vạt củng mạc để ra ngoài nhãn cầu dưới kết mạc [38]

Theo tác giả, phẫu thuật này đã giải quyết được trở lưu ở trước bè và sau bè (Trabeculum) và ống Schlemm.John Cairns cho rằng phẫu thuật sẽ tạo điều kiện cho thủy dịch trực tiếp đi vào hai đầu của ống Schlemm đã bị cắt bỏ

để đi ra ngoài nhãn cầu vì vậy phẫu thuật này có tác dụng hạ nhãn áp tốt, do

có vạt củng mạc bảo vệ nên bọng kết mạc không dễ vỡ như các phẫu thuật lỗ

dò trước đây vì thế phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có thể tránh được biến chứng vỡ sẹo phồng dễ gây nhiễm khuẩn, xẹp tiền phòng và nhón viờm giao cảm [21,34]

Ngày nay với những bệnh nhân bị bệnh glụcụm và bị đục TTT đi kèm người ta có nhiều phương pháp để điều trị là: cắt bè phối hợp lấy TTT ngoài bao thông thường, cắt bè +phaco…Áp dụng phương pháp nào là tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể và sự cân nhắc của bác sỹ phẫu thuật nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh

Phẫu thuật glụcụm phổ biến là có can thiệp vào nội nhón nờn không thể tránh khỏi các biến chứng như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, nhãn

áp thấp, bong hắc mạc…vì vậy các nhà nhãn khoa cũng luôn quan tâm đến vấn đề dự phòng và điều trị các biến chứng này.

1.2.2 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm

Xẹp tiền phòng là tình trạng của tiền phòng khi khoảng cách giữa hai thành của tiền phòng bị thu hẹp lại tới mức có thể áp sát lại nhau do khối lượng thủy dịch chứa trong tiền phòng giảm sút dưới mức bình thường [8] Theo tác giả Kitazawa 1996 xẹp tiền phòng có thể chia thành các mức độ: + Độ 1: Độ sâu TP chỉ cũn ẵ so với trước mổ và có áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc

+Độ 2: Khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc +Độ 3: Khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và mặt sau giác mạc

Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm ở Việt nam dao động từ 5,88% theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân năm 1974 [5] đến 21,62% theo nghiên cứu của Chu Thi Vân năm 2002 [16] Một số tác giả khác như Khúc Thị Nhụn gặp 5,89% biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [7], Nguyễn Thị Nhung trong nghiên cứu năm

1993 gặp biến chứng này là 13,42% [8], năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật lỗ dũ trờn mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phũng nụng là 10,5% [12].Năm

1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14%

Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm trên thế giới cũng rất khác nhau Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005)

cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [30].

Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhóm: nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp và nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp

a Nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp: nguyên nhân thường gặp là do hở mép mổ, lỗ dò dẫn lưu quá mức, phản ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do bong hắc mạc [22]

- Dò, hở mép mổ: thường xuất hiện trong tuần đầu tiên sau mổ [22]

Sự dò thủy dịch sau phẫu thuật có thể ở đường rạch kết mạc đầu tiên hoặc ở

vị trí kết mạc khác [41] Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuật kết mạc và bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng Việc phát hiện dò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiện tượng Seidel (Test Seidel) Hiện tượng Seidel (+) khi thấy dòng thủy dịch chảy ra ở vùng vết thương bị hở [41]

- Lỗ dò dẫn lưu quá mức: thường do tạo lỗ dũ quỏ lớn hay do khâu vạt củng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kết mạc Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụ cao hình vòm trên bề mặt nhãn cầu Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [28] Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng nụng cú

dũ vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca Tuy nhiên trong nghiên cứu của nhóm

B Edmunds (2002) tỷ lệ dò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% dò rỉ chậm từ từ, 15,7% dò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự dò rỉ kết mạc

- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầu sau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phũng nụng hoặc xẹp tiền phòng

- Bong hắc mạc là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng xẹp tiền phũng Thụng thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu dò vết mổ, thì phải nghĩ đến bong hắc mạc Bong hắc mạc là tình trạng dịch bong tập trung ở giữa hắc mạc và củng mạc tạo ra một sự di chuyển, đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [22, 37] Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo băng NA kế Goldmann), điều này có thể giải thích do bong thể mi và giảm tiết thủy dịch

và cũng có khả năng do tăng sự vận chuyển thủy dịch qua con đường Màng

bồ đào – củng mạc Hầu hết dịch bong này tự tiêu đi trong những trường hợp nhãn áp trở về bình thường sau một vài ngày hoặc một vài tuần Nếu có các biểu hiện như phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và thể thủy tinh, tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng Bong hắc mạc có thể phát hiện trên lâm sàng bằng soi đáy mắt với đồng tử dãn tối đa, nếu bong thấp khó phát hiện bằng soi đáy mắt thì phải dựa vào siêu âm để chuẩn đoán [41] Trên thực tế bong hắc mạc thường làm tiền phũng nụng nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1978) trong số 41 ca biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng thỡ cú 9 ca do bong hắc mạc Theo Nguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng xẹp tiền phũng thỡ cú

89 ca bong mạch mạc Tỷ lệ bong mạch mạc của nhóm B.Edmunds (2002) là 14,1%.còn trong nghiên cứu của nhóm Guedes RA (2005) thì tỷ lệ bong hắc mạc trong cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng chỉ là 1% Nhóm tác giả Wu Dunn D, Ryser D, Cantor LB (B) năm 2005 gặp 16 mắt (25,4%) bong mạch mạc trên tổng số 63 mắt biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè [42]

b Nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp.

Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là một biến chứng trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi ra sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên Cơ chế do nghẽn xích đạo thể thủy tinh và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh

và thể mi rất nhỏ hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao Mặt khác ta còn thấy trên những mắt glụcụm ác tính dây chằng Zinn chùng tạo điều kiện cho thể thủy tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gay nghẽn góc [14] Các tác giả Trương Tuyết Trinh, Phạm Thị Kim Thanh trong nghiên cứu năm

1995 đã đưa ra một số nhận xét sau 3 trường hợp glụcụm ác tính tại khoa Tổng hợp Viện mắt là glụcụm ác tính là bệnh hiếm gặp, hay xảy ra trên mắt glụcụm góc đúng và điều trị cũng rất khó khăn [14]

Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rất trầm trọng, tỷ lệ khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật B Edmunds (2002) gặp 2 ca glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka (2004) cũng gặp 2 ca glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè Các tác giả đều có chung nhận xét là biến chứng glụcụm ác tính hay gặp trờn glụcụm gúc đúng hơn là glụcụm góc mở và hậu quả của biến chứng là rất nặng nề, vì vậy việc khám bệnh nhân sau phẫu thuật thường xuyên và chặt trẽ là rất cần thiết cho việc can thiệp thuốc hoặc phẫu thuật kịp thời[31]

Triệu chứng lâm sàng của xẹp tiền phòng

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây xẹp tiền phòng mà có các biểu hiện lâm sàng của xẹp tiền phòng như:

Chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiều tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glụcôm ác tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết còn trong dò rỉ vết mổ hoặc bong hắc mạc có thể không đau Thị lực giảm nhiều hoặc ớt tựy từng bệnh nhân

do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài , khi xẹp tiền phòng hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glụcụm ác tính thì thị lực giảm rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giác mạc gây nên Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong mạch mạc nếu có thường gặp phía mũi và thái dương, và thị trường thu hep tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh glụcụm, ở giai đoạn gần mù hoặc mự thỡ không đo được thị trường

Khách quan: Khám bằng máy sinh hiển thấy tiền phũng nụng hoặc xẹp hoàn toàn có thể mống mắt áp sát mặt sau giác mạc hoặc thể thủy tinh áp vào mặt sau giác mạc, nhãn áp thường hạ cũng có thể ở giới hạn bình thường, nhón áp tăng trong glụcụm ác tính Kết mạc, giỏc mạc có thể còn trong khi mới bị xẹp tiền phòng, có thể bị loạn dưỡng gõy phự đục giác mạc khi xẹp tiền phòng kéo dài Làm nghiệm pháp Seidel có thể thấy dương tính khi cú rũ

dỉ vết mổ, sẹo bọng có thể kích thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch nhiều., mống mắt có thể bạc màu và dính mặt sau giác mạc Thể thủy tinh có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau, và có thể đục căng phồng, soi đáy mắt và làm siêu âm để thấy được tình trạng lõm gai tìm bong hắc mạc và độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phòng còn được ước lượng theo phương pháp Van Herick khi khỏm trờn máy sinh hiển vi với các mức độ khác nhau, tiền phòng xẹp hoàn toàn khi mống mắt và thể thủy tinh áp sát vào mặt sau giác mạc [41] Dùng phương pháp: Smith, siêu âm và OCT phần trước nhãn cầu cho kích thước chính xác của độ sâu tiền phòng

Điều trị xẹp tiền phòng

* Điều trị nội khoa

Chỉ định điều trị nội khoa khi mà xẹp tiền phòng trong những ngày đầu sau

mổ nhãn áp bình thường hoặc hạ, chưa có sự tiếp xúc giữa mặt sau giác mạc

và mặt trước thể thủy tinh, khi không cú dũ dỉ vết mổ, giác mạc chưa bị loạn dưỡng và chưa có chỉ định điều trị ngoại khoa cấp thiết…

Khi cú dũ rỉ vết mổ, bọng kết mạc quá mức, bong mạch mạc người ta điều trị bằng băng ép mắt mổ, nhỏ atropin 1% hoặc 4%, uống uống nhiều nước vào buổi sáng để tăng cường bài tiết thủy dịch, khi bong mạch mạc còn phải dựng thờm thuốc hạ nhãn áp uống acetazolamid để ức chế lượng thủy dịch tiết ra và

làm giảm dòng thủy dịch đi ra sau tích tụ dưới khoang hắc mạc.

Trong viêm màng bồ đào giảm tiết gây xẹp tiền phũng thỡ điều tri chủ yếu là chống viêm màng bồ đào bằng kháng sinh, cocticoid tại mắt và toàn thân Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao do glụcụm ác tính gây nghẽn thể mi, biến chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề Điều trị đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đến Atropin 4%, 10% Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol để giảm phù nề và kéo nước trong buồng dịch kính ra ngoài

*Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có sự rò dỉ vết mổ, tiền phòng xẹp

và có sự áp sát của thể thủy tinh với mặt sau giác mạc, glụcụm ác tính mà điều trị nội khoa thất bại, xẹp tiền phòng do các nguyên nhân khác mà điều trị nội khoa thất bại

- Khi cú rũ dỉ vết mổ cần phải khâu lại, có thể tái tạo tiền phòng bằng dung dịch nước muối đẳng trương, chất nhầy, khí

- Sẹo bọng quá mức do tạo lỗ dũ quỏ to nếu băng ép không có hiệu quả cần phải khâu lại và tái tạo tiền phòng.

- Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa thất bại cần tháo dịch hắc mạc và tái tạo tiền phòng

- Khi xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là glụcụm ác tính cần phải can thiệp vào dịch kính trước (chọc hút dịch kính trước 1ml) khi thể thủy tinh đục nhiều, tiền phòng vẫn không có cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể để tái tạo tiền phòng

- Khi xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nếu kiểm tra có sự dò ở sẹo mổ

và Seidel (+) cần phải khâu lại Nếu sẹo mổ không dò cần phải băng ép và cho uống nhiều nước vào buổi sáng và cho thuốc làm dãn đồng tử Atropin 1%-4% Nếu tiền phòng không tái tạo, có bong hắc mạc, sau 1 tuần điều trị nội khoa không có kết quả thì phải chọc tháo dịch dưới hắc mạc, bơm hơi hoặc dịch tái tạo tiền phòng và tiếp tục điều trị cho đến khi tiền phòng ổn định

- Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao: Glụcụm ác tính do nghẽn thể mi, biến chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề Điều trị đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đến Atropin 4%, 10% Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol kết hợp thuốc dãn đồng tử tại mắt với mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau Laser YAG được dùng đến nếu điều trị nội khoa không có kết quả Tia laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết nghẽn thể mi Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau: chọc hút dịch kính lỏng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử, trường hợp can thiệp vào dịch kính không kết quả tiền phòng không có, nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh

1.2.3 Tình hình nghiên cứu xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng như tại Việt Nam từ trước đến nay

* Trên thế giới

- Năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc Tác giả đã mô tả lâm sàng với các triệu chứng nhìn mờ, khuyết thị trường và soi đáy mắt thấy bong mạch mạc, các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị là băng ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống , sau 7 ngày điều trị 1 trường hợp tiền phòng tái tạo tốt, không còn bong hắc mạc Trường hợp còn lại tiền phòng vẫn nông và soi thấy còn bong hắc mạc đã phải tiến hành tháo dịch hắc mạc và tiờp tục điều trị nội khoa sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường và hết bong hắc mạc [8]

- Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere đã thấy biến chứng này xuất hiện sau những phẫu thuật phối hợp Glụcụm và đục thể thủy tinh Ở giai đoạn này các tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, bong mạch mạc kéo dài có kết quả là: chọc dịch màng bong, bơm hơi tiền phòng

và rạch dịch kính trước điều trị tiền phũng nụng ở mắt không có thể thủy tinh [8]

- Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè

- Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins

Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Trong đó có 5 mắt cú rò dỉ kết mạc, 52 mắt bong hắc mạc

và những mắt còn lại là do những nguyên nhân khác Các tác giả cũng nhận xét những bệnh nhân cao tuổi hơn hay bị bong hắc mạc hơn những

bệnh nhân trẻ tuổi và những bệnh nhân mổ 2 mắt có nguy cơ biến chứng nhiều hơn những bệnh nhân mổ 1 mắt và những biến chứng nhanh khỏi và

tự khỏi hay gặp ở thời gian hậu phẫu sớm nhưng ít gặp những biến chứng gây nhiều tiềm năng làm giảm thị lực nặng [30]

- Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại học Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 63 mắt bị bong hắc mạc sau phẫu thuật glụcụm gồm : 25 mắt xẹp tiền phòng,

22 mắt giảm thị lực, và 16 mắt kèm bong hắc mạc không đáp ứng với điều tri nội khoa Kết quả sau 1 thỏng cú 37 mắt (59%) khỏi hoàn toàn, sau 2 tháng 51 mắt (81%) và sau 4 tháng 57 mắt (90%) khỏi hoàn toàn Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng nhãn áp cao hơn và thị lực tốt hơn so với trước dẫn lưu dịch hắc mạc Các tác giả đã kết luận bong hắc mạc sau mổ glụcôm có thể được điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu với những biến chứng tối thiểu Phẫu thuật dẫn lưu giúp cải thiện thị lực và điều chỉnh nhãn áp Đục TTT có thể tiến triển sau dẫn lưu nhưng có thể là do tình trạng nhãn

áp thấp trước phẫu thuật [42]

- Nhóm tác giả người Ấn độ Agarwal HC, Anuradha VK và cộng sự trong nghiên cứu năm 2005 về đánh giá hiệu quả của việc bơm chất nhầy 2% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng để duy trì độ sâu tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bố trờn những mắt bị glụcụm gúc

mở nguyờn phỏt nhãn áp không điều chỉnh 30 mắt được chẩn đoán là glụcụm gúc mở nguyờn phỏt cú chỉ định phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được chia thành 2 nhúm: Nhúm 1 gồm 15 mắt không bơm chất nhầy HPMC và nhóm 2 có bơm chất nhầy HPMC vào tiền phòng khi phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân được tái khám vào ngày 1,3,5,7,14 và tháng 1,3,6 sau phẫu thuật Kết quả cho thấy ở nhúm khụng bơm chất nhầy

HPMC thì xẹp tiền phòng và các biến chứng liên quan khác gặp ở 2 mắt (13,3%), còn ở nhóm bơm chất nhầy thì không gặp mắt nào bị biến chứng tương tự Như vậy việc bơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[43].

- Kết quả nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005 cho thấy ngay cả trong phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng điều trị cho 111 mắt bị glụcụm góc mở nguyờn phỏt thì tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng vẫn gặp là 2,9%, bong hắc mạc 1% [44] Nhưng rõ ràng phẫu thuật này có tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng thấp hơn hẳn so với phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glụcụm.Tuy nhiên kỹ thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyên thủng là một kỷ thuật khỏ khú nú đòi hỏi sự khéo léo của phẫu thuật viên và kỹ thuật này cũng mới được đưa vào áp dụng tại bệnh viện mắt Trung ương trong vài năm trở lại đây

- Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả De Barroos, Navaro T.B tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã điều trị cho 36 mắt xẹp tiền phòng bằng ba phương pháp khác nhau: nhóm 1 điều trị bằng chất nhầy bơm vào tiền phũng, nhúm 2 điều trị bằng dung dịch nước muối đẳng trương đồng thời dẫn lưu dịch hắc mạc và nhóm 3 bằng Atropin tra, phenylephrin và một số ca bằng uống Acetazụlamid đã đi đến kết luận rằng xẹp tiền phòng gây ra do sự thoát quá mức của thủy dịch trong thời gian sau mổ cắt bè, thì việc tái tạo tiền phòng cùng với dẫn lưu dịch hắc mạc có liên quan đến thành công của phẫu thuật cắt bè [23]

* Tại Việt Nam

- Tôn Thất Hoạt nhận xét biến chứng xẹp tiền phũng khỏ phổ biến sau phẫu thuật lỗ dò [4]

- Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã nhận xét tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là 5,88% [5].

- Năm 1989 khoa mắt Việt Tiệp Hải Phòng gặp 5,89% sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [7]

- Năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật lỗ dũ trờn mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phũng nụng là 10,5% [12]

- Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14%

- Năm 1993 Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glụcụm và đục thể thủy tinh” đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò là 13.42% [8]

- Năm 2002 Chu Thị Vân và cộng sự gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật đặt ống dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị tăng nhãn áp tái phát và glụcụm tõn mạch là 21,62%(8/37 mắt phẫu thuật).Tác giả đả đưa

ra hai phương thức điều trị là điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa là băng ép mắt mổ uống nhiều nước buổi sáng thì 4 mắt tiền phòng phục hồi sau 2 đến 5 ngày, thành công là 50% Cũn 4 mắt( 50%) điều trị nội khoa thất bại phải chuyển sang điều trị ngoại khoa là tái tạo tiền phòng bằng dung dịch nước muối 9‰, có 3 mắt tiền phòng được tái tạo còn 1 mắt phải dùng chất nhầy để tái tạo tiền phòng nhưng mắt này nhãn áp tăng trở lại và phải dùng thuốc hạ nhãn áp kết hợp Tác giả nhận thấy xẹp tiền phòng thường xảy ra ở thì đưa ống silicon vào tiền phũng gõy thoỏt thủy dịch đột ngột Về nguyên nhân gây xẹp tiền phòng tác giả cho rằng có thể do thắt chỉ làm hẹp lòng ống bằng chỉ 7.0 không tiêu, độ hẹp lòng ống ước lượng chưa đủ để hạn chế dòng chảy thủy dịch cho nên

lượng thủy dịch thoát quá nhiều hoặc chỉ 7.0 tiêu sớm ống mở ra cũng gõy thoỏt thủy dịch làm xẹp tiền phòng , mặt khác biến chứng này phần lớn xảy ra ở những ca phẫu thuật đầu tiên, sau này nhóm phẫu thuật tiến hành làm đầy ống silicon và bấc silicon xốp bằng nước muối 9‰ trước khi đặt ống và tạo đường hầm củng mạc thì biến chứng này giảm hẳn ở những trường hợp phẫu thuật về sau.[16].

Từ đó đến nay ở Việt Nam chưa có thêm một nghiên cứu nào một cách

có hệ thống đề cập đến đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phũng đõy chính là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm và glụcụm phối hợp đục thể thủy tinh trong điều trị nội trú có hồ sơ tại khoa glụcụm bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ 01/2008 đến 10/ 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân qua hồ sơ

Là bệnh án của những bệnh nhân xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm và glụcụm phối hợp đục thể thủy tinh trong khoảng thời gian từ 01/2008 đến 10/ 2009 tại bệnh viện Mắt Trung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.

- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám sau phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý vào tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

Lấy mẫu thuận tiện

Lấy tất cả bệnh nhân bị xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm và glụcụm phối hợp đục thể thủy tinh trong vòng 2 năm (từ 01/ 2008 đến 10/ 2009)

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện hiện có tại bệnh viện Mắt Trung ương

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và hộp thử kính

- Nhãn áp kế Maclacốp với quả cân 10 g

- Thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey

- Máy soi đáy mắt hình thẳng

- Máy sinh hiển vi đèn khe

- Kính soi góc tiền phòng Goldmann một mặt gương

- Siêu âm AB đo trục nhãn cầu và độ sâu tiền phòng

- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glụcụm bệnh viện mắt Trung ương

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Từ 10/2009 đến hết tháng 10/2010

2.3 Tiến hành nghiên cứu

Gồm 2 phần: nghiên cứu hồ sơ cũ và khám bệnh nhân đến theo hẹn

2.3.1 Nghiên cứu hồ sơ cũ

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án điều trị nội trú và ngoại trú của những bệnh nhân trong diện nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu Những bệnh nhân có biến chứng xẹp tiền phòng điều trị tại khoa Glụcụm của bệnh viện mắt Trung ương sẽ có 2 loại đối tượng: đối tượng thứ nhất là những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị glụcụm tại khoa sau đó bị biến chứng xẹp tiền phòng, đối tượng thứ hai là những bệnh nhân bị xẹp tiền phòng sau khi

đã được phẫu thuật điều trị glụcụm ở nơi khác sau đó được chuyển đến khoa Glụcụm để điều trị

Triệu chứng chủ quan : khi vào viện và khi xuất hiện xẹp tiền phòng.

Thời gian xuất hiện xẹp tiền phòng sau phẫu thuật

Tiến triển của các triệu chứng trên: tăng lên, giữ nguyên, giảm đi

Nơi điều trị trước đó: bệnh viện Tỉnh, huyện, phòng khám tư, hoặc khoa khác trong bệnh viện mắt chuyển đến

Phương pháp điều trị trước đó: thuốc gì, phẫu thuật gì ?

* Phần khám bệnh

Các thông tin cần ghi lại trong phần khám bệnh của hồ sơ cũ gồm:

+Thị lực: theo bảng thị lực vòng hở Landolt

+ Nhãn áp (NA): bằng nhãn áp kế Maclacốp khi vào điều trị glocom, khi

bị xẹp tiền phòng, khi ra viện

+ Kết quả thị trường: bằng thị trường kế Maggiore, Goldmann hoặc Humphrey

+ Chiều dài trục nhãn cầu và kích thước TTT tính = mm đo bằng siêu

âm A hay OCT nếu có

+ Tình trạng giỏc mạc: trong, loạn dưỡng, sẹo… trước khi phẫu thuật, khi bị xẹp tiền phòng, khi ra viện

+ Tình trạng đục TTT: trong, đục tiến triển, đục căng phồng, đục hoàn toàn + Ghi nhận nguyờn nhân gõy biến chứng xẹp tiền phòng.

+ Ghi nhận thời gian xuất hiện biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật + Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ cũ gồm: điều trị glụcụm, glụcụm +đục TTT bằng phẫu thuật gì, thuốc gì? trước khi xảy ra biến chứng, và điều trị biến chứng xẹp tiền phòng bằng: nội khoa, điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa chuyển sang điều trị ngoại khoa bằng thuốc gì, phẫu thuật gì?

Điều trị nội khoa: băng ép, thuốc dãn đồng tử, kháng sinh, cocticoid, kháng viêm không steroid, thuốc hạ NA, thuốc dinh dưỡng giác mạc…đó dùng thuốc gì và thời gian điều trị

Điều trị ngoại khoa: khâu lại lỗ dò, tháo dịch hắc mạc, bơm chất khí, chất nhầy, chất lỏng (dung dịch nước muối, ringer…), can thiệp dịch kính, lấy TTT ngoài bao thông thường hay phaco…có đặt IOL(thủy tinh thể nhân tạo) hay không

Khi điều trị nội khoa thất bại phải chuyển sang điều trị ngoại khoa:cách thức và thời gian điều trị nội khoa trước đó và cách điều trị ngoại khoa tiếp theo

2.3.2 Khám bệnh nhân đến theo hẹn

Bệnh nhân đến khám theo hẹn được khám:

+ Thị lực không kính và có chỉnh kính = bảng thị lực vòng hở Landold + Đo khúc xạ để xác định tật khúc xạ: cận, viễn, loạn thị bằng máy đo khúc xạ, chỉnh kính

+ NA: đo bằng nhãn áp kế Mỏclacốp quả cân 10g

+ Đo độ sâu tiền phòng bằng siêu âm(SÂ) A, phương pháp Smith và ước lượng độ sâu tiền phòng ngoại vi bằng phương pháp Van Herick

.Đo độ sâu tiền phòng = phương pháp Smith:để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng.

.Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi

và độ mở góc tiền phòng Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h Quan sát khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả

+ Đo chiều dài trục nhãn cầu và kích thước TTT bằng SÂ A

+ Soi góc tiền phòng 2 mắt bằng kính Goldmann một mặt gương

+ Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm đĩa

+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của glụcụm bằng thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey (tùy theo thị trường làm trước điều trị) + Chụp OCT phần sau nhãn cầu: Đánh giá tiến triển và mức độ tổn hại đĩa thị, dựa vào các thông số như : tỷ lệ lừm/đĩa, viền thần kinh, lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị (nếu có làm trước đó)

+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc tình trạng loạn dưỡng, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng…khám tiền phòng, mống mắt và TTT để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…