Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glôcôm

1.1.1.3 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng Có 3 phương pháp chính như sau: * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên lý của Jaeger 1952: Chỉnh ánh sáng đè

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BSCKII: ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG

HÀ NỘI – 2010

và hiện tại ước tính có khoảng 24.800 người mù do bệnh Glôcôm [6]

Bệnh Glôcôm gây tổn hại chức năng thị giác và có thể tiến triển đến mấtthị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Để bảo vệchức năng thị giác cho bệnh nhân cần điều trị hạ nhãn áp đến mức an toàn đốivới thị thần kinh Nhãn áp có thể được hạ bằng thuốc hoặc phẫu thuật Đã cónhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trị Glôcôm, trong đó phổbiến nhất là phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Phẫu thuật này cho kết quả hạnhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào nội nhón nờn có thể gây ra các biếnchứng trong và sau mổ như: xuất huyết tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phảnứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng (XTP), viêm nội nhãn … Đặc biệtXTP là một trong những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nóichung và phẫu thuật Glôcôm nói riêng

Tỷ lệ biến chứng xẹp XTP sau mổ Glôcôm tại Việt Nam dao động từ5,88% đến 27,03% [1],[7],[9],[10],[14],[18] Kết quả nghiên cứu của các nhànhãn khoa thế giới cho thấy tỷ lệ XTP dao động trong khoảng rất rộng từ 2%đến 41% [22],[27],[29],[32],[40],[43],[44]

Biến chứng XTP nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến những hậuquả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp táiphát, loạn dưỡng giác mạc, bệnh lý vùng hoàng điểm do nhãn áp thấp, đục thểthủy tinh gây giảm sút thị lực trầm trọng

Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) tác giả Daniela S và cộng sự đãnghiên cứu về biến chứng XTP đã tổng kết các nghiên cứu và đưa ra một sốnhận xét sau đây: tỷ lệ bị biến chứng XTP sau phẫu thuật cắt bè củng giácmạc thay đổi rất rộng từ 2% đến 41%, nguyên nhân chủ yếu gây XTP vớinhãn áp không cao sau phẫu thuật cắt bè là do rò rỉ thủy dịch từ tiền phòng rangoài qua củng mạc Còn XTP với nhãn áp cao là do hội chứng thủy dịch lưuthông lệch hướng tức là Glôcôm ác tính Về các phương pháp điều trị XTPcác tác giả đều nêu 2 phương pháp điều trị là nội khoa và ngoại khoa Về kếtquả điều trị biến chứng XTP theo các tác giả cũng tương đối khả quan vớiXTP mà nhãn áp không cao, còn đối với Glôcôm ác tính vẫn là vấn đề đầykhó khăn và thách thức đối với các nhà nhãn khoa lâm sàng trên thế giới [27]

Ở Việt nam các nghiên cứu trước đây chủ yếu là đánh giá về tỷ lệ, cáchình thái, những phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiêncứu nào đề cập một cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều

trị của biến chứng XTP, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glôcôm” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của biến chứng XTP sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glôcôm tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 2 năm ( từ 01/ 2008 – 01/ 2010).

2 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng XTP sau phẫu thuật Glôcôm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan

1.1.1 Tiền phòng, các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng và các

phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng.

ở người bị Glôcôm gúc đúng là 1,98 ± 0,02mm tuỳ thuộc vào phương pháp

đo [2],[8],[10], [17]

Hình ảnh tiền phòng

Thể thuỷ tinh

Tiền phòng

Góc tiền phòngĐồng tử

1.1.1.2 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng

- Tuổi: độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều vớituổi Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại Độ sâu tiềnphòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy

mà tỷ lệ Glôcôm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [8],[17]

- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ ở người bình thườngcũng như ở bệnh nhân Glôcôm gúc đúng [8],[17]

- Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị.Khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn Theo kết quả nghiên cứu củaGrarner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảmkhoảng 0,24mm [34]

- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị Glôcômgúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòngvới bề dày thể thủy tinh, bề dày thể thủy tinh càng tăng thì độ sâu tiềnphòng càng giảm Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấychiều dầy TTT ở người bình thường và người Glôcôm gúc đúng nguyênphỏt là: 4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [17]

- Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phòng cú mối tương quan thuận chiều với chiều

dài trục nhãn cầu Trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng

và ngược lại Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị Glôcôm gúcđúng nguyên phỏt là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[17]

- Thuốc: Mahrotra- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcarpin

2% làm cho tiền phòng nặng hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiềnphòng mở rộng hơn Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33

- 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [49]

1.1.1.3 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng

Có 3 phương pháp chính như sau:

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên

lý của Jaeger (1952): Chỉnh ánh sáng đèn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt,

chựm sáng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sáng trêngiác mạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinhhiển vi từ một góc cố định 45º phía bên phải Khoảng cách giữa các vệt mặt saugiác mạc và mặt trước thể thủy tinh là độ sâu tiền phòng [42]

- Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ranăm 1952 dựa trên nguyên lý của Jaeger Phương pháp này sử dụng đèn khecủa sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết

bị nào đi kèm

Kỹ thuật đo: để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trụcchính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sáng nột phản chiếu từ giácmạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau mộtkhoảng tối Điều chỉnh độ dài của 2 vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạmnhau Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng

Osuobeni-EP (2000) đã nghiên cứu so sánh kết quả đo độ sâu tiềnphòng bằng phương pháp Smith và siêu âm A Tác giả nhận thấy phươngpháp Smith có thể được sử dụng để đo độ sâu tiền phòng trên lâm sàng nhanh

và đáng tin cậy [52]

- Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi

và độ mở góc tiền phòng Phương pháp này hiện nay vẫn được ứng dụng rộngrãi trên lâm sàng Nú cú ưu điểm là đơn giản, dễ tiến hành, nhanh, nhưng cónhược điểm là độ chính xác không cao

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp chụp ảnh dựa trên nguyên

lý của Scheimplug-T(1906) [57].

Năm 1966 Matthaus và Grotzeck đã giới thiệu phương pháp chụp ảnhbằng tia hồng ngoại Phương pháp này cho phép đo được độ sâu tiền phòng cảkhi giác mạc đã mất tính trong suốt Hiện nay phương pháp này ít dùng vìkhông tiện lợi, đắt tiền và độ chính xác không cao

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp siêu âm

- Siêu âm là một kỹ thuật tiến bộ được áp dụng vào ngành nhãn khoa từnăm 1956 bởi Mudt và Hugues Các tác giả Hamidraza WA và Osuobeni(2000) đã nghiên cứu và đánh giá kết quả của hai hệ thống siêu âm A và B và

đi đến kết luận rằng siêu âm A cho kết quả đo chính xác hơn siêu âm B [52]

Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kíchthước các phần của nhãn cầu như độ sâu tiền phòng, bề dày thể thủy tinh,chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục trước sau của nhãn cầu

* OCT (Optical Coherence Tomography) phần trước nhãn cầu và UBM (Ultrasound biomicroscopy)

OCT cho phép đo độ sâu tiền phòng một cách nhanh chóng và chínhxác Phương pháp OCT hiện đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới và tạiViệt Nam Tuy nhiờn nó cũng đòi hỏi những cơ sở nhãn khoa phải có trang bịmáy và kết quả còn phụ thuộc vào kỹ năng của người đo

Sinh hiển vi siêu âm UBM là một phương pháp tương đối mới, có thểđược sử dụng để thu thập một cách chính xác các hình ảnh thật của cỏc cỏccấu trúc bán phần trước nhãn cầu Kỹ thuật này sử dụng các đầu thu phát sóng50-100 MHz lắp đặt vào trong một máy quét lâm sàng kiểu B Bằng UBMngười ta có thể quan sát được hình dạng, cấu trúc ở bán phần trước nhãn cầucủa những mắt đang trong quá trình phát triển glụlụm ác tính, bong thể mi hắcmạc hình nhẫn mà nhiều khi siêu âm thông thường không phát hiện được

UBM có thể đo được kích thước chính xác độ sâu tiền phòng, dầy thể thủytinh, chiều dày giác mạc…Nghiên cứu của Grigera và cs (2002) đã khẳngđịnh UBM là công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán XTP sau phẫu thuật cắt bècủng giác mạc [36].

1.1.2 Góc tiền phòng

Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ởphía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau Khi soi góc tiền phòng ở một mắtbình thường ta quan sát được các thành phần sau:

+ Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tậncùng của màng Desmet

+ Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rảirác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu

+ Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được

+ Dải thể mi: màu nâu thẫm

+ Chân mống mắt

1.1.3 Mống mắt

Mống mắt hình đồng xu, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử.Mống mắt nằm ở ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phíatrước và hậu phòng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi

Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử ởhai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2- 4 mm Đồng tử có thể thay đổiđường kính do tác động của nhiều yếu tố như ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, cáckích thích thần kinh cảm giác

Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánhsáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử do hoạt động củacác cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [2].

1.1.4.Thể thuỷ tinh (TTT)

Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm,trục trước sau trung bình là 4mm [5] Vị trí và kích thước của thể thủy tinhđóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh Glôcôm gúc đóng Theobáo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của TTT càng tăng thì vị trícủa TTT càng nhô ra trước [33] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn ThịTuyết (năm 2001) ở mắt Glôcôm gúc đóng TTT dày hơn và chiều dài trụcnhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường Dày TTT ở người bình thường vàngười Glôcôm gúc đúng lần lượt là 4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04 mm Chiều dàitrục nhãn cầu ở người bình thường và người Glôcôm gúc đúng là 22,26 ± 0,10

Ảnh sự lưu thông thủy dịch

Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đivào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng Từ

tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnhmạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thốngtuần hoàn chung Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là:

Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua

hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [21]

Vựng bè chia làm ba phần: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bècạnh ống Schlemm Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phépmột lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại

Lưu thông qua màng bồ đào – củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủydịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp lực và chiếmkhoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường

Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị rò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết

mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâucủa tiền phòng Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khốilượng thủy dịch mất đi Nếu thủy dịch đi ra phía sau và tích tụ ở khoang giữahắc mạc và củng mạc sẽ gây nên hiện tượng bong hắc mạc, sự tích tụ dịch này

sẽ tạo ra một sự di chuyển đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủytinh làm xuất hiện XTP hoặc tiền phòng nặng [28],[43],[44],[54] Mặt khácnếu thủy dịch đi ra sau tích tụ lại ở khoang dịch kính ngày càng nhiều làm áplực trong buồng dịch kính tăng đẩy TTT ra trước gây bớt gúc tiền phòng cảntrở lưu thông thủy dịch gây XTP và tăng nhãn áp đó là bệnh glụcôm ác tính[16],[27],[43],[55]

1.2 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị Glôcôm

1.2.1 Phẫu thuật điều trị bệnh Glôcôm

Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt các phương pháp phẫu thuật

lỗ rò điều trị Glôcôm đã ra đời như phẫu thuật cắt bè mống mắt của Holth,

phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largrange, phẫu thuật Elliot… Thời

kỳ đú các phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi và có tác dụng hạ nhãn áptương đối chắc chắn Tuy nhiên các phẫu thuật này đều không có vạt củngmạc che phủ phía trên, lỗ rũ thông trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nên dễxảy ra biến chứng vỡ sẹo bọng, dễ nhiễm khuẩn và gây nhón viờm giao cảm.Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà nhãnkhoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt hơn

để điều trị Glôcôm Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp cắt

bè củng giác mạc Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này Nhưng đếngần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa racông bố để điều trị cho những bệnh nhân Glôcôm

Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972 Cho tớinay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc

đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thỏi Glôcôm và tỏ ra

có hiệu quả cao

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc can thiệp vào nội nhón nờn không thểtránh khỏi các biến chứng như: XTP, xuất huyết tiền phòng, nhãn áp thấp,bong hắc mạc…vì vậy các nhà nhãn khoa cũng luôn quan tâm đến vấn đề dựphòng và điều trị các biến chứng này

1.2.2 Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình thành bọng thấm

Có 5 con đường thoát thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc :

- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc

- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc

- Thấm qua cỏc kờnh nhỏ ở vạt củng mạc

- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc

- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm

Thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: Thấm qua vạt và thoátquanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc Từ bọng thấm thủy dịch sẽ

rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc thấm qua thành bọng vào phimnước mắt Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu chúng sẽ được dẫn lưu đinhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết

Theo Buskirk, đặc tính của bọng thấm phụ thuộc vào kỹ thuật tiến hànhphẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt và đặc tính di truyền về khả năng hàn gắnvết thương của từng cá thể

Khi nghiên cứu về đặc tính của bọng thấm, tác giả nhận thấy rằng trênlâm sàng có những dấu hiệu liên quan tới chức năng tốt và chức năng khôngtốt của bọng Theo ông, nói chung bọng thấm có chức năng tốt thường có xuhướng tỏa lan và không quá căng Ngược lại, một bọng thấm không tốtthường khu trú trên một vùng nhỏ ở bề mặt nhãn cầu có kết mạc bị xơ dínhxuống lớp thượng củng mạc phía dưới Mặt khác trong trường hợp không cóbọng thấm, kết mạc mỏng, trong suốt thường liên quan đến rò bọng thấmhoặc tắc nghẽn lỗ rò Bọng thấm quỏ phỏt do tạo lỗ rò quá mức hay khâu vạtcủng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kếtmạc Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụcao trên bề mặt nhãn cầu

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng

XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc lạigần và tiếp xúc với hoặc mống mắt, TTT, hoặc dịch kính [27].Theo tác giảKitazawa 1996 XTP có thể chia thành 3 mức độ:

Ảnh phân loại mức độ xẹp tiền phòng

+ XTP mức độ 2: khi có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt saugiác mạc

Ảnh xẹp tiền phòngmức độ 2.

+ XTP mức độ 3: khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh vớimặt sau giác mạc

Ảnh xẹp tiền phòng mức độ 3.

Tỷ lệ biến chứng XTP sau phẫu thuật điều trị Glôcôm trên thế giới theocác báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng rất rộng, từ 2%đến 41% [27], [28], [32], [40], [43], [44], [45] Nghiên cứu của John Cairns(1972) có 23,5% biến chứng tiền phòng nặng và XTP sau phẫu thuật cắt bè.Nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005 cho thấy ngay cảtrong phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng điều trị cho 111 mắt bịGlôcôm gúc mở nguyên phỏt thỡ tỷ lệ biến chứng XTP vẫn gặp là 2,9%.Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins

Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng XTP và tiền phòng nặnggặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

Sự khác biệt về tần suất XTP sau phẫu thuật trên phạm vi quốc tế có thể liênquan với khả năng sẵn có về kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉkhâu và các dụng cụ [43] Tỷ lệ XTP sớm sau phẫu thuật Glôcôm giảm dần là

do cải tiến kỹ thuật mổ, trong đó nhãn áp được làm giảm dần dần trong quátrình hậu phẫu sớm bằng cách dựng cỏc mũi chỉ khâu khác nhau có thể tháo

ra được (chỉ rút), hoặc cắt các mũi chỉ khâu bằng laser, hoặc sử dụng chấtnhầy bổ xung bơm vào tiền phòng lỳc phẫu thuật [27]

Tỷ lệ biến chứng XTP sau phẫu thuật điều trị Glôcôm ở Việt nam daođộng từ 5,88% theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân năm 1974 [7] đến27,03% [1] Một số tác giả khác như Khúc Thị Nhụn gặp 5,89% biến chứngXTP sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [9], Nguyễn Thị Nhung trongnghiên cứu năm 1993 gặp biến chứng này là 13,42% [10], năm 1991 TrầnNguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật

lỗ rũ trên mắt Glôcôm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phòng nặng là 10,5%[14] Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt cắt

bè củng giác mạc tỷ lệ biến chứng XTP là 14% Bùi Thị Vân Anh và Vũ ThịThái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài “ Kết quả bước đầu phẫu thuật đặtvan dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị các dạng Glôcôm khú điều trỡnh

nhón ỏp” cũng gặp biến chứng XTP trong phẫu thuật và sau phẫu thuật là10,81% và 27,03%.

Về thời gian xuất hiện biến chứng XTP sau phẫu thuật: tác giả Jame và

cs 2007 đề xuất chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sớm (từ 1-7 ngày), trungbình (8-30 ngày), muộn (>30 ngày) [43]

Yếu tố chủng tộc: chưa có dữ liệu liên quan đến sự khác biệt về tần suất

và mức độ nặng nhẹ ở các chủng tộc khác nhau [43]

Giới: tần suất XTP không khác nhau giữa nam và nữ giới [43]

Triệu chứng lâm sàng của XTP

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây XTP mà cú cỏc biểu hiện lâm sàng củaXTP như sau:

Triệu chứng chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau íthoặc nhiều tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trongGlôcôm ác tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết cũn trong rò rỉ vết

mổ hoặc bong hắc mạc có thể không đau Thị lực giảm nhiều hoặc ớt tựy từngbệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài ,khi XTP hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong Glôcôm ác tính thì thị lựcgiảm rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giácmạc gây nên Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong hắc mạc nếu cóthường gặp phía mũi và thái dương, và thị trường thu hep tùy thuộc vào giaiđoạn của bệnh Glôcôm, ở giai đoạn gần mù hoặc mù thỡ không làm được thịtrường

Dấu hiệu khách quan: khám bằng máy sinh hiển vi thấy XTP ở các mức

độ khác nhau từ mức độ 1 đến mức độ 3 Độ sâu tiền phòng đo theo phươngpháp Smith khi khỏm trên máy sinh hiển vi với các chỉ số khác nhau, [27],[43], [45] Nhón áp thường hạ khi có bong hắc mạc, cũng có thể ở giới hạn

bình thường, nhãn áp tăng trong Glôcôm ác tính Kết mạc, giác mạc có thểcòn trong khi mới bị XTP, có thể bị loạn dưỡng gây phù đục giác mạc khiXTP kéo dài Làm nghiệm pháp Seidel có thể thấy dương tính khi cú rũ rỉ vết

mổ, sẹo bọng có thể kích thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịchquá nhiều Mống mắt có thể bạc màu và dính mặt sau giác mạc tùy thuộc vàogiai đoạn Glôcôm và thời gian XTP TTT có thể còn trong hoặc đục ở cácgiai đoạn khác nhau, và có thể đục căng phồng Soi đáy mắt và làm siêu âm

để thấy được tình trạng lõm gai, tìm bong hắc mạc và độ sâu tiền phòng Siờu

âm A và OCT phần trước nhãn cầu cho kích thước chính xác của độ sâu tiềnphòng, kích thước TTT và chiều dài trục nhãn cầu

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của XTP.

Bao gồm các xét nghiệm như siêu âm, đo nhãn áp, làm thị trường,OCT, UBM phần trước nhãn cầu…

Siêu âm nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc Bong hắcmạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ vàbong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhõn.Vị trớ bong hắc mạc hay gặpnhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, cũn phớa trên và phía dưới gặpkhoảng 6% [10] Siêu âm còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu vàchiều dầy TTT nhằm tìm mối liên quan với biến chứng XTP

Đo nhãn áp có thể gặp nhãn áp cao trong Glôcôm ác tính, nhãn áp bìnhthường, nhãn áp thấp trong một số trường hợp bong hắc mạc

Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh Glôcôm

và XTP gây ra

1.3 Các nguyên nhân gây XTP và các phương pháp điều trị.

1.3.1 Các nguyên nhân gây XTP

Người ta chia nguyên nhân XTP thành hai nhúm: nhúm XTP không cótăng nhãn áp và nhóm XTP có tăng nhãn áp

1.3.1.1 Nhóm XTP không có tăng nhãn áp: nguyên nhân thường gặp là

do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức, phản ứng viêm màng bồ đào gây ứcchế thể mi và do bong hắc mạc [27], [43]

- Rò, hở mép mổ: thường xuất hiện trong tuần đầu tiên sau mổ [43],[46] Sự rò thủy dịch sau phẫu thuật có thể ở đường rạch kết mạc đầu tiờnhoặc ở vị trí kết mạc khác Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuậtkết mạc và bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng.Việc phát hiện rò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiệntượng Seidel (Test Seidel) Hiện tượng Seidel (+) khi thấy dòng thủy dịchchảy ra ở vùng vết thương bị hở [27],[28],[32]

- Lỗ rò dẫn lưu quá mức: thường do tạo lỗ rũ quá lớn hay do khâu vạtcủng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kếtmạc Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụcao hình vòm trên bề mặt nhãn cầu Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này,nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [32],[37],[59] Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phòngnặng cú rò vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca Tuy nhiên trong nghiên cứucủa nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ rò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% rò rỉchậm từ từ, 15,7% rò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự rò rỉkết mạc

- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầusau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phòng nông hoặcxẹp[43]

- Bong hắc mạc là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP Thôngthường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp màkhông tìm thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến bong hắc mạc Bong hắcmạc là tình trạng dịch bong tập trung ở giữa hắc mạc và củng mạc tạo ra một

sự di chuyển, đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt TTT làm xuất hiệnXTP hoặc tiền phòng nặng Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạdưới 6mm Hg ( đo băng NA kế Goldmann) hoặc <14 mm Hg (đo bằng nhãn

áp kế Maclacop), điều này có thể giải thích do bong thể mi và giảm tiết thủydịch và cũng có khả năng do tăng sự vận chuyển thủy dịch qua con đườngMàng bồ đào – củng mạc Hầu hết dịch bong này tự tiêu đi trong nhữngtrường hợp nhãn áp trở về bình thường sau một vài ngày hoặc một vài tuần.Nếu có các biểu hiện như phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và TTT,tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng.Bong hắc mạc có thể phát hiện trên lâm sàng bằng soi đáy mắt với đồng tửgiãn tối đa, nếu bong thấp khó phát hiện bằng soi đáy mắt thì phải dựa vàosiêu âm để chuẩn đoán.Trên thực tế bong hắc mạc thường làm tiền phòngnặng hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụthuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của Popovic V( 1998) chothấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên 10% thỡ cú tới 2/3 số mắt

bị bong hắc mạc[22],[26],[ 32],[43],[54]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1978) trong số 41 ca biếnchứng XTP và tiền phòng nặng thỡ cú 9 ca do bong hắc mạc Theo Nguyễn ThịNhung (1993) trong số 327 ca biến chứng XTP phòng thỡ cú 89 ca bong hắcmạc Tỷ lệ bong hắc mạc của nhóm B.Edmunds (2002) là 14,1% Cũn trongnghiên cứu của nhóm Guedes RA (2005) thì tỷ lệ bong hắc mạc trong cắtcủng mạc sõu khụng xuyờn thủng chỉ là 1% Nhóm tác giả Wu Dunn D,Ryser D, Cantor LB (B) năm 2005 gặp 16 mắt (25,4%) bong mạch mạc trêntổng số 63 mắt biến chứng XTP và tiền phòng nặng sau phẫu thuật cắt bè[42]

do đó nhãn áp ngày càng cao Mặt khác ta còn thấy trên những mắt Glôcôm

ác tính dây chằng Zinn trùng tạo điều kiện cho TTT nhô ra trước áp vào mặtsau mống mắt gây nghẽn góc [24],[28],[47],[55] Các tác giả Trương TuyếtTrinh, Phạm Thị Kim Thanh trong nghiên cứu năm 1995 đã đưa ra một số

nhận xét sau 3 trường hợp Glôcôm ác tính tại khoa Tổng hợp Viện mắt làGlôcôm ác tính là bệnh hiếm gặp, hay xảy ra trên mắt Glôcôm gúc đúng vàđiều trị cũng rất khó khăn [16].

1.3.2 Các phương pháp điều trị XTP

* Nguyên tắc điều trị XTP

- Đối với XTP mức độ 3 tức là có sự áp sát giữa thể thủy tinh với mặt saugiác mạc thì phục hồi tiền phòng bằng phẫu thuật là một chỉ định cấp cứu tứcthì, còn XTP ở mức độ 1 và 2 thì định thời điểm chính xác và bản chất củabiện pháp can thiệp ban đầu có thể thay đổi linh hoạt từ biện pháp điều trị nộikhoa tới can thiệp ngoại khoa [27] Điều trị XTP bao gồm: điều trị nội khoa

và điều trị ngoại khoa

* Điều trị theo nguyên nhân

Chỉ định điều trị nội khoa khi mà XTP trong những ngày đầu sau mổ,giác mạc chưa bị loạn dưỡng và chưa có chỉ định điều trị ngoại khoa cấp thiết…nếu thất bại phải chuyển sang điều trị ngoại khoa

- Khi có rò rỉ vết mổ: điều trị bằng băng ép mắt mổ, nhỏ atropin 1%hoặc 4% 2 lần/ngày, nhỏ các dung dịch kháng sinh kết hợp với corticoid 4-6lần/ngày để chống nhiễm trùng và chống viêm sau mổ, uống nhiều nước vàobuổi sáng để tăng cường bài tiết thủy dịch và tái tạo tiền phòng Nếu saukhoảng 7 ngày mà tiền phòng tái tạo được và ổn định thì điều trị coi nhưthành công, nếu thất bại phải chuyển sang điều trị phẫu thuật

- Lỗ rò dẫn lưu quá mức: điều trị nội khoa cũng tương tự như trườnghợp rò rỉ vết mổ, băng ép mắt mổ, nhỏ thuốc giãn đồng tử ( liệt điều tiết)atropin 1%- 4%, dung dịch kháng sinh kết hợp với corticoid Nếu tiền phòngtái tạo thì tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh ổn định, nếu thất bại phải chuyểnsang điều trị phẫu thuật

- Trong viêm màng bồ đào gây XTP thì điều trị chủ yếu là chống viêmbằng kháng sinh toàn thân và tại chỗ, corticoid tại mắt và toàn thân Tại mắt

có thể nhỏ các dung dịch kháng sinh và corticoid, thuốc giãn đồng tử atropin

1%- 4%, tiêm corticoid cạnh nhãn cầu như hydrococtison, dexamethason.Toàn thân có thể tiêm truyền tĩnh mạch derpesolon 30 mmg, hoặc solupred …[44] Khi điều trị nội khoa thất bại phải tái tạo tiền phòng bằng phẫu thuật.

- Bong hắc mạc: điều trị nội khoa ban đầu bằng băng ép, thuốc liệt điềutiết, ngoài ra cần phải dựng thờm thuốc ức chế bài tiết thủy dịch (acetazolamid0,25 g uống 2-4 viên/ ngày) để ức chế lượng thủy dịch tiết ra và làm giảm dòng

thủy dịch đi ra sau tích tụ dưới khoang hắc mạc, thuốc chống viêm, nếu điều trị

nội khoa thất bại phải chuyển sang điều trị phẫu thuật [44], [27], [45], [51]

- XTP có nhãn áp cao nghẽn thể mi gây Glôcôm ác tính Biến chứng này

ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề Điều trị đầu tiên là giãn đồng tửvới thuốc tra mắt như Atropin 1%, Atropin 4% [15], theo tác giả Maurice E

và cs (2010) [50] nếu tiền phòng tái tạo, nhãn áp điều chỉnh được thì phải tiếptục duy trì thuốc giãn đồng tử thêm một thời gian hoặc suốt đời cho đến khibệnh ổn định Nếu tiền phòng không tái tạo và nhãn áp không điều chỉnhđược thì phải dùng thêm thuốc hạ nhãn áp uống và tra Toàn thân có thể phảitiêm tĩnh mạch Manitol với liều 200 mg/kg cân nặng cơ thể trong vòng 3 đến

5 phút, để giảm phù nề và kéo nước trong buồng dịch kính ra ngoài hoặc kếthợp với uống glyxeron 50 ml Khi điều trị nội khoa thất bại phải chuyển sangđiều trị bằng phẫu thuật

- XTP không xác định được nguyên nhân thì điều trị nội khoa cũng làbăng ép mắt mổ, dùng thuốc liệt điều tiết và nếu tiền phòng tái tạo được thì cóthể theo dõi cho đến khi bệnh ổn định, nếu tiền phòng không tái tạo được cóthể dựng thờm cỏc thuốc tại mắt và toàn thân tương tự như trường hợp viêmmàng bồ đào, nếu vẫn thất bại phải chuyển sang điều trị phẫu thuật

Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có sự rò rỉ vết mổ, XTP ở mức độ

3, Glôcôm ác tính mà điều trị nội khoa thất bại, XTP do các nguyên nhânkhác mà điều trị nội khoa thất bại

- Khi có rò rỉ vết mổ cần phải khâu lại, có thể tái tạo tiền phòng bằng dungdịch nước muối đẳng trương, chất nhầy, khụng khớ [44]

- Sẹo bọng quá mức do tạo lỗ rò quá to nếu băng ép và điều trị nội khoakhông có kết quả cần phải khâu lại vết mổ và tái tạo tiền phòng[26]

- Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa thất bại cần tháo dịch hắc mạc và táitạo tiền phòng[37],[54][69]

- XTP do Glôcôm ác tính nếu điều trị nội khoa thất bại phải chuyển sangđiều trị bằng phẫu thuật Laser YAG được dùng đến nếu điều trị nội khoakhông có kết quả Tia laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mụctiêu giải quyết nghẽn thể mi Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịchkính trước Tác giả Trần Nguyệt Thanh đưa ra phương pháp điều trị tiếp theo làchọc hút dịch kính lỏng 1ml hoặc cắt dịch kính trước, tiếp tục dùng thuốc giãnđồng tử, trường hợp can thiệp vào dịch kính không kết quả tiền phòng không có,nhãn áp vẫn cao, TTT đục nhanh thì phải mổ lấy TTT Khi đã lấy TTT mà vẫnXTP và nhãn áp cao phải laser quang đông thể mi và tái tạo tiền phòng và điềutrị nội khoa phối hợp [15], [47], [15], [27], [37], [44], [47], [55]

1.4 Tình hình nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị Glôcôm trên thế giới cũng như tại Việt Nam

* Trên thế giới

Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đónờu hai trường hợp sau mổ Glôcôm bị XTP kèm bong mạch mạc Tác giả đã

mô tả lâm sàng tiến triển của biến chứng XTP này với các triệu chứng nhìn

mờ, khuyết thị trường và bong mạch mạc Các tác giả đã đưa ra phương phápđiều trị là băng ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống , sau 7 ngày điều trị 1

trường hợp tiền phòng tái tạo tốt, không còn bong hắc mạc Trường hợp cònlại tiền phòng vẫn nông và soi thấy còn bong hắc mạc nên phải tiến hành tháodịch hắc mạc và tiếp tục điều trị nội khoa Sau 2 tuần thì tiền phòng trở vềbình thường và hết bong hắc mạc [10].

Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere (1970) đã gặp biến chứng XTPxuất hiện sau những phẫu thuật phối hợp Glôcôm và đục TTT Các tác giả đã đềxuất phương pháp điều trị XTP, bong mạch mạc kéo dài có kết quả là: chọc dịchmàng bong, bơm hơi tiền phòng và rạch dịch kính trước điều trị tiền phòng nặng

ở mắt không có thể thủy tinh [10]

Fourman S (1990) đã nghiên cứu quá trình điều trị cho 8 bệnh nhân bịXTP ở mức độ 3 do rò rỉ thủy dịch qua vết mổ kèm bong hắc mạc, trong đú

có 6 bệnh nhân bị Glôcôm gúc đúng mãn tính Chỉ có 1 bệnh nhân thành côngvới điều trị nội khoa bằng nhỏ atropin 1%, 7 bệnh nhân còn lại phải dùng biệnpháp ngoại khoa là bơm hơi tiền phòng và dẫn lưu dịch bong dưới hắc mạc.Tác giả kết luận biện pháp nội khoa không thành công ngay thì phục hồi tiềnphòng bằng phẫu thuật sớm cùng với dẫn lưu dịch dưới hắc mạc có thể điềutrị thành công XTP mức độ 3 do rò rỉ thủy dịch và bong hắc mạc [29]

Kim YY, Jung HR (1995) đã làm nghiên cứu về ảnh hưởng của biếnchứng XTP tới tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bố-củng giác mạc Các tácgiả đánh giá ảnh hưởng của những đặc điểm lâm sàng tới nguy cơ phát sinhXTP sau mổ, và hậu quả của biến chứng XTP tới tỷ lệ thành công của phẫuthuật cắt bè Kết quả nghiên cứu cho thấy: có thể làm giảm phát sinh tỷ lệXTP sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc bằng cách hạ thấp nhãn áp trướcphẫu thuật, và XTP có tác dụng xấu đối với quá trình hậu phẫu ngắn hạn củaphẫu thuật cắt bè củng giác mạc [46]

Nhóm tác giả Agarwal HC và cộng sự (2005), Synder A, và cs (2004),Gulkilik G cộng sự (2006) trong nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của việc

bơm chất nhầy 2% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng

để duy trì độ sâu tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bố trên những mắt

bị Glôcôm gúc mở nguyên phỏt nhãn áp không điều chỉnh đã nhận xét việcbơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duytrì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng bong hắc mạc, nhãn áp thấp do xẹptiền phòng sau phẫu thuật gây ra [20], [37], [68]

Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại họcIndiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 63 mắt

bị bong hắc mạc sau phẫu thuật Glôcôm Trong 63 mắt đú cú 25 mắt xẹp tiềnphòng kèm bong hắc mạc, 38 mắt còn lại chỉ bị bong hắc mạc nhưng không bịXTP Kết quả sau 1 thỏng cú 37 mắt (59%) khỏi hoàn toàn, sau 2 tháng 51mắt (81%) và sau 4 tháng 57 mắt (90%) khỏi hoàn toàn Tại thời điểm 6 tháng

và 12 tháng nhãn áp cao hơn và thị lực tốt hơn so với trước dẫn lưu dịch hắcmạc Các tác giả đã kết luận bong hắc mạc sau mổ glụcôm có thể được điềutrị bằng phẫu thuật dẫn lưu với những biến chứng tối thiểu Phẫu thuật dẫnlưu giúp cải thiện thị lực và điều chỉnh nhãn áp Đục TTT có thể tiến triển saudẫn lưu nhưng có thể là do tình trạng nhãn áp thấp trước phẫu thuật [71]

Nhóm tác giả Daniela S Monterio de Barros và cộng sự (2009) khinghiên cứu hồi cứu về biến chứng XTP từ năm 1972 đến năm 2009 đã ghinhận: tỷ lệ biến chứng XTP sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 2% đến41% [27], [22], [26], [29], [32], [35], [37], [45], [51] Sự khác nhau về tỷ lệXTP trên phạm vi quốc tế và thời gian có thể liên quan đến khả năng sẵn có

về kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉ khâu và dụng cụ Tỷ lệ XTPsớm sau phẫu thuật cắt bè giảm dần theo thời gian từ trước đến nay phần lớn

là do cải tiến kỹ thuật mổ, trong đó nhãn áp được làm hạ dần dần trong quátrình hậu phẫu bằng các mũi chỉ khâu khác nhau có thể tháo ra được (chỉ rút),

hoặc sử dụng các kỹ thuật làm tan chỉ khâu bằng laser (cắt chỉ bằng lase), vàhoặc sử dụng bổ sung các chất nhầy trong lúc phẫu thuật.Với mong muốn loạitrừ biến chứng XTP thì phát triển các phẫu thuật khụng xuyờn thủng (cắt củngmạc sõu khụng xuyờn thủng) để điều trị Glôcôm gúc mở là một trong các yếu tốmang tính định hướng [20], [27], [29], [31], [32], [37], [41], [43], [61], [69].

* Tại Việt Nam

Tôn Thất Hoạt nhận xét biến chứng XTP khá phổ biến sau phẫu thuật

lỗ rò [3] Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ XTPsau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là 5,88% [7] Khoa mắt Việt Tiệp HảiPhòng gặp 5,89% sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc năm 1989 [9]

Năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương TuyếtTrinh theo dõi phẫu thuật lỗ rũ trên mắt Glôcôm tái phát do sẹo sơ nhận thấytiền phòng nặng là 10,5% [14] Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuậtcắt bè trên 190 mắt tỷ lệ biến chứng XTP là 14% năm 1992

Năm 1993 Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai

“Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật Glôcôm và đụcthể thủy tinh” đã nhận xét tỷ lệ XTP sau phẫu thuật là 13.42% Về thời gianxuất hiện biến chứng sau mổ tác giả nhận thấy biến chứng có thể gặp ở ngayngày đầu tiên sau mổ (26 ca = 7,95%) và muộn nhất là ngày thứ 18 (1 ca =0,3%) nhưng hay gặp nhất là ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 sau mổ (176 ca =53,82%), tác giả cũng nhận xét XTP sớm sau mổ thì thời gian điều trị ngắnhơn và kết quả cũng tốt hơn so với những trường hợp XTP muộn và kèmbong hắc mạc Biểu hiện lâm sàng của XTP tác giả cũng gặp các dấu hiệu cơnăng như: đau nhức mắt mổ, thị lực giảm, thị trường thu hẹp tương ứng vớivùng bong mạch mạc, các dấu hiệu khách quan như tiền phòng nặng hoặc xẹp,nhãn áp hạ và bong mạch mạc Tác giả cũng nêu 2 phương pháp điều trị XTP

gồm nội khoa và ngoại khoa, trong đó điều trị nội khoa đạt kết quả tốt là 282 ca/327ca = 86,23%, còn lại 45 ca phải chuyển sang điều trị ngoại khoa và kết quảtốt là 35ca/45 ca = 78%, kết quả chưa tốt 10 ca = 22% [8].

Bùi Thị Vân Anh và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài

“Kết quả bước đầu phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trịcác dạng Glôcôm khó điều chỉnh nhón ỏp” gặp biến chứng XTP trong phẫuthuật và sớm sau phẫu thuật là 10,81% và 27,03% Các tác giả dã nhận xét do

đa số các trường hợp mắt đã được phẫu thuật nhiều lần trước đây nên kết mạcthường rất sơ dính, nhiều mạch máu và rất khú búc tỏch trong quá trình phẫuthuật Hiện tượng thủy dịch thoát quá nhiều qua ống dẫn lưu gây nhãn áp thấp

là nguy cơ tiềm ẩn của các biến chứng như xuất huyết tiền phòng, XTP, bonghắc mạc sau mổ [1]

Với mong muốn được góp một phần nhỏ bé vào tìm hiểu nguyên nhân

để có biện pháp phòng nhằm hạ thấp tỷ lệ biến chứng XTP sau phẫu thuậtđiều trị Glôcôm chính là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán XTP sau phẫu thuật cắt bè củnggiác mạc điều trị Glôcôm đó được điều trị nội trú tại khoa Glôcôm bệnh việnMắt Trung ương trong khoảng thời gian từ 01/2008 đến 01/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Là những hồ sơ của bệnh nhân có biến chứng XTP sau phẫu thuật cắt

bè củng giác mạc điều trị tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương đáp

ứng đủ các tiêu chuẩn:

- Trên lâm sàng: có xẹp tiền phòng từ mức độ 1 đến mức độ 3

- Đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mà hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.

- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám sau phẫu thuật

- Bệnh nhân bị XTP kốm viờm mủ nội nhãn

- Những bệnh nhân bị XTP sau phẫu thuật phối hợp (cắt bè +lấy TTT),sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu điều trị Glôcôm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

Z1-/2 = 1,96

p = 2,5% (Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè của

Edmunds năm 1992 )

d = 5% (sai số cho phép trong nghiên cứu)

Cỡ mẫu tối thiểu tính được n = 36Chúng tôi lấy vào nghiên cứu này tất cả những bệnh nhân bị XTP sauphẫu thuật cắt bè củng giác mạc tại khoa Glôcôm hoặc tại một cơ sở nhãnkhoa khác chuyển đến khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương để điều trịXTP trong vòng 2 năm (từ 01/ 2008 đến 01/ 2010)

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện hiện có tại bệnh viện Mắt Trung ương

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và hộp thử kính

- Nhãn áp kế Maclacốp với quả cân 10 g

- Thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey

- Máy soi đáy mắt hình thẳng

- Máy sinh hiển vi đèn khe

- Kính soi góc tiền phòng Goldmann một mặt gương

- Siêu âm A, B đo trục nhãn cầu và độ sâu tiền phòng, tổ chức nộinhãn

- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ 10/2009 đến hếttháng 10/2010

2.3 Tiến hành nghiên cứu

Thông tin nghiờn cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và kết quảkiểm tra lại mắt của những bệnh nhân đến khám theo giấy mời Điền cácthông tin đó vào phiếu nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo 2 bước:

- Thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, loại

bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu

- Khám toàn diện về mắt cho bệnh nhân đến khám lại

2.3.1 Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ

* Phần hỏi bệnh

Thông tin về: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc củabệnh nhân

Triệu chứng chủ quan: khi xuất hiện XTP sau phẫu thuật

Thời gian xuất hiện XTP sau phẫu thuật

Tiến triển của các triệu chứng trên: tăng lên, giữ nguyên, giảm đi

Nơi điều trị trước đó: bệnh viện tỉnh, huyện, phòng khám tư, hoặc khoakhác trong bệnh viện mắt chuyển đến

Phương pháp điều trị trước đó: loại thuốc, loại phẫu thuật, diễn biếnbệnh sau điều trị

* Phần khám bệnh

+ Thị lực

+ Nhãn áp (NA): khi vào viện, khi ra viện

+ Kết quả thị trường

+ Lõm đĩa (C/D)

+ Độ sâu tiền phòng đo bằng siêu âm A khi bị xẹp tiền phòng, khi ra viện + Xác định hỡnh thỏi Glôcôm (gúc đúng, gúc mở, thứ phát) bằng kếtquả soi góc và tiền sử bệnh

+ Giai đoạn Glôcôm: xác định giai đoạn Glôcôm dựa vào NA, tổnthương đĩa thị giác và thị trường theo Poliak

+ Ghi nhận kết quả siêu âm A đo chiều dài trục nhãn cầu và kích thướcTTT (mm) nếu có

+ Ghi nhận kết quả siêu âm B về tình trạng hắc mạc, dịch kính, võngmạc bằng… nếu có

+ Tình trạng giác mạc: trong, loạn dưỡng, sẹo… trước khi phẫu thuật,khi bị xẹp tiền phòng, khi ra viện

+ Tình trạng sẹo bọng thấm: bọng dẹt, bọng thấm khá, bọng thấm tốt,quỏ phát, rò rỉ

+ Tình trạng TTT: trong, mức độ đục, đục biến chứng, lệch TTT…

+ Ghi nhận nguyên nhân gây biến chứng xẹp tiền phòng ( rò rỉ vết mổ,bọng kết mạc quá mức, bong hắc mạc, viêm màng bồ đào, Glôcôm ác tính,không xác định nguyên nhân)

+ Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc vàcác phương pháp phẫu thuật đã điều trị

Ghi nhận các phương pháp điều trị nội khoa: băng ép, thuốc gión đồng

tử, kháng sinh, corticoid, kháng viêm không steroid, thuốc hạ NA, thuốc dinhdưỡng giác mạc…thuốc đó dùng và thời gian điều trị

Ghi nhận các phương pháp điều trị ngoại khoa: loại phẫu thuật đã thựchiện như khâu lại lỗ rò, tháo dịch hắc mạc, bơm chất khí, chất nhầy, chất lỏng(dung dịch nước muối sinh lý, ringer lactate…), can thiệp vào dịch kính, lấyTTT ngoài bao thông thường hay phaco, có hoặc không đặt IOL (thủy tinh thểnhân tạo), laser quang đông thể mi…,

Trên bệnh nhân XTP mà điều trị nội khoa thất bại phải chuyển sang điều trịngoại khoa: ghi nhận cách thức và thời gian điều trị nội khoa trước đó và cáchđiều trị ngoại khoa tiếp theo

Kết quả điều trị khi ra viện: đánh giá sự tái tạo của tiền phòng, tình trạnggiác mạc, thị lực, nhãn áp

2.3.2 Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời

Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt :

+ Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực vòng hởLandold

+ NA: đo bằng nhãn áp kế Mỏclacốp quả cân 10g

+ Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith, siêu âm A

Kỹ thuật đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith: để tia sángđèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìnthấy 2 vạch sáng, vạch sáng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trêndiện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối Điều chỉnh

độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau Đọc độ dài trênthước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng

Sơ đồ đo độ sâu tiền phòng của phương pháp Smith

+ Đo chiều dài trục nhón cầu và kích thước TTT bằng siêu âm A, tổchức nội nhãn bằng siêu âm B

+ Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa

+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của Glôcôm bằng thị trường kế

đã làm trước điều trị

+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc, tình trạng loạn dưỡng,sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng… khám tiền phòng, mống mắt và TTT

để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…

Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu.

* Tuổi: chỳng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:

< 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi

* Giới: nam, nữ

* Triệu chứng chủ quan bao gồm: đau nhức, nhìn mờ, khuyết thị trường…

* Thị lực (TL): chỳng tôi chia TL của bệnh nhân theo phân loại của Tổ

chức Y tế thế giới (WHO) các mức độ sau: ST(-), ST(+) – ĐNT< 3m, ĐNT3m đến <3/10, từ 3/10 đến 7/10, >7/10

Chúng tôi đánh giá mức độ biến đổi thị lực sau điều trị như sau:

+ Thị lực tăng: thị lực  1/10: tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt

Thị lực < 1/10: bất kỳ sự tăng thị lực nào

+ Thị lực ổn định: khụng có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị

+ Thị lực giảm: Thị lực  1/10: giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt

NA > 32mmHg: nhãn áp không điều chỉnh

* Thị trường: tựy thuộc loại thị trường bệnh nhân làm trước đó để được

chỉ định kiểm tra lại thị trường

Đối với thị trường Humphrey sự biến đổi thị trường trong bệnh Glôcômđược đánh giá theo phân loại của Aulhorn (1978) gồm 5 giai đoạn:

Giai đoạn 1: những ám điểm tương đối nhỏ, kích thước thay đổi nằmtrong vùng hình cung (5 – 25o từ điểm định thị)

Giai đoạn 2: những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng chưa nối với điểm mù Giai đoạn 3: ám điểm hình cung, có thể lan ra chu biờn phớa mũi tạothành tổn thương dạng bậc phía mũi ( nasal step)

Giai đoạn 4: ám điểm hình vòng hoặc nửa hình vòng tạo nên đảo thịgiác trung tâm, thị lực chu biờn cũn được bảo tồn

Giai đoạn 5: mất đảo thị giác trung tâm chỉ còn thị trường phía thái dương.Căn cứ vào 5 giai đoạn trên và so sánh thị trường giữa 2 lần khám có thểđánh giá được sự thay đổi của thị trường là giữ nguyên khi giữa 2 lần khám vẫngiữ nguyên giai đoạn, thị trường xấu đi khi thị trường lần sau ở giai đoạn nặnghơn, thị trường tốt tốt lên khi thị trường lần sau ở giai đoạn nhẹ hơn

Đối với thị trường ngoại vi Goldmann và Maggiore, phân loại tổnthương của thị trường theo tiêu chuẩn của Poliak ( dựa vào giới hạn của cácđường đồng cảm)

Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại

Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15o từ điểm trung tâm về phía mũi Giai đoạn gần mù, mù: không làm được thị trường

Căn cứ vào phân loại trên mà chúng tôi đánh giá sự thay đổi của thịtrường sau điều trị:

+ Mở rộng (đường đồng cảm rộng hơn về phía mũi ít nhất 10º),

+ Ổn định (giới hạn đường đồng cảm ngoại biên không thay đổi), + Thu hẹp ( đường đồng cảm ngoại biên hẹp hơn về phía mũi ít nhất 10º)

* Tình trạng giác mạc: trong, loạn dưỡng, phự, khác

Chúng tôi đánh giá sự thay đổi tình trạng giác mạc như sau:

- Tốt lên: khi giác mạc ban đầu có phù hoặc loạn dưỡng mà sau điều trịhết phù và hết loạn dưỡng, giác mạc trong trở lại

- Giữ nguyên: trước điều trị và sau điều trị không thay đổi

- Xấu đi: sau điều trị phù và loạn dưỡng nhiều hơn

* Tình trạng TTT: trong, đục căng phồng, đục tiến triển, khác ( lệch thểthủy tinh, TTT nhỏ hình cầu )

* Lõm đĩa: tình trạng lõm đĩa (C/D) glụcôm

Chúng tôi dựa theo phân loại của Jonas J.B chia phân loại tỷ số lõm /đĩa

và sự thay đổi của lõm đĩa Glôcôm như sau: nhỏ hơn hoặc bằng 3/10, từ 3/10đến 7/10, > 7/10

+ Hồi phục (lõm đĩa nhỏ lại),

+ Ổn định (không thay đổi),

+ Tiến triển (lõm đĩa rộng ra, viền thần kinh quanh gai mỏng đi)

* Độ sâu tiền phòng trước điều và sau điều trị:

Để đánh giá tình trạng tiền phòng chúng tôi chia tình trạng tiền phònglàm 4 mức độ: Không XTP , XTP độ 1, XTP độ 2, XTP độ 3

Chúng tôi chia mức độ XTP theo phân loại của Kitazawa 1996: + XTP độ 1: có áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc + XTP độ 2: khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc + XTP độ 3: khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và thể thủy tinh hoặc dịchkính với mặt sau giác mạc

* Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị XTP bằng cách so sánh mức độ xẹptiền phòng trước và sau điều trị:

+ Tiền phòng tái tạo tốt (độ sâu tiền phòng ở giới hạn bình thường vàkhông còn xẹp tiền phòng ở bất cứ mức độ nào)

+ Tiền phòng tái tạo ( Tiền phòng không còn bị xẹp nhưng có thểnông hơn so với trước)

+ xẹp tiền phòng (còn xẹp tiền phòng từ mức độ 1 đến mức độ 3)

* Chiều dài trục nhãn cầu:

Chỳng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết về chiềudài trục nhãn cầu trung bình ở người Việt nam bình thường là: 22,26 ±0,10mm để chia thành các mức sau:

- Điều trị nội khoa bao gồm : băng ép, thuốc gì, thời gian dùng, liều lượng

- Điều trị ngoại khoa gồm: khâu lại vết mổ, tái tạo tiền phòng bằng bơmhơi hoặc chất dịch hoặc chất nhầy, phẫu thuật dẫn lưu hắc mạc, laser, chọchút dịch kính trước, lấy thể thủy tinh, có đặt thể thủy tinh nhân tạo hay khôngđặt, quang đông thể mi

- Điều trị nội khoa + ngoại khoa là những trường hợp điều trị nội khoathất bại phải chuyển sang điều trị ngoại khoa như trên hoặc sau phẫu thuậtvẫn phải điều trị bổ xung bằng thuốc

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị biến chứng XTP

Chỳng tôi dựa vào các tiêu chí sau:

- Tiền phòng: tái tạo tốt, tái tạo, còn XTP

- Tình trạng giác mạc: tốt lên, giữ nguyên, xấu đi

- Thị lực: tăng, ổn định, giảm.

Đánh giá kết quả điều trị chung:

Chúng tôi đánh giá kết quả khi ra viện ( kết quả tức thì ) và khi đến khámlại ( kết quả lâu dài ) như sau:

- Thành công hoàn toàn: tiền phòng tái tạo tốt, tình trạng giác mạc tốt lênhoặc giữ nguyên, thị lực ổn định hoặc tăng

- Thành công một phần: tiền phòng tái tạo, tình trạng giác mạc giữ nguyênhoặc xấu đi, thị lực ổn định hoặc giảm

- Thất bại: tiền phòng xẹp, tình trạng giác mạc giữ nguyên hoặc xấu đi, thịlực giữ nguyên hoặc giảm

- Độ sâu tiền phòng: trước điều trị XTP, khi ra viện, khi khám lại

- Thị trường: khi điều trị Glôcôm và khi khám lại

- Hình thái Glôcôm: gúc đóng, góc mở, thứ phát

- Giai đoạn Glôcôm: tiềm tàng, sơ phát, tiến triển, trầm trọng, gần mù, mù

- Chiều dài trục nhãn cầu, kích thước thể thủy tinh (dầy TTT) tínhbằng mm