nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANHHiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ American Association for the Study of Liver Diseases AASLDHiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á Thái Bình Dương Asian Paci

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THANH BIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN

DO UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THANH BIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN

DO UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứuđược trình bài trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố

ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Biên

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học ung thư gan 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ ung thư gan 3

1.1.3 Hoàn cảnh phát hiện 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 4

1.1.5 Xét nghiệm chẩn đoán UTBMTBG 6

1.2 Chẩn đoán UTBMTBG 8

1.2.1 Chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ 8

1.2.2 Chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam 8

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG 9

1.3 Điều trị UTBMTBG 11

1.3.1 Phác đồ chẩn đoán và điều trị UTBMTBG theo APASL 12

1.3.2 Phác đồ điều trị của BCLC Error! Bookmark not defined. 1.3.3 Phác đồ chẩn đoán và điều trị UTBMTBG Bộ Y tế Việt Nam 14

1.4 Phẫu thuật cắt gan điều trị UTBMTBG 15

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định cắt gan 15

1.4.2 Các kỹ thuật cắt gan và tên gọi 16

1.4.3 Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan 18

1.5 Một số biến chứng thường gặp sau cắt gan 21

1.5.1 Tràn dịch màng phổi 21

1.5.2 Suy gan 22

1.5.3 Chảy máu 23

1.5.4 Rò mật 24

1.5.5 Báng bụng 25

1.5.6 Áp xe tồn lưu 26

1.5.7 Nhiễm trùng vết mổ 27

Chương 2 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.3 Y đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 39

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 47

3.2 Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do UTBMTBG 50

3.2.1 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 50

3.2.2 Phân độ biến chứng theo Clavien - Dindo 51

3.2.4 Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ độc lập BC sau phẫu thuật cắt gan 56

Chương 4 59

BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 59

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 59

4.1.2 Cận lâm sàng 61

4.2 Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan 67

4.2.1 Tỉ lệ và phân độ biến chứng theo Clavin Dindo 67

4.2.2 Suy gan 69

4.2.3 Tràn dịch màng phổi 71

4.2.4 Báng bụng 72

4.2.5 Rò mật 73

4.2.6 Chảy máu sau mổ 74

4.2.7 Áp xe tồn lưu 75

4.3 Một số yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cắt gan 76

4.3.1 Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật 76

4.3.2 Yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật 81

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the Study of Liver DiseasesAFP Alpha-feto-protein

AJCC American Joint Committee on Cancer

ALT Alanine Amino Transferase

APASL Asian Pacific Association for the Study of the LiverASA American Society of Anesthesiologists

AST Aspartate Amino Transferase

ISGLS International Study Group of Liver Surgery

PST Performance status

RFA Radiofrequency ablation

RLVBWR Remnant Liver Volume Body Weight RatioSLV Standard Liver Volume

TACE Trans Arterial Chemo Embolization

TDMP Tràn dịch màng phổi

TLV Total liver volume

UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan

VGSV Viêm gan siêu vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ American Association for the Study of

Liver Diseases (AASLD)Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á Thái

Bình Dương

Asian Pacific Association for the Study

of the Liver (APASL)Trung tâm ung thư gan của bệnh viện

Clinic, Barcelona Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Hiệp hội nghiên cứu về gan Châu Âu European Association for the Study of

the Liver (EASL)Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật

gan

International Study Group of LiverSurgery (ISGLS)

Thời gian prothombin Prothrombin time (PT)

Hủy u bằng sóng cao tần Radiofrequency Ablation (RFA)

Thể tích gan còn lại Remnant Liver Volume (RLV)

Tỉ lệ thể tích gan còn lại so với trọng

Thể tích gan toàn bộ Total liver volume (TLV)

Nút động mạch hóa chất Trans Arterial Chemo Embolization

(TACE)Kết quả và dữ liệu chẩn đoán hình ảnh

gan

Liver imaging Reporting and DataSystem

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại giai đoạn BCLC 11

Bảng 1 2 Thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan 18

Bảng 2 1 Phân loại ASA 32

Bảng 2 2 Phân độ BC theo Clavien - Dindo 37

Bảng 3 1 Phân bố tuổi 39

Bảng 3 2 Phân bố giới tính 39

Bảng 3 3 Chiều cao, cân nặng, BMI 40

Bảng 3 4 Bệnh đi kèm 41

Bảng 3 5 Lý do nhập viện 41

Bảng 3 6 Phân độ xơ gan theo Child - Pugh 42

Bảng 3 7 Nồng độ AFP máu bệnh nhân 42

Bảng 3 8 Đặc điểm khối u gan trên siêu âm 43

Bảng 3 9 Đặc điểm trên CLVT và CHT khối u gan, sinh thiết gan 44

Bảng 3 10 Số lượng khối u 44

Bảng 3 11 Phân bố vị trí u gan 44

Bảng 3 12 Kích thước u gan 45

Bảng 3 13 Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u gan 45

Bảng 3 14 Phân giai đoạn bệnh theo BCLC 45

Bảng 3 15 Chỉ số xét nghiệm huyết học và Prothrombin 46

Bảng 3 16 Chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu 46

Bảng 3 18 Tỉ lệ các phương pháp cắt gan 48

Bảng 3 19 Các loại kỹ thuật cắt gan 48

Bảng 3 20 Thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3 21 Thể tích máu mất trong mổ 49

Bảng 3 22 Thể tích máu truyền trong mổ 49

Bảng 3 23 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 50

Bảng 3 24 Phân độ biến chứng theo Clavien - Dindo 51

Bảng 3 25 Một số yếu tố nguy cơ biến chứng chung sau phẫu thuật 51

Bảng 3 26 Một số yếu tố nguy cơ biến chứng chung sau phẫu thuật (tiếp theo) 52

Bảng 3 27 Một số yếu tố nguy cơ suy gan 53

Bảng 3 28 Một số yếu tố nguy cơ tràn dịch màng phổi 54

Bảng 3 29 Một số yếu tố nguy cơ báng bụng 55

Bảng 3 30 Yếu tố nguy cơ độc lập BC sau phẫu thuật cắt gan 56

Bảng 3 31 Một số yếu tố nguy cơ độc lập suy gan 57

Bảng 3 32 Một số yếu tố nguy cơ độc lập tràn dịch màng phổi 57

Bảng 3 33 Một số yếu tố nguy cơ độc lập báng bụng sau phẫu thuật cắt gan 58

Bảng 4 1 Tỉ lệ BC sau phẫu thuật một số nghiên cứu 68

Bảng 4 2 Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật một số nghiên cứu 71

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 1 Chẩn đoán UTBMTBG theo AASLD 2018 9

Sơ đồ 1 2 Hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo APASL 2017 12

Sơ đồ 1 3 Hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo BCLC 2018 13

Sơ đồ 1 4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTBMTBG của Bộ Y tế 14

Sơ đồ 1 5 Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi 19

Sơ đồ 2 1 Qui trình chẩn đoán UTBMTBG tại bệnh viện Bình Dân……… 29

Sơ đồ 3 1 Mô tả quá trình khảo sát CLVT và CHT, sinh thiết gan trên 189 BN…………43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố nguy cơ gây mê phẫu thuật theo ASA 40

Biểu đồ 3 2 Triệu chứng lâm sàng 41

Biểu đồ 3 3 Tình trạng viêm gan siêu vi 42

Biểu đồ 3 4 Sự thay đổi prothrombin máu sau mổ 47

Biểu đồ 3 5 Sự thay đổi nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng 17

Hình 1 2 Cắt gan theo phương pháp Takasaki 17

Hình 1 3 Ước tính thể tích gan chức năng còn lại 20

Hình 2 1 Đường mổ chữ J 30

Hình 2 2 Đường mổ Mercedes 30

Hình 2 3 Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki 31

Hình 2 4 Phân chia cuống Glisson 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát với 90% là ung thư biều mô tế bào gan(UTBMTBG) là một bệnh ác tính rất phổ biến, chiếm 4,7% số trường hợp ung thưmới mắc ở 36 bệnh ung thư thường gặp trên 185 quốc gia và lãnh thổ (theoGlobocan 2018) [19],[37] Số trường hợp tử vong do ung thư gan năm 2018 chiếm8,2% số trường hợp chết do ung thư Theo đó, ung thư gan xếp thứ 6 về tỉ lệ mắcmới và xếp thứ 4 về tỉ lệ tử vong Ước tính khoảng 75 - 85% trường hợp ung thưgan nguyên phát thuộc vùng Đông Á, Đông Nam Á, vùng hạ Sahara, châu Phi[106].Việt Nam thuộc khu vực có tỷ suất mắc mới ung thư gan cao nhất thế giới, xétchung ở cả 2 giới; Việt Nam có tỷ suất mắc mới xếp hạng thứ 4 thế giới(23,2/100.000 người/năm) sau Mongolia, Ai Cập, và Gambia [106]

Theo số liệu Globocan 2018, ung thư gan tại Việt Nam dẫn đầu về tỉ lệ mắc và

tử vong so với các bệnh ung thư khác Năm 2018, Việt Nam ghi nhận 25335 trườnghợp ung thư gan mới mắc là chiếm 16,57% số trường hợp ung thư mắc mới trongnăm, 25404 trường hợp tử vong chiếm 23,56% số trường hợp tử vong do ung thưtrong năm[58] Ung thư gan xếp hàng thứ 1 ở nam giới với tỷ suất mắc mới là39/100.000 người/năm, xếp hạng ở thứ 4 ở nữ giới [58].Các triệu chứng lâm sàngcủa ung thư gan nói chung cũng như UTBMTBG giai đoạn đầu thường khá kín đáo,không đặc hiệu khiến người bệnh ít quan tâm dẫn đến việc phát hiện bệnh thường ởgiai đoan muộn, nên hiệu quả điều trị kém và tiên lượng rất xấu [17], [20], [25].Điều trị UTBMTBG là một chiến lược điều trị đa mô thức, tùy thuộc vào giai đoạnbệnh và tình trạng BN, nhưng nhìn chung bao gồm điều trị triệt căn và điều trịkhông triệt căn Trong đó phẫu thuật cắt gan giữ vai trò chính trong điều trị triệtcăn

Hiện nay, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và cácchương trình tầm soát ung thư gan ở đối tượng nguy cơ cao Tỉ lệ BN được chẩnđoán sớm tăng lên, cơ hội được phẫu thuật cắt gan cũng như chữa bệnh và giảm tỉ lệtái phát cao hơn Tuy nhiên hầu hết BN UTBMTBG phát triển trên nền viêm gan

siêu vi mạn tính, chức năng gan kém nên việc phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là cắt ganlớn, tiềm ẩn nhiều biến chứng (BC) Tỉ lệ BC thay đổi từ 15,17 - 38,41% [20], [26]như : chảy máu, rò mật, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, tràn dịch màngphổi, báng bụng, suy gan,…và tử vong Các BC sau mổ có thể rầm rộ cần xử lýngay như chảy máu mà điều trị nội khoa không hiệu quả, hoặc đôi khi có rất ít triệuchứng trên lâm sàng và chỉ có thể phát hiện qua hình ảnh siêu âm như: tràn dịchmàng phổi, tụ dịch trong ổ bụng Hiểu biết rõ ràng về biến chứng sau phẫu thuật cắtgan và các yếu tố liên quan giúp ích cho việc phát hiện sớm, điều trị hiệu quả và dựphòng tốt các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật cắt gan nên chúng tôi chọn thực

hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng sau

phẫu thuật cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan”

Câu hỏi nghiên cứu:

Những yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng nào ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sauphẫu thuật cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan?

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan

2 Xác định tỉ lệ các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt gan do ung thưbiểu mô tế bào gan và các yếu tố liên quan

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học ung thư gan

Theo Globocan 2018 thế giới ghi nhận 841080 trường hợp ung thư gan mắcmới chiếm 4,7%, tử vong do ung thư gan là 781631 trường hợp chiếm 8,2% sốtrường hợp chết do ung thư Trong đó Châu Á chiếm 72,5%,Việt Nam thuộc khuvực có tỉ suất mắc mới cao nhất [59]

Ung thư biểu mô tế bào gan thường phát hiện nhiều ở lứa tuổi 50 - 60, tuynhiên theo nhiều nghiên cứu cho thấy ở các nước Đông Nam Á, Châu Phi [25], độtuổi trung bình phát hiện UTBMTBG ở mức thấp hơn

Phần lớn nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều nhận thấy UTBMTBGthường gặp ở nam hơn nữ, tỉ lệ tương ứng từ 2/1 đến 9/1 Tại Việt Nam tỉ lệ này là4,56/1 [25], [5]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ ung thư gan

- Nhiễm virus viêm gan siêu vi (VGSV) B đã được công nhận là yếu tố nguy cơ

hàng đầu của UTBMTBG, mối liên quan giữa VGSV B với UTBMTBG đã đượcchứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu Nguy cơ mắc UTBMTBG tăng gấp

200 lần ở người nhiễm VGSV B mạn tính so với người không nhiễm VGSV B[5]

- Nhiễm virus viêm gan C là yếu tố nguy cơ thứ 2 của UTBMTBG sau VGSV

B VGSV C mạn tính là nguyên nhân chính của UTBMTBG ở các nước phươngTây và Nhật Bản [5]

- Rượu: nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chính gây xơ gan ở các nước công

nghiệp, xơ gan là nền tảng hình thành UTBMTBG [5]

- Đái tháo đường, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: chiếm khoảng

85% các trường hợp UTBMTBG ở các nước có tỉ lệ nhiễm các virus viêm gan ởmức trung bình [5]

- Một số yếu tố khác: Aflatoxin, Dioxin, thuốc trừ sâu, dinh dưỡng, nội tiết, ký

sinh trùng [5]

1.1.3 Hoàn cảnh phát hiện

Các nghiên cứu gần đây cho thấy BN ung thư gan nói chung cũng nhưUTBMTB gan nói riêng thường được chẩn đoán ung thư gan trong những hoàncảnh thường gặp là [16] [20]:

- BN đến khám các triệu chứng liên quan đến bệnh: mệt mỏi, đau bụng, cảmgiác đầy bụng, chán ăn, sờ thấy khối u ở hạ sườn phải, sút cân, báng bụng, vàng da,sốt buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi cầu phân đen

- BN đến khám vì các triệu chứng của một bệnh lý khác và kết quả siêu âmhoăc chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (CHT) phát hiện khối u gan

- Bệnh nhân nguy cơ cao UTBMTBG như xơ gan do VGSV, xơ gan do rượuđược khám tầm soát định kỳ và phát hiện khối u gan

Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm soát ung thư gan định kỳ ở BN có nhiều yếu tốnguy cơ cao như: xơ gan do VGSV B, C bằng siêu âm bụng, định lượng nồng độAlpha Ferio Protein (AFP) máu, chụp cắt lớp vi tính(CLVT) hoặc cộng hưởng từvới chất tương phản,… giúp phát hiện sớm ung thư gan làm tăng khả năng phẫuthuật cũng như các điều trị hỗ trợ khác, tăng thời gian sống còn cho BN [53], [62]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Phần lớn BN UTBMTBG không có triệu chứng rõ rệt cho đến khi khối u pháttriển rất lớn hoăc có di căn Các triệu chứng này hoặc có liên quan với bệnh xơ gansẵn có hoặc với triệu chứng trực tiếp của khối u gan Các triệu chứng khởi phát nhưđau bụng, khối u hạ sườn phải, sút cân vàng da và sốt thường gặp ở BN ung thư gantrên nền gan không xơ

Ở các BN ung thư gan trên nền gan không xơ các triệu chứng khởi phátthường là các triệu chứng liên quan trực tiếp đến ung thư

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Cảm giác đau hoặc nặng, tức hạ sườn phải, thượng vị: là triệu chứng thường

gặp nhất, khoảng 50% trường hợp Khi người bệnh đau tăng đột ngột kèm gan lớngợi ý chảy máu trong khối u[25]

- Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do báng bụng gặp khoảng 50% [25].

- Sút cân và chán ăn cũng là các triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ 30 -95%.

Nhưng trong phần lớn các trường hợp ung thư trên nền không xơ gan thì toàn trạngchung ít khi biến đổi cho đến khi khối u phát triển rất lớn[25]

- Xuất huyết tiêu hóa là một biểu hiện hiếm gặp, xuất huyết này có thể do tăng

áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) với sự hiện diện của các dãn tĩnh mạch thực quản hoặctrĩ Xuất huyết do u xâm lấn đường mật cũng đã được báo cáo [25]

- Vàng da thường là do chèn ép đường mật hoặc do rối loạn chức năng tế bào

gan Tần suất của vàng da do tắc mật vào khoảng 1,9% trong nghiên cứu của Okuda

và 2,1% theo một nghiên cứu ở Pháp [25]

- Đau xương do di căn thường khu trú ở xương đốt sống, xương cùng, xương

đùi hoặc cả hộp sọ xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh [25]

- Khó thở được mô tả trong một số trường hợp tràn dịch hoặc tràn máu màng

phổi, hiếm hơn là do khối u quá lớn đội lên cơ hoành phải hoặc di căn ở phổi [25]

- Sốt kéo dài gặp ở 10 - 40% BN, thường gặp ở vùng BN có tần suất

UTBMTBG cao Okuda và Mc Intyre ghi nhận rằng sốt kéo dài có thể là triệuchứng khởi đầu của ung thư gan [25]

1.1.4.2 Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng của UTBMTBG phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh [25]

- Gan to: là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 90% các trường hợp

UTBMTBG ở Châu Phi và Châu Á, 50-70% ở Châu Mỹ và Châu Âu, có khi gan tonhiều gồ lên thấy rõ ở hạ sườn phải Gan thường có tính chất như bề mặt gan khôngđều lổn nhổn, bờ không đều bề mặt cứng hoặc chắc, ấn không đau hoặc đau tức nhẹ,hiếm khi đau dữ dội Tiếng thổi trên bề mặt gan được mô tả ở 5-25% BN, phản ánhtình trạng tăng sinh mạch máu ở khối u [25]

- Báng bụng: Triệu chứng này gặp ở 60% các BN ở phương Tây và 35 -50%

các BN ở Châu Phi và Phương Đông Một số tác giả mô tả triệu chứng tràn dịchmàng bụng do ung thư di căn vào màng bụng hoặc hội chứng Budd - Chiari gây ra

do khối u xâm lấn vào tĩnh mạch trên gan [25]

- Tràn máu màng bụng: thường là do vỡ khối u gan với triệu chứng đau bụng

tăng nhanh Khối u gồ lên mặt gan có thể vỡ sau một chấn thương dù rất nhẹ Tuynhiên cũng có khi chảy máu xuất hiện một cách tiềm tàng[25]

- Lách to cũng là một triệu chứng liên quan với hội chứng tăng áp lực TMC ở

các BN UTBMTBG trên nền xơ gan do VGSV mạn, tỉ lệ thay đổi từ 15 - 48% [25]

- Tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng do tình trạng tăng áp lực TMC ở BN xơ

gan, gặp trong 32,9% trường hợp [25]

- Nốt dãn tĩnh mạch hình sao gặp trong 34,5% ở bệnh cảnh xơ gan [25].

- Yếu cơ liên quan với chán ăn và sụt cân thường gặp ở 25% trường hợp [25].

1.1.5 Xét nghiệm chẩn đoán UTBMTBG

1.1.5.1 Alpha fetoprotein

AFP được sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG từ những năm 1970 [60] AFPtăng trong 70 - 90% UTBMTBG AFP là một kháng nguyên được gan thai nhi tạo

ra và giảm đi nhanh chóng sau sinh [7]

AFP có thể tăng trong một số loại u khác không phải UTBMTBG và trongmột số bệnh lý không u AFP > 200 ng/ml xảy ra trong: 75% UTBMTBG trên nềnVGSV B, C; 65% UTBMTBG trên nền xơ gan do rượu, 33% UTBMTBG với gankhông bị xơ; 9 - 26% UTBMTBG < 3cm AFP tăng cao (có thể > 1000 ng/ml) xảy

ra trong UTBMTBG, u nguyên bào gan, u mầm bào có thành phần noãn hoàng [7].Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây thấy rằng việc sử dụng AFP để chẩnđoán UTBMTBG có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao Theo Hội gan học Châu Á -Thái Bình Dương (APASL) 2010 [99] với những khối u có kích thước < 5cm, nồng

độ AFP ở mức 20ng/ml có độ nhạy 49% - 71%, độ đặc 49% - 86% Nồng độ AFP ởmức 200 ng/ml độ nhạy 04% - 31%, độ đặc hiệu 76% - 100%

Do đó, hiện nay các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới ở Nhật, Mỹ,châu Âu và Châu Á cùng khuyến cáo nên xem giá trị AFP 200ng/ml, là ngưỡng gợi

ý cao chẩn đoán và tiên lượng nhưng không là yếu tố mang ý nghĩa xác định chẩnđoán UTBMTBG [93]

1.1.5.2 Siêu âm và sinh thiết gan

Siêu âm ổ bụng là phương pháp chẩn đoán đơn giản, không xâm hại và ít tốnkém, có thể cung cấp nhiều thông tin như: hình ảnh nhu mô gan, kích thuớc khối u,dịch ổ bụng, khả năng xâm lấn, di căn của khối u gan, Nhiều nghiên cứu đã chứngminh siêu âm có vai trò chủ yếu trong tầm soát UTBMTBG [62], với độ nhạy 85 -95%, độ đặc hiệu hơn 90% [99]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy siêu âm với chất tương phản (Contrastenhanced ultrasound - CEUS) cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoánUTBMTBG với độ nhạy 84 - 85%, độ đặc hiệu 90 - 92% [62] Những tổn thươngkích thước 1 - 2 cm siêu âm với chất tương phản có độ đặc hiệu cao hơn CHT vàCLVT trong chẩn đoán UTBMTBG (92,9% so với 76,8% ở CLVT và 83,2% ởCHT) Siêu âm với chất tương phản cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất ở nhữngtổn thương u kích thước 2 - 3cm Tuy nhiên độ nhạy của CEUS thấp hơn CLVT vàCHT khi kích thước u từ 1-2cm, do khả năng phát hiện hiện tượng đào thải chấttương phản kém hơn CLVT và CHT [53]

Sinh thiết gan được chỉ định trong trường hợp khảo sát khối u bằng chụpCLVT đa dãy có thuốc cản quang hoặc chụp CHT động học có thuốc cản từ màkhông xác định được bản chất u Sinh thiết gan giúp xác đinh bản chất mô học khối

u là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư gan nhưng đối với khối u giai đoạn sớm,kích thước < 2cm khả năng sinh thiết hạn chế, tỉ lệ âm tính giả lên đến 30%[62].Sinh thiết nhiều lần làm gia tăng nguy cơ BC, chi phí và tâm lý lo lắng cho BN Sựphát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán chính xác và sớmhơn UTBMTBG hạn chế tỉ lệ sinh thiết gan

1.1.5.3 Cắt lớp vi tính đa dãy và cộng hưởng từ

Hiện nay, nhiều hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG trên thế giới chấp nhậnhình ảnh học điển hình của khối u gan trên kỹ thuật chụp CLVT đa dãy 4 pha cóthuốc cản quang hoặc kỹ thuật chụp CHT động học có thuốc cản từ là tiêu chuẩnchẩn đoán xác định UTBMTBG [38], [53], [89]

Trên phim CLVT hay CHT, UTBMTBG điển hình thể hiện hình ảnh tăng bắtthuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì tĩnh mạch vàthì muộn [53].

Trong hầu hết các nghiên cứu, CHT có độ nhạy cao hơn của so với CLVT, với

độ đặc hiệu nằm trong khoảng 85% và 100%[53]

- Tổn thương nhỏ hơn 1cm CHT cho độ nhạy cao hơn CLVT (67% so với49%), ngược lại độ đặc hiệu thấp hơn CLVT (46% so với 69%)[62]

- Khi kích thước u từ 1 - 2cm, CHT cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng(70,6% và 83,2%) so với CLVT (67,9% và 76,8%) Khi kết hợp cả hai kỹthuật thì độ nhạy là 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ 55,1%[53]

- Các khối u lớn hơn 2cm độ nhạy của CHT và CLVT và tương ứng là 95%

và 92% [53]

1.1.5.4 Giải phẫu bệnh UTBMTBG

A Đặc điểm đại thể của khối u

Hiện nay, trên thế giới có nhiều bảng phân loại UTBMTBG khác nhau dựatrên đặc điểm đại thể Nhưng thông thường thì có ba loại tổn thương: dạng khối(một khối lớn chiếm trọn một thùy gan), dạng nốt (dạng nhiều ổ rải rác, riêng lẻ vàlan tỏa, đôi khi chiếm trọn gan), dạng lan tỏa (nhiều nốt giống hình ảnh xơ gan) [7]

B Đặc điểm vi thể khối u

Phân độ mô học của WHO cũng được chia thành 4 độ biệt hóa: biệt hóa rõ,biệt hóa vừa, biệt hóa kém và dạng không biệt hóa [7]

1.2 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

1.2.1 Chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều phác đồ chẩn đoán UTBMTBG nhưng nhìnchung đều trên đặc điểm hình ảnh học bắt thuốc điển hình của khối u trên phimCLVT hoặc CHT Trong đó phác đồ chẩn đoán UTBMTBG của Hội nghiên cứubệnh gan Hoa Kỳ (American association for the study of liver diseases - AASLD)được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, phác đồ được cập nhập mới năm 2018[62]

LIRADS: Liver imaging Reporting and Data System

Sơ đồ 1 1 Chẩn đoán UTBMTBG theo AASLD 2018

“ Nguồn: Julie K Heimbach (2018)”[62]

Tâm soát với siêu âm và (hoặc) AFP

Kết quả

Âm tính

Dương tính Tổn thương ≥10mm AFP ≥ 20 ng/mL

Nghi ngờ Tồn thương < 10mm

Lập lại siêu âm và

(hoặc) AFP sau 6

tháng

Lập lại siêu âm và (hoặc) AFP sau 3-6 tháng Chẩn đoán UTBMTBG với CLVT hoặc CHT đa dãy

Chắc chắn lành tính

LIRADS 2

Có thể lành tính

LIRADS 4

Có thể

UTBMTBG

LIRADS 5

Chắc chắn

UTBMTBG

LIRADS 3

Trung gian

Trở lại tầm soát hình ảnh sau 6 tháng.

Xem xét lập lại chẩn đoán hình ảnh sau 6 tháng

Lập lại hoặc thay thế chẩn đoán hình ảnh sau 3-6 tháng

Sinh thiết (chọn lọc) Hoặc lập lại hay thay thế chẩn hình ảnh sau ≤

3 tháng

Chẩn đoán xác định

UTBMTBG

LIRADS M

Ác tính không phải

UTBMTBG

Sinh thiết ( hầu hết trường hợp) Hoặc lập lại hay thay thế chẩn hình ảnh sau ≤

3 tháng

Chẩn đoán giải phẩu bệnh

Nếu sinh thiết Nếu sinh thiết

Chẩn đoán giải phẩu bệnh

1.2.2 Chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam

Chẩn đoán xác định khi có 01 trong 03 tiêu chuẩn sau:

A Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG.

B Hình ảnh điển hình trên CLVT scan bụng có cản quang hoặc CHT bụng có

cản từ và AFP > 400ng/ml

C Hình ảnh điển hình trên CLVT scan bụng có cản quang hoặc CHT bụng có

cản từ và AFP tăng cao hơn bình thường nhưng chưa đến 400ng/ml và cónhiễm viêm gan siêu vi B hoặc C Có thể làm sinh thiết để chẩn đoán xácđịnh nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết

Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết để chẩnđoán xác định

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG

Phân chia giai đoạn ở BN UTBMTBG nhằm tạo cơ sở đưa ra chiến lược điềutrị hợp lý cho BN ở từng giai đoạn xác định Nhìn chung cở sở của sự phân chia giaiđoạn ung thư gan chủ yếu dựa vào 03 yếu tố chính:

- Đặc tính khối u như: số lượng, vị trí, kích thước, tình trạng xâm lấn mạchmáu, đường mật, di căn hạch hoăc di căn xa

- Tổng trạng BN

- Chức năng gan

Hiện nay thế giới có nhiều hệ thống phân loại đánh giá giai đoạn UTBMTBG.Tuy nhiên, hệ thống phân loại đánh giá giai đoạn ung thư gan Barcelona (BarcelonaClinic Liver Cancer - BCLC) đang được sử dụng rộng rãi Hệ thống này phân giaiđoạn BN dựa trên cả đặc điểm khối u, chức năng gan, tổng trạng BN, được đánh giá

là mang nhiều ưu điểm và được các nước Âu Mỹ sử dụng và ngày càng được nhiềunước sử dụng

Bảng 1 1 Phân loại giai đoạn BCLC

C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu

hoặc di căn ngoài gan Child - Pugh A - BD: Cuối 3-4 U bất kỳ số lượng và

kích thước Child - Pugh C(“Nguồn: Josep M Llovet (1999)”)[86]

PST: Thể trạng chung

0: khoẻ mạnh, hoạt động bình thường,

1: không hoạt động gắng sức được, làm việc nhẹ,

2: chỉ có thể tự chăm sóc bản thân,

3: tự chăm sóc bản thân một cách hạn chế,

4: nằm liệt giường, cần người chăm sóc

1.3 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

Hiện nay trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG, việclựa chọn và áp dụng các phác đồ này tùy thuộc vào điều kiện cụ thể của từng đơn vịđiều trị Sau đây là một số phác đồ được sử dụng phổ biến tại Việt Nam:

1.3.1 Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương

Phác đồ điều trị UTBMTBG của hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái BìnhDương được cập nhập mới vào năm 2017 Định hướng điều trị từng trường hợp BN

cụ thể dựa trên các tiêu chí: Tình trạng di căn ngoài gan, xơ gan theo phân độ ChildPugh, khả năng cắt gan, tình trạng xâm lấn mạch máu, số lượng và kích thước u

“

“Nguồn: Masao Omata (2017)”[98]

Sơ đồ 1 2 Hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo APASL 2017

UTBMTBG

TACE

Liệupháptoànthân

Liệupháptoànthân

TACE

GhépganĐiềutrịnângđỡ

GhépganĐiềutrịnângđỡ

Điềutrịnângđỡ

1.3.2 Phác đồ điều trị của Trung tâm ung thư gan bệnh viện Clinic - Barcelona

Phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG được nhiều nước ở Châu Âu [53] và

Mỹ [38] áp dụng Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:

- Giai đoạn rất sớm (0): phẫu thuật cắt gan hay hủy khối u bằng sóng cao tần

- Giai đoạn sớm (A): phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay RFA

- Giai đoạn trung gian (B): điều trị TACE, với tỉ lệ sống còn 3 năm có thể đạt 50%

- Giai đoạn tiến triển (C): liệu pháp toàn thân

“ Nguồn: Alejandro Forner (2018)”[139]

Sơ đồ 1 3 Hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo BCLC 2018

Điều trị hiệu quả ảnh hưởng sống còn

PS 0

Giai đọan trung gian (B) Nhiều khối u Chức năng gan bảo tồn, ECOG PST 0

Giai đọan tiến triễn (C) Xâm lấn TMC,

Di căn ngoài gan Chức năng gan bảo tôn ECOG PS 1-2

Giai đoạn kết thúc( D) ECOG PS 3-4

Tắc mạch bằng hóa chất

Điều trị nâng đỡ

Liệu pháp toàn thân

3 khối u ≤ 3cm

Có

Khối u đơn độc

Tăng

Hủy u

> 5 năm >2-5 năm > 1 năm

1.3.3 Phác đồ chẩn đoán và điều trị UTBMTBG Bộ Y tế Việt Nam

“ Nguồn: Bộ Y tế (2012)”[1]

Sơ đồ 1 4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTBMTBG của Bộ Y tế

Khối u gan

Hình ảnh CT/ MRI điển hình Hình ảnh CT/MRI không điển

hình hoặc AFP không tăng

Theodõimỗi 2thángAFP ≥ 400 ng/mL AFP tăng nhưng < 400 ng/mL

Có nhiễm HBV hay HCv Sinh thiếtkhối u

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

Khối u cắt được

Không có di căn

Không tăng ALTMC

Khối u không cắt đượcKhông có di cănKhông tăng ALTMC

Khối u bất kể kích thướcHuyết khối TMCN1, M1

RFA(Đốt sóngcao tần)

Xem xét khảnăng ghépgan

TACE(Nút độngmạch hóachất)

Sorafenib Giai đoạn

cuối

Điều trị triệuchứng

-(-)Sinhthiết lại(+)

1.4 Phẫu thuật cắt gan điều trị UTBMTBG

Hiện nay trong hầu hết các phác đồ điều trị UTBMTBG phẫu thuật cắt gan làphương pháp điều trị triệt căn chủ yếu [38],[53],[89]

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định cắt gan

1.4.1.1 Chỉ định cắt gan

Theo hướng dẫn điều trị UTBMTBG của BCLC[56], phẫu thuật cắt gan đượcchỉ định với các khối u ở giai đoạn rất sớm: các khối u đơn độc có kích thước u <3cm, trường hợp đa khối u được chỉ định phẫu thuật khi có số lượng u ≤ 3, kíchthước mỗi u ≤ 3cm, chức năng gan bảo tồn, tổng trạng BN tốt, không có xâm lấnmạch máu, chưa di căn ngoài gan, không có hoặc có bệnh lý toàn thân nhẹ

Theo APASL[99], phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho các trường hợp khối uđơn độc hoặc nhiều khối u nhưng chưa di căn ngoài gan, các khối u nằm cùng phânthùy và chức năng gan ổn định

Theo Hội gan học Nhật Bản [80], cắt gan được chỉ định cho các BN có chứcnăng gan bảo tồn, khối u đơn độc (không giới hạn kích thước) không có xâm lấnmạch máu hoặc ≤ 3 khối u, kích thước mỗi u ≤ 3cm Trường hợp ≤ 3 u và có khối u

> 3cm, cắt gan vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu khối u chưa xâm lấn mạch máu Đốivới các trường hợp > 4 khối u vẫn có thể lựa chọn cắt gan cho một số BN dựa trênkinh nghiệm của phẫu thuật viên Khi khối u có dấu hiệu xâm lấn TMC, chỉ định cắtgan nhưng giới hạn ở các BN có huyết khối nhánh TMC

Xét về chức năng gan: chống chỉ định cắt gan nếu có một trong các yếu tố[99], [80], [56],[73]: Child C, test ICG15 > 40%, áp lực TMC > 10mmHg, thể tíchgan còn lại sau mổ < 40% tổng thể tích gan

Xét về yếu tố tổng trạng BN cắt gan chống chỉ định trên các BN có tổng trạngkém, nguy cơ phẫu thuật cao, bệnh lý nội khoa đi kèm nặng Những BN này đượcxem xét điều trị với các phương pháp ít xâm lấn hơn như hủy u bằng sóng cao tần(RFA), hoặc sóng microwave (MWA), tiêm cồn vào khối u (PEI), thuyên tắc mạchkhối u với hóa chất (TACE)…[1], [53], [99].

1.4.2 Các kỹ thuật cắt gan và tên gọi

1.4.2.1 Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu

A Cắt gan không theo giải phẫu

Còn gọi là cắt gan không điển hình, việc cắt gan không được thực hiện theonhững rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn thuần là cắt bỏ tổn thương ở gan.Phương pháp này được thực hiện chủ yếu trong cắt gan do chấn thương gan hoặcmột số trường hợp ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát mà việc phẫu thuật chỉ làcắt lấy bỏ khối u gan

B Cắt gan theo giải phẫu

Còn gọi là cắt gan điển hình hay cắt gan có kế hoạch, việc cắt gan được thựchiện dựa vào những hiểu biết về giải phẫu phân chia gan Phần gan được cắt bỏ (hạphân thùy (HPT), phân thùy ) bao gồm nhu mô gan và cuống Glisson tương ứngvới nó được cắt bỏ

1.4.2.2 Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Đây là phương pháp được Tôn Thất Tùng thực hiện lần đầu tiên vào năm1962[11] Phương pháp này có hai động tác cầm máu là kẹp toàn bộ cuống gan (thủthuật Pringle Maneuver) và đi vào trực tiếp cuống mạch trong gan thắt trước Trong

kỹ thuật này, cắt gan bắt đầu bằng việc cắt vào nhu mô gan theo mặt phẳng giảiphẫu, đi qua các rãnh của gan (chính là mốc phân chia gan), các mạch máu, đườngmật trong cuống Glisson được tìm và buộc trong nhu mô gan, nhờ đó mà tránh gâytổn thương đường mật Trong kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng, việc kẹp cắtcuống Glisson bao giờ cũng trong nhu mô gan và sau khi nhu mô gan đã được cắt,phá vỡ để thấy rõ cuống Glisson

1.4.2.3 Cắt gan theo phương pháp Takasaki

Đây là phương pháp được Takasaki mô tả năm 1986[120] Bước đầu tiên là

mở dọc bao gan sát mảng rốn gan phía trên và dưới cuống Glisson của gan phảihoặc gan trái để bộc lộ cuống này rồi cắt và khâu buộc cuống với cắt gan phải hoặctrái hoặc sẽ phẫu tích thêm nhu mô để kiểm soát và cắt cuống Glisson gan phải, tráihoặc phân thùy Cuống Glisson sau khi được buộc và cắt sẽ tạo ra vùng thiếu máutương ứng do đó dễ dàng nhận định được phạm vi nhu mô gan định cắt một cáchchính xác

“ Nguồn: Henry Bismuth (1982)”[48] “Nguồn: Theo Takasaki K

(2007)”[75]

1.4.2.1 Các hình thái cắt gan

❖ Cắt gan lớn

Cắt gan lớn là cắt gan ≥3 HPT [46], [92], [45]: Cắt gan phải (HPT 5, 6, 7, 8),

và cắt gan trái (HPT 2, 3, 4) Cắt gan phải mở rộng (cắt gan phải + HPT 4 hoặc cắtgan phải + HPT 1) và cắt gan trái mở rộng (cắt gan trái + HPT 1) Cắt gan phải siêu

mở rộng (cắt gan phải + HPT 1, 4) và cắt gan trái siêu mở rộng (cắt gan trái + HPT

5, 8 hoặc cắt gan trái + HPT 1, 5, 8) Cắt gan HPT 4, 5, 6 hoặc cắt gan HPT 4, 5, 8hoặc cắt gan HPT 1, 4, 5

❖ Cắt gan nhỏ

Cắt gan nhỏ là cắt gan ≤ 2 HPT [46] bao gồm: cắt gan hai HPT (cắt thuỳ gantrái, HPT 2, 3), cắt phân thùy trước (HPT 5, 8), cắt phân thùy sau (HPT 6, 7), cắtgan HPT 5, 6… Cắt gan HPT hoặc dưới mức HPT: cắt gan HPT 4, cắt gan HPT 5,cắt 1 phần HPT 4, cắt gan thuỳ Spiegel

Hình 1 1 Cắt gan theo phương pháp

Tôn Thất Tùng

Hình 1 2 Cắt gan theo phương pháp

Takasaki

1.4.3 Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan

1.2.4.1 Đánh giá chức năng gan

Gan đóng vai trò rất quan trọng đối với cơ thể, giữ nhiều chức năng quantrọng như chức năng chuyển hóa (lipid, protein ), chống độc, tạo mật, đông máu vàchống đông máu Các xét nghiệm albumin máu, các yếu tố đông máu, men gan vàbilirubin, không mô tả được tổng thể chức năng gan nên trên lâm sàng thườngdùng các phương pháp sau:

a Thang điểm Child – Pugh

Thang điểm này đơn giản nhưng rất giá trị, được áp dụng rộng rãi Hiệp hộinghiên cứu gan Châu Âu (EASL) [53] và AASLD[38] dùng thang điểm Child -Pugh để đánh giá chức năng gan trước khi điều trị

Bảng 1 2 Thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan

“ Nguồn: Peng Lei Ge (2014)”[57]

b Tiêu chuẩn Makuuchi

Makuuchi sử dụng 3 thông số để đánh giá chức năng gan: có hay không tìnhtrạng báng bụng điều trị không giảm, nồng độ bilirubin máu và tỉ lệ ICG R15 (độthanh thải ICG sau 15 phút tiêm 0,5 mg/kg ICG) Trong tiêu chuẩn Makuuchi mức

độ cắt gan được khuyến cáo theo tình trạng chức năng gan và có hiệu quả rất lớntrong việc giảm tỉ lệ tử vong, BC sau mổ cắt gan [77]

Dịch bángbụng

Không có hoặc

điều trị được

Không điềutrị được

Cắt HPT Cắt gan hạn

chế Cắt khoét u

Sơ đồ 1 5 Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi

“Nguồn: Yuta Kobayashi (2019)”[77]

1.2.4.2 Thể tích gan còn lại

Thể tích gan chức năng còn lại là yếu tố không thể thiếu trong việc lên kếhoạch cắt gan đặc biệt là cắt gan lớn Khi cắt gan lớn, cần tính đến kích thước phầngan để lại nhằm tránh nguy cơ suy gan sau mổ - nguyên nhân chủ yếu gây tử vongsau mổ Dựa vào CLVT hoặc CHT để đo thể tích gan còn lại, hai chỉ số quan trọngliên quan đến thể tích gan còn lại:

Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơ thể:

Do tỉ trọng của gan gần bằng 1, nên tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơthể (remnant liver volume body weight ratio) được viết tắt là RLVBWR sẽ tính theocông thức:

Đánh giá chức năng gan: Child Pugh, ICG test….

RLVBWR = Thể tích gan còn lại (lít) % = Trọng lượng gan còn lại (kg) %

Trọng lượng cơ thể (kg) Trọng lượng cơ thể (kg)

Để tránh suy gan sau mổ, với gan lành đa số các tác giả cho rằng RLVBWR

≥ 0,6% Lin và cộng sự (2014)[85] cho rằng đối với gan bệnh lý (xơ gan, nhiễmmỡ ) RLVBWR phải >1.4% để tránh suy gan sau mổ

Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích chuẩn của gan:

Thể tích gan chuẩn (Standard liver volume - SLV) Có nhiều công thức để tínhSLV, tuy nhiên công thức của Vauthey (2002)[127] thường được sử dụng ở BN >

18 tuổi do có độ chính xác cao

SLV (mL) = - 794,41 + 1267,28 x BSA (m2)Trong đó BSA là diện tích da cơ thể tính theo công thức Mosteller

Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích gan chuẩn viết tắt là RLVSLV:

RLVSLV% = Thể tích gan còn lại % = RLV %

Thể tích gan chuẩn SLVOnur Yaprak và cộng sự (2012[133]) đưa ra nhận định thể tích gan còn lại

>30% thể tích gan chuẩn ở người cho gan là giới hạn an toàn phẫu thuật AlfredoGuglielm và cộng sự (2017)[61] đề nghị BN có chức năng gan bình thường thể tíchgan chức năng còn lại được chấp nhận là 20-30% theo các tác giả khác nhau, 30 -40% đối với BN có gan nhiễm mỡ, > 40% với BN xơ gan

Hình 1 3 Ước tính thể tích gan chức năng còn lại

“Nguồn: Alfredo Guglielmi (2017)”[61]

Gan bìnhthường

Gan nhiễmmỡ

Tắc mật

Xơ gan Thể

tích gan chức năng ước tính

1.5 Một số biến chứng thường gặp sau cắt gan

1.5.1 Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một BC rất thường gặp sau cắt gan đặc biệt làcác trường hợp cắt gan lớn, tỉ lệ TDMP sau phẫu thuật cắt gan thay đổi theo các tácgiả khác nhau có thể gặp với tỉ lệ 1,2 - 41,7% [15], [18] Tổng kết của Benzoni vàcộng sự (2007) [35] phân tích 3 nguyên nhân dẫn đến TDMP:

- Do trong quá trình giải phóng gan và phẫu tích, cắt các dây chằng làm tổnthương hệ thống bạch huyết tại khu vực này So với cắt gan trái thì cắt gan phải làmtổn thương nhiều hơn do đó cắt gan phải sẽ gặp BC này nhiều hơn

- Do thời gian kẹp cuống gan kéo dài gây rối loạn chức năng gan sau mổ, tếbào gan bị phù nề, làm ảnh hưởng tới hệ bạch huyết dẫn đến TDMP Do đó, rútngắn thời gian kẹp cuống gan có thể giảm được BC này

- Sau phẫu thuật cắt gan có thể xuất hiện dịch báng, khi dịch nhiều làm tăng áplực trong ổ bụng, dịch này được thẩm thấu vào khoang màng phổi qua cơ hoành đã

bị tổn thương do quá trình phẫu thuật dẫn đến TDMP

Một số yếu tố nguy cơ độc lập tràn dịch màng phổi đã được nghiên cứu baogồm: nồng độ colagen 7S máu, can thiệp điều trị bằng thuyên tắc động mạch trước

mổ, cắt gan HPT 7,8, hóa trị tân hỗ trợ, cắt gan phải, thời gian phẫu thuật kéo dài,đường mổ dưới sườn cắt ngang cơ thẳng bụng hai bên … [122], [95]

Phần lớn trường hợp TDMP ở mức độ không nghiêm trọng, thường xảy ra ởkhoang màng phổi phải, có thể gây sốt mặc dù nó vô trùng, nhưng ở mức độ nặnggây khó thở do xẹp phổi, viêm phổi và kéo dài thời gian hồi phục sau mổ Kiểm traX-quang và siêu âm được thực hiện ở BN sốt, khó thở có dấu hiệu TDMP để xácđịnh mức tình trạng và mức độ TDMP ở những BN hậu phẫu cắt gan Hầu hết cáctrường hợp TDMP lượng ít được phát hiện trên siêu âm được điều trị nội khoa màkhông cần can thiệp xâm lấn, những trường TDMP nhiều gây khó thở cần chọc húthoặc dẫn lưu dịch màng phổi

1.5.2 Suy gan

Suy gan sau mổ là một một BC nặng nề đẹ dọa mạng sống người bệnh và làmtăng cao chi phí điều trị do kéo dài thời gian nằm viện cũng như các chăm sóc đặcbiệt Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan thay đổi từ 0,7 - 34%, là một nguyên nhânchính gây tử vong sau phẫu thuật cắt gan [60] Tỉ lệ tử vong do suy gan thay đổi từ

0 - 5%, là yếu tố đóng góp trong 18 - 75% trường hợp tử vong [60], [126]

Cho đến nay, vẫn còn nhiều bất đồng về định nghĩa suy san sau phẫu thuật cắtgan Rahbari và nhóm nghiên cứu phẫu thuật gan mật (ISGLS)[113],[140] đã đềxuất định nghĩa và được nhiều trung tâm chấp nhận Theo định nghĩa này suy ganchính là tình trạng gan giảm khả năng duy trì các chức năng như tổng hợp, bài tiết

và chống độc được đăc trưng bởi tăng chỉ số INR, tăng bilirubin ngày thứ 5 sau mổ.Belghiti và cộng sự (2005)[32] đưa ra tiêu chuẩn “50 - 50” (tỉ lệ % PT < 50%,bilirubin máu > 50µmol/L ở ngày hậu phẫu thứ 5) chuẩn đoán suy gan sau cắt gan.Tiêu chuẩn này khá đơn giản, dễ áp dụng và được nhiều nơi chấp nhận, chúng tôicũng áp dụng tiêu chuẩn này trong chẩn đoán suy gan sau mổ

Một số yếu tố nguy cơ suy gan sau cắt gan cũng đã được các tác giả đưa ra[74], [105], [107] Các yếu tố liên quan đến BN: tuổi >60, đái tháo đường, béo phì,VGSV B, C, bệnh lý phổi, suy dinh dưỡng, xơ gan, suy thận, giảm tiểu cầu, tăngbilirubin máu, các hóa trị liên quan, gan nhiễm mỡ Các yếu tố liên quan đến phẫuthuật: Thể tích máu mất > 1200ml, cắt gan lớn, cắt gan phải, cắt > 50% thể tích gan,thể tích gan còn lại < 25%, các can thiệp trên dây chằng gan tá tràng Các yếu tốliên quan hậu phẫu: chảy máu hậu phẫu, nhiễm trùng

Suy gan về lâm sàng có thể chia thành ba giai đoạn [61], [74]:

- Giai đoạn A: không có các triệu chứng lâm sàng, một số xét nghiệm thấy bấtthường, đây là giai đoạn chức năng gan bị suy giảm tạm thời cần theo dõi sát, khôngcần chăm sóc đặc biệt, thường không có tử vong sau mổ

- Giai đoạn B : bắt đầu có các triệu chứng lâm sàng, điều trị bằng cách truyềnmáu, truyền huyết tương, albumin, lợi tiểu hàng ngày tử vong khoảng 12%

- Giai đoạn C: các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, suy đa cơ quan (tim, thận,phổi, ) và cần được điều trị bằng các thuốc: vận mạch, truyền glucose, chạy thậnnhân tạo, đặt nội khí quản, thở máy, ghép gan, tử vong khoảng 54%.

Trên lâm sàng, suy gan sau mổ được biểu hiện bằng nhiều triệu chứng:

- Vàng da: vàng da tăng dần, xét nghiệm bilirubin máu > 5mg/dL và không cóliên quan đến tắc mật hay tan máu

- Báng bụng nhiều: khi dịch ổ bụng qua dẫn lưu với số lượng nhiều > 500mL/ngày và trên 7 ngày hoặc siêu âm ổ bụng còn dịch báng sau khi đã rútdẫn lưu và cần phải điều trị bằng thuốc lợi tiểu

- Rối loạn đông máu: thời gian PT > 24” hoặc tỉ lệ % PT < 50% cần phải điềutrị bằng huyết tương tươi đông lạnh

- Hôn mê gan

1.5.3 Chảy máu

Chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật cắt gan có tỉ lệ dao động từ 0,6 - 8%[141] Theo ISGLS chảy máu sau phẫu thuật cắt gan được định nghĩa là giảm mứchemoglobin máu cao hơn 3g/dl so với mức cơ sở sau phẫu thuật [104] ISGLS cũngphân chia chảy máu sau cắt gan làm 3 mức độ [104]

- Độ A: Chảy máu cần truyền 2 đơn vị hồng cầu

- Độ B: Chảy máu cần truyền > 2 đơn vị hồng cầu nhưng không cần các canthiệp xâm lấn

- Độ C: Chảy máu cần can thiệp như thuyên tắc mạch hoặc cần phải mổ lại.Nguồn chảy máu thường gặp là do lỗi kỹ thuật của quả trình cầm máu hoặc dorối loạn đông cầm máu sau cắt gan hoặc do sự phối hợp của cả hai yếu tố

Các nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật được ghi nhận bao gồm [71] : Chảymáu từ mặt cắt gan có thể là hậu quả của việc cắt nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch.Cầm máu trong phẫu thuật không đầy đủ, bất thường tĩnh mạch gan hoặc tổnthương cơ hoành, và tăng áp lực trong lồng ngực và áp lực tĩnh mạch chủ Chỉ khâumạch máu bị lỏng và tuột ra, thường được cho là do áp lực tăng cao trong tĩnh mạchchủ do chuyển động cơ thể BN

Rối loạn đông máu vấn đề thường gặp sau cắt gan, thống kê cho thấy các yếu

tố liên quan đến rối loạn đông máu sau cắt gan thường gặp bao gồm[135]: Suy chứcnăng của gan còn lại do thiếu máu cục bộ kéo dài Mất máu trong mổ nhiều, hoặctruyền với khối lượng lớn máu Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu do nhiễmtrùng nặng Quá liều heparin sau khi đặt ống thông động mạch gan hoặc tĩnh mạch

1.5.4 Rò mật

Rò mật là BC hay gặp trong phẫu thuật cắt gan tỉ lệ rò mật thay đổi tùy theotác giả, vào khoảng 0,8 - 14%[22], [26], [63], [112], [116] Rò mật còn là một trongnhững nguyên nhân chính dẫn đến các BC sau phẫu thuật cắt gan, như nhiễm trùng,suy gan, tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí điều trị

Theo ISGLS[100] thì rò mật được định nghĩa là sự gia tăng nồng độ bilirubintrong dịch dẫn lưu ổ bụng hoặc dịch ổ bụng vào ngày hậu phẫu thứ 3 hoặc cần canthiệp do tồn đọng dịch mật hoặc cần phẫu thuật lại vì viêm phúc mạc mật Sư giatăng nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu hay dịch ổ bụng cao hơn ít nhất 3 lần sovới nồng độ bilirubin máu trong cùng thời điểm và được chia làm 3 mức độ [100]

- Độ A: Rò mật không làm thay đổi hoặc thay đổi rất ít điều trị lâm sàng

- Độ B: Rò mật làm thay đổi điều trị lâm sàng (chẩn đoán hoặc các can thiệpliên quan), nhưng không cần phẫu thuật lại, hoặc độ A kéo dài trên 1 tuần

- Độ C: Rò mật cần phẫu thuật lại

Nguyên nhân phổ biến nhất là tổn thương đường mật của phần gan còn lại do

kỹ thuật phẫu tích không phù hợp Rò mật từ những ống gan tại mặt cắt gan khôngđược kiểm soát tốt trong mổ cũng là nguyên nhân hay gặp Một số yếu tố nguy cơ

rò mật sau cắt gan do ung thư đươc các tác giả báo cáo: thời gian phẫu thuật kéo dài

≥ 300 phút[110], cắt gan trung tâm, cắt gan HPT 1, HPT 4[112]

Nhiều biện pháp đã được đề xuất nhằm phát hiện sớm rò mật trong mổ baogồm: đắp mặt cắt gan còn lại bằng gạc ướt, có thể cho thấy sự hiện diện của rò rỉmật tối thiểu, hoặc dùng fluorescein xanh indocyanine để phát hiện rò mật [111],đặt dẫn lưu vào ống túi mật, bơm kiểm tra rò mật sau mổ và lưu lại nhằm giảm áp

đường mật, hạn chế rò mật sau mổ, xịt keo sinh học lên mặt cắt gan cũng được đềxuất nhằm giảm rò mật sau mổ [55].

Rò mật khu trú từ các ống mật không liên quan trực tiếp đến đường mật chính

có thể được điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu đường mật dưới hướng dẫn siêu âm, nộisoi mật tụy ngược dòng đặt dẫn lưu mũi mật, đặt stent ống mật chủ [118] Cáctrường hợp rò mật nhẹ thường khỏi trong vòng 2 tháng mà không cần phải mổ lại

Rò mật nhiều diễn tiến viêm phúc mạc mật nên mổ lại càng sớm càng tốt để làmsạch triệt để khoang bụng và sửa chữa tổn thương đường mật[112]

1.5.5 Báng bụng

Báng bụng là một BC thường gặp sau phẫu thuật cắt gan với tỉ lệ 6,4 -19,2%[67], [68], [134] Cơ chế gây xuất hiện báng bụng sau cắt gan ung thư vẫn chưađược biết rõ ràng Một số cơ chế gây xuất hiện báng bụng sau cắt gan ung thư đượccác tác giả đề cập bao gồm:

Tình trạng gan xơ và tăng áp lực TMC đã kích thích hệ thần kinh làm giữ natritại thận và tăng tái hấp thu nước, tăng áp lực TMC sau cắt gan làm cho chức nănggan tiếp tục suy giảm thêm, giảm bài tiết nước tiểu gây ra tình trạng báng bụng ởnhững ngày đầu sau mổ [82]

Sự giảm thể tích của giường mạch máu hoặc tắc nghẽn các tĩnh mạch gan gâytăng áp lực dòng máu vào gan làm tăng áp lực TMC Giai đoạn cấp tính sau khi cắt

bỏ gan có xu hướng liên quan đến phù khoảng kẽ, dẫn đến tăng áp lực TMC [66].Cắt gan trên nền gan xơ, tăng áp lực TMC sau mổ đã làm cho chức năng gantiếp tục giảm thêm và áp lực TMC vẫn tiếp tục tăng lên so với trước khi mổ dẫn đến

sự xuất hiện của dịch cổ trướng Hệ thống bạch huyết của gan bị tổn thương do quátrình phẫu tích di động gan, tổn thương các mạch bạch huyết ở các dây chằng củagan, bạch huyết trong gan ở vị trí mặt cắt gan gây rò dịch bạch huyết vào ổbụng[39], [68]

Masayuki Ishii và cộng sự (2014) [66] chia báng bụng thành 3 mức độ:

- Độ A: Cần điều trị bằng thuốc, lượng dịch báng dẫn lưu <1000ml/ngày

- Độ B: Báng bụng kéo dài hơn 2 tuần hoặc cần chọc hút, lượng dịch báng <2000ml/ngày.

- Độ C: Báng bụng cần điều trị bằng các phương pháp xâm lấn

Một số yếu tố nguy cơ báng bụng sau cắt gan do ung thư được các tác giả đưara: tiểu cầu trước mổ < 100 K/µL[67], gan xơ, ICGR15 > 10%, tăng áp lực TMC,cắt gan lớn ≥ 3 HPT và nồng độ albumin máu ≤ 35 g/L[39], cắt gan lớn, cắt ganHPT VII [68], tăng áp lực TMC[42]

Bệnh nhân sau mổ dẫn lưu ra >10ml/kg/ngày được xác định là báng bụng [54].Khi một lượng lớn huyết tương liên tục mất đi do báng bụng dẫn đến mất cân bằngnước và điện giải, báng bụng sau mổ có thể tiến triển gây ra suy gan [134] Điều trịkhi có biểu hiện báng bụng bao gồm thuốc lợi tiểu, giảm dịch tinh thể truyền vào,truyền albumin Chọc hút dịch báng chỉ thực hiện khi BN có khó thở trong khi dẫnlưu sau mổ không ra dịch hoặc đã được rút, nên thực hiện dưới siêu âm để tránh tổnthương ruột gây nhiễm trùng dịch báng

mổ, mổ lại do chảy máu sau mổ, mất máu nhiều trong mổ, cắt gan lớn [29], [101],[123]

Dẫn lưu đầy đủ và hiệu quả dịch tồn lưu là biện pháp được xem hiệu quảgiảm BC áp xe dưới hoành sau cắt gan Việc đưa mạc nối lớn phủ diện cắt gan, giảiphóng gan trái di chuyển gan sang phải sau cắt gan phải, dẫn lưu sau mổ và đặc biệt