Các biến chứng sau phẫu thuật kasai trên bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh tại khoa tiêu hóa bệnh viện nhi đồng 2

Mặc dù là bệnh hiếm, TĐMBS lại là nguyên nhân thường gặp nhất gâyvàng da ứ mật ở sơ sinh mà phải phẫu thuật, và cũng là nguyên nhân chiếm tỷ lệcao nhất đưa đến chỉ định ghép gan cho trẻ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS BÙI QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nội dung trong luận văn này chưa từng được công bố trước đây.Các số liệu trong nghiên cứu do chính tôi thực hiện một cách chính xác và trung thực

Người thực hiện đề tài

ĐẶNG TRẦN HOÀNG OANH

TRANG PHỤ BÌA.

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

MỞ ĐẦU……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……… ….3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA 4

1.2 DỊCH TỄ HỌC 4

1.3 SINH BỆNH HỌC 6

1.4 PHÂN LOẠI CÁC THỂ TEO ĐƯỜNG MẬT 8

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 10

1.6 CHẨN ĐOÁN 10

1.7 PHẪU THUẬT KASAI 12

1.8 LƯỢNG GIÁ SAU PHẪU THUẬT……… 16

1.9 CÁC BIẾN CHỨNG……….…17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …… 28

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU……… 28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 28

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU……… 29

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU……… 30

2.5 CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU…… .31

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ………422.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC……… ….43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….….44

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂNTRƯỚC PHẪU THUẬT KASAI VÀ CÁC BIẾN CHỨNG NGAY SAUPHẪU THUẬT……… ……… ……… … 443.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC BIẾN CHỨNG……….…… 583.3 TỶ LỆ ĐÁP ỨNG DẪN LƯU MẬT THÀNH CÔNG VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN……….…… 643.4 TỶ LỆ CÓ CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN.…66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……….….… …… 70

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH

NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT KASAI VÀ CÁC BIẾN CHỨNG NGAY

THUẬT……… ………… … 70

4.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC BIẾN CHỨNG……… …874.3 TỶ LỆ ĐÁP ỨNG DẪN LƯU MẬT THÀNH CÔNG VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN………934.4 TỶ LỆ CÓ CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN…95

KẾT LUẬN……….… 97 KIẾN NGHỊ……….….99 TÀI LIỆU THAM KHẢO.

PHỤ LỤC 1: Giá trị các chỉ số đông máu bình thường theo tuổi

PHỤ LỤC 2: Bệnh án lấy mẫu 1

PHỤ LỤC 4: Cân nặng/chiều cao theo tuổi (WHO 2006).

PHỤ LỤC 5: Một số hình ảnh giải phẫu bệnh

PHỤ LỤC 6: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham gianghiên cứu

PHỤ LỤC 7: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

C – Reactive protein Gamma glutamyl transferase Height for age

Hepatitis A virus Hepatitis B surface antigen Hematocrit

Hepatitis C virus Hemoglobin Histocompability antigen Insulin – like growth factor 1 International normalized ratio Polymerase chain reaction Tems de Cephalin Kaolin Trimethoprim – Sulfamethoxazone

Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes, Others

Hormon chống bài niệu

Chiều cao theo tuổi Virut viêm gan A

Dung tích hồng cầu Virut viêm gan B

Kháng nguyên phù hợp mô

Phản ứng chuỗi polymerase Thời gian đông máu nội sinh

Thời gian đông máu ngoại

sinh Cân nặng theo tuổi Cân nặng theo chiều cao

Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TPTTBM Tổng phân tích tế bào máu

XHTH Xuất huyết tiêu hóa

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Tỷ lệ hiện mắc bệnh teo đường mật bẩm sinh tại các

vùng khác nhau trên thế giới

sinh, tuổi phẫu thuật Kasai

lách to)

50

3.9 Đặc điểm thời điểm khởi phát triệu chứng vàng da 51 3.10 Đặc điểm dinh dưỡng trước phẫu thuật Kasai 51 3.11 Đặc điểm kết quả tổng phân tích tế bào máu 52 3.12 Đặc điểm bilirubin và các men gan AST, ALT, ALP, 53

GGT 3.13 Đặc điểm chức năng đông máu 54 3.14 Đặc điểm nhiễm siêu vi hướng gan 55 3.15 Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh mô gan mật 56 3.16 Đặc điểm các biến chứng sớm sau phẫu thuật Kasai 57 3.17 Đặc điểm dịch tễ khi khảo sát biến chứng 58 3.18 Đặc điểm chung của các biến chứng 59 3.19 Đặc điểm tử vong trong thời gian theo dõi 60 3.20 Đặc điểm biến chứng nhiễm trùng đường mật 61 3.21 Đặc điểm biến chứng xuất huyết tiêu hóa 63 3.22 Đặc điểm biến chứng suy dinh dưỡng 64 3.23 Tỷ lệ đáp ứng dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai 65 3.24 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng dẫn lưu mật thành

công hoàn toàn

65

3.25 Đặc điểm bệnh nhân có chỉ định ghép gan 67 3.26 Các yếu tố liên quan đến chỉ định ghép gan 68 4.1 So sánh tỷ lệ nam/nữ với các nghiên cứu khác 70 4.2 So sánh tuổi lúc được phẫu thuật Kasai và thời gian chờ

phẫu thuật Kasai với các nghiên cứu khác

khác 4.8 So sánh đặc điểm nhiễm trùng đường mật với các

Loại Tên Trang

Biểu đồ

3.1 Phân bố ngày tuổi lúc nhập viện để

được chẩn đoán teo đường mật.

47

3.2 Phân nhóm ngày tuổi khi phẫu thuật

Kasai

48

3.3 Phân type teo đường mật bẩm sinh 56

Hình

1.1 Mẫu gan trẻ bệnh teo đường mật bẩm

sinh nhuộm Hematoxylin – Eosin

tuần tuổi 5.3 Kết quả GPB của bệnh nhân T.L.T.,

11,5 tuần tuổi

MỞ ĐẦU

Teo đường mật bẩm sinh (biliary atresia) (TĐMBS) là một tổn thương vềgan mật nghiêm trọng ở tuổi nhũ nhi, là quá trình viêm tiến triển của đường mậtngoài gan dẫn tới xơ hóa và tắc nghẽn các ống dẫn mật, đưa đến xơ gan ứ mật tiếntriển nặng dần [20] Nếu không điều trị, đa số bệnh nhân sẽ tử vong trong 3 nămđầu sau sinh [53]

Teo đường mật bẩm sinh là một bệnh lý hiếm gặp, với tỷ lệ hiện mắc tínhtrên toàn thế giới khoảng 1:8000 – 1:12000 trẻ sinh sống [111] Tại các nướcchâu Âu – nơi có hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt, thống kê cho thấy những bệnhnhân mắc bệnh lý hiếm gặp vẫn phải đối mặt với những nguy cơ như được chẩnđoán bệnh trễ, chăm sóc không tốt, đời sống kinh tế xã hội kém [92].Vì vậy, cácbệnh nhân mắc bệnh TĐMBS trên toàn thế giới nói chung và ở các nước đangphát triển trong đó có Việt Nam nói riêng cũng khó tránh khỏi việc đối mặt vớicác nguy cơ như được chẩn đoán, điều trị và chăm sóc không hiệu quả vì thiếuthông tin về bệnh, không có đủ các biện pháp và kỹ thuật điều trị, không đủ điềukiện kinh tế để chữa trị

Mặc dù là bệnh hiếm, TĐMBS lại là nguyên nhân thường gặp nhất gâyvàng da ứ mật ở sơ sinh mà phải phẫu thuật, và cũng là nguyên nhân chiếm tỷ lệcao nhất đưa đến chỉ định ghép gan cho trẻ em [53].Tuy nhiên nếu trẻ suy dinhdưỡng (SDD) khi ghép gan sẽ kém hồi phục sau phẫu thuật; do đó trước khi ghépgan cần chuẩn bị cho trẻ được tăng cân đến cân nặng tối đa có thể, và phẫu thuậtKasai (Kasai procedure – hepatoportoenterostomy) giúp trẻ được lưu thông mậttrong thời gian chờ ghép gan Nếu phẫu thuật Kasai thành công, diễn tiến xơ gan ứmật được làm chậm lại, chất lượng cuộc sống của trẻ trong lúc chờ ghép gan, tỷ lệthành công khi ghép gan cũng như tiên lượng sống sau ghép gan cũng cao hơn.Ngoài ra, có một tỷ lệ nhỏ trẻ phẫu thuật Kasai sống đến tuổi trưởng thành màkhông cần ghép gan

Mặc dù vậy, sau phẫu thuật Kasai bệnh nhân thường phải đối mặt với nhiềubiến chứng Các biến chứng này có tỷ lệ mắc phải cao và thường nặng nề, làm ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng sống còn của trẻ dù phẫuthuật có thành công Do đó, trong mục tiêu điều trị trẻ bệnh TĐMBS, cần nhấnmạnh việc theo dõi, phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng sau phẫu thuậtKasai, vì đây là cầu nối quan trọng giúp kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân tronglúc chờ đến khi được ghép gan.

Nghiên cứu về bệnh TĐMBS cho trẻ em tại Việt Nam là một việc làm cầnthiết giúp cung cấp thêm kiến thức về căn bệnh hiếm này, đặc biệt trên khía cạnhcác biến chứng sau phẫu thuật Kasai vì ở nước ta chỉ có một số ít trung tâm thựchiện được ghép gan Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Trẻ bị bệnh TĐMBS đãphẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 có tỷ lệ phẫu thuật thành công caokhông, sau phẫu thuật thường gặp các biến chứng gì và đặc điểm các biến chứng

ra sao, tỷ lệ có chỉ định ghép gan trong số trẻ này là bao nhiêu?” Tại Bệnh việnNhi Đồng 2, đã có nghiên cứu thực hiện đánh giá các biến chứng ở bệnh nhânTĐMBS sau mổ Kasai trong khoảng thời gian 2008 – 2010 [16] Chúng tôi thựchiện nghiên cứu “Các biến chứng sau phẫu thuật Kasai trên bệnh nhân TĐMBS tạikhoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2018” tiếp nốivới thời gian của nghiên cứu trước nhằm tổng hợp kết quả phẫu thuật Kasai tạiBệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian này, tổng kết quá trình theo dõi các biếnchứng sau phẫu thuật trên bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa, đồng thời tổng kết cácphương pháp điều trị các biến chứng và đưa ra tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghépgan kịp thời

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm của các biến chứng sau phẫu thuật Kasai trên trẻ bệnhTĐMBS tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2012 tới tháng 6/2018

Trên trẻ bệnh TĐMBS đã phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từtháng 1/2012 tới tháng 6/2018:

1 Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhânTĐMBS trước phẫu thuật Kasai và kết quả giải phẫu bệnh

2 Xác định đặc điểm các biến chứng xuất hiện trong thời gian nghiên cứu

3 Đánh giá tỷ lệ đáp ứng dẫn lưu mật tại 6 tháng sau phẫu thuật và các yếu tốliên quan đến đáp ứng dẫn lưu mật

4 Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép gan và các yếu tố liên quan đến chỉđịnh ghép gan khi theo dõi trên 6 tháng sau phẫu thuật

tử vong trong 3 năm đầu sau sinh [53].

Trước đây, bệnh TĐMBS được thể hiện bằng thuật ngữ “teo đường mậtngoài gan bẩm sinh” (extrahepatic biliary atresia), để phân biệt với các bệnh lý chỉ

có teo đường mật trong gan còn đường mật ngoài gan bình thường (như trong hộichứng Alagille, viêm gan sơ sinh vô căn) Ngày nay, thuật ngữ đó được rút gọnthành “teo đường mật bẩm sinh” (biliary atresia) nhưng vẫn giữ nguyên ý nghĩanhư trước

Teo đường mật là một bệnh lý có tần suất mắc phải thấp nhưng xuất hiện

ở nhiều nơi thế giới, tỷ lệ hiện mắc của bệnh thay đổi theo vùng Tại châu Âu vàcác nước Bắc Mỹ, tỷ lệ hiện mắc là 1: 14.000-1: 20.000 trẻ sinh sống [40], [67],[93], [109], [115] trong khi đó ở Nhật Bản là 1: 9.000 trẻ sinh sống [78], [106]

Tỷ lệ hiện mắc cao nhất khoảng 1: 3000 trẻ sinh sống được thống kê ở quần đảoPolynesia thuộc châu Đại Dương [27], [41] và Đài Loan [30] Lý do vì sao tỷ lệmắc bệnh TĐMBS ở các nước thuộc bờ Tây Thái Bình Dương cao hơn các nơikhác đến nay vẫn chưa được biết rõ

Bảng 1.1 - Tỷ lệ hiện mắc bệnh TĐMBS tại các vùng khác nhau trên thế

McKiernan và cs Chardot và cs.

1 [53], [56]

Mặc dù là bệnh hiếm gặp, teo đường mật chính là nguyên nhân thường gặpnhất gây vàng da ứ mật sơ sinh phải chỉ định phẫu thuật Một nghiên cứu tổngquan hệ thống dựa trên 17 nghiên cứu ở 1692 trẻ nhũ nhi bị vàng da tăng bilirubintrực tiếp (bilirubin TT) cho thấy, TĐMBS cùng với viêm gan sơ sinh nguyên phát

là hai bệnh lý hàng đầu gây vàng da ứ mật ở lứa tuổi nhũ nhi (chiếm tỷ lệ 25%),bệnh lý phổ biến tiếp theo là viêm gan siêu vi trong đó điển hình là nhiễm CMV(chiếm tỷ lệ 11%), các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp hơn [43] Ngoài ra, vìdiễn tiến bệnh sẽ dẫn tới bệnh gan mạn giai đoạn cuối do ứ mật, TĐMBS cũng là

chỉ định ghép gan thường gặp nhất cho trẻ em Carlos O Esquivel cùng cộng sựtại đại học Pittsburgh đã thực hiện nghiên cứu thống kê các nguyên nhân đưa đếnchỉ định ghép gan trên 250 trẻ (từ 0 -18 tuổi) từ 01/03/1980 tới 30/06/1986, kếtquả cho thấy bệnh TĐMBS là nguyên nhân gây chỉ định ghép gan cao nhất chiếm

tỷ lệ 84% [38] Một nghiên cứu đoàn hệ quy mô khác được thực hiện từ năm 1995

- 2002 của McDiarmid SV và cs trên 1092 trẻ em có chỉ định ghép gan, kết quảcho thấy với những trẻ thuộc nhóm < 1 tuổi có đến 65,6% mắc bệnh TĐMBS [72]

Có nhiều cơ chế sinh bệnh học giải thích về bệnh TĐMBS, bao gồm nhữnggiả thiết như nhiễm siêu vi trong tử cung hoặc trong giai đoạn chu sinh, đột biếngen, bất thường trong việc tái cấu trúc các tiểu quản mật, rối loạn chuyển hóa hoặcbất thường mạch máu trong lúc hình thành cây đường mật, phản ứng viêm quatrung gian miễn dịch Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác vẫn chưa được hiểu rõ,

và cho tới nay vẫn chưa có mô hình gây bệnh thực nghiệm trên động vật [19]

Theo cơ chế bệnh sinh, bệnh TĐMBS được chia làm 2 nhóm: TĐMBS thểhội chứng (syndromic biliary atresia) và TĐMBS thể không hội chứng(nonsyndromic biliary atresia) Teo đường mật bẩm sinh thể hội chứng (còn đượcgọi là thể phôi thai) thường kèm theo các bất thường bẩm sinh khác như không cótĩnh mạch chủ dưới, ruột xoay bất toàn, tim nằm bên phải, bất thường cấu trúc giảiphẫu tim, đa lách Thể này được hình thành do có bất thường trong quá trình biệthóa chồi gan từ ruột trước trong giai đoạn phôi Trong thể TĐMBS không hộichứng (còn được gọi là thể chu sinh), sự bất thường cấu trúc đường mật thườngxuất hiện trễ hơn, thường từ trong giai đoạn thai, và sự tắc nghẽn đường dẫn mậttrong thể này tiến triển tăng dần theo thời gian [19]

Các tác nhân virus được cho là nguyên nhân gây bệnh TĐMBS bao gồm

CMV, Papilloma virus, Rotavirus, Reovirus type 3, Epstein - Barr virus Việc

định danh loài virus gây bệnh trong các bệnh nhân mắc bệnh cho ra các kết quảkhông thống nhất, hiện nay một số mô hình thực nghiệm dùng virus để gây bệnhTĐMBS trên động vật đang được nghiên cứu [19]

Trong một số ca TĐMBS người ta nghi ngờ có liên quan đến đáp ứng viêm

do ngộ độc Mối nghi ngờ này xuất phát từ ba “trận dịch” TĐMBS liên quan đếnloài cừu ở Úc năm 1964, 1988, 2007 Trong mỗi trận dịch, những con cừu mẹđược ăn cỏ trên cánh đồng sau ngập lụt đều sinh ra cừu con ốm yếu, vàng da, tiêuphân bạc màu, dễ chết Tử thiết các con cừu con này đều cho thấy hình ảnh teođường mật ngoài gan Người ta đề ra giả thiết là cừu mẹ đã nhiễm một chất độcnào đó khi ăn cỏ trên các cánh đồng ngập úng Các nhà khoa học đã phân lập đượcmột loại chất độc là isoflavonoid trên cây cỏ của các cánh đồng ngập úng này.Chất độc này đã gây bệnh thực nghiệm trên ngựa vằn và chuột: gây phá hủyđường mật ngoài gan ở loài ngựa vằn, và mất các lông mao của tế bào đường mậtchuột non Tất cả các thí nghiệm và nghiên cứu này cho thấy các chất độc từ môitrường có thể là nguyên nhân trong một số ca teo đường mật [107]

Tuy không được xem là bệnh lý di truyền, bệnh TĐMBS có liên quan đếnđột biến gen Có nhiều rối loạn liên quan đến gen được báo cáo trong những bệnhnhân TĐMBS thể hội chứng, trong đó có đột biến gen CFC1 – là một gen liênquan đến việc phân bố tạng ở bên phải – trái trục cơ thể và nhiều đột biến genkhác [49]

Về phôi thai học, ống dẫn mật trong gan được hình thành do các tế bào gannguyên thủy di chuyển và tạo thành các tiểu quản mật ở xung quanh các nhánh củatĩnh mạch cửa trong gan, quá trình này được hỗ trợ bởi trung mô trong giai đoạnphôi Đến giai đoạn thai, sự tái cấu trúc các tiểu quản mật này giúp hình thành hệthống đường mật trong gan về sau Trên trẻ mắc bệnh TĐMBS thể không hộichứng, có thể sự tái cấu trúc các ống dẫn mật thành hệ thống đường mật trong gankhông thành công do không có sự hỗ trợ của trung mô [19]

Về nguyên nhân miễn dịch, một số nghiên cứu cho thấy các tế bào biểu môống mật trong gan trẻ bệnh TĐMBS thường nhạy cảm với các đáp ứng viêm hơnbình thường vì có biểu hiện kháng nguyên bạch cầu người (HLA) cao hơn bìnhthường [35], [91] Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh TĐMBS thể không hộichứng được giả thiết là do có sự nhiễm virus hoặc nhiễm độc chất làm tổn thương

biểu mô ống mật, làm sản sinh một số kháng nguyên lạ trên bề mặt tế bào biểu môống mật, những kháng nguyên này đƣợc phát hiện bởi các lympho T trong tuầnhoàn, dẫn tới phản ứng qua trung gian miễn dịch, làm xơ hóa hoại tử biểu mô gâytắc nghẽn [19].

Hình 1.1 - Mẫu gan trẻ bệnh TĐMBS nhuộm Hematoxylin - Eosin [107].

Hình A và C cho thấy hình ảnh phù nề, xơ hóa, tăng sinh các ống mật tronggan (mũi tên ngắn) và hình ảnh nút bít tắc ống mật (mũi tên dài) trong gan trẻbệnh TĐMBS thể chu sinh Ngoài hình ảnh phù nề, xơ hóa, hình B và D còn chothấy có sự rối loạn hình thành các tiểu quản mật (đầu mũi tên) trong gan trẻ bệnhTĐMBS thể phôi thai

1.4.1 Về mặt giải phẫu.

Có nhiều cách phân loại bệnh TĐMBS về mặt giải phẫu Cách phân loạiphổ biến nhất là chia làm 3 loại: [19]

 Type I: teo ống mật chủ, các thành phần còn lại gồm túi mật, ống túi mật,ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung không bị ảnh hưởng.

 Type II: chia làm 2 loại

Type IIa: chỉ teo ống gan chung

Type IIb: teo ống gan chung, ống túi mật và ống mật chủ; túi mật không bịảnh hưởng và có sự giãn ống gan phải, ống gan trái tại rốn gan

 Type III: teo toàn bộ đường mật ngoài gan cho đến tận rốn gan, không có

sự thông nối giữa ống gan phải và trái tại rốn gan Loại này chiếm tỷ lệ caonhất

Hình 1.2 – Phân loại giải phẫu TĐMBS [19].

1.4.2 Về mặt phẫu thuật.

1.1Về mặt phẫu thuật bệnh TĐMBS được chia làm 2 loại: [19]

 Loại có thể sửa chữa được: chỉ chiếm 5% trường hợp, ống túi mật và ống mậtchủ còn thông do đó có thể nối túi mật vào rốn gan để dẫn lưu mật ra ngoàigan

 Loại không thể sửa chữa được: chiếm trên 90% trường hợp, tắc toàn bộ đườngmật ngoài gan, do đó không thể nối đường dẫn mật ngoài gan vào rốn gan để dẫnlưu mật được

Trẻ bệnh TĐMBS thường có tiền căn sản khoa bình thường, sinh đủ ký,không ghi nhận bất thường sau sinh Từ 0 – 2 tuần tuổi, trẻ có thể có triệu chứngvàng da và tiêu phân bạc màu hoặc không có những triệu chứng này Từ sau 2tuần tuổi thường có triệu chứng vàng da vàng mắt, tiêu phân bạc màu, tiểu sậmmàu Từ 2 – 6 tuần tuổi khi khám có thể thấy gan và lách to Tại thời điểm này,xét nghiệm sinh hóa cho thấy tăng bilirubin TT trong máu (bilirubin TT khoảng 2– 7 mg/dL, bilirubin toàn phần (bilirubin TP) khoảng 5 – 12 mg/dL), tăng nhẹALT (khoảng 80 – 200 UI/L), tăng ALP và GGT Về sau, trẻ sẽ bị SDD, các triệuchứng của bệnh gan mạn xuất hiện, cuối cùng dẫn tới suy gan và tử vong trong 2 –

3 năm sau đó nếu không được can thiệp phẫu thuật Kasai [53]

Vàng da tăng bilirubin TT hay còn gọi là vàng da ứ mật kéo dài sau 2 tuầntuổi có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó TĐMBS là một trong những nguyênnhân thường gặp nhất Việc loại trừ TĐMBS là mục tiêu cơ bản trong việc chẩnđoán sàng lọc trẻ vàng da tăng bilirubin TT

Không có tiêu chuẩn chẩn đoác xác định ngay từ đầu, bệnh TĐMBS cầnđược tiếp cận lần lượt theo trình tự từ một trẻ vàng da tăng bilirubin TT kéo dài.Các bước khi tiếp cận ban đầu một trẻ vàng da tăng bilirubin TT kéo dài bao gồm[53]:

 Bước 1: Xác định chắc chắn có tăng bilirubin TT, được định nghĩa là khibilirubin TT > 1 mg/dL nếu bilirubin TP < 5 mg/dL hoặc bilirubin TT > 20 %bilirubin TP nếu bilirubin TP ≥ 5mg/dL.

 Bước 2: Tìm các nguyên nhân có thể điều trị được như nhiễm trùng, suy giáp,bệnh lý chuyển hóa, …

 Bước 3: Phân biệt bệnh TĐMBS với các bệnh lý khác cũng có ứ mật như teobẩm sinh đường mật trong gan, nang ống mật chủ

Việc lượng giá ban đầu thường bắt đầu với việc làm các xét nghiệm sinhhóa cơ bản đánh giá chức năng gan, bao gồm bilirubin TP và TT, AST, ALT,ALP, GGT, albumin và thời gian đông máu ngoại sinh Vì bệnh sử, triệu chứnglâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa cơ bản không giúp phân biệt bệnh TĐMBS

và các bệnh khác gây vàng da ứ mật, ban đầu cần tiến hành làm thêm các nhómxét nghiệm: cấy máu và nước tiểu, TORCH, định lượng ɑ 1 – antitrypsin, xétnghiệm chuyển hóa căn bản như tổng phân tích nước tiểu, đạm máu, khí máu độngmạch, chức năng tuyến giáp Các nhóm xét nghiệm này giúp loại trừ các nguyênnhân nhiễm trùng, bệnh chuyển hóa gây vàng da ứ mật, thời gian thực hiện và cókết quả khoảng vài ngày Khi tất cả xét nghiệm trên đều bình thường, tức là chỉcòn lại 2 nguyên nhân lớn cần phân biệt là bất thường giải phẫu đường mật vàbệnh viêm gan vô căn ở sơ sinh, ta tiến hành các xét nghiệm hình ảnh học sâu hơn

để chẩn đoán

Siêu âm bụng sau khi nhịn đói và trong lúc trẻ bú có thể thấy được hình ảnhgợi ý đến nguyên nhân gây ứ mật Trong TĐMBS, hình ảnh siêu âm có thể thấybao gồm: giảm kích thước hoặc không thấy túi mật, túi mật dị dạng, túi mật khôngthay đổi kích thước trước trong và sau bú, dấu “dây chằng tam giác” (triangularcord) - là vùng tăng đậm độ ở vị trí phía trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa dođường mật ngoài gan bị xơ hóa tạo thành Dấu hiệu “dây chằng tam giác” có độnhạy khoảng 80% và độ đặc hiệu 98% trong chẩn đoán TĐMBS Ngoài ra siêu âmbụng cũng giúp phát hiện các bất thường khác, như đa lách, đảo ngược phủ tạng,tĩnh mạch cửa dưới tá tràng, … [116]

Chụp cộng hưởng từ đường mật cũng có hiệu quả trong chẩn đoánTĐMBS, với độ nhạy khoảng 90% nhưng độ đặc hiệu chỉ 77% Phương pháp nàyhiệu quả trong việc xác định cấu trúc giải phẫu đường mật, giúp chẩn đoán nangống mật chủ hoặc viêm xơ hóa đường mật [116].

Xạ hình gan mật dùng chất phóng xạ technetium - 99m iminodiacetic acid(IDA) trước đây được dùng để phân biệt nguyên nhân ứ mật do nhu mô gan hay

do đường mật Trong TĐMBS, đặc biệt là ở giai đoạn sớm, chất phóng xạ đượchấp thu nhanh chóng bởi tế bào gan nhưng không có sự bài tiết qua đường mậtxuống ruột do đường mật bị tắc nghẽn Trong bệnh lý nhu mô gan gây ứ mật, tếbào gan không hấp thu được chất đồng vị phóng xạ, do đó sự bài tiết chất phóng

xạ xuống ruột cũng không quan sát được Với các thiết bị ghi hình phóng xạ thíchhợp cho phép chụp xạ hình đánh giá vị trí, hình dáng, kích thước, cấu trúc và chứcnăng hấp thu chất đánh dấu, chức năng bài tiết mật, sự lưu thông đường mật vàtình trạng túi mật Tuy nhiên phương pháp này hiện nay không còn được dùngtrong chẩn đoán bệnh TĐMBS vì tốn thời gian và độ đặc hiệu không cao (khoảng

50 – 75%) [116]

Sinh thiết gan qua da có giá trị tiên đoán dương trong chẩn đoán TĐMBS

từ 90 – 95% nếu kết quả được đọc bởi một chuyên gia giải phẫu bệnh có kinhnghiệm Hình ảnh mô học của gan trẻ bệnh TĐMBS cho thấy có sự tăng sinh ốngdẫn mật trong gan, có các nút bít tắc tiểu quản mật, hiện tượng xơ hóa quanhkhoảng cửa, có thể có hình ảnh thâm nhiễm tế bào viêm [116]

Nếu tất cả các phương pháp trên không giúp loại trừ được TĐMBS, phẫuthuật thám sát được chỉ định Khi đó, chụp hình đường mật trong lúc mổ là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán Chẩn đoán xác định TĐMBS khi nhìn thấy đường mậtngoài gan teo khi mở bụng thám sát, hoặc hình ảnh đường mật chụp lúc mổ khôngthông suốt Khi có chẩn đoán xác định, phẫu thuật Kasai được tiến hành Chẩnđoán sau cùng được xác nhận bằng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ [53]

1.7 PHẪU THUẬT KASAI.

1.7.1 Lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật.

Bệnh TĐMBS có thể xuất hiện từ sớm nhưng đến năm 1817 lần đầu tiênmới có một y văn bằng tiếng Anh mô tả về một bệnh cảnh được cho là teo đườngmật, được viết bởi giáo sư John Burns đến từ khoa Ngoại Đại học Glasgow [26].Năm 1892, John Thomson từ Endinburgh, Scotland đã báo cáo về 50 ca bệnhTĐMBS và đưa ra kết luận nguyên nhân làm cho đường mật bị tắc là do kết quảcủa phản ứng viêm lan tỏa trong thành ống dẫn mật [105] Khái niệm chia bệnhTĐMBS thành thể sửa chữa được và không sửa chữa được được đề cập đến vàonăm 1916 [45] Năm 1940, William Ladd ở đại học Harvard báo cáo 45 ca bệnhTĐMBS và cũng chia thành 2 thể như trên Trong số này có 9 bệnh nhân thuộc thể

có thể sữa chữa được và 9 bệnh nhân này đã được làm phẫu thuật thông nối ốngmật chủ - tá tràng Kết quả có 5/9 bệnh nhân sống trên 5 năm sau phẫu thuật Cácbệnh nhân thuộc thể không sửa chữa được tử vong sớm sau đó [59]

Quá trình tìm kiếm một phương pháp phẫu thuật hiệu quả vẫn còn kéo dàisau đó, nhưng vẫn chưa có một phương pháp nào được tìm ra Willis J Potts, phẫuthuật viên chính của bệnh viện Children’s Memorial ở Chicago, trong cuốn sách

"The Surgeon and the Child, 1959” của mình đã phát biểu: “Bệnh TĐMBS là mộtchương đen tối nhất trong lịch sử phẫu thuật nhi khoa…Với những kiến thức mớinhất ở thời điểm hiện tại, nếu đường mật không thể nối thông với ống tiêu hóa, tửvong là điều gần như hiển nhiên…” [89]

1.7.2 Phẫu thuật Kasai.

Cùng thời điểm lịch sử năm 1959, tại Sendai - Nhật Bản, ShigetsuguKatsura và Morio Kasai đã tiến hành những nghiên cứu trên các ca teo đường mậtthuộc thể không sửa chữa được

Trên một bệnh nhân thuộc thể TĐMBS không sửa chữa được, Kasai đã tiếnhành phẫu thuật xẻ đường mật ngoài gan tại rốn gan và khâu nối tá tràng vào đó[55], [81] Sau phẫu thuật, phân của bệnh nhân vàng trở lại và bệnh nhân hết vàng

da, chứng tỏ có lưu thông mật xuống ruột Ông tiếp tục thực hiện phương pháp mổtương tự cho bệnh nhân thứ hai, bệnh nhân này cũng hết tiêu phân bạc màu, tuynhiên sau đó bệnh nhân vẫn tử vong Khi tử thiết, Kasai phát hiện có sự thông nốicủa các ống dẫn mật trong gan vào đoạn tá tràng được khâu Bất ngờ với hiệntượng này, Kasai cho rằng bằng mọi cách, mật trong các ống dẫn mật trong ganluôn có xu hướng tìm đường đi ra khỏi gan, ông đã mạnh dạn thực hiện phẫu thuậtkhâu nối ruột vào rốn gan (portoenterostomy) cho bệnh nhân thứ ba, và cuộc mổnày đã thành công [81] Để giải thích cho hiện tượng này, người ta đã nghiên cứubệnh học cây đường mật trong gan và ngoài gan ở những bệnh nhân TĐMBS vàthấy rằng, trong 10 - 12 tháng đầu, có sự phá hủy dần các ống mật trong tiểu thùy

và có sự hình thành các vi tiểu quản mật (microscopic bile ducts) tại phần đườngmật ngoài gan bị teo tại vị trí rốn gan, cho dù nhìn đại thể có thể chỉ thấy phầnđường mật ngoài gan này hoàn toàn là cấu trúc đặc Điều này đưa đến một kếtluận đắt giá: nếu đường mật ngoài gan được cắt bỏ tại thời điểm có sự thông nốicác ống mật vi thể tại rốn gan với đường mật trong gan, mật trong gan có thể vẫnđược dẫn lưu ra khỏi gan [111] Từ đó, năm 1959 tại Nhật Bản, Kasai lần đầu tiêncông bố một phương pháp phẫu thuật tiên tiến là cắt bỏ đường mật ngoài gan tại vịtrí rốn gan và khâu nối đoạn hỗng tràng vào đó Kỹ thuật này sau đó tiếp tục đượccông bố thực hiện rộng rãi ở châu Âu, đến Đức năm 1963, đến Anh năm 1968[55]

Tuy nhiên, mặc dù đã được phẫu thuật Kasai thành công, tỷ lệ trẻ sống sótsau phẫu thuật 2 năm vẫn chỉ thấp < 20%, và xơ gan vẫn tiến triển trên nhóm bệnhnhân này Điều này đưa ra một kết luận, cho dù có được phẫu thuật Kasai đa phầntrẻ bệnh TĐMBS vẫn tử vong, do đó không chỉ dừng lại ở đây mà còn cần có mộtphương pháp điều trị khác Vì gan của những trẻ TĐMBS đều cuối cùng bị xơ hóakhông thể hồi phục, người ta nghĩ đến chuyện phải ghép gan Năm 1963, ThomasStarzl thực hiện ca ghép gan đầu tiên ở Denver, tiểu bang Colorado (Mỹ) trên mộttrẻ 3 tuổi bệnh TĐMBS, bệnh nhân này đã tử vong trên bàn mổ [101] Những nămsau đó, phẫu thuật ghép gan được tiến hành ở nhiều nơi trên thế giới nhưng tỷ lệ

thành công đều thấp Vào thập niên 80 của thế kỷ XX, thuốc ức chế miễn dịchcylosporine được phát minh, tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau ghép gan ngày càng caohơn Cho đến nay, phẫu thuật Kasai cùng với ghép gan sau đó khi có chỉ định đãđem lại những tiến bộ to lớn trong việc điều trị kéo dài sự sống cho bệnh nhânTĐMBS.

1.7.3 Các bước tiến hành phẫu thuật Kasai.

1.2Các bước tiến hành phẫu thuật Kasai bao gồm: [69]

(a) Hình ảnh TĐMBS type III

(b) Di động túi mật ra khỏi giường túi mật, cột và xẻ ngang ống mật chủ tại đoạn

xa Bóc tách phần túi mật và đoạn gần ống gan chung, ống mật chủ này khỏi cáccấu trúc mạch máu (tĩnh mạch cửa, động mạch gan phải và trái.)

(c) Cắt bỏ phần đường mật ngoài gan bị teo tại vị trí chia đôi của tĩnh mạch cửa.Khâu nối phần hỗng tràng vào vị trí này

Hình 1.3 - Các bước tiến hành phẫu thuật Kasai [69].

1.3Đánh giá sự thành công của phẫu thuật

Phẫu thuật Kasai được cho là thành công khi sự tắc nghẽn lưu thông mậtđược giải quyết, do đó để đánh giá sự thành công của phẫu thuật ta dựa vào cáctiêu chí thể hiện đường mật đã được lưu thông:

 Màu phân: Phân hết bạc màu

Túi mật

Xẻ vùng cửagan

Quai Roux

Tĩnh mạch

Hình 1.4 - Bảng theo dõi màu phân trẻ TĐMBS [30].

 Màu da: vàng da cải thiện dần

 Bilirubin TP trong máu: Các xét nghiệm sinh hóa về chức năng gan, trong đó

có bilirubin, có thể tăng lên trong các tuần đầu sau phẫu thuật do các động táctrong phẫu thuật có thể làm tăng tổn thương tế bào gan Tuy nhiên, từ 4 tuầnsau mổ, nếu phẫu thuật thành công thì lượng bilirubin trong máu sẽ ngày cànggiảm [36]

Năm 2011, Shneider BL và cs đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ tiếncứu đa trung tâm tại Mỹ trên 137 trẻ TĐMBS đã phẫu thuật Kasai, đo nồng độ

bilirubin máu 3 tháng sau phẫu thuật và theo dõi các biến chứng sau 2 năm phẫuthuật, kết quả cho thấy: ngưỡng bilirubin TP trong máu > 2 mg/dL sau 3 thángphẫu thuật là yếu tố tiên lượng khả năng phải ghép gan sớm Trong nghiên cứunày, những bệnh nhân có bilirubin TP < 2 mg/dL sau 3 tháng phẫu thuật có tỷ lệsống sót không cần ghép gan là 86% Những bệnh nhân có nồng độ bilirubin TP ≥

2 mg/dL sau 3 tháng phẫu thuật có tỷ lệ sống sót không cần ghép gan chỉ 20%[96]

ra Đây là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật Kasai với

tỷ lệ mắc phải trong năm đầu sau phẫu thuật khoảng 40 - 60% [36]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống dựa trên 14 bài báo về những biếnchứng lâu dài trên bệnh nhân TĐMBS đã phẫu thuật Kasai và không được ghépgan, được Bijl EJ và các cs tại Hà Lan thực hiện đăng trên tạp chí Netherland thejournal of Medicine tháng 5 năm 2013 cho thấy, sau 20 năm sau phẫu thuật Kasai,

có 60,5% bệnh nhân có biến chứng, và trong số có biến chứng đó, có 100% cóbiến chứng NTĐM ngược dòng [23] Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Diệu Vinh đãthực hiện nghiên cứu “Kết quả phẫu thuật Kasai ở bệnh nhân TĐMBS tại bệnhviện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2008 tới tháng 6/2010” cho thấy tỷ lệ NTĐM trong 6tháng đầu sau mổ là 37,9%, trong số đó có 90,9% trường hợp sẽ nhiễm trùng táiphát trong 6 tháng đầu [16]

Tác nhân gây NTĐM ngược dòng thường gặp là các vi khuẩn có nguồn gốc

từ đường ruột như Escherichia coli, các vi khuẩn khác như Pseudomonas,

Klebsiella spp., Haemophilus influenza và nấm Candida cũng được báo cáo.

Triệu chứng lâm sàng khi bị NTĐM gồm có: sốt, vàng da tăng lên, đaubụng, tiêu phân bạc màu, thay đổi xét nghiệm chức năng gan (tăng bilirubin vàALT) Nhiễm trùng đường mật được chẩn đoán xác định khi cấy máu hoặc cấymẫu gan sinh thiết qua da ra vi trùng, tuy nhiên cả 2 phương pháp đều không thực

tế vì tỷ lệ cấy dương tính rất thấp Chìa khóa quan trọng trong điều trị là phải chokháng sinh sớm ngay khi nghi ngờ chứ không chờ đến khi có chẩn đoán xác định.Kháng sinh dùng để điều trị là Piperacilline và Tazobactam hoặc Gentamycine[107]

Nhiễm trùng đường mật gây ảnh hưởng xấu lên tiên lượng sau khi phẫuthuật, là nguyên nhân gây xơ gan tiến triển và tử vong ở nhiều ca Vì là biếnchứng thường gặp và có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng, việc điều trị dự phòngcũng được quan tâm Hiện nay khuyến cáo điều trị dự phòng NTĐM bằng khángsinh trong một năm đầu sau phẫu thuật, kháng sinh được khuyến cáo làTrimethoprim - Sulfamethoxazole (TMP – SMX) ( Trimethoprim 4 mg/kg/ngày vàSulfamethoxazole 20 mg/kg/ngày, chia 2 lần) hoặc Neomycin (25mg/kg/ngày chia

4 lần) Hiệu quả của TMP - SMX và Neomycin trong việc phòng ngừa NTĐM lànhư nhau [25] Probiotic cũng đem lại hiệu quả tương tự kháng sinh trong việc dựphòng nhiễm trùng, tuy nhiên còn cần được nghiên cứu thêm [65]

1.9.1.2 Các nhiễm trùng thường gặp khác.

Bệnh nhân TĐMBS có hiện tượng suy giảm miễn dịch gây ra do bất thườnghoạt động của các đại thực bào thuộc hệ võng nội mô, bất thường hoạt độngopsonin hóa, giảm hóa ứng động bạch cầu, giảm nồng độ các bổ thể C2, C3, C4,giảm tăng sinh tế bào đơn nhân Từ đó dễ mắc phải các bệnh lý nhiễm trùng ở các

cơ quan khác ngoài gan như: viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng tiểu, viêmphúc mạc, và dễ đưa đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng [102]

1.9.2 CÁC BIẾN CHỨNG DO BỆNH XƠ GAN GÂY RA.

1.9.2.1 Thiếu máu.

Thiếu máu ở bệnh nhân teo đường mật có nguyên nhân tương tự các bệnhnhân có bệnh gan mạn khác, bao gồm nhiều nguyên nhân: XHTH, cường lách,thiếu sắt và acid folic thứ phát do rối loạn hấp thu, SDD, giảm dung tích hồng cầu

do hiện tượng giữ muối và nước gây pha loãng

Theo Tạp chí thế giới về bệnh lý tiêu hóa (World Journal ofGastroenterology) 2016, các nghiên cứu trong lĩnh vực ghép gan đề nghị để đảmbảo an toàn tối ưu, mục tiêu cần đạt khi truyền máu cho bệnh nhân bệnh gan mạn

có chỉ định ghép gan là truyền máu để giữ hemoglobin 8 g/dL và dung tích hồngcầu là 25% [76]

1.9.2.2 Rối loạn đông máu.

Trong bệnh gan mạn, bệnh nhân bị rối loạn đông máu bởi nhiều nguyênnhân: gan giảm tổng hợp các yếu tố đông máu như prothrombin, yếu tố VII, yếu tốIX; và tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu do tăng ly giải fibrin và đông máu nộimạch lan tỏa xuất hiện trong giai đoạn xơ gạn muộn, mất bù Ngoài ra còn doSDD, thiếu vitamin K, giảm tiểu cầu do cường lách [102]

Hầu hết các rối loạn đông máu trong bệnh gan mạn là theo kiểu kéo dài thờigian đông máu, tuy nhiên có một số nghiên cứu cho thấy có khoảng 0,5 - 1,9%bệnh nhân bệnh gan mạn có hiện tượng tăng đông, cụ thể là tỷ lệ huyết khối tĩnhmạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong nhóm bệnh nhân bị bệnh gan mạn cao hơndân số chung trong cộng đồng Lý giải cho các kết quả này là do trong bệnh ganmạn, ngoài việc giảm các yếu tố đông máu, bệnh nhân vẫn có thể giảm cả yếu tốkháng đông do gan sản xuất như antithrombin, protein C, protein S [108]

Điều trị rối loạn đông máu trong bệnh gan mạn bao gồm [108]:

- Tiêm vitamin K: khi có TQ kéo dài.

Liều vitamin K1: 5 -10 mg/trẻ lớn, 1 - 2 mg/sơ sinh, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắpmỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp

- Truyền các chế phẩm máu khi có chỉ định:

 Khi chỉ tăng TQ đơn thuần: các thủ thuật xâm lấn như chọc dò tủy sống,chọc dò màng bụng, đặt đường truyền trung tâm đều có thể được thực hiện

mà không cần truyền huyết tương tươi đông lạnh

 Tiểu cầu: có chỉ định truyền khi tiểu cầu < 60.000/mm3 mà lâm sàng đangchảy máu, hoặc khi tiểu cầu dưới 50.000/mm3 mà cần làm các thủ thuậtxâm lấn

Hiện nay có rất ít nghiên cứu để có thể đưa ra hướng dẫn lâm sàng trongviệc điều chỉnh các rối loạn đông máu ở bệnh gan mạn cho trẻ em, hầu hết cáckhuyến cáo cho trẻ em đều dựa trên các nghiên cứu dành cho người lớn Hầu hếtcác đồng thuận chung đều lấy ngưỡng giữ INR < 1,5 để kiểm soát nguy cơ chảymáu trong phẫu thuật, thủ thuật mặc dù chưa có đủ chứng cứ mạnh ủng hộ quanđiểm này

Có rất ít chứng cứ để đưa ra liều truyền huyết tương tươi đông lạnh cho cảtrẻ em và người lớn Hướng dẫn được sử dụng cho đến hiện tại về liều huyết tươngtươi đông lạnh cho trẻ em được khuyến cáo là 15 ml/kg, có thể dao động từ 10 -

20 ml/kg

Đồng thuận chung về chỉ định truyền fibrinogen cho cả trẻ em và người lớn

là khi fibrinogen < 100 g/dL, liều được khuyến cáo cho trẻ em là 4 -5 ml/kg, cònngười lớn là 1 đơn vị (10 - 20 ml)/10 kg cân nặng

Điều trị chảy máu cấp bằng các thuốc co mạch hoặc thủ thuật

1.9.2.3 Tăng đường huyết, hạ đường huyết.

Bệnh nhân TĐMBS khi có xơ gan tiến triển có thể có các biến chứng hạđường huyết do giảm khả năng dự trữ glycogen tại gan hoặc tăng đường huyết dohiện tượng đề kháng insulin

1.9.2.4 Giảm albumin máu.

Do giảm tổng hợp albumin từ gan

1.9.2.5 Rối loạn điện giải.

Ói, tiêu chảy, sử dụng thuốc lợi tiểu khi có báng bụng có thể làm hạ kalimáu, natri máu

Albumin máu giảm làm giảm thể tích nội mạch, kích hoạt hệ renin –angiotensin – aldosterone làm tăng tiết hormon chống bài niệu, làm giữ nước gâyhiện tượng hạ natri máu do pha loãng

1.9.2.6 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được định nghĩa là khi áp lực tĩnh mạch cửa > 5

mm Hg hoặc chênh áp giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan > 10 mm Hg Vỡ giãntĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trong những biến chứngnguy hiểm nhất gây đe dọa tính mạng cho bệnh nhân mắc bệnh gan mạn

Cơ chế tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh TĐMBS là do viêm đườngmật mạn tính do ứ mật làm xơ gan tiến triển dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa,gây hậu quả báng bụng, vỡ giãn tĩnh mạch ở thực quản, dạ dày, trực tràng, và cóthể ở quai Roux – en - Y [103]

- Yếu tố nguy cơ của vỡ giãn các tĩnh mạch:

Hội đồng quản lý tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em đưa ra khuyến cáokhông cần dự phòng nguyên phát xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ởtrẻ em, trừ một số trường hợp đặc biệt như trẻ không thể đến được trung tâm y

tế do ở quá xa các nơi này

 Điều trị nội khoa dự phòng XHTH:

Theo hướng dẫn của The American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD), để dự phòng XHTH cho người lớn, thuốc ức chế beta là lựachọn đầu tay cho trường hợp tĩnh mạch thực quản giãn trung bình - lớn, và nội soithắt thun cho các trường hợp có chống chỉ định ức chế beta hoặc kém dung nạpthuốc Các nghiên cứu thử nghiệm trên trẻ em cho thấy thuốc ức chế beta cũngtương đối an toàn cho trẻ em, nhưng cho đến hiện tại chưa có dữ liệu tin cậy chothấy thuốc có hiệu quả làm giảm tỷ lệ XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chonhóm đối tượng này [77]

1.9.2.7 Báng bụng.

Hiện tượng báng bụng trong bệnh gan mạn có liên quan đến cơ chế do tăng

áp lực tĩnh mạch cửa là chính, tuy nhiên việc giảm albumin máu và natri máucũng góp phần làm báng bụng Báng bụng dễ dẫn đến biến chứng viêm phúc mạcnhiễm khuẩn nguyên phát

Có nhiều giả thiết được đưa ra để giải thích hiện tượng báng bụng [102]:

 Giả thiết giảm đổ đầy:

Tăng áp lực trong xoang gan  tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạchtạng  giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả  tăng renin, aldosterone,norepinephrine, ADH  giữ natri và nước  tạo thành dịch báng

Tăng áp lực trong xoang gan  tăng hình thành hệ bạch huyết ở gan  đổtrực tiếp vào khoang bụng

 Giả thiết tăng đổ đầy: sự giữ natri và nước là bất thường nguyên phát trong

cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân khởi phát hiện tượng này chưa được biết rõ

 Giả thiết giãn mạch ngoại biên: có hiện tượng giãn mạch ngoại biên  giữ

muối và nước gây hiện tượng báng bụng, nhưng lượng nước giữ lại không đủ đểtạo thể tích tuần hoàn hiệu quả.

Điều trị báng bụng trong bệnh gan mạn ở trẻ em khác người lớn vì mục tiêuđiều trị không chỉ là hết báng bụng mà còn phải đảm bảo cho trẻ tăng trưởng Việcgiới hạn dịch và muối giúp giảm sự hình thành dịch báng nhưng cũng dẫn đễn việcnhập không đủ nhu cầu năng lượng cho trẻ tăng trưởng Điều trị cụ thể bao gồm:

 Nhập viện và nghỉ ngơi tại giường: tư thế đứng có thể làm tăng hoạt độngcủa renin - aldosterone, gây tăng giữ muối nước, do đó bệnh nhân cần đượcnằm nghỉ tại giường

 Thuốc lợi tiểu: chỉ dùng khi 2 biện pháp đầu không hiệu quả

Mục tiêu dùng lợi tiểu ở trẻ em: làm bilan xuất nhập âm 10 ml/kg/ngày

Các thuốc lợi tiểu thường dùng:

 Spironolactone: là lợi tiểu giữ kali.

Cần 4 ngày để đạt hiệu quả tối đa sau khi uống

Liều dùng: Trẻ lớn và thanh thiếu niên 100 – 200 mg/ngày, chia 2 lần, có thể tăngliều 100 mg mỗi 3 - 4 ngày cho đến liều tối đa 600 mg/ngày Nhũ nhi và trẻ nhỏ1mg/kg/ngày, có thể tăng liều 1mg/kg/ngày cho đến liều tối đa 6 mg/kg/ngày Tácdụng phụ thường gặp là tăng kali máu và dị ứng da, nữ hóa tuyến vú ở nam giới sửdụng thuốc kéo dài

 Lợi tiểu quai: dùng khi kém đáp ứng với Spironolactone.

Liều dùng 1 - 2 mg/kg/ ngày, tăng dần mỗi 1 mg/kg/ngày tới liều tối đa 6mg/ kg/ ngày Tác dụng phụ: ngộ độc tai (đặc biệt khi có dùng Aminoglycosidesphối hợp), canxi hóa thận (khi dùng kéo dài, đặc biệt ở trẻ sơ sinh), hạ kali máu(tác dụng phụ phổ biến nhất)

 Lợi tiểu thiazide: sử dụng duy trì, sau khi khởi đầu thành công với

Spironolactone, có hoặc không thêm lợi tiểu quai

Liều dùng: khởi đầu với 2 - 3 mg/kg/ngày Tác dụng phụ: hạ kali máu, hạđường huyết, viêm tụy

 Thuốc ức chế beta: propranolol có thể dùng để điều trị tăng áp lực tĩnhmạch

cửa, tuy nhiên không có chỉ định trong điều trị báng bụng do xơ gan

 Chọc dò ổ bụng có chỉ định khi:

- Dịch báng mới thành lập

- Bệnh nhân xơ gan có báng bụng trước khi nhập viện

- Bệnh nhân xơ gan báng bụng có dấu hiệu nhiễm trùng

- Bệnh nhân xơ gan có báng bụng có lâm sàng xấu đi không rõ nguyênnhân

- Báng bụng có gây ảnh hưởng hô hấp hoặc kháng trị với điều trị nộikhoa

Lượng dịch chọc tối đa có thể lên tới 100 ml/kg Khi chọc cần bù lại albumin vớiliều lượng 6 - 8 g/mỗi lít dịch chọc được

1.9.2.8 Suy dinh dưỡng.

Nguyên nhân SDD ở trẻ bệnh TĐMBS cũng là nguyên nhân của trẻ mắcbệnh gan mạn [24]:

 Nhập không đủ năng lượng

 Rối loạn hấp thu ở ruột

 Tăng nhu cầu năng lượng (năng lượng khi nghỉ (REE - resting energyexpenditure) tăng 30%, tổng năng lượng tăng 1,5 lần so với bình thường)

Cơ chế SDD do bệnh gan mạn:

 Giảm nhu động dạ dày

 Báng bụng

 Quá phát vi khuẩn

Chất đạm Gầy còm, teo cơ.

Rối loạn chuyển hóa các acid amin thơm.

Chất béo Tiêu phân mỡ, thiếu các acid

béo thiết yếu và các vitamin tan trong dầu.

Tăng cholesterol máu, tăng triglycerid máu.

Rối loạn hấp thu ở ruột.

Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan.

Cacbohydrate Tăng đường huyết.

Hạ đường huyết thoáng qua.

Rối loạn hấp thu ở ruột.

Vitamin A Nhìn mờ buổi tối, thoái hóa

võng mạc, khô mắt, tăng sừng hóa giác mạc

Rối loạn hấp thu ở ruột.

Vitamin D Còi xương, loãng xương,

không đóng thóp.

Rối loạn hấp thu ở ruột.

Dưỡng chất

bị thiếu

Vitamin E Bệnh thần kinh ngoại biên,

thiếu máu tán huyết, mất điều hòa vận động.

Rối loạn hấp thu ở ruột.

Vitamin K Rối loạn đông máu, bầm da Rối loạn hấp thu ở ruột.

Để bù trừ cho năng lượng mất và cần cho chuyển hóa, lượng protein cầncung cấp là 3 - 4 g/kg/ngày cho trẻ nhũ nhi, 2 - 3 g/kg/ngày cho trẻ lớn Sau phẫuthuật Kasai, cần thiết kế bữa ăn sao cho cung cấp đủ 24 kcal/ ounce (F80) Nếu trẻkhông tăng trưởng, cần tăng lên đến 27 kcal/ounce (F90) Có thể bổ sung thêm cácchất cao năng lượng: đường polymer (cung cấp 8 calo/1 muỗng cà phê) hoặctriglycerid chuỗi trung bình (cung cấp 7,7 calo/mg) [107]

1.9.2.9 Thiếu vitamin và khoáng chất.

Thiếu vitamin và khoáng chất là những biến chứng phổ biến ở trẻ TĐMBS,đặc biệt ở các bệnh nhân còn ứ mật sau phẫu thuật Cần định lượng các vitaminthường xuyên, trung bình khoảng 2 - 3 lần/năm trong năm đầu bắt đầu từ thángđầu tiên sau phẫu thuật để đảm bảo bổ sung đủ và kịp thời Cần lưu ý vì bệnh nhân

có thể có giảm albumin máu, các vitamin và ion gắn với albumin trong máu khiđịnh lượng kết quả có thể không chính xác [24]

 Canxi: định lượng ion canxi hóa, không tính canxi toàn phần

 Vitamin A: tính tỷ lệ retinol/retinol gắn protein (µmol/lít)

< 0,8: thiếu

> 1: có thể ngộ độc

 Vitamin E: tính tỷ lệ vitamin E/nồng độ lipid (mg/g)

Thiếu vitamin E: < 0,6 (< 1 tuổi)

< 0,8 (≥ 1 tuổi)

 Vitamin K: cần theo dõi chức năng đông máu, bổ sung vitamin K đườnguống

Vitamin E dạng lỏng Vitamin K 1

Kẽm sulfate Canxi nguyên tố Photpho nguyên tố

5000 – 25000 UI/ngày

200 – 1000 UI/ngày

15 – 25 UI ngày 2,5 – 5 UI/kg/ngày, mỗi 2 – 3 ngày

1 mg/kg/ngày

25 – 100 mg/kg/ngày

25 – 100 mg/kg/ngày