Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép từ người hiến sống tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN ANH KHOA ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ANH KHOA

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN ĐỂ GHÉP

TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ngành: Ngoại khoa (Ngoại niệu)

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS CHÂU QUÝ THUẬN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Trần Anh Khoa

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt – tiếng Anh

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về lịch sử ghép thận 3

1.2 Tình hình ghép thận hiện nay 4

1.3 Đặc điểm giải phẫu học thận 5

1.4 Tổng quan về các phương pháp phẫu thuật cắt thận để ghép 9

1.5 Biến chứng phẫu thuật cắt thận để ghép 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Các biến số nghiên cứu 24

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm người hiến thận trước phẫu thuật 30

3.2 Kết quả và biến chứng sớm sau phẫu thuật 37

3.3 Biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật 46

3.4 Chức năng thận và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của người hiến thận 54

4.2 Kết quả và biến chứng sớm sau phẫu thuật 55

4.3 Biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật 65

4.4 Chức năng thận và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận 66

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

ĐM Động mạch

ĐLCT Độ lọc cầu thận

ĐLCTƯĐ Độ lọc cầu thận ước đoán

ĐTĐ Đái tháo đường

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

A/C ratio Albumin / Creatinin ratio

BMI Body mass index

GFR Glomerular filtration rate

eGFR Estimated glomerular filtration rate

HALDN Hand-assited laparoscopic donor nephrectomyHDL High-density lipoprotein

LDL Low-density lipoprotein

LDN Laparoscopic living donor nephrectomy

ODN Open living donor nephrectomy

RDN Retrorperitoneoscopic living donor nephrectomyWIT Warm ischemia time

DANH MỤC ĐỐI CHIẾUTHUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Albumin/Creatinin ratio Tỉ lệ albumin/creatinin niệu

Body mass index (BMI) Chỉ số khối cơ thể

Estimated glomerular filtration

(eGFR)

Độ lọc cầu thận ước đoán

Glomerular filtration rate (GFR) Độ lọc cầu thận

Hand-assited laparoscopic donor

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 24

Bảng 2.2: Phân độ Clavien – Dindo [24] 28

Bảng 2.3: Định nghĩa tiểu đạm 29

Bảng 3.4: Chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI người hiến thận 33

Bảng 3.5: Chỉ số huyết áp của người hiến thận 34

Bảng 3.6: Chỉ số Creatinin HT và độ lọc cầu thận ước đoán trước phẫu thuật 34

Bảng 3.7: Độ lọc cầu thận (GFR) ở thận giữ lại của người cho 36

Bảng 3.8: Tiền căn bệnh lý trước phẫu thuật 36

Bảng 3.9: Thời gian phẫu thuật 38

Bảng 3.10: Thời gian thiếu máu nóng 38

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa vị trí lấy thận và kết quả phẫu thuật 39

Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa số lượng động mạch và thời gian thiếu máu nóng 40

Bảng 3.13: Biến chứng sau phẫu thuật 42

Bảng 3.14: Phân loại Clavien – Dindo 43

Bảng 3.15: Các biến số diễn tiến hậu phẫu 43

Bảng 3.16: Creatinin HT và eGFR người hiến thận sau phẫu thuật 44

Bảng 3.17: So sánh chỉ số cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật 45

Bảng 3.18: Biến chứng muộn liên quan phẫu thuật 46

Bảng 3.19: Tuổi, cân nặng và BMI theo dõi sau hiến thận 48

Bảng 3.20: Huyết áp theo dõi sau hiến thận 48

Bảng 3.21: Creatinin HT và độ lọc cầu thận ước đoán sau hiến thận 49

Bảng 3.22: Creatinin HT và ĐLCT ước đoán trung bình theo dõi sau hiến thận

theo nhóm thời gian theo dõi 50

Bảng 3.23: Mối liên hệ giữa creatinin HT, độ lọc cầu thận ước đoán trước và sau hiến thận 50

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tỉ lệ tăng huyết áp, ĐLCT ước đoán và tiểu đạm sau hiến thận 53

Bảng 4.25: So sánh độ tuổi với các nghiên cứu khác 54

Bảng 4.26: So sánh thời gian phẫu thuật với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.27: So sánh vị trí lấy thận và thời gian phẫu thuật 58

Bảng 4.28: So sánh vị trí lấy thận và thời gian thiếu máu nóng 59

Bảng 4.29: So sánh thời gian nằm viện với các tác giả khác 61

Bảng 4.30: So sánh tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 63

Bảng 4.31: So sánh tỉ lệ % GFR sau và trước phẫu thuật 67

Bảng 4.32: So sánh giá trị ĐLCT ước đoán thay đổi trước và sau hiến thận 68 Bảng 4.33: So sánh ĐLCT ước đoán sau hiến thận và tuổi lúc hiến thận, ĐLCT ước đoán trước hiến thận, tăng huyết áp và tỉ lệ tiểu đạm sau hiến thận 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi người hiến thận 30

Biểu đồ 3.2: Giới tính người hiến thận 31

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp người hiến thận 32

Biểu đồ 3.4: Phân nhóm BMI người hiến thận trước phẫu thuật 33

Biểu đồ 3.5: Vị trí lấy thận 35

Biểu đồ 3.6: Phương pháp phẫu thuật cắt thận để ghép 37

Biểu đồ 3.7: Số lượng động mạch lúc phẫu thuật 40

Biểu đồ 3.8: Biến chứng trong phẫu thuật 41

Biểu đồ 3.9: Phân bố eGFR sau phẫu thuật 44

Biểu đồ 3.10: Thời gian theo dõi sau hiến thận 47

Biểu đồ 3.11: Phân nhóm eGFR sau hiến thận 51

Biểu đồ 3.12: Phân loại tỉ lệ A/C niệu 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu và liên quan của thận trong ổ bụng 6

Hình 1.2: Tư thế và đường mổ hông lưng sau phúc mạc 10

Hình 1.3: Phẫu tích bộc lộ cuống thận 11

Hình 1.4: Vị trí đặt trocar 13

Hình 1.5: Vị trí trocar trong nội soi sau phúc mạc 15

Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi cắt thận bên trái với bàn tay hỗ trợ 17

Hình 1.7: Phẫu thuật nội soi cắt thận với hỗ trợ robot 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là bệnh lý có tính toàn cầu, chiếm tỷ lệ cao trong cộngđồng Theo Nathan R Hill, tỉ lệ này lên đến 10,6% dân số thế giới [31] Suythận mạn không những ảnh hưởng đến chất lượng đời sống cũng như tinhthần của bệnh nhân, đồng thời còn là gánh nặng cho nền y tế và xã hội Trênthế giới hiện nay đang áp dụng các phương pháp điều trị thay thế thận chonhững bệnh nhân bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối là thẩm phân phúc mạc,thận nhân tạo và ghép thận Trong đó, ghép thận đã được chứng minh là mộtphương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả cho bệnh nhân suy thận mạn giaiđoạn cuối, mang lại chất lượng cuộc sống cao nhất cho người bệnh [10],[82]

Tại Việt Nam, trường hợp ghép thận đầu tiên được thực hiện thànhcông vào tháng 6 năm 1992 tại Học viện Quân Y 103 Đến tháng 12/1992, haitrường hợp tiếp theo được ghép thận thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy đã mởđầu cho sự phát triển mạnh mẽ của ghép tạng Việt Nam nói chung và ghéptạng miền Nam nói riêng Hiện nay, nhiều bệnh viện trong cả nước đã triểnkhai ghép thận Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tính đến tháng 7/2016 đã ghép được

514 trường hợp, trong đó ghép thận từ người hiến sống chiếm đa số: 487trường hợp (94,7%) [6]

Ở các nước phương Tây, ghép thận phần lớn là từ nguồn tử thi, nhưngghép thận từ người hiến sống vẫn chiếm tỉ lệ không nhỏ Tại Hoa Kỳ, ướctính có khoảng một phần ba trường hợp lấy thận từ người hiến sống [67] Tạicác nước châu Á, do có nhiều khác biệt về phong tục, tập quán nên ghép thậnchủ yếu là từ người hiến sống Đơn cử tại Nhật Bản, có đến 83 – 90% sốlượng ghép thận là từ người hiến sống [81]

Tại Việt Nam, do có nhiều đặc điểm tương đồng về tín ngưỡng, phongtục tập quán của các nước Á Đông nên ghép thận chủ yếu là từ người hiếnsống.

Ghép thận đã giúp cải thiện thời gian sống và chất lượng cuộc sốngbệnh nhân một cách ngoạn mục Người cho phải là những người thực sự khỏemạnh, trải qua sàng lọc kiểm tra sức khỏe kỹ càng Bên cạnh những lợi íchmang lại cho người nhận cần phải quan tâm đến sự hy sinh của người cho, họphải trải qua một cuộc mổ và sống với một quả thận còn lại sau mổ Do đóphẫu thuật cắt thận phải tôn trọng nguyên tắc đảm bảo an toàn, tránh biếnchứng phẫu thuật và theo dõi sức khỏe định kỳ người hiến thận Hiện nay tạiViệt Nam chưa có nhiều báo cáo đánh giá về độ an toàn cũng như biến chứngcủa phẫu thuật cắt thận để ghép từ người hiến sống Vì vậy chúng tôi thựchiện nghiên cứu: “Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật cắt thận để ghép từngười hiến sống tại bệnh viện Chợ Rẫy” với mục tiêu:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về lịch sử ghép thận

1.1.1 Lịch sử ghép thận trên thế giới

Năm 1902, tại Vienna (Áo), Emerich Ulmann thực hiện thành côngghép thận thực nghiệm đầu tiên lấy thận chó sang ghép nối với mạch máu cổcủa cừu, niệu quản để ra ngoài da cho nước tiểu chảy tự do [21]

Năm 1906, Jaboulay tiến hành thực nghiệm đầu tiên ghép thận trênngười Jaloulay dùng thận heo và cừu ghép vào cánh tay và đùi của bệnh nhânsuy thận mạn nhưng thận chỉ hoạt động được trong vòng một giờ

Tiếp đó Alexis Carrel thực hiện nhiều trường hợp ghép thận, ghép nốichi ở động vật, nhờ đó ông được nhận giải thưởng Nobel năm 1912

Năm 1933, Voronoy thành công đầu tiên khi ghép thận cùng loài ởngười

Đầu thời kỳ những năm 50 của thế kỷ trước với sự tiến bộ của cácngành khoa học nói chung cũng như hoá sinh miễn dịch, tác giả Simonsen đãbáo cáo cơ chế thải loại thận ghép Ở London, Dempster cũng nhận thấy cơchế thải ghép là do miễn dịch dịch thể và vị trí ghép thận tốt nhất là ở vùngchậu

Năm 1950-1953, ghép thận cùng loài ở người không dùng thuốc ức chếmiễn dịch được thực hiện bởi Dubost ở Paris và Hume ở Boston

Năm 1954, ở Boston (Hoa Kỳ) hai nhà ngoại khoa Murray J.E vàHarrison J.H kết hợp với nhà thận học Merill J.P thực hiện thành công ghépthận giữa một cặp anh em sinh đôi Nối tiếp thành công đó, nhiều trường hợp

ghép đã được tiến hành ở Boston, trong đó có những người vẫn sống đến thậpniên 90 của thế kỷ XX.

Đến năm 1958 công trình nghiên cứu của Jean Dausset về hệ thốngkháng nguyên (KN) bạch cầu người đã làm cho các nhà khoa học hiểu biếtmột cách rõ ràng hơn về hệ thống kháng nguyên ghép ở người và tầm quantrọng của việc định type mô nhằm tìm ra sự phù hợp tổ chức giữa người cho

và người nhận, mở ra con đường nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và cácthuốc ức chế miễn dịch mới nhằm bảo đảm cho sự thành công của ghép đồngloài ngày nay

Năm 1962, Murray đã sử dụng Azathioprine kết hợp với Prednisolone

để điều trị cho bệnh nhân sau ghép thận

Năm 1972, Borel J.F tìm ra Cyclosporin A giúp cải thiện đáng kể tiênlượng của các bệnh nhân ghép thận

Tháng 5/2004 tại Viện nhi Trung Ương- Hà Nội tiến hành ghép thậncho trẻ em đầu tiên Một tháng sau ngày 14/6 bệnh viện Nhi Đồng 2- Thànhphố Hồ Chí Minh cũng ghép 1 trường hợp bé 12 tuổi với người cho là mẹ ruột[9]

1.2 Tình hình ghép thận hiện nay

Ngày nay ghép thận đã trở thành một trong những biện pháp hiệu quảthay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn Trên thế giới

đã có những bệnh nhân ghép thận sống được trên 40 năm với chức năng thậncòn tốt Số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều Năm 2014 tạiHoa Kỳ có 17815 trường hợp ghép thận tương ứng tỷ lệ 55,2 trường hợp/1triệu dân/năm Tại Pháp có 3232 trường hợp ghép thận, tương ứng tỷ lệ 50,0trường hợp/1 triệu dân/năm, tại Đức có 2128 trường hợp ghép thận tương ứng

tỷ lệ 25,7 trường hợp/1 triệu dân/năm [20]

Tại Việt Nam, năm 2014 có 270 trường hợp ghép thận tương ứng tỷ lệ2,9 trường hợp/1 triệu dân/năm Trong đó có 261 trường hợp là từ người hiếnsống, có 9 trường hợp là từ người cho chết não [20]

Riêng tại bệnh viện Chợ Rẫy, tính đến tháng 7/2016 đã ghép được 514trường hợp, trong đó ghép thận từ người hiến sống chiếm đa số : 487 trườnghợp (94,7%), ghép từ người chết não 25 trường hợp (5%) và ghép từ ngườicho tim ngừng đập 2 trường hợp (0,3%) [6]

1.3 Đặc điểm giải phẫu học thận

Thận là một cơ quan chẵn, có vai trò quan trọng trong việc duy trìthăng bằng nước điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc đối với cơ thể

ra ngoài qua sự thành lập và bài tiết nước tiểu [4] Thận cũng còn có chứcnăng ảnh hưởng đến sự điều chỉnh huyết áp và tạo hồng cầu

1.3.1 Hình thể ngoài của thận

Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, nhờ được bọc trongmột bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng Mỗi thận có:

- Hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng

- Hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và phần dưới; phần giữa

bờ trong lõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệuquản ra khỏi thận

- Hai đầu: trên và dưới

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu và liên quan của thận trong ổ bụng

(Nguồn F Netter (2007), “Thận ở tại chỗ: nhìn trước”, Atlas giải phẫu

thể do bên phải có gan đè lên Vị trí thận có thể hơi thay đổi theo nhịp thở và

tư thế Ở tư thế nằm thì:

- Rốn thận phải ở ngang mức môn vị và cách đường giữa 4 cm

- Rốn thận trái hơi cao hơn mức này

Nếu đối chiếu lên thành sau cơ thể:

- Rốn thận trái ở ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I hay ở giaođiểm giữa bờ ngoài khối cơ dựng sống và bờ dưới xương sườn XII

- Đầu trên thận trái ngang bờ trên xương sườn XI Đầu dưới cách điểmcao nhất mào chậu khoảng 5 cm

- Đầu trên thận phải ở ngang bờ dưới xương sườn XI Đầu dưới cáchđiểm cao nhất mào chậu khoảng 3cm

1.3.4 Mạc thận:

Mỗi thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạcgọi là mạc thận Giữa thận và tuyến thượng thận, mạc thận có một trẽ ngangngăn cách hai cơ quan này Mạc thận gồm hai lá, một lá trước và một lá sauđược sắp xếp như sau:

- Ở phía trên tuyến thượng thận, hai lá mạc thận chập vào nhau và dínhvào lá mạc ở mặt dưới cơ hoành

- Ở dưới hai lá mạc sát nhau nhưng vẫn riêng biệt, rồi hòa lẫn vào lớp

mô ngoài PM Có tác giả cho rằng nó hòa lẫn vào mạc chậu

- Ở trong lá sau hòa lẫn vào mạc cơ thắt lưng và qua đó đến bám vàothân các đốt sống thắt lưng Lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủrồi liên tiếp với lá trước bên đối diện Tuy nhiên, hai lá phải và trái đều dính

cả vào cuống thận và các tổ chức liên kết quanh các mạch máu ở rốn thận nênhai ổ thận không thông với nhau

- Ở ngoài 2 lá cũng chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoàiphúc mạc Cũng có quan điểm cho rằng nó hòa lẫn vào mạc ngang Sở dĩ, có

sự khác nhau giữa các quan điểm này là vì có tác giả cho rằng mạc thận đượctạo nên do sự dày lên của lớp mô ngoài phúc mạc (PM) tức là lớp mô liên kếtriêng của PM

Mạc thận ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là lớp mỡquanh thận Còn lớp mỡ ngoài mạc thận gọi là lớp mỡ cạnh thận

1.3.5 Hình thể trong và cấu trúc vi thể của thận:

Cấu trúc của thận gồm 2 phần, xoang thận và nhu mô thận

Xoang thận:

Mỗi thận có 8-12 đài nhỏ xếp thành 2 bình diện trước, sau đổ vào 3nhóm đài lớn, các đài lớn hợp ở bể thận Bể thận là nơi rộng nhất của xoangthận, có hình phễu đáy rộng 20-25 mm, miệng phễu rộng 10 mm là nơi tiếpgiáp với niệu quản

Nhu mô thận:

Nhu mô thận có 2 vùng: vùng vỏ và vùng tuỷ Vùng vỏ thận gồm tổchức từ bao xơ đến sát đáy tháp Malpighi và các cột Bertin nằm xen kẽ giữacác tháp Malpighi, vùng vỏ thận dày 5 mm Nhu mô thận vùng vỏ gồm cáccầu thận và các ống sinh niệu Cầu thận được cấu tạo bởi động mạch đến,cuộn mao mạch, động mạch ra và bao Bowman Ống thận gồm các ống lượngần, quai Henle, ống lượn xa Các ống thận chạy ngoằn ngoèo bao quanh trụMalpighi, cuối cùng tập trung vào trong tháp, đổ vào các ống góp, rồi vào cácxoang thận qua lỗ ở nhú thận Cầu thận và ống sinh thận được tính là một đơn

vị chức năng thận Vùng tủy thận gồm các tháp Malpighi, xếp thành 2 hàngtrước và sau, đỉnh tháp là các nhú thận, nhô vào xoang thận nơi các ống góp

đổ nước tiểu vào đài thận Mỗi thận có khoảng 1 triệu đơn vị chức năng thận

1.4 Tổng quan về các phương pháp phẫu thuật cắt thận để ghép

1.4.1 Phẫu thuật mổ mở cắt thận từ người hiến sống để ghép

Vai trò của mổ mở cắt thận để ghép trên người hiến sống đã giảm đitrong 10 năm qua kể từ khi phát triển phẫu thuật nội soi cắt thận Tuy nhiên,

mổ mở cắt thận để ghép vẫn còn là “tiêu chuẩn so sánh vàng” với bất kỳ tiếntrình phẫu thuật với kỹ thuật mới nào Mổ mở cắt thận không cần phải tranhluận về những ưu điểm như: thời gian thiếu máu nóng, hay những trường hợpmạch máu thận ngắn đặc biệt là tĩnh mạch thận phải… và tránh được nhữngbiến chứng do phải bơm hơi vào khoang phúc mạc bao gồm: suy giảm chứcnăng thận, tràn khí cấp tính… khi so sánh với phẫu thuật nội soi cắt thận đểghép [8]

1.4.1.1 Mổ mở qua phúc mạc cắt thận để ghép

Mổ mở cắt thận để ghép qua phúc mạc cũng có thể được chỉ định, và đãđược thực hiện bởi nhiều tác giả trong những năm của thập niên 80s - 90s.Hiện nay hiếm khi thực hiện trên người hiến sống, nhưng vẫn còn áp dụngtrong trường hợp người cho chết não Kỹ thuật được mô tả như sau:

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa

- Đường rạch da là đường giữa hay đường dưới sườn

- Đối với thận phải, thủ thuật Kocher được thực hiện lật đại tràng gócgan và tá tràng vào trong để bộc lộ thận và cuống mạch máu của nó, sau đóvén gan để hạ cực trên thận

- Đối với thận trái, thận được phẫu tích khỏi dây chằng lách đại tràng,lách và đuôi tụy, đại tràng góc lách được lật vào trong

- Phẫu tích giải phóng thận hoàn toàn, kẹp cắt niệu quản và cuống mạchmáu thận, chuyển rửa bảo quản chờ ghép

Mổ mở qua phúc mạc còn được chỉ định trong tiến trình lấy các cơquan khác trong ổ bụng để ghép như: đuôi tụy hay một thùy gan hoặc nhữngtình huống phải chuyển mổ mở khi phẫu thuật nội soi ổ bụng thất bại Vìđường mổ này có nhiều biến chứng như: tổn thương các tạng trong ổ bụng vềlâu dài có nguy cơ dính, tắc ruột sau mổ, thoát vị thành bụng… nên hiện nayhiếm khi được chỉ định lấy thận trên người hiến sống.

1.4.1.2 Kỹ thuật mổ với đường mổ hông lưng sau phúc mạc [65]

Đường rạch da bắt đầu ở vùng hông lưng trên xương sườn 12 đi xuốngdưới vào giữa hướng đến rốn Chiều dài đường rạch là 15cm Qua da, môdưới da và lớp cơ đầu tiên Xương sườn 12 được phẫu tích tự do khỏi màngxương dài khoảng 3 đến 5 cm và cắt bỏ, thận thường nằm ngay dưới xươngsườn 12, nên sẽ dễ dàng bộc lộ thận sau khi rạch qua những lớp cơ còn lại

Hình 1.2: Tư thế và đường mổ hông lưng sau phúc mạc

(Nguồn: Rainer WG 2008, “Chapter 15- Open standard nephrectomy”, Living Donor Organ Transplantation, Kidney Transplantation, tr 164)

Sau khi qua lớp cơ sâu nhất, mở cân Gerota đi vào lớp mỡ quanh thận

và cắt bỏ lớp mỡ này

Phẫu tích các mặt bên thận và tiếp tục xuống cực dưới và đi lên cựctrên, giải phóng tự do cả 2 cực thận khỏi những tổ chức dính xung quanh Diđộng thận giúp phẫu tích vào cuống thận dễ dàng, quan sát thấy động mạchthận đập, phẫu tích về hướng động mạch chủ không nên đi vào mỡ ở rốn thận

Đối với thận trái, phụ thuộc vào chiều dài của tĩnh mạch thận đượcđánh giá nhận định trong lúc phẫu thuật và cấu trúc giải phẫu học của từngngười hiến thận cụ thể mà những tĩnh mạch hông lưng, TM sinh dục và TMtuyến thượng thận đổ vào TM thận trái có thể cần kẹp và cắt bỏ.

Tuyến thượng thận được phẫu tích nhẹ nhàng khỏi cực trên của thậnvới dao điện Niệu quản được nhận dạng, phẫu tích vòng quanh chu vi và giảiphóng khỏi những mô xung quanh niệu quản Tại vị trí ngay cực dưới thận,một tam giác mỡ quanh thận tạo ra giữa thận và niệu quản nên để lại nguyênvẹn, tránh gây tổn thương mạch máu nuôi niệu quản Kẹp cắt niệu quản ngang

vị trí bắt chéo với động mạch chậu và cần thiết cho lợi niệu thận để có thểquan sát rõ ràng niệu quản phun nước tiểu liên tục theo nhu động Điều này

chứng tỏ thận được tưới máu đầy đủ và quá trình lọc xảy ra bình thường trướckhi kẹp cắt cuống thận.

Trong suốt quá trình phẫu thuật, di động thận càng ít càng tốt tránh gây

co thắt mạch máu cuống thận Thận nên được giữ căng cứng và lợi niệu phảiđược duy trì suốt cuộc mổ Lợi niệu được kiểm soát liên tục với việc choLasix và Mannitol để có lượng nước tiểu bài tiết cao Áp lực tĩnh mạch trungtâm cao duy trì khoảng 12 mmHg Trước khi kẹp cắt cuống thận, nên để thậnhồi phục 15 đến 20 phút do bị lôi kéo lúc phẫu tích có thể gây co mạch Nếuđộng mạch thận bị co thắt, dùng gạc tẩm papaverine đặt vào bề mặt độngmạch thận Nếu thận mềm và không thấy có lợi niệu, cần chờ đợi thêm bởi vì

sự thiểu niệu sẽ là nguyên nhân trì hoãn chức năng thận ghép sau đó

* Cắt thận

Phẫu thuật ghép thận thường tiến hành cùng lúc với phẫu thuật lấythận, để thời gian thiếu máu lạnh giảm ngắn nhất có thể Một khi người nhậnsẵn sàng cấy ghép và thận người cho căng cứng có bài tiết nước tiểu liên tục,thận có thể được cắt Đầu tiên phải cho Heparine liều 70 đơn vị/Kg cân nặng.Động - tĩnh mạch thận được kẹp và thận ngừng tưới máu Cắt động mạch thậntrước sau đó đến tĩnh mạch thận, thận được chuyển ngay cho nhóm rửa, ngaylập tức được truyền rửa và bảo quản lạnh, chuyển sang phòng ghép Kiểmsoát chảy máu là bước tiếp theo Phẫu trường được làm sạch với nước sinh lý

ấm Thông khí áp lực dương được thực hiện để loại trừ rách màng phổi tạigốc sau của đường mổ gây tràn khí màng phổi hậu phẫu Xác định chỗ ráchnếu có, khâu kín lại màng phổi kết hợp đuổi khí dưới áp lực dương Đặt ốngdẫn lưu hốc thận, đóng lại thành lưng theo các lớp giải phẫu

* Những ƣu điểm và nhƣợc điểm của cắt thận tiêu chuẩn:

Chiều dài đường mổ trong cắt thận tiêu chuẩn là khá dài khoảng 15cm,dài hơn đường rạch da cần thiết để lấy thận ra trong phẫu thuật nội soi, nên

mức độ đau sau phẫu thuật nhiều hơn, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điềutrị cao… và một khía cạnh khác của cắt thận tiêu chuẩn là đường rạch da cắtnhiều cơ vùng hông lưng nên có thể gây biến chứng tê bì kéo dài do cắt dâythần kinh dưới sườn hoặc thần kinh sinh dục đùi.

Cắt thận tiêu chuẩn không đi vào ổ phúc mạc Do vậy, sẽ tránh gây ranhững biến chứng trong và sau phẫu thuật như: tổn thương ruột, chảy máulách, tràn khí cấp tính, thoát vị vết mổ, dính và tắc ruột

1.4.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép

Gây mê nội khí quản đặt bênh nhân ở tư thế nghiêng 30o

phẫu thuậtviên và người phụ đứng ở phía trước bệnh nhân dụng cụ viên đứng bên đốidiện

Ngay sau khi ổ bụng được bơm hơi căng lên bằng kim Veress, mộttrocar 12 mm được đưa vào ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng, sau đóquan sát kiểm tra tổn thương từ chổ đâm kim Veress, cũng như sự viêm dính

ở vị trí dự định đặt trocar thứ 2 Những trocar còn lại được đặt vào dưới sựquan sát trực tiếp

Hình 1.4: Vị trí đặt trocar

(Nguồn: Moinzadeh A, Gill IS, Novick AC, 2006, “Living Laparoscopic Donor Nephrectomy” Operative Urology at the Cleveland Clinic,Chapter 10, pp 117-120)

Vị trí đặt trocar: Tùy từng tác giả sử dụng từ 3 đến 5 trocar là đủ đểphẫu tích Đa số tác giả sử dụng 4 trocar Một trocar 12mm đặt ngang rốnngoài cơ thẳng bụng, qua đó đưa dụng cụ phẫu thuật và stapler để kẹp và cắtmạch máu rốn thận an toàn Một trocar 10-12mm đặt tại rốn sử dụng chocamera quan sát và một trocar 5mm giữa rốn và xương ức Những bệnh nhânbéo phì, tất cả các vị trí trocar chuyển sang bên Thêm một trocar đường giữadưới để vén hoặc để phẫu tích rốn thận dễ dàng hoặc để người phụ nâng thậnlên Một trocar 3-5mm dưới mũi ức có thể cần để đưa dụng cụ vén gan trongtrường hợp mổ thận phải.

Thực hiện lật đại tràng góc gan và tá tràng vào trong để bộc lộ thận vàcuống mạch máu của nó, sau đó vén gan để hạ cực trên thận Đối với thậntrái, thận được phẫu tích khỏi dây chằng lách đại tràng, lách và đuôi tụy, đạitràng góc lách được lật vào trong, rồi thực hiện tuần tự các bước giúp bộc lộđộng mạch và tĩnh mạch, giải phóng thận, giải phóng niệu quản kẹp cuốngthận và cắt thận Lấy thận ra nhờ vợt lấy thận xuyên phúc mạc qua một đườngrạch ở vùng chậu Dẫn lưu, đóng bụng và khâu các lổ trocar

*Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp:

Tại nhiều trung tâm ghép trên thế giới kỹ thuật này được xem là kỹthuật tiêu chuẩn và thay thế hoàn toàn phẫu thuật mổ mở kinh điển vì những

ưu điểm như: ít xâm hại, lượng máu mất trong mổ ít, thời gian sử dụng giảmđau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện ngắn, thời gian trở lại làm việc bìnhthường nhanh, chức năng thận ghép hồi phục không có sự khác biệt so với mổ

mở kinh điển, kết quả phẫu thuật cũng cho thấy độ an toàn cao tương đươngvới mổ mở

Nhưng vì phẫu thuật phải đi xuyên qua ổ phúc mạc nên dễ làm tổnthương các tạng trong ổ bụng do phải hạ đại tràng, vén gan hay vén lách và cóthể để lại di chứng lâu dài như: viêm dính, thoát vị vết mổ và tắc ruột về sau

1.4.3 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép [58]

Bệnh nhân được vô cảm toàn thân với gây mê nội khí quản

Tư thế nằm nghiêng 90o, bàn mổ gập góc 30o

mở rộng vùng hông lưng.Phẫu thuật viên và người phụ đứng sau lưng bệnh nhân, dụng cụ viênđứng trước đối diện với phẫu thuật viên trong suốt cuộc mổ

Bàn dụng cụ mổ để dưới chân bệnh nhân

Tạo khoang thao tác sau phúc mạc với áp lực CO2 từ 10-12mmHg

Hình 1.5: Vị trí trocar trong nội soi sau phúc mạc

(Nguồn: Hoznek A., Larreù1 S., Salomon L., De La taille A., Abbou C 2007)

Đặt trocar theo các mốc giải phẫu vùng hông lưng như: xương sườn 12,mào chậu, đường nách trước, nách giữa và nách sau

Số lượng trocar thay đổi tùy tác giả và có sử dụng bàn tay hỗ trợ haykhông? Thường sử dụng từ 3 đến 5 trocar, trong đó bao gồm: 1 trocar 10mmcho camera, 1 trocar 10mm thao tác và 1 trocar 5mm hoặc thay trocar 10mm

bằng trocar 12mm để cắt tĩnh mạch thận phải với Stapler (Endo autosuture).

GIA-Nhận dạng các mốc giải phẫu sau phúc mạc sau khi mở cân Greotanhư: cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, niệu quản, tĩnh mạch chủ bụng…

Phẫu tích giải phóng thận dưới lớp mỡ quanh thận cho đến khi chỉ cònlại 3 thành phần (động mạch, tĩnh mạch và niệu quản), cực trên thận thườngđược di động sớm, lợi niệu được xác định khi cắt ngang niệu quản và quan sátdòng nước tiểu bài tiết trước khi làm gián đoạn tuần hoàn thận, và phải cẩnthận giữ lại mạch máu nuôi niệu quản

Chọn vị trí để lấy thận ra khỏi cơ thể người cho trước khi kẹp cắt thậnthay đổi theo nhiều tác giả Tanabe (2003) rạch da dưới sườn 11 và đườngPfannenstiel, Naoki Kohei (2010) lấy thận qua đường Pfannenstiel, TrầnNgọc Sinh (2012) sử dụng đường rạch da nối giữa 2 trocar 10mm hoặc 12mm

có chiều dài 8cm được tính toán trước dựa theo công thức toán học giống như

mổ mở kinh điển nhưng đường mổ ngắn [5],[41]

Kẹp cắt cuống thận bằng Hem-O-Lok (Weck), Clip kim loại Titanium

400 và Stapler (Endo- GIA) đối với tĩnh mạch thận

Đặt ống dẫn lưu hốc thận

Khâu lại vết mổ và các lỗ trocar

1.4.4 Phẫu thuật nội soi cắt thận với bàn tay hỗ trợ

Gây mê toàn thân được sử dụng Giảm đau ngoài màng cứng liên tục cóthể được thực hiện giúp bệnh nhân có hậu phẫu dễ chịu hơn

Theo dõi tình trạng tăng CO2 trong máu giúp ngăn chặn hiện tượng liệtruột sau mổ Truyền dịch và mannitol sử dụng để tránh thiểu niệu vì có bơmhơi ổ bụng

Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi cắt thận bên trái với bàn tay hỗ trợ

(Nguồn: Rainer WG 2008, “Chapter 15- Kidney Transplantation”, Living

Donor Organ Transplantation)

Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ cắt thận bên phải trên người hiếnsống có khác một chút so với cắt thận bên trái Vị trí màn hình, nhóm phẫuthuật, bệnh nhân, đường rạch da, và cách đặt trocar đối xứng hình ảnh với tiếntrình mổ bên trái đã mô tả ở trên Tuy nhiên, camera đặt qua trocar ¼ dướibên phải, tay trái đưa vào ổ bụng qua một dụng cụ hỗ trợ bàn tay (handport),

và trocar trên sử dụng để thao tác với bàn tay phải của phẫu thuật viên Thêmmột trocar 5mm đặt dưới xương ức để sử dụng vén gan nhờ grasper khóa.Grasper này kẹp vào thành bụng và nâng cả khối gan lên Tiến trình còn lạitương tự như cắt thận trái, ngoại trừ xử lý tĩnh mạch thận Sau khi kẹp và cắtđộng mạch thận, tĩnh mạch thận được kẹp cắt bằng máy khâu cắt tự độngstapler (Endo-GIA) đưa qua trocar trên, qua tĩnh mạch thận và ngang mức vớitĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch được cắt bằng kéo nội soi chính xác xa đường

kẹp này Mặc dù, với kỹ thuật này không thể lấy thêm một phần của tĩnhmạch chủ dưới, nhưng chiều dài của tĩnh mạch thận phải thường là đủ Cầnthiết phải sử dụng heparin bởi vì mạch máu thận trong một số trường hợpđược cắt giữa những hàng kẹp mạch máu (vascular stapler) và phải lấy bỏ saukhi lấy thận ra ngoài, trước khi bắt đầu truyền rửa động mạch thận với dungdịch lạnh bảo quản thận Quả thận sau đó được đặt vào một chậu có đá lạnhbên trong phòng mổ ghép hoặc được bảo quản lạnh cho đến khi ghép vào cơthể người nhận nếu tiến trình bị trì hoãn Kỹ thuật này có thể thực hiện trong ổbụng và sau phúc mạc.

1.4.5 Phẫu thuật nội soi cắt thận với hỗ trợ robot

Hình 1.7: Phẫu thuật nội soi cắt thận với hỗ trợ robot

(Nguồn: Jihad H 2012, “Robot-assisted Laparoscopic Nephrectomy”,

European Association of Urology)

Kể từ năm 1985, phẫu thuật với hỗ trợ robot đầu tiên được ứng dụngtrong sinh thiết não Đến năm 2000, robot da Vinci trở thành hệ thống robotđầu tiên được cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp

thuận cho phẫu thuật nội soi với hỗ trợ robot Từ đó đến nay, phẫu thuật nộisoi với hỗ trợ robot đã phát triển không ngừng nghỉ.

Năm 2002, Horgan đã báo cáo 10 trường hợp đầu tiên thành công cắtthận để ghép bằng phẫu thuật nội soi cắt thận với hỗ trợ robot [32]

Về ưu điểm, phẫu thuật nội soi với hỗ trợ robot giữ được những ưuđiểm chính của phẫu thuật nội soi bao gồm: tính chính xác, gọn nhẹ, đường

mổ nhỏ, giảm lượng máu mất, giảm đau hậu phẫu, thời gian hồi phục hậuphẫu nhanh Hơn nữa, sử dụng robot hỗ trợ giúp phẫu thuật viên thao tácthoải mái hơn dưới hình ảnh trực tiếp 3 chiều

Khuyết điểm của phẫu thuật nội soi với hỗ trợ robot là đòi hỏi trangthiết bị, hệ thống vận hành có giá thành cao Là phẫu thuật mới nên đòi hỏicần phải có thời gian để đạt được đường cong học tập

Bắt đầu từ tháng 5/2018, bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện thành côngnhững trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt thận với hỗ trợ robot với kếtquả khả quan

Trong tương lai, những hệ thống robot mới được phát triển với giáthành thấp hơn và hiệu năng cao hơn hứa hẹn giúp cho phẫu thuật nội soi với

hỗ trợ robot nói chung và cắt thận để ghép nói riêng trở nên phổ biến và pháttriển mạnh mẽ Đặc biệt với sự phát triển của trí tuệ nhân tạo, các hệ thốngrobot sẽ giúp hỗ trợ một phần cho phẫu thuật viên trong khi phẫu thuật

1.5 Biến chứng phẫu thuật cắt thận để ghép

1.5.1 Biến chứng sớm của phẫu thuật cắt thận để ghép

Theo thống kê của tác giả Lentine và cộng sự [48] trên 14.964 trườnghợp cắt thận để ghép từ người hiến sống, tỉ lệ biến chứng là 16,8%, các biếnchứng nặng theo phân độ Clavien ≥ 4 chiếm tỉ lệ 2,5% Các biến chứngthường gặp trong phẫu thuật cắt thận để ghép:

Các biến chứng ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa: dạ dày và ruột chiếm 4,4%.Các biến chứng chảy máu chiếm tỉ lệ 3,0%.

Biến chứng về hô hấp chiếm tỉ lệ 2,5%

Biến chứng tổn thương liên quan đến phẫu thuật và gây mê chiếm 2,4%.Các biến chứng khác chiếm 6,6%

Theo nghiên cứu của UNOS [22] trên 13.000 trường hợp cắt thận đểghép, có 1,7% trường hợp phải nhập viện lại, 0,6% trường hợp phải can thiệplại, 0,5% trường hợp cần phải phẫu thuật lại và 0,5% phải truyền máu

Các tổn thương nhẹ trên bề mặt thận như: rách bao thận nguyên nhânthường do do bề mặt thận có các sẹo viêm dính, bao thận dính nhiều với tổchức xung quanh, khi bóc tách bao thận rách, gây chảy máu rỉ rả trên bề mặtnhu mô thận Hoặc khi bóc tách thận khó khăn làm tụ máu dưới bao thận, khirửa thận dịch tràn dưới bao nhiều, chèn ép vào nhu mô

Rách tĩnh mạch thận thường do trường mổ sâu, các tạng trong phúcmạc luôn có xu hướng che lấp vào trường mổ, hoặc tĩnh mạch thận hợp lưumuộn nhưng phẫu thuật viên không đánh giá được Dẫn đến động tác bóc táchlàm rách tĩnh mạch thận Chảy máu lớn do tụt mỏm cụt động mạch là biếnchứng nặng nhất trong phẫu thuật lấy thận sau tổn thương động mạch chủ.Trường hợp này thường gặp ở bệnh nhân có nhiều động mạch, phẫu thuậtviên bỏ sót động mạch, khi cắt bị tụt gây chảy máu Trên thực tế lâm sàng, sốlượng động mạch thực tế trong mổ thường cao hơn hay bằng số lượng độngmạch trên phim chụp mạch máu trước mổ mà nguyên nhân do một số mạchmáu quá nhỏ hay chụp không đúng thì động mạch

1.5.2 Chức năng thận và các yếu tố nguy cơ suy thận sau phẫu thuật cắt thận để ghép từ người hiến sống

Đánh giá chức năng thận sau phẫu thuật cắt thận để ghép từ người hiếnsống đang được nhiều quan tâm từ giới y khoa Nhiều nghiên cứu trước đây

cho thấy nguy cơ suy thận ở người hiến thận để ghép tương đương với nguy

cơ của dân số chung

Theo nghiên cứu của tác giả Hassan N Ibrahim và cộng sự [33], trong

3698 người hiến thận được phẫu thuật trong giai đoạn từ năm 1963 đến 2007đều được đánh giá đầy đủ sinh hiệu và nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối,

đo độ lọc cầu thận (ĐLCT) và đánh giá tỉ lệ tăng huyết áp, tình hình sức khỏechung Kết quả cho thấy tỉ lệ sống còn của người hiến thận tương đương vớinhững người khỏe mạnh ở nhóm chứng có cùng độ tuổi, giới tính, chủng tộc.Suy thận mạn giai đoạn cuối xuất hiện ở 11 người hiến thận, chiếm tỉ lệ 180trường hợp trên 1 triệu người năm; trong khi đó tỉ lệ suy thận mạn giai đoạncuối ở dân số chung là 268 trên 1 triệu người năm Sau thời gian theo dõitrung bình: 12,2±9,2 năm sau hiến thận, 85,5% trong nhóm 255 người chotheo dõi có mức GFR > 60ml/1,73m2 da, 32,1% có tăng huyết áp Người lớntuổi và có chỉ số BMI cao có liên quan đến tỉ lệ tăng huyết áp và độ lọc cầuthận < 60 ml/1,73 m2 da Cuối cùng tác giả đi đến kết luận: tỉ lệ sống còn vànguy cơ suy thận mạn ở những người hiến thận được theo dõi có tỉ lệ tươngđương với dân số chung, phần lớn người cho có chất lượng cuộc sống tốt vàmức lọc cầu thận được bảo tồn

Theo nghiên cứu của tác giả Abimereki D Muzaale và cộng sự, trong

96217 người hiến thận tại Hoa Kỳ từ năm 1994 đến năm 2011 cho thấy nguy

cơ suy thận mạn giai đoạn cuối ở người hiến thận (90 trên 10000) thấp hơnkhá nhiều so với nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối ở dân số chung (326trên 10000) [61] Tuy nhiên, nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối ở ngườihiến thận có cao hơn so với người sức khỏe tương tự nhưng không hiến thận(90/10000 so với 14/10000) [61]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Người cho sau phẫu thuật cắt thận để ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Người hiến thận được phẫu thuật cắt thận để ghép tại bệnh viện ChợRẫy

Đủ sức khỏe để thực hiện cuộc phẫu thuật

Có chức năng thận bình thường và nguy cơ mắc bệnh thận sau này thấpnhất theo khuyến cáo KDIGO về đánh giá và chăm sóc người hiến thận sống[47]:

- GFR 2 thận (qua xạ ký thận đồng vị phóng xạ) > 80 ml/ph/1,73 m2 da

- Không tiểu đạm trước phẫu thuật

- Không tăng huyết áp hoặc có tăng huyết áp nhưng kiểm soát đượcbằng thuốc hạ áp (≤ 2 nhóm thuốc hạ áp)

Không có yếu tố nguy cơ truyền các bệnh truyền nhiễm hoặc ác tínhsang người nhận Không có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thậncòn lại của người cho

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Tuổi < 18

Rối loạn tâm thần

Đái tháo đường

Tiểu máu vi thể

Tiểu đạm > 300 mg/24 giờ hoặc tỉ lệ Albumin/Creatinin niệu>100mg/g.Nhiễm trùng mạn tính, hoạt động

Thận móng ngựa, thận đa nang, thận bệnh lý

Người hiến thận trong thời gian theo dõi bị chấn thương do tai nạn giaothông, lao động hoặc sinh hoạt

Người hiến thận trong thời gian theo dõi phải trải qua các phẫu thuật dobệnh lý hoặc tai nạn gây ảnh hưởng đến sức khỏe, chức năng thận

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa tiết niệu và phòng khám ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy

Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2004 đến tháng 7/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Vì là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp nên không tính cỡmẫu, chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩnlựa chọn

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Hồi cứu hồ sơ bệnh án các trường hợp được phẫu thuật cắt thận đểghép từ người hiến sống tại bệnh viện Chợ Rẫy

Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và hồ sơ bệnh án tóm tắt.Thu thập các số liệu từ hồ sơ tái khám và các xét nghiệm cận lâm sàngđược lưu trữ khi tái khám của người cho

Đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn, ghichép lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

Từ những thông tin thu thập được, tiến hành phân tích để đạt được cácmục tiêu đề ra

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Liệt kê các biến số nghiên cứu:

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu

1 Tuổi Định lượng

2 Giới Nhị giá 0: Nữ

1: Nam

3 Chiều cao Định lượng Đơn vị: mét

4 Cân nặng Định lượng Đơn vị: kg

5 Tiền căn Định danh 0: không

1: Tăng huyết áp2: Viêm gan siêu vi B3: Viêm gan siêu vi C4: Lao phổi

6 Huyết áp Định lượng

7 Thời gian phẫu thuật (phút) Định lượng

8 Truyền máu trong hoặc sau

phẫu thuật

Định tính

9 Biến chứng phẫu thuật Danh định

10 Phải chuyển sang mổ mở Nhị giá 0: Không

1: Có

STT Tên biến Loại biến Định nghĩa – Giá trị

11 Biến chứng sau phẫu thuật Danh định

12 Phải phẫu thuật lại Nhị giá 0: Không

1: Có

13 Phân độ Clavien – Dindo Thứ tự

14 Thời gian nằm viện Định lượng

15 Thời gian rút dẫn lưu Định lượng

16 Thời gian rút thông niệu đạo Định lượng

17 Thời gian phẫu thuật Định lượng

18 Thời gian thiếu máu nóng Định lượng

19 Creatinin HT khi xuất viện Định lượng

20 Creatinin HT khi tái khám Định lượng

21 ĐLCT ước đoán khi xuất

STT Tên biến Loại biến Định nghĩa – Giá trị

phẫu thuật 1: ĐTĐ

2: Bệnh mạch vành3: Tăng huyết áp4: Ung thư

5: Rối loạn lipid máu

27 Thời gian theo dõi Định lượng

28 Tỉ số A/C niệu Định lượng

29 Cholesterol máu Định lượng

30 Triglyceride máu Định lượng

31 HDL Định lượng

32 LDL Định lượng

33 Tiểu đạm Danh định 0: không

1: Đạm niệu vi thể2: Đạm niệu đại thể

34 Rối loạn lipid máu Định tính

2.3.2 Định nghĩa một số biến số:

Biến chứng sớm sau phẫu thuật: các tác giả trên thế giới vẫn chưa

thống nhất định nghĩa khoảng thời gian chính xác để xác định biến chứng sớm

có liên quan đến phẫu thuật Hiện nay, ý kiến được nhiều tác giả chấp nhậnnhất và được Hội Niệu khoa Châu Âu hướng dẫn trong báo cáo và phân độbiến chứng sau phẫu thuật tiết niệu chỉ ra rằng: biến chứng sớm là những diễntiến bất lợi xảy ra trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật hoặc khi bệnh nhân

xuất viện (trong những trường hợp bệnh nhân phải nằm viện kéo dài)[19],[39],[57].

Trong phạm vi đề tài: chúng tôi khảo sát biến chứng sớm là những diễntiến bất lợi xảy ra trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật

Biến chứng muộn sau phẫu thuật: là những biến chứng xuất hiện sau

30 ngày sau phẫu thuật cắt thận để ghép Trong đó, một trong những biếnchứng quan trọng nhất ảnh hưởng đến người cho là suy giảm chức năng thận,tăng huyết áp, tiểu đạm [33],[49],[59]

Tăng huyết áp: được định nghĩa khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu >

140 mmHg hoặc huyết áp trương > 90 mmHg hoặc đang điều trị bằng thuốctăng huyết áp

Độ lọc cầu thận ước đoán được tính theo công thức Modification ofDiet in Renal Disease (MDRD) [60]

ĐLCT ước đoán = 186 x Creatinin ^-1,154

x Tuổi ^-0,203 x 0,742 (nếu là nữ)

Bảng 2.2: Phân độ Clavien – Dindo [24]

Độ I Bất cứ tình trạng bệnh lý nào trong quá trình hậu phẫu bình thường

không cần phải điều trị thuốc, phẫu thuật hay nội soi hay cần hìnhảnh học can thiệp

Những loại thuốc cho phép: hạ sốt, chống nôn, điện giải, vật lý trịliệu

Phân độ này bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ được xử lý tại giườngbệnh

Độ II Phải dùng những loại thuốc ngoài những thuốc được dùng trong độ

I

Bao gồm phải truyền máu và dinh dưỡng đường tĩnh mạch toànphần

Độ III Phải phẫu thuật, nội soi hoặc hình ảnh học can thiệp

Độ IIIa Can thiệp lại mà không phải gây mê

Độ IIIb Can thiệp lại phải gây mê

Độ IV Biến chứng đe dọa tính mạng (bao gồm biến chứng hệ thần kinh

trung ương: xuất huyết não, đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết dướinhện nhưng không bao gồm cơn thoáng thiếu máu não) đòi hỏi phảiđiều trị chăm sóc tích cực (ICU)

IV-a Rối loạn chức năng một cơ quan (bao gồm thận nhân tạo)

IV-b Rối loạn chức năng đa cơ quan

24h > 300 mg.

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0

Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng các giá trị trung bình

và độ lệch chuẩn

Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm, tần số.Kiểm định mối liên quan giữa hai biến nhị giá với nhau, nhị giá vớidanh định bằng phép kiểm Chi bình phương và Fisher’s exact với ngưỡng có

ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Kiểm định mối liên quan giữa biến nhị giá và biến định lượng bằngphép kiểm T

Kiểm định sự khác nhau về giá trị trung bình trên cùng một nhóm ở haithời điểm khác nhau: kiểm định T ghép cặp

Ngưỡng có ý nghĩa thống kê khi p<0,05