nghiên cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè- củng giác mạc điều trị bệnh glụcụm

Tuy nhiên trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phẫu thuật viên phải cố gắng khâu vạt củng mạc vừa đủ lỏng để cho thủy dịch thoát ra qua rìa của vạt củng mạc làm hạ nhãn áp và vừa phải đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt bố củng-giỏc mạc điều trị bệnh Glụcụm hiện nay vẫn là một trong những phương pháp phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất tại Việt Nam cũng như trên thế giới Nhưng những biến chứng sau mổ như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào là những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật Đặc biệt biến chứng xẹp tiền phòng là một biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật Glụcụm nói riêng

Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật Glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% (theo Nguyễn Trọng Nhân năm

1974 ) [4] đến 13,42% (với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm 1993 ) [7].Trên thế giới cũng có những nghiên cứu khác nhau về biến chứng này tỷ

lệ dao động từ 13% ( theo nghiên cứu của Jampel HD và cộng sự năm 2005) [28] đến 23,5% (với nghiên cứu của John Cairns 1972)

Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị tốt sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như ;

- Dính và đúng gúc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát

- Loạn dưỡng giác mạc gây giảm sút thị lực trầm trọng

- Đục thể thủy tinh làm giảm thị lực

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đó cú những nghiên cứu về biến chứng này, nhưng chưa có một nghiên cứu nào nói về đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị của xẹp tiền phòng ,vì vậy chúng tôi tiến hành:

“Nghiờn cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè- củng giác mạc điều trị bệnh Glụcụm“ nhằm 2 mục tiêu :

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến biến chứng xẹp tiền phòng trong thời gian 5 năm trở lại đây.

2 Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan

1.1.2 Góc tiền phòng

Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau Đây là một vùng rất quan trọng về

giải phẫu và sinh lý vì phần lớn các phẫu thuật vào nhãn cầu đều phải đi qua vùng này.

Góc tiền phòng gồm bốn thành phần quan trọng :

- Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau Vùng này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và

hệ thống bạch mạch Teismann

- Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và vòng động mạch lớn của mống mắt Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng Đây là một thành di động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [8]

- Vựng bè Trabeculumm, ống Schlemm Vựng bố là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng rỡa củng giác mạc Mặt cắt của vựng

bố có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong

là giới hạn của tiền phòng

Vựng bè Trabeculumm gồm 3 cấu trúc khác nhau là bè màng bồ đào,

bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm Bè gồm nhiều lớp mô liên kết song song chồng lên nhau, đây là dạng van một chiều vì dịch có thể ra khỏi mắt không thể đi vào mắt từ bè củng mạc Các tế bào bè đặc biệt nhạy cảm với thần kinh giao cảm, phó giao cảm và các corticostreroid

Ống Schlemm hình nhẫn rỗng, nằm trong chiều dày của củng mạc, chạy song song với vựng rỡa, đường kính khoảng 0,282mm Ống Schlemm có cấu trúc tương tự một mạch máu, có tổ chức liên kết bao quanh thành nội mô, phía trong thông với tiền phòng nhờ các ống trong, phía ngoài thông với đám

rối tĩnh mạch củng mạc, thượng củng mạc và kết mạc nhờ các ống ngoài và tĩnh mạch nước Theo nghiên cứu của Allingham (1996) ông cho rằng sự thay đổi mô học của ống Schlemm thường thấy ở trên mắt Glụcụm gúc mở nguyờn phỏt Ở đây, ống Schlemm thường khó phân biệt, nói chung rất hẹp và lượng thủy dịch thấm qua ống Schlemm giảm khoảng 36% [20].

- Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chuẩn đoán chính xác bệnh Glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn Khi soi góc tiền phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau:

a Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng của màng Decemet

b Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu

c Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được

d Dải thể mi: màu nâu thẫm

e.Chõn mống mắt

1.1.3.Thể thuỷ tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm, trục trước sau trung bình là 4mm Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm Bán kính mặt sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt, cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính Ở vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2] vị trí kích thước của thể thủy tinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh Glụcụm gúc đúng, theo báo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [24] Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết năm( 2001) đã kết luận rằng ở mắt Glụcụm gúc đúng thể thủy tinh dày hơn và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [14]

1.1.4 Hậu phũng: gồm có ba phần [8]

- Phần trước là một khoang giới hạn phía trước là mống mắt và mặt sau thể thủy tinh; phía sau là dây chằng Zinn treo thể thủy tinh

- Phần giữa nằm giữa hai lớp trước và sau của dây chằng Zinn

- Phần sau ở giữa lớp sau của dây Zinn và màng thủy tinh dịch

Hậu phòng cũng giống như tiền phòng chứa đầy thủy dịch và thông với tiền phòng qua lỗ đồng tử Nếu vì một lý do nào đó (dính bờ đồng tử, thể thủy tinh căng phồng) thủy dịch bị ứ lại trong hậu phòng và gây tăng NA

1.1.5 Sự lưu thông thủy dịch

Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng Từ

tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống tuần hoàn chung Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là:

- Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [31]

Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại

- Lưu thông qua màng bồ đào – củng mạc Ở mắt bình thường lượng thủy dịch không lưu thông qua sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi

đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng mạc Lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường

Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm3 được phân bố như sau: 4/5

ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [7] Đõy chớnh là khối lượng thủy dịch cần thiết để duy trì độ sâu tiền phòng Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ

ra ngoài nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi

1.1.6 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng:

- Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược

chiều với tuổi Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại Độ sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần lúc 40 tuổi, chính vì vậy mà

tỷ lệ Glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [5,14]

- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình

thường và bệnh nhân Glụcụm gúc đúng [5,14]

- Tật khúc xạ: người cận thị tiền phòng thường sâu hơn người viễn thị,

khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn Trong nghiên cứu của Garner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [23]

- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị

Glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy tinh càng tăng

- Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với

chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng và ngược lại [14]

- Thuốc: Mehnora- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng

pilụcacpin 2% làm cho tiền phũng nụng hơn0,26 mm nhưng lại làm cho góc tiền phòng mở rộng hơn Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33 - 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [23]

1.1.7 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng

a Phương pháp đo độ sâu tiền phòng

Có những phương pháp chính như sau:

- Phương pháp quang kế

- Phương pháp quang học

- Phương pháp siêu âm

- Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vào ngành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues (37) Siêu âm được sử dụng

rộng rãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B Siêu âm B được sử dụng chủ yếu cho mục đích chẩn đoỏn,để đo các chỉ số sinh học Hamidraza.WA và Osuobeni (1995)

Đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm A là chính xác hơn siêu âm B (38)f

Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kích thước các phần của nhãn cầu như;độ sâu tiền phòng ,bề dày thể thủy tinh chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau.Ngày nay người ta cũn dựng OCT( ) để đo độ sâu tiền phòng một cách nhanh chóng và chính xác

- Phương pháp Van Herick

Phương pháp Van Herick: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi,

để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h Quan sát khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt,

so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả:

- >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc

- =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc

- =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc

- <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc

b.Độ sâu tiền phòng ở người nước ngoài

Theo Durand độ sâu tiền phòng trung bình là 2,8 +/- 0,36mm

c Độ sâu tiền phòng ở người Việt Nam

Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở mắt người Việt Nam bình thường và mắt người bị Glụcụm gúc đúng đo bằng phương pháp quang học như sau:

d.Cỏch đánh giá độ sâu tiền phòng

Dùng ánh sáng của đèn khe hẹp để đánh giá độ sâu tiền phòng theo phương pháp ước lượng của Van Herick và phương pháp siêu âm kết hợp

Với bệnh nhân mổ Glụcụm thỡ: độ sâu tiền phòng nhỏ hơn 2mm (khoảng hai lần chiều dày giác mạc) cho vào đối tượng nghiên cứu (phương pháp Van Herick)

1.2 Xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị Glụcụm

1.2.1 Phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị bệnh Glụcụm

1.2.1.1 Cỏc thỡ phẫu thuật chính

- Rạch kết mạc và bao tenon theo hình parabol cỏch rỡa 10mm Phẫu tích kết mạc tới vựng rỡa, cầm máu kỹ bề mặt

- Tạo vạt củng mạc hình chữ nhật hay hình tam giác kích thước mỗi chiều 3x4 mm Phẫu tích vạt sâu tới 50% bề dày củng mạc.

- Cắt mẩu bè củng mạc kích thước 1x2 mm bằng dao hoặc kéo vannas theo đường song song với rìa giác mạc để vào tiền phòng

- Cắt mống mắt chu biên rộng hơn một chút so với lỗ mở củng mạc

- Vạt củng mạc được đóng bằng hai mũi cố định với chỉ nylon 10.0 Khâu hai mũi cho vạt hình chữ nhật ba mũi cho vạt hình tam giác Độ lỏng của các mũi chỉ được điều chỉnh đủ để giữ tiền phòng mà vấn cho phép thủy dịch thoát ra ở bờ của vạt củng mạc

- Kết mạc được đóng lại như cũ theo từng lớp, tái tạo tiền phòng và kiểm tra bọng thấm sau khi đóng kết mạc

Tuy nhiên trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phẫu thuật viên phải

cố gắng khâu vạt củng mạc vừa đủ lỏng để cho thủy dịch thoát ra qua rìa của vạt củng mạc làm hạ nhãn áp và vừa phải đủ chặt để ngăn chặn biến chứng nhãn áp mềm, xẹp tiền phòng sớm sau khi mổ

1.2.1.2 Sự biến đổi bình thường của tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè

Trên thế giới đó cú một số tác giả nghiên cứu về độ sâu tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè như nhóm tác giả Kenneth Goins (1990) Peng SX và

Zhou WB (1992) Họ đã đi đến những kết luận tương tự như nhau :sau phẫu thuật cắt bè độ sâu tiền phòng giảm hơn so với trước mổ ,đặc biệt tiền phũng nụng nhất xuất hiện vào ngày thứ 2 hoăc ngày thứ 3 sau mổ từ ngày thứ 5 trở đi tiền phòng tái tạo sâu dần ,đến ngày thứ 15 độ sâu tiền phòng đạt gần 90% so với trước mổ và từ ngày thứ 30 trở đi ,tiền phũng cú độ sâu bằng với trước mổ.Kết quả này rất có ý nghĩa trong việc theo dõi và xử trí biến chứng xẹp tiền phòng hay tiền phũng nụng sau phẫu thuật ()

1.2.2 Xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm

1.2.2.1 Định nghĩa

Xẹp tiền phòng là do khối lượng thủy dịch chứa trong tiền phòng bị giảm sút dưới mức bình thường, làm cho hai thành của góc tiền phòng bị thu hẹp lại, tới mức có thể áp sát lại nhau

1.2.2.2 Sơ lược về nghiên cứu xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng như tại Việt Nam từ trước đến nay

* Trên thế giới

- Năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc Tác giả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị

- Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere đã thấy biến chứng này xuất hiện sau những phẫu thuật phối hợp Glụcụm và đục thể thủy tinh Ở giai đoạn này các tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, bong mạch mạc kéo dài có kết quả là: chọc dịch màng bong, bơm hơi tiền phòng và rạch dịch kính trước điều trị tiền phũng nụng ở mắt không có thể thủy tinh [7]

- Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè

- Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [28]

- Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại học Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 25 mắt xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm [36].

- Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả De Barroos, Navaro T.B tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã điều trị cho 36 mắt xẹp tiền phòng bằng ba phương pháp khác nhau: nhóm 1 điều trị bằng chất nhầy bơm vào tiền phũng, nhúm 2 điều trị bằng dung dịch nước muối đẳng trương đồng thời dẫn lưu dịch hắc mạc và nhóm 3 bằng Atropin tra, phenylephrin và một

số ca bằng uống Acetazụlamid [21]

* Tại Việt Nam

- Bác sĩ Tôn Thất Hoạt nhận xét biến chứng xẹp tiền phũng khỏ phổ biến sau phẫu thuật lỗ dò [3]

- Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã nhận xét tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là 5,88% [4]

- Năm 1989 khoa mắt Việt Tiệp Hải Phòng gặp 5,89% sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [6]

- Năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật lỗ dũ trờn mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phũng nụng là 10,5% [11]

- Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt

tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14%

- Năm 1993 Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai

“Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật Glụcụm và đục thể thủy tinh” đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò là 13.42% [7]

Từ đó đến nay ở Việt Nam chưa có thêm một nghiên cứu nào một cách

có hệ thống về biến chứng này

1.2.2.3 Nguyên nhân gây xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật điều trị Glụcụm

Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhóm:

a Nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nguyên nhân thường gặp là

do hở mép mổ, lỗ dò dẫn lưu quá mức , phản ứng viêm màng bồ đào gây

ức chế thể mi và do bong hắc mạc [22]

- Dò, hở mép mổ: khi tiền phũng nụng hoặc xẹp xuất hiện trong tuần đầu tiên sau mổ, khả năng thường do vết mổ [22] Sự dò thủy dịch sau phẫu thuật có thể xuất hiện ngay ở đường rạch kết mạc đầu tiên hoặc ở vị trí kết mạc khác [35] Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuật kết mạc và bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng Việc phát hiện

dò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiện tượng Seidel (Test Seidel) Hiện tượng Seidel(+) khi thấy dòng thủy dịch chảy ra ở vùng vết thương bị hở [35]

Khi xẹp tiền phũng cú Seidel(+) mà nhãn áp không cao do dò sẹo mổ cần khám lại Nếu sẹo mổ không dò cần băng ép, uống nhiều nước vào buổi sáng, cho thuốc dãn đồng tử [12]

- Lỗ dò dẫn lưu quá mức có thể không có dò hay vết thương ở kết mạc,

sự dẫn lưu quá mức bình thường do tạo lỗ dũ quỏ lớn hay do khâu vạt củng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kết mạc Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụ cao hình vòm trên bề mặt nhãn cầu Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [27] Khi biến chứng này xuất hiện sớm trong hậu phẫu cùng với tiền phũng nụng cần

phải thực hiện băng ép ngay từ đầu, uống nhiều nước vào buổi sáng, cho thuốc dãn đồng tử [12] nếu sau vài ngày tiền phòng chưa được tái tạo và đặc biệt đe dọa loạn dưỡng giác mạc thì cần phải can thiệp phẫu thuật ngay, có thể tái tạo tiền phòng bằng nước, chất nhầy, hoặc hơi hay khí

Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng nụng cú dũ vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca Tuy nhiên trong nghiên cứu của nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ dò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% dò

rỉ chậm từ từ, 15,7% dò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự

dò rỉ kết mạc

- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầu sau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phũng nụng hoặc xẹp tiền phũng,những trường hợp này cần phải cho thuốc dãn đồng tử,điều trị chống viêm tốt bằng kháng sinh và coctiroid

- Bong hắc mạc cũng là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng xẹp tiền phòng Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông mà nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu dò vết mổ, thì phải nghĩ đến bong hắc mạc Bong hắc mạc là tình trạng dịch bong tập trung ở giữa hắc mạc và củng mạc tạo ra một sự di chuyển, đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [22,30] Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo băng NA bếp Goldmann), điều này có thể giải thích do bong thể mi và giảm tiết thủy dịch

và cũng có khả năng do tăng sự vận chuyển thủy dịch qua con đường Màng

bồ đào – củng mạc Hầu hết dịch bong này tự tiêu đi trong những trường hợp nhãn áp trở về bình thường sau một vài ngày hoặc một vài tuần Nếu có các biểu hiện như phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và thể thủy tinh, tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng

Bong hắc mạc có thể phát hiện trên lâm sàng bằng soi đáy mắt với đồng tử dãn tối đa, nếu bong thấp khó phát hiện bằng soi đáy mắt thì phải dựa vào siêu âm để chuẩn đoán [35] Trên thực tế bong hắc mạc thường làm tiền phũng nụng nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1978) 41 ca biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng thỡ cú 9 ca do bong hắc mạc Theo Nguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng xẹp tiền phũng thỡ cú 89 ca bong mạch mạc Tỷ lệ bong mạch mạc của nhóm B.Edmunds (2002) là 14,1%

Nhóm tác giả Wu Dunn D, Ryser D, Cantor LB (B) năm 2005 là 16 mắt (25,4%) bong mạch mạc trên tổng số 63 mắt biến chứng xẹp tiền phòng

và tiền phũng nụng [36]

b Nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp

Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là một biến chứng trầm trọng của phẫu thuật cắt bè do dòng thủy dịch đi ra sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên Cơ chế do nghẽn xích đạo thể thủy tinh

và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh và thể mi rất nhỏ hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao Mặt khác ta còn thấy trên những mắt Glụcụm ác tính dây chằng Zinn chùng tạo điều kiện cho thể thủy tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gay nghẽn góc [13]

Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rất trầm trọng, tỷ lện khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật B

Edmunds (2002) gặp 2 ca Glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka (2004) cũng gặp 2 ca Glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè [29] Các tác giả đều có chung nhận xét là biến chứng Glụcụm ác tính hay gặp trờn Glụcụm gúc đúng hơn là Glụcụm gúc mở.

Điều trị Glụcụm ác tính đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% và có thể phải dùng đến loại Atropin 4% hoặc 10% Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol, kết hợp với thuốc dãn đồng tử tại mắt với mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau [12]

Laser YAG được dùng nếu điều trị nội khoa không có kết quả Tia Laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết nghẽn thể mi Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau: chọc hút dịch kính khoảng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử Trường hợp can thiệp vào dịch kính không kết quả, tiền phòng không có, nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nhiên cứu được thực hiện tại khoa Glụcụm bệnh viện mắt Trung ương

2.2.Thời gian nghiên cứu: từ 10/2009 đến hết tháng 10/2010

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân bị xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị bệnh Glụcụm và glocom phối hợp đục thể thủy tinh

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả những bệnh nhân được chuẩn đoán là xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm (Glụcụm gúc đúng và Glụcụm gúc

mở nguyờn phỏt).và Glụcụm phối hợp đục thể thủy tinh

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Glụcụm thứ phát sau viêm màng bồ đào, sau chấn thương

- Glụcụm bẩm sinh

- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám sau phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý vào tham gia nghiên cứu

2.4 Phương tiện và phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và hộp thử kính

- Nhãn áp kế Maclacốp với quả cân 10 g

- Thị trường Magiot và Goldman

- Máy soi đấy mắt hình thẳng

- Máy sinh hiển vi đèn khe

- Kính soi góc tiền phòng Goldmann một mặt gương

- Siêu âm AB đo trục nhãn cầu và độ sâu tiền phòng

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật

- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân

2.4.2 Tiến hành nghiên cứu

- Dựa vào bệnh án mẫu để thu thập thông tin lúc vào viện về triệu chứng cơ năng, thực thể, ghi lại thời gian xuất hiện biến chứng (từ ngày 1,2,3,4, 15,và>15 ngày ), đặc điểm của phẫu thuật (cắt bè đơn thuần hay cắt

bè phối hợp với lấy thể thủy tinh ) Các phương pháp điều trị trước đó tất cả các thông tin này được lấy từ hồ sơ lưu

- Khám bệnh nhân trực tiếp ( bằng mời qua thư hoặc điện thoại )

khám cơ năng,thực thể :độ sâu tiền phũng,thị lực,nhón ỏp,thị trường,lừm đĩa

2.4.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.4.3 Công thức tính cỡ mẫu

2 2 2 1

.

d

q p Z

n α

−

=

Z1-a/2 = 1,96

p = 5,89% (tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè của Khúc Thị Nhụn-1991)

d = 5% (sai số cho phép trong nghiên cứu)

- Tuổi: chia thành<40 tuổi, từ 40 tuổi – 60 tuổi và>60 tuổi

2.5.2 Đặc điểm thị lực bệnh nhân nghiên cứu

Chia làm các mức độ: đếm ngón tay (đnt)<3m, từ đnt 3m đến 3/10; từ 3/10 đến 7/10 và >7/10

2.5.3 Đặc điểm nhãn áp bệnh nhân nghiên cứu: đo bằng phương pháp

Maclacốp với quả cân 10g

Theo mức độ điều chỉnh nhãn áp:

- NA điều chỉnh :NA<25 mmHg

- NA bán điều chỉnh :26-32 mmHg

- NA không điều chỉnh :NA>32 mmHg

2.5.4 Đặc điểm lõm gai bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ

Độ 0: chưa có tổn thương đĩa thị(C/D<=3/10)

Độ 1: 4/10-7/10

Độ 2: >7/10.

2.5.5 Đặc điểm tổn hại thị trường theo mức độ bệnh nhân nghiên cứu:

Độ 0: chưa tổn hại thị trường chu biên

Độ 1: thị trường thu hẹp từ 55o đến 15o phía mũi

Độ 2: thị trường thu hẹp dưới 15o phía mũi

Độ 3: không đo được thị trường

2.5.6 Đặc điểm giai đoạn Glụcụm bệnh nhân nghiên cứu

- Giai đoạn tiềm tàng

- Giai đoạn sơ phát

- Giai đoạn tiến triển

- Giai đoạn trầm trọng

- Giai đoạn gần mù

- Giai đoạn mù

2.5.7 Đặc điểm độ sâu tiền phòng bệnh nhân nghiên cứu: ước lượng

theo phương pháp Vanherick và đánh giá theo mức độ sau: >1/2 độ dày giác mạc, bằng 1/4-1/2 độ dày giác mạc, <1/4 độ dày giác mạc hoặc xẹp tiền phũng.Ngoài ra còn áp dụng thêm phương pháp siêu âm A để đo độ sâu tiền phòng

2.5.8 Đặc điểm chiều dài trục nhãn cầu bệnh nhân nghiên cứu:

- Trục nhãn cầu<23mm

- Trục nhãn cầu= 23-24mm

- Trục nhãn cầu>24mm

2.5.9 Đặc điểm hình thái Glụcụm bệnh nhân nghiên cứu: Glụcụm góc

đúng, Glụcụm gúc mở (căn cứ vào kết quả soi góc)

2.5.10 Đặc điểm ngày xuất hiện biến chứng bệnh nhân nghiên cứu

- Các biểu hiện lâm sàng của xẹp tiền phòng đó là:

* Chủ quan: đau nhức mắt mổ ,thị lực giảm đột ngột,thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong mạch mạc nếu có thường gặp phía mũi và thái dương,

* Triệu chứng khách quan:tiền phũng nụng hoặc xẹp hoàn toàn,nhón ỏp thường hạ, (nhãn áp tăng trong glụcụm ác tính)

- Khám bằng máy sinh hiển vi để đánh giá tình trạng kết mạc, làm nghiệm pháp Seidel , sẹo bọng, tình trạng giác mạc, tiền phòng, mống mắt, thể thủy tinh, nhãn áp, soi đáy mắt và làm siêu âm để tìm bong hắc mạc Độ sâu tiền phòng được ước lượng theo phương pháp Van Herick (1969) với các mức độ: >1/2; từ 1/4 đến ẵ và ẳ so với độ dày giác mạc, tiền phòng xẹp hoàn toàn khi mống mắt và thể thủy tinh áp sát vào mặt sau giác mạc [35] Độ sâu tiền phòng thông thường phải đạt >=1/4 chiều dày giác mạc ở chu biên mới là bình thường Nếu <1/4 thì cần phải khám kỹ để tìm nguyên nhân như dò rỉ vết

mổ bằng Test Seidel, tình trạng sẹo bọng, tìm bong hắc mạc bằng soi đáy mắt

và siờu õm phải kiểm tra lại nhãn áp, thị lực, thị trường và phải chú ý đặc biệt đến Glụcụm ác tính.

.b Điều trị:

* Điều trị nội khoa

- Băng ép mắt mổ,nhỏ Atropin 1%hoặc 4%,nhỏ dung dịch kháng sinh

và coctiroid tại mắt,toàn thân uống nhiều nước vào buổi sáng để tăng cường bài tiết thủy dịch,glycerol,manitol có tác dụng giảm phù

* Điều trị ngoại khoa

- Khi cú rũ dỉ vết mổ cần phải khõu lại,cú thể tái tạo tiền phòng bằng dung dịch nước muối đẳng trương ,chất nhầy,khớ

- Sẹo bọng quá mức do tạo lỗ dũ quỏ to nếu băng ép không có hiệu quả cần phải khâu lại và tái tạo tiền phòng

- Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa thất bại cần tháo dịch hắc mạc và tái tạo tiền phòng

- Khi xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là Glụcụm ác tính cẩn phải can thiệp vào dịch kính trước (chọc hút dịch kính trước 1ml) khi thể thủy tinh đục nhiều, tiền phòng vẫn không có cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể để tái tạo tiền phòng

- Khi xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nếu kiểm tra có sự dò ở sẹo mổ và Seidel (+) cần phải khâu lại Nếu sẹo mổ không dò cần phải băng ép

và cho uống nhiều nước vào buổi sáng và cho thuốc làm dãn đồng tử Atropin 1%-4% Nếu tiền phòng không tái tạo, có bong hắc mạc, sau 1 tuần điều trị nội khoa không có kết quả thì phải chọc tháo dịch dưới hắc mạc, bơm hơi hoặc dịch tái tạo tiền phòng và tiếp tục điều trị cho đến khi tiền phòng ổn định