nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glôcôm

Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đếnmất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trướctới nay các nhà nhãn khoa trên thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glụcụm là một bệnh phổ biến của nhãn khoa và cũng là một trongnhững nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1990 trên thế giới có khoảng22,5 triệu người mắc bệnh glụcụm trong đó có 5,2 triệu người bị mù Ướctính đến năm 2020 số người mắc bệnh glụcụm sẽ lên đến 80 triệu người[19].Ở Việt nam năm 2007 được sự giúp đỡ của tổ chức Attlantic, một cuộcđiều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành của cả nước tác giả ĐỗNhư Hơn đã cho thấy nguyên nhân gõy mự do bệnh glụcụm vẫn là 6,5% đứngthứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa tại Việt nam sau đục thể thủy tinh vàhiện tại ước tính có khoảng 24800 người mù do bệnh glụcụm [6]

Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đếnmất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trướctới nay các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã sử dụngnhiều loại phẫu thuật khác nhau để điều trị bệnh glụcụm và nhiều phươngpháp tỏ ra có hiệu quả, tuy nhiên các biến chứng sau phẫu thuật như: xẹp tiềnphòng(XTP), xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào…là rấtthường gặp Đặc biệt xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nềsau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng

Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại Việt Namdao động từ 5,88% đến 27,03% [1],[7],[9],[10],[14],[18] Kết quả nghiên cứucủa các nhà nhãn khoa thế giới cho thấy tỷ xẹp tiền phòng dao động rất rộng

từ 2% đến 41% [22],[27], [29],[32],[40],[43],[44]

Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị

sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như: đóng và dớnh góc tiền phòng vĩnh viễn gâytăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gõy giảm sútthị lực trầm trọng

Từ những năm 1965 các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đónờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc Tácgiả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị[10].Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả Daniela S Monterio deBarros, và cộng sự tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã nghiên cứu và

so sánh về điều trị xẹp tiền phòng bằng ba phương pháp khác nhau, các tácgiả đã đề cập đến tỷ lệ, định nghĩa, nguyên nhân, phân loại mức độ xẹp tiềnphòng, và phân tích kết quả của các phương pháp điều trị xẹp tiền phòng đã điđến kết luận rằng xẹp tiền phòng gây ra do sự thoát quá mức của thủy dịchtrong thời gian sau mổ cắt bố, thỡ việc tái tạo tiền phòng cùng với dẫn lưudịch hắc mạc có liên quan đến thành công của phẫu thuật cắt bè [27]

Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiềnphòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glụcụm và đục thể thủy tinh” năm

1993 đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ rò là 13.42% và mặc dù

được điều trị tích cực thì tỷ lệ thất bại vẫn là 3.05% [10].

Bùi Thị Vân Anh và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài “ Kếtquả bước đầu phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị cácdạng glụcụm khú điều trỡnh nhón ỏp” cũng gặp biến chứng xẹp tiền phòngtrong phẫu thuật và sau phẫu thuật là 10,81% và 27,03%[1]

Các nghiên cứu trên đây chủ yếu là đỏnh giá về tỷ lệ, các hình thái, nhữngphương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cậpmột cách toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị củabiến chứng xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 2 năm( từ 01/ 2008 – 01/ 2010).

2 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan

1.1.1 Tiền phòng,các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng và các

phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng.

Hình ảnh tiền phòng

1.1.1.2 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng

- Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều vớituổi Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại Độ sâu tiềnphòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy

mà tỷ lệ glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [8],[17]

- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường

và bệnh nhân glụcụm gúc đúng [8],[17]

- Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị,khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn Theo kết quả nghiên cứu củaGrarner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm0,24mm [34]

- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glụcụmgúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòngvới bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy

Thể thuỷ tinh

Tiền phòng

Góc tiền phòngĐồng tử

tinh càng tăng Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiềudầy TTT ở người bình thường và người glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt là:4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [17].

- Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với chiều

dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng

và ngược lại Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị glụcụm gúcđúng nguyờn phỏt là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[17]

- Thuốc: Mahrotra- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcacpin

2% làm cho tiền phũng nụng hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiềnphòng mở rộng hơn Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33

- 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [49]

1.1.1.3 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng

Có 3 phương pháp chính như sau:

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên lýcủa Jaeger (1952):Ánh sỏng đốn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt, chựmsỏng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sỏng trờn giácmạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinh hiển

vi từ một góc cố định 45º phía bên phải Khoảng cách giữa các vệt mặt sau giácmạc và mặt trước thể thủy tinh là độ sâu tiền phòng đo được [42]

Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ranăm 1952 dựa trên nguyên lý của Jaeger Phương pháp này sử dụng đèn khecủa sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết

bị nào đi kèm Osuobeni-EP (2000) đã sử dụng phương pháp Smith và sosánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith có thể được sử dụng để

đo độ sâu tiền phũng trờn lâm sàng nhanh và đáng tin cậy [51]

Sơ đồ đo độ sâu tiền phòng của phương pháp Smith

Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là:Để tia sángđèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìnthấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trêndiện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối Điều chỉnh

độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau Đọc độ dài trênthước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng

Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi và

độ mở góc tiền phòng

Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe

để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹptối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc Đưa đènkhe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h Quan sát và so sánhkhoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt,

với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc Căn cứvào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả:

- >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phòng mở rộng

- =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc, góc trung bình hiếm xảy ra đúng gúc

- =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng hẹp, khả năng đúnggúc có thể xảy ra

- <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng rất hẹp và sẽ có khảnăng đúng gúc khi dãn đồng tử

Phương pháp này hiện nay vẫn được dùng trong lâm sàng để ước lượngmức độ đóng mở của góc tiền phũng Nú có ưu điểm là đơn giản, dễ tiến hành

để ước lượng đo độ sâu tiền phòng nhanh, nhưng nhược điểm của nó là độchính xác không cao

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp chụp ảnh dựa trên nguyên

lý của Scheimplug-T(1906) [56].

Năm 1966 Matthaus và Grotzeck đã giới thiệu phương pháp chụpảnh bằng tia hồng ngoại đo được độ sâu tiền phòng cả khi giác mạc đã mấttính trong suốt Hiện nay phương pháp này ít dùng vì không tiện lợi, đắt tiền

và độ chính xác không cao

* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp siêu âm

- Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vàongành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues Siêu âm được sử dụng rộngrãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B Siêu âm B được sử dụng chủ yếucho mục đích chẩn đoán, để đo các chỉ số sinh học Hamidraza WA vàOsuobeni (2000) đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm

A cho kết quả đo chính xác hơn siêu âm B [51]

Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kíchthước các phần của nhãn cầu như: độ sâu tiền phòng, bề dày thể thủy tinhchiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau.

* OCT(Optical Coherence Tomography) phần trước nhãn cầu.

Ngày nay người ta cũn dựng OCT để đo độ sâu tiền phòng một cáchnhanh chóng và chính xác Phương pháp OCT hiện đang được sử dụng hếtsức rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam Tuy nhiờn nú cũng đòi hỏi những

cơ sở nhãn khoa phải có trang bị máy đo này và kết quả phụ thuộc vào kỹnăng của người đo

- Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữagiác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau Vùngnày có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và

hệ thống bạch mạch Teismann

- Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõnmống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi vàvòng động mạch lớn của mống mắt Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấptùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng Đây là một thành diđộng và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [4],[15]

- Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựngrỡa củng giác mạc Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay vềphía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi Mặt ngoàitiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [21]

- Ống Schlemm có hình nhẫn rỗng nằm trong máng củng mạc chạysong song với vựng rỡa, dài khoảng 4 mm Đường kính khoảng 200àm ỐngSchlemm có cấu trúc mô học của mạch máu, thành trong và thành ngoài đượctạo bởi một hàng tế bào nội mô liên tục

Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chẩn đoán chínhxác hình thái bệnh glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn Khi soi góc tiềnphòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau:

+ Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tậncùng của màng Decemet

+ Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rảirác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu

+ Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được

+ Dải thể mi: màu nâu thẫm

+ Chân mống mắt

Giải phẫu mống mắt giác mạcGiải phẫu góc mống mắt giác mạc

Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là tổchức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc

Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử ởhai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2-4 m m Đồng tử có thể thay đổiđường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, cáckích thích thần kinh cảm giác

Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánhsáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử do hoạt động củacác cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [2].

1.1.4.Thể thuỷ tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm,trục trước sau trung bình là 4mm Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theotuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm Bán kính mặtsau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt,cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính Ởvùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằngZinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt độngcủa cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [5] Vị trí kích thước của thể thủytinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh glụcụm gúc đóng, theobáo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vịtrí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [33] Theo kết quả nghiên cứu củaNguyễn Thị Tuyết năm (2001) ở mắt glụcụm gúc đóng thể thủy tinh dày hơn

và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [17]

1.1.5 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch

Sinh lý thủy dịch

Đường bè - ống Schlemm (90%)

Đường màng bồ đào (10%)

Ảnh sự lưu thông thủy dịch

Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm3 được phân bố như sau: 4/5

ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng Đõy chính là khối lượng thủy dịch cần thiết

để duy trì độ sâu tiền phòng [10]

Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đivào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng Từtiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnhmạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thốngtuần hoàn chung Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là:

Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua

hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [21]

Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bècạnh ống Schlemm Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phépmột lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại

Lưu thông qua màng bồ đào - củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủydịch không lưu thông qua vựng bè sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạctheo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi

đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắtqua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củngmạc, lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áplực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường

Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị rò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết

mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâucủa tiền phòng Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khốilượng thủy dịch mất đi Nếu thủy dịch đi ra phía sau và tích tụ ở khoang giữahắc mạc và củng mạc sẽ gây nên hiện tượng bong hắc mạc, sự tích tụ dịch này

sẽ tạo ra một sự di chuyển đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủytinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [28],[43],[44],[53]

Mặt khác nếu thủy dịch đi ra sau mà tích tụ lại ở khoang dịch kính ngày càngnhiều làm áp lực trong buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh

ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được làmcho nhãn áp ngày càng tăng và gây nên hiện tượng xẹp tiền phũng cú tăngnhãn áp tức là glụcôm ác tính [16],[27],[43][54]

1.2 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng

1.2.1.1 Phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm

Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt các phương pháp phẫu thuật

lỗ rò điều trị glụcụm đã ra đời như phẫu thuật cắt bè mống mắt của Holth,phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largange, phẫu thuật Elliot… Thời

kỳ đú các phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi và có tác dụng hạ nhãn áptương đối chắc chắn Tuy nhiên các phẫu thuật này đều không có vạt củngmạc che phủ phía trên, lỗ rũ thông trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nên dễxảy ra biến chứng vỡ sẹo phồng, dễ nhiễm khuẩn và gõy nhón viờm giao cảm.Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà phẫuthuật nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưuviệt hơn để điều trị glụcụm Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phươngpháp cắt bè củng giác mạc Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này.Nhưng đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật vàđưa ra công bố để điều trị cho những bệnh nhân glụcụm gúc mở

Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972 Cho tớinay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc

đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thỏi glụcụm và tỏ ra

có hiệu quả cao

Kỹ thuật của phẫu thuật là một mẩu củng-giỏc mạc của vựng bố đượccắt bỏ sau khi đã tiến hành tạo vạt kết mạc và vạt củng mạc, các tác giả đãnghiên cứu nhận thấy rằng thủy dịch được đi ra ngoài bằng hai con đường:

- Một phần thủy dịch đi vào ống Schlemm

- Phần lớn thủy dịch đi qua lỗ cắt bè ra dưới vạt củng mạc để ra ngoàinhãn cầu dưới kết mạc [25]

Theo tác giả, phẫu thuật này đã giải quyết được trở lưu ở trước bè vàsau bè (Trabeculum) và ống Schlemm.John Cairns cho rằng phẫu thuật sẽ tạođiều kiện cho thủy dịch trực tiếp đi vào hai đầu của ống Schlemm đã bị cắt bỏ

để đi ra ngoài nhãn cầu vì vậy phẫu thuật này có tác dụng hạ nhãn áp tốt, do

có vạt củng mạc bảo vệ nên bọng kết mạc không dễ vỡ như các phẫu thuật lỗ

rò trước đây vì thế phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có thể tránh được biếnchứng vỡ sẹo phồng dễ gây nhiễm khuẩn, xẹp tiền phòng và nhón viêm giaocảm [25],[26],[39]

Ngày nay với những bệnh nhân bị bệnh glụcụm và bị đục TTT đi kèmngười ta có nhiều phương pháp để điều trị là: cắt bè phối hợp lấy TTT ngoàibao thông thường, cắt bè +phaco…Áp dụng phương pháp nào là tùy thuộcvào bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể và sự cân nhắc của bác sỹphẫu thuật nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh

Tuy nhiên trong một số trường hợp glụcụm thứ phát, glụcụm nằm tronghội chứng bệnh mắt hoặc glụcụm trên bệnh nhân có cơ địa sẹo xơ thì phẫuthuật cắt bè củng giác mạc tỷ lệ thành công chỉ là 50%.Chính vì thế mà laserquang đông thể mi và đặt van dẫn lưu tiền phòng được áp dụng để điều trịnhững trường hợp này[1]

Phẫu thuật glụcụm phổ biến là có can thiệp vào nội nhón nờn không thểtránh khỏi các biến chứng như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, nhãn

áp thấp, bong hắc mạc…vì vậy các nhà nhãn khoa cũng luôn quan tâm đếnvấn đề dự phòng và điều trị các biến chứng này.

1.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng của xep tiền phòng

Xẹp tiền phòng là tình trạng trong đó mặt sau của giác mạc lại gần vàtiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh, hoặc dịch kính[27].Theo tác giảKitazawa 1996 xẹp tiền phòng có thể chia thành 3 mức độ:

Ảnh phân loại mức độ xẹp tiền phòng

+ Xẹp tiền phòng mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt vàmặt sau giác mạc

Ảnh xẹp tiền phòng mức độ 1.

+ Xẹp tiền phòng mức độ 2: Khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt vàmặt sau giác mạc

Ảnh xẹp tiền phòngmức độ 2.

+ Xẹp tiền phòng mức độ 3: Khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và mặtsau giác mạc

Ảnh xẹp tiền phòng mức độ 3.

Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm ở Việtnam dao động từ 5,88% theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân năm 1974[7] đến 27,03% theo nghiên cứu của Bùi Thị Võn Anh và Vũ Thị Thái năm2008[1] Một số tác giả khác như Khúc Thị Nhụn gặp 5,89% biến chứng xẹptiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [9], Nguyễn Thị Nhung trongnghiên cứu năm 1993 gặp biến chứng này là 13,42% [10], năm 1991 TrầnNguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật

lỗ dũ trờn mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phũng nụng là 10,5%[14].Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt cắt

bè củng giác mạc tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14% Bùi Thị Vân Anh

và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài “ Kết quả bước đầu phẫuthuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị các dạng glụcụm khú điềutrỡnh nhón ỏp” cũng gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật và sauphẫu thuật là 10,81% và 27,03%.

Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm trênthế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi rất rộng, từ 2%đến 41%[27],[28],[32],[40],[43],[44],[45] Sự khác biệt về tần suất xẹp tiềnphòng sau phẫu thuật trên phạm vi quốc tế có thể liên quan với khả năng sẵn

có về kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉ khâu và các dụng cụ[43]

Tỷ lệ xẹp tiền phòng sớm sau phẫu thuật glụcụm giảm dần là do cải tiến kỹthuật mổ, trong đó nhãn áp được làm giảm dần dần trong quá trình hậu phẫusớm bằng cách dựng cỏc mũi chỉ khâu khác nhau có thể tháo ra được(chỉ rút),hoặc cắt các mũi chỉ khâu bằng laser, hoặc sử dụng chất nhầy bổ xung bơmvào tiền phũng lỳc phẫu thuật[27]

Thời gian xuất hiện biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật: Người tachia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sớm(từ 1-7 ngày), trung bình(8-30 ngày),muộn(>30 ngày)[43]

Yếu tố chủng tộc: Chưa có dữ liệu liên quan đến khác biệt về tần suất vàmức độ nặng nhẹ ở các chủng tộc khác nhau[43]

Giới: Tần suất xẹp tiền phũng khụng khác nhau giữa nam và nữ giới [43]

Triệu chứng lâm sàng của xẹp tiền phòng

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây xẹp tiền phòng mà có các biểu hiệnlâm sàng của xẹp tiền phòng như:

Chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiềutùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glụcôm áctính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết cũn trong rò rỉ vết mổ hoặc

bong hắc mạc có thể không đau Thị lực giảm nhiều hoặc ớt tựy từng bệnh nhân

do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài , khi xẹp tiềnphòng hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glụcụm ác tính thì thị lực giảmrất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giác mạcgây nên Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong hắc mạc nếu có thườnggặp phía mũi và thái dương, và thị trường thu hep tùy thuộc vào giai đoạn củabệnh glụcụm, ở giai đoạn gần mù hoặc mự thỡ không làm được thị trường Khách quan: Khám bằng máy sinh hiển vi thấy tiền phòng xẹp ở cácmức độ khác nhau từ mức độ 1 đến mức độ 3 Độ sâu tiền phòng đo theophương pháp Smith khi khỏm trờn máy sinh hiển vi với các chỉ số khác nhau,[27],[43],[45] Nhón áp thường hạ khi có bong hắc mạc, cũng có thể ở giớihạn bình thường, nhãn áp tăng trong glụcụm ác tính Kết mạc, giác mạc có thểcòn trong khi mới bị xẹp tiền phòng, có thể bị loạn dưỡng gõy phự đục giácmạc khi xẹp tiền phòng kéo dài Làm nghiệm pháp Seidel có thể thấy dươngtính khi cú rũ rỉ vết mổ, sẹo bọng có thể kích thước bình thường hoặc quá tokhi thoát thủy dịch quá nhiều Mống mắt có thể bạc màu và dính mặt sau giácmạc tùy thuộc vào giai đoạn glụcụm và thời gian xẹp tiền phòng Thể thủytinh có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau, và có thể đục căngphồng Soi đáy mắt và làm siêu âm để thấy được tình trạng lõm gai, tìm bonghắc mạc và độ sâu tiền phòng Siờu âm A và OCT phần trước nhãn cầu chokích thước chính xác của độ sâu tiền phòng, kích thước thể thủy tinh và chiềudài trục nhãn cầu

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của xep tiền phòng

Bao gồm các xét nghiệm như siêu âm, đo nhãn áp, làm thị trường, OCTphần trước nhãn cầu…

Siêu âm nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc Bong hắc mạc

có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ và bong

thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhõn.Vị trớ bong hắc mạc hay gặp nhất là ởphía mũi và thái dương khoảng 94%, cũn phớa trên và phía dưới gặp khoảng6%[10].Siêu âm còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu và chiều dầy thểthủy tinh nhằm tìm mối liên quan với biến chứng xẹp tiền phòng.

Đo nhãn áp có thể gặp nhãn áp cao trong glụcụm ác tính, nhãn áp bìnhthường, nhãn áp thấp trong một số trường hợp bong hắc mạc

Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh glụcụm vàxẹp tiền phòng gây ra

1.2.3 Các nguyên nhân gây xẹp tiền phòng

Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhúm: nhúm xẹptiền phòng không có tăng nhãn áp và nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp

a Nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp: nguyên nhân thường

gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức, phản ứng viêm màng bồ đào gây

ức chế thể mi và do bong hắc mạc [27][43]

- Rò, hở mép mổ: thường xuất hiện trong tuần đầu tiên sau mổ [43],[46] Sự rò thủy dịch sau phẫu thuật có thể ở đường rạch kết mạc đầu tiờnhoặc ở vị trí kết mạc khác Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuậtkết mạc và bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng.Việc phát hiện rò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiệntượng Seidel (Test Seidel) Hiện tượng Seidel (+) khi thấy dòng thủy dịchchảy ra ở vùng vết thương bị hở [27],[28],[32]

- Lỗ rò dẫn lưu quá mức: thường do tạo lỗ rũ quá lớn hay do khâu vạtcủng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kếtmạc Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụcao hình vòm trên bề mặt nhãn cầu Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này,nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [32],[37],[58] Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng

nụng cú rò vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca Tuy nhiên trong nghiên cứucủa nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ rò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% rò rỉchậm từ từ, 15,7% rò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự rò rỉkết mạc.

- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầusau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phũng nông hoặcxẹp[43]

- Bong hắc mạc là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng xẹp tiềnphòng Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thườnghoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến bong hắcmạc Bong hắc mạc là tình trạng dịch bong tập trung ở giữa hắc mạc và củngmạc tạo ra một sự di chuyển, đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thểthủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng Hầu như trênnhững mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo băng NA kếGoldmann), điều này có thể giải thích do bong thể mi và giảm tiết thủy dịch

và cũng có khả năng do tăng sự vận chuyển thủy dịch qua con đường Màng

bồ đào – củng mạc Hầu hết dịch bong này tự tiêu đi trong những trường hợpnhãn áp trở về bình thường sau một vài ngày hoặc một vài tuần Nếu có cácbiểu hiện như phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và thể thủy tinh,tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng.Bong hắc mạc có thể phát hiện trên lâm sàng bằng soi đáy mắt với đồng tửdãn tối đa, nếu bong thấp khó phát hiện bằng soi đáy mắt thì phải dựa vàosiêu âm để chuẩn đoán.Trên thực tế bong hắc mạc thường làm tiền phũngnụng hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụthuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của Popovic V( 1998) chothấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phũng trờn 10% thỡ cú tới 2/3 số mắt

bị bong hắc mạc[22],[26],[ 32],[43],[53]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1978) trong số 41 ca biếnchứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng thỡ cú 9 ca do bong hắc mạc TheoNguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng xẹp tiền phũng thỡ cú

89 ca bong hắc mạc Tỷ lệ bong hắc mạc của nhóm B.Edmunds (2002) là14,1%.còn trong nghiên cứu của nhóm Guedes RA (2005) thì tỷ lệ bong hắcmạc trong cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng chỉ là 1% Nhóm tác giả WuDunn D, Ryser D, Cantor LB (B) năm 2005 gặp 16 mắt (25,4%) bong mạchmạc trên tổng số 63 mắt biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sauphẫu thuật cắt bè [42]

Bong hắc mạc

b Nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp.

Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là mộtbiến chứng trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn, nguyên nhân là do dòng thủydịch đi ra sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên Cơ chế do nghẽn xíchđạo thể thủy tinh và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh

và thể mi rất nhỏ hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mikhông thoát ra được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành mộtkhoang thủy dịch nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kínhngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm chothủy dịch không lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao Mặt khác tacòn thấy trên những mắt glụcụm ác tính dây chằng Zinn trùng tạo điều kiệncho thể thủy tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gõy nghẽn góc [24],[28],[47],[54] Các tác giả Trương Tuyết Trinh, Phạm Thị Kim Thanh trongnghiên cứu năm 1995 đã đưa ra một số nhận xét sau 3 trường hợp glụcụm áctính tại khoa Tổng hợp Viện mắt là glụcụm ác tính là bệnh hiếm gặp, hay xảy

ra trên mắt glụcụm gúc đúng và điều trị cũng rất khó khăn [16]

Hình ảnh glụcụm ác tính

Glaucome malin

Hình ảnh glụcụm ác tính

Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rấttrầm trọng, tỷ lệ khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật BEdmunds (2002) gặp 2 ca glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka(2004) cũng gặp 2 ca glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè Các tác giả đều cóchung nhận xét là biến chứng glụcụm ác tính hay gặp trờn glụcụm gúc đúnghơn là glụcụm gúc mở và hay xảy ra ở những mắt viễn thị có tiền phũng nụng

và hậu quả của biến chứng là rất nặng nề, vì vậy việc khám bệnh nhân sauphẫu thuật thường xuyên và chặt trẽ là rất cần thiết cho việc can thiệp thuốchoặc phẫu thuật kịp thời[43],[47],[54]

1.2.4 Các phương pháp điều trị xẹp tiền phòng

Điều trị xẹp tiền phòng bao gồm: Điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa

* Điều trị nội khoa

Chỉ định điều trị nội khoa khi mà xẹp tiền phòng trong những ngày đầu sau

mổ nhãn áp bình thường hoặc hạ, chưa có sự tiếp xúc giữa mặt sau giác mạc

và mặt trước thể thủy tinh hoặc dịch kính, khi không cú rũ rỉ vết mổ, giác mạcchưa bị loạn dưỡng và chưa có chỉ định điều trị ngoại khoa cấp thiết…

Khi có rò rỉ vết mổ, bọng kết mạc quá mức, bong hắc mạc người tađiều trị bằng băng ép mắt mổ, nhỏ atropin 1% hoặc 4%, uống uống nhiềunước vào buổi sáng để tăng cường bài tiết thủy dịch, khi bong mạch mạc cònphải dựng thờm thuốc hạ nhãn áp uống acetazolamid để ức chế lượng thủy

dịch tiết ra và làm giảm dòng thủy dịch đi ra sau tích tụ dưới khoang hắc mạc

[44],[27],[45],[50]

Trong viêm màng bồ đào giảm tiết gây xẹp tiền phũng thỡ điều tri chủyếu là chống viêm màng bồ đào bằng kháng sinh, cocticoid tại mắt và toànthân [44]

Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao do glụcụm ác tính gây nghẽn thể mi,biến chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề Điều trị đầu tiên

là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đếnAtropin 4%, 10% Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol với liều 200mg/kg cân nặng cơ thể trong vòng 3 đến 5 phút, để giảm phù nề và kéo nướctrong buồng dịch kính ra ngoài[15],[27],[37],[44],[47],[54]

* Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có sự rò rỉ vết mổ, tiền phòng xẹp

và có sự áp sát của thể thủy tinh với mặt sau giác mạc hoặc dịch kính, glụcụm

ác tính mà điều trị nội khoa thất bại, xẹp tiền phòng do các nguyên nhân khác

mà điều trị nội khoa thất bại

- Khi cú rũ rỉ vết mổ cần phải khâu lại, có thể tái tạo tiền phòng bằng dungdịch nước muối đẳng trương, chất nhầy, không khí [44]

- Sẹo bọng quá mức do tạo lỗ rò quá to nếu băng ép không có kết quả cầnphải khâu lại và tái tạo tiền phòng[26].

- Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa thất bại cần tháo dịch hắc mạc và táitạo tiền phòng[37],[53][67]

- Khi xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là glụcụm ác tính cần phải canthiệp vào dịch kính trước (chọc hút dịch kính trước 1ml) khi thể thủy tinhđục nhiều, tiền phòng vẫn không có cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể để táitạo tiền phòng

- Khi xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nếu kiểm tra có sự rò ở sẹo mổ

và Seidel (+) cần phải khâu lại Nếu sẹo mổ không rò cần phải băng ép vàcho uống nhiều nước vào buổi sáng và cho thuốc làm dãn đồng tử Atropin1%-4% Nếu tiền phòng không tái tạo, có bong hắc mạc, sau 1 tuần điều trịnội khoa không có kết quả thì phải chọc tháo dịch dưới hắc mạc, bơm hơihoặc dịch hoặc chất nhầy tái tạo tiền phòng và tiếp tục điều trị cho đến khitiền phòng ổn định[20],[27],[32],[37]

- Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao: Glụcụm ác tính do nghẽn thể mi, biếnchứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề Điều trị đầu tiên làdãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đếnAtropin 4%, 10% Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol với liều

200 mg/kg cân nặng cơ thể trong vòng 3 đến 5 phút, kết hợp thuốc dãnđồng tử tại mắt với mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau[15],[44],[47],[[50] Laser YAG được dùng đến nếu điều trị nội khoa không

có kết quả Tia laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mụctiêu giải quyết nghẽn thể mi Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vàodịch kính sau: chọc hút dịch kính lỏng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng

tử, trường hợp can thiệp vào dịch kính không kết quả tiền phòng không có,

nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh.Khi

đã lấy thể thủy tinh mà vẫn xẹp tiền phòng và nhãn áp cao phải laserquang đông thể mi và tái tạo tiền phòng và điều trị nội khoa phốihợp[15],47]

1.3 Tình hình nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng như tại Việt Nam từ trước đến nay

* Trên thế giới

Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đónờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc Tácgiả đã mô tả lâm sàng với các triệu chứng nhìn mờ, khuyết thị trường và soiđáy mắt thấy bong mạch mạc, các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị làbăng ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống , sau 7 ngày điều trị 1 trườnghợp tiền phòng tái tạo tốt, không còn bong hắc mạc Trường hợp còn lại tiềnphòng vẫn nông và soi thấy còn bong hắc mạc đã phải tiến hành tháo dịch hắcmạc và tiếp tục điều trị nội khoa sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường

và hết bong hắc mạc [10]

Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere (1970) đã thấy biến chứng này xuấthiện sau những phẫu thuật phối hợp Glụcụm và đục thể thủy tinh Ở giai đoạnnày các tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, bong mạch mạckéo dài có kết quả là: chọc dịch màng bong, bơm hơi tiền phòng và rạch dịchkính trước điều trị tiền phũng nụng ở mắt không có thể thủy tinh [10]

Fourman S(1990) đã nghiên cứu quá trình điều trị cho 8 bệnh nhân bịxẹp tiền phòng ở mức độ 3, trong đó có 6 bệnh nhân bị glụcụm gúc đúng mãntính Chỉ có 1 bệnh nhân thành công với điều trị nội khoa bằng nhỏ atropin3%, 7 bệnh nhân còn lại phải dùng biện pháp ngoại khoa là bơm hơi tiềnphòng và dẫn lưu tràn dịch hắc mạc Trong thời kỳ theo rõi trung bình là 16

tháng thì 7 mắt glụcụm hoàn toàn được kiểm soát, ở các mắt không phải phẫuthuật lại thì nhãn áp trung bình là 14 mm Hg 6 mắt(75%) trong số 8 mắt cóbọng kết mạc tỏa lan 5 mắt (63%) không phải dựng thờm thuốc hạ nhãn áp, 1mắt phải sử dụng thêm 1 thuốc hạ nhãn áp, 1 mắt khác phải sử dụng 2 thuốc

hạ nhãn áp và 1 mắt phải phải thực hiện lại phẫu thuật lỗ rò Kết quả nghiêncứu này cho thấy rằng, biện pháp nội khoa không thành công ngay thì phụchồi tiền phòng bằng phẫu thuật sớm cùng với dẫn lưu tràn dịch hắc mạc có thểđiều trị thành công xẹp tiền phòng mức độ 3[29]

Kim YY, Jung HR(1995) đã làm nghiên cứu về ảnh hưởng của xẹp tiềnphòng tới tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bố-củng giác mạc Các tác giảđánh giá ảnh hưởng của các thông số lâm sàng tới khả năng phát sinh xẹp tiềnphòng, và hậu quả của xẹp tiền phòng tới tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt

bè, đã đưa ra những kết luận: Nhãn áp trước phẫu thuật, tỷ lệ bị đục thể thủytinh tiến triển, tỷ lệ bong hắc mạc ở nhóm mắt có xẹp tiền phòng là cao hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm mắt không xẹp tiền phòng.Tỷ lệ thành côngtổng thể của phẫu thuật sau thời gian theo rõi 30 tháng là tương tự như nhaugiữa 2 nhóm bị xẹp tiền phòng và nhóm không bịxẹp tiền phòng Tuy nhiên tỷ

lệ thành công ngắn hạn( trong thời gian từ 2-8 tháng) ở nhúm cú xẹp tiềnphòng là thấp hơn nhóm không bị xẹp tiền phòng Như vậy có thể làm giảmphát sinh tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc bằng cách

hạ thấp nhãn áp trước phẫu thuật, và xẹp tiền phòng có tác dụng xấu đối vớiquá trình hậu phẫu ngắn hạn của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc[46]

Nhóm tác giả người Ấn độ Agarwal HC, Anuradha VK và cộng sựtrong nghiên cứu năm 2005 về đánh giá hiệu quả của việc bơm chất nhầy 2%Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng để duy trì độ sâutiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bố trờn những mắt bị glụcụm gúc

mở nguyờn phỏt nhãn áp không điều chỉnh đã nhận xét việc bơm chất nhầy

HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiềnphòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[20].

Synder A, Laudansca-Olszewska I, Omulecki W(2004) và Gulkilik G,Kocabora S và cộng sự (2006) đã nghiên cứu tái tạo tiền phòng trước khi kếtthúc phẫu thuật cắt bè –củng giác mạc bằng chất nhầy có ảnh hưởng như thếnào tới kết quả và các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt bè, đã nhận xét đưachất nhầy vào tiền phòng trước khi kết thúc phẫu thuật cắt bố-củng giác mạclàm giảm tần suất xảy ra biến chứng tiền phũng nụng và bong hắc mạc và làmgiảm các trường hợp nhãn áp thấp[37],[66]

Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins

Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiềnphũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củnggiác mạc Trong đó có 5 mắt cú rò rỉ kết mạc, 52 mắt bong hắc mạc và nhữngmắt còn lại là do những nguyên nhân khác Các tác giả cũng nhận xét nhữngbệnh nhân cao tuổi hơn hay bị bong hắc mạc hơn những bệnh nhân trẻ tuổi

và những bệnh nhân mổ 2 mắt có nguy cơ biến chứng nhiều hơn những bệnhnhân mổ 1 mắt và những biến chứng nhanh khỏi và tự khỏi hay gặp ở thờigian hậu phẫu sớm nhưng ít gặp những biến chứng gây nhiều tiềm năng làmgiảm thị lực nặng [30]

Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đạihọc Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 63mắt bị bong hắc mạc sau phẫu thuật glụcụm gồm : 25 mắt xẹp tiền phòng, 22mắt giảm thị lực, và 16 mắt kèm bong hắc mạc không đáp ứng với điều trinội khoa Kết quả sau 1 thỏng cú 37 mắt (59%) khỏi hoàn toàn, sau 2 tháng

51 mắt (81%) và sau 4 tháng 57 mắt (90%) khỏi hoàn toàn Tại thời điểm 6tháng và 12 tháng nhãn áp cao hơn và thị lực tốt hơn so với trước dẫn lưu dịch

hắc mạc Các tác giả đã kết luận bong hắc mạc sau mổ glụcôm có thể đượcđiều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu với những biến chứng tối thiểu Phẫu thuậtdẫn lưu giúp cải thiện thị lực và điều chỉnh nhãn áp Đục TTT có thể tiến triểnsau dẫn lưu nhưng có thể là do tình trạng nhãn áp thấp trước phẫu thuật [69] Nhóm tác giả người Ấn độ Agarwal HC, Anuradha VK và cộng sựtrong nghiên cứu năm 2005 về đánh giá hiệu quả của việc bơm chất nhầy 2%Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng để duy trì độ sâutiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bố trờn những mắt bị glụcụm gúc

mở nguyờn phỏt nhãn áp không điều chỉnh 30 mắt được chẩn đoán là glụcụmgúc mở nguyờn phỏt cú chỉ định phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được chiathành 2 nhúm: Nhúm 1 gồm 15 mắt không bơm chất nhầy HPMC và nhóm 2

có bơm chất nhầy HPMC vào tiền phòng khi phẫu thuật Tất cả các bệnh nhânđược tái khám vào ngày 1,3,5,7,14 và tháng 1,3,6 sau phẫu thuật Kết quả chothấy ở nhúm khụng bơm chất nhầy HPMC thì xẹp tiền phòng và các biếnchứng liên quan khác gặp ở 2 mắt (13,3%), còn ở nhóm bơm chất nhầy thìkhông gặp mắt nào bị biến chứng tương tự Như vậy việc bơm chất nhầyHPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiềnphòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[43]

Kết quả nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005cho thấy ngay cả trong phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng điềutrị cho 111 mắt bị glụcụm góc mở nguyờn phỏt thì tỷ lệ biến chứng xẹp tiềnphòng vẫn gặp là 2,9%, bong hắc mạc 1% [44] Nhưng rõ ràng phẫu thuật này

có tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng thấp hơn hẳn so với phẫu thuật cắt bè củnggiác mạc điều trị glụcụm.Tuy nhiên kỹ thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyênthủng là một kỷ thuật khỏ khú nú đòi hỏi sự khéo léo của phẫu thuật viên và

kỹ thuật này cũng mới được đưa vào áp dụng tại bệnh viện mắt Trung ươngtrong vài năm trở lại đây

Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả De Barroos, NavaroT.B tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã điều trị cho 36 mắt xẹp tiềnphòng bằng ba phương pháp khác nhau: nhóm 1 điều trị bằng chất nhầy bơmvào tiền phũng, nhúm 2 điều trị bằng dung dịch nước muối đẳng trương đồngthời dẫn lưu dịch hắc mạc và nhóm 3 bằng Atropin tra, phenylephrin và một

số ca bằng uống Acetazụlamid đã đi đến kết luận rằng xẹp tiền phòng gây ra

do sự thoát quá mức của thủy dịch trong thời gian sau mổ cắt bè, thì việc táitạo tiền phòng cùng với dẫn lưu dịch hắc mạc có liên quan đến thành côngcủa phẫu thuật cắt bè [28]

Nhóm tác giả Daniela S.Monterio de Barros và cộng sự (2009) khinghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng qua các thập kỷ đã ghi nhận :tỷ lệbiến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 2% đến41%[27][22,26,29,32,35,37,45,50] Nghiên cứu của John Cairns (1972) có23,5% biến chứng tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè.Nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005 cho thấy ngay cảtrong phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng điều trị cho 111 mắt bịglụcụm gúc mở nguyờn phỏt thỡ tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng vẫn gặp là2,9% Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học JohnsHopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng vàtiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bècủng giác mạc

Tỷ lệ xẹp tiền phòng sớm sau phẫu thuật cắt bè giảm phần lớn là do cảitiến kỹ thuật mổ,trong đó nhãn áp được làm hạ dần dần trong quá trình hậuphẫu bằng các mũi chỉ khâu khác nhau có thể tháo ra được(chỉ rỳt),hoặc sửdụng các kỹ thuật làm tan chỉ khâu bằng laser(cắt chỉ bằng lase), và hoặc sửdụng bổ sung các chất nhầy trong lúc phẫu thuật.Với mong muốn loại trừ biếnchứng xẹp tiền phũng thỡ phát triển các phẫu thuật khụng xuyờn thủng(cắt

củng mạc sõu khụng xuyờn thủng) để điều trị glụcụm gúc mở là một trongcác yếu tố mang tính định hướng[20],[27],[29],[31],[32],[37],[41],[43],[60],[67].

* Tại Việt Nam

Tôn Thất Hoạt nhận xét biến chứng xẹp tiền phũng khỏ phổ biến sauphẫu thuật lỗ dò [3] Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã ghi nhận

tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là 5,88% [7] Khoamắt Việt Tiệp Hải Phòng gặp 5,89% sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc năm

1989 [9]

Năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương TuyếtTrinh theo dõi phẫu thuật lỗ rũ trên mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấytiền phũng nụng là 10,5% [14] Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuậtcắt bè trên 190 mắt tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14% năm 1992

Năm 1993 Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai

“Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glụcụm và đụcthể thủy tinh” đã nhận xét tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật là 13.42% Vềthời gian xuất hiện biến chứng sau mổ tác giả nhận thấy biến chứng có thểgặp ở ngay ngày đầu tiên sau mổ(26 ca=7,95%) và muộn nhất là ngày thứ18(1 ca=0,3%) nhưng hay gặp nhất là ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 sau mổ(176ca=53,82%), tác giả cũng nhận xét xẹp tiền phòng sớm sau mổ thì thời gianđiều trị ngắn hơn và kết quả cũng tốt hơn so với những trường hợp xẹp tiềnphòng muộn và kèm bong hắc mạc Biểu hiện lâm sàng của XTP tác giả cũnggặp các dấu hiệu cơ năng như: đau nhức mắt mổ, thị lực giảm, thị trường thuhẹp tương ứng với vùng bong mạch mạc, các dấu hiệu khách quan như tiềnphũng nụng hoặc xẹp, nhãn áp hạ và bong mạch mạc.Tác giả cũng nêu 2phương pháp điều trị XTP gồm nội khoa và ngoại khoa, trong đó điều trị nội

khoa đạt kết quả tốt là 282 ca/327ca=86,23%, còn lại 45 ca phải chuyển sangđiều trị ngoại khoa và kết quả tốt là 35ca/45 ca=78%, kết quả chưa tốt 10ca=22% [8].

Năm 2002 Chu Thị Vân và cộng sự gặp biến chứng xẹp tiền phòngtrong phẫu thuật đặt ống dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị tăng nhãn áp táiphát và glụcụm tõn mạch là 21,62%(8/37 mắt phẫu thuật).Tác giả đả đưa rahai phương thức điều trị là điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị nộikhoa là băng ép mắt mổ uống nhiều nước buổi sáng thì 4 mắt tiền phòng phụchồi sau 2 đến 5 ngày, thành công là 50% Cũn 4 mắt( 50%) điều trị nội khoathất bại phải chuyển sang điều trị ngoại khoa là tái tạo tiền phòng bằng dungdịch nước muối 9‰, có 3 mắt tiền phòng được tái tạo còn 1 mắt phải dùngchất nhầy để tái tạo tiền phòng nhưng mắt này nhãn áp tăng trở lại và phảidùng thuốc hạ nhãn áp kết hợp Tác giả nhận thấy xẹp tiền phòng thường xảy

ra ở thì đưa ống silicon vào tiền phũng gõy thoỏt thủy dịch đột ngột Vềnguyên nhân gây xẹp tiền phòng tác giả cho rằng có thể do thắt chỉ làm hẹplòng ống bằng chỉ 7.0 không tiêu, độ hẹp lòng ống ước lượng chưa đủ đểhạn chế dòng chảy thủy dịch cho nên lượng thủy dịch thoát quá nhiều hoặcchỉ 7.0 tiêu sớm ống mở ra cũng gõy thoỏt thủy dịch làm xẹp tiền phòng , mặtkhác biến chứng này phần lớn xảy ra ở những ca phẫu thuật đầu tiên, sau nàynhóm phẫu thuật tiến hành làm đầy ống silicon và bấc silicon xốp bằng nướcmuối 9‰ trước khi đặt ống và tạo đường hầm củng mạc thì biến chứng nàygiảm hẳn ở những trường hợp phẫu thuật về sau [18]

Bùi Thị Vân Anh và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài

“Kết quả bước đầu phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trịcác dạng glụcụm khó điều chỉnh nhón ỏp” gặp biến chứng xẹp tiền phòngtrong phẫu thuật và sớm sau phẫu thuật là 10,81% và 27,03%.Tác giả dã nhậnxét do đa số các trường hợp mắt đã được phẫu thuật nhiều lần trước đây nên

kết mạc thường rất sơ dính, nhiều mạch máu và rất khú búc tỏch trong quátrình phẫu thuật Hiện tượng thủy dịch thoát quá nhiều qua ống dẫn lưu gâynhãn áp thấp là nguy cơ tiềm ẩn của các biến chứng như xuất huyết tiềnphòng, xẹp tiền phòng, bong hắc mạc sau mổ[1].

Từ đó đến nay ở Việt Nam chưa có thêm một nghiên cứu nào một cách

có hệ thống đề cập đến đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứngxẹp tiền phòng, với mong muốn được góp một phần nhỏ bé vào hạ thấp tỷ lệbiến trứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm đây chính là lý do đểchúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán là xẹp tiền phòng sau phẫu thuậtglụcụm và glụcụm phối hợp đục thể thủy tinh trong điều trị nội trú có hồ sơtại khoa glụcụm bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ01/2008 đến 01/ 2010 Những bệnh nhân có biến chứng xẹp tiền phòng điềutrị tại khoa Glụcụm của bệnh viện mắt Trung ương sẽ có 2 loại đối tượng: đốitượng thứ nhất là những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị glụcụm tại khoasau đó bị biến chứng xẹp tiền phòng, đối tượng thứ hai là những bệnh nhân bịxẹp tiền phòng sau khi đã được phẫu thuật điều trị glụcụm ở nơi khác sau đóđược chuyển đến khoa Glụcụm để điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Là những bệnh nhân được chẩn đoán là xẹp tiền phòng sau phẫu thuậtđiều trị glụcụm, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn:

- Trên lâm sàng: có xẹp tiền phòng từ mức độ 1 đến mức độ 3

- Cận lâm sàng: có thể có các xét nghiệm về nhãn áp, siêu âm, thịtrường…gúp phần trong chẩn đoán nguyên nhân của xẹp tiền phòng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.

- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám sau phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý vào tham gia nghiên cứu