Bệnh án viêm niệu đạo không do lậu

Cách 1 tuần vào viện:  BN thấy đi tiểu hơi khó, tiểu rắt, hơi đau khi đi tiểu, nước tiểu  Thấy có dịch nhày trắng đục chảy ra.. Cận Lâm Sàng  Công thức máu  Sinh hóa máu Tổng phân

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

1.S THÔNG TIN

CHỦ QUAN

Cách 1 tuần vào viện:

 BN thấy đi tiểu hơi

khó, tiểu rắt, hơi đau

khi đi tiểu, nước tiểu

 Thấy có dịch nhày trắng đục chảy ra

 Khó chịu, ngứa bộ phận sinh dục

vào viện

Quá trình bệnh lý

II LÝ DO VÀO VIỆN

Tiểu buốt, tiểu rắt

III HỎI BỆNH

 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh

lý ĐTĐ, thận

 Ngoại khoa: không

 Phụ khoa: chưa ghi nhận

tiền căn bệnh lý lây truyền

qua đường tình dục

 Chưa phát hiện ai mắc các bệnh lý bất thường

Tiền sử

2.O BẰNG CHỨNG

KHÁCH QUAN

Toàn thân

Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 370C Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/ phút

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc

tốt, da, niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất

huyết dưới da, hạch ngoại

vi sờ không chạm, tuyến

giáp không to

IV KHÁM BỆNH

 Gõ trong, rì rào phế nang nghe rõ, không rale

Các cơ quan

 Ăn uống bình thường

 Hội chứng màng não (-)

 Dấu hiệu thần kinh khu

trú (-)

 Chưa phát hiện gì bất thường

Thần kinh Các cơ quan khác

Các cơ quan

Cận Lâm Sàng

 Công thức máu

 Sinh hóa máu

Tổng phân tích nước tiểu

 Soi dịch niệu đạo

Cấy dịch niệu đạo

Xét nghiệm PCR

Tóm tắt bệnh án

BN nam, 40 tuổi, vào viện vì tiểu buốt, tiểu rắt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng sau:

 Tiểu khó: tiểu buốt, tiểu rắt, nóng rát

 Nước tiểu đục, tiết dịch niệu đạo nhày, trắng đục

 Miệng lỗ sáo đỏ, viêm nề, ngứa

1 Chẩn đoán sơ bộ: viêm niệu đạo cấp

2 Chẩn đoán phân biệt: viêm bàng quang cấp

V CHẨN ĐOÁN KHI VÀO

KHOA ĐIỀU TRỊ

Tên XN Kết quả XN Giá trị bình thường

Tên XN Kết quả XN GT bình thường Glucose 4,33 mmol/L 3,9- 6,4 mmol/L Ure 5,1 mmol/L 2,5-7,5 mmol/L

Creatinin 80,4 µmol/L Nam: 62-120 µmol/L Nữ : 53-100 µmol/L

2 Hóa sinh máu

VI KẾT QUẢ CLS

Tên XN Kết quả XN GT bình thường Urobilinogen Bình thường âm tính

4 Soi dịch niệu đạo

 Không thấy song cầu

6 Xét nghiệm PCR

 Dương tính với Chlamydia trachomatis

VI KẾT QUẢ CLS

Viêm niệu đạo cấp do Chlamydia trachomatis

Doxycyclin (Doxycyclin STADA) 100 mg

Ngày uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, uống sau

bữa ăn 2 giờ, mỗi lần uống cách nhau 12 giờ,

dùng thuốc trong 7 ngày

VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

VIII ĐIỀU TRỊ

3.A ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

I PHÂN TÍCH BỆNH

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận - Tiết niệu: Viêm niệu đạo cấp không do lậu, phân tích ca lâm sàng như sau:

I PHÂN TÍCH BỆNH

Triệu chứng lâm sàng Kết quả cận lâm sàng

 Có bạch cầu niệu dương tính

 Soi dịch niệu đạo: không thấy song cầu Gram âm và có 7 bạch cầu đa nhân/vi trường với độ phóng đại 1000X

 Cấy dịch niệu đạo: mọc vi khuẩn Chlamydia trachomatis

 Xét nghiệm PCR: dương tính với Chlamydia trachomatis

 Tiểu khó: tiểu buốt, tiểu rắt,

 Cảm giác ngứa, nóng rát

 Nước tiểu đục

 Tiết dịch niệu đạo nhày, trắng đục

 Miệng lỗ sáo đỏ, viêm nề

Chẩn đoán: BN mắc viêm niệu đạo cấp do Chlamydia trachomatis

=> Chẩn đoán của bác sĩ hợp lý

II PHÂN TÍCH ĐƠN

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận - Tiết niệu: Viêm niệu đạo cấp không do lậu, phân tích ca lâm sàng như sau:

Doxycyclin (Doxycyclin STADA) 100 mg

Ngày uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, uống sau bữa ăn 2 giờ, mỗi lần uống cách nhau 12 giờ, dùng thuốc trong 7 ngày

• Nhóm tác dụng: Thuốc kháng sinh nhóm

tetracyclin

• Tác dụng: kìm khuẩn phổ rộng

• Chỉ định: viêm niệu đạo do Chlamydia

• Liều dùng và cách dùng: Uống 100 mg, ngày 2

lần, mỗi lần cách nhau 12 giờ, uống sau bữa ăn

2h và dùng trong ít nhất là 7 ngày

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

II PHÂN TÍCH ĐƠN

ADR Xử trí ADR

Doxycyclin có thể gây kích

ứng đường tiêu hóa với mức

độ khác nhau, thường gặp

hơn sau khi uống

Cần uống doxycyclin với nhiều nước để tránh kích thích thực quản và gây loét thực quản Có thể uống doxycyclin với thức ăn hoặc sữa nếu xảy ra kích ứng đường tiêu hóa, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn và nôn

Tăng áp lực nội sọ lành tính Ngừng thuốc

Tác dụng không mong muốn (ADR) và xử trí:

Tương tác thuốc - thức ăn

enzym gan làm giảm nồng độ thuốc

trong máu, giảm thời gian bán hủy

• Thăm khám kỹ và điều trị dứt điểm các bệnh lây qua đường tình dục Điều trị cho cả bạn tình

• Khi phát hiện những triệu chứng bất thường ở cơ quan sinh sản, nên ngừng sinh hoạt tình dục và nhanh chóng đến gặp bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra

• Vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục ngoài hàng ngày

• Sử dụng bao cao su khi quan hệ giúp phòng tránh nhiễm Chlamydia, cũng như bất kỳ căn bệnh nào lây truyền qua đường tình dục Không quan hệ tình dục bừa bãi và nên một vợ, một chồng

Các biện pháp dự phòng