BỆNH ÁN NỘI KHOA Điểm Nhận xét của giảng viên I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ L Tuổi: 52 Ngề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: Nhơn Khánh,Nhơn Nghĩa,Phong Điền,Cần Thơ Con: Bùi Thị Thoa (cđc) II.CHUYÊN MÔN: Lý do và viện:Đau bụng vùng thượng vị Ngày vào viện:5h00 ngày 542012 1.Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 10h,khi ăn hủ tiếu xào được khoảng 8h,bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị đau lan ra sau lưng,đau quặng liên tục không tư thế giảm đau khoảng 1h sau bệnh nhân có giảm đau nhưng vẫn còn đau âm ỉ vùng thượng vị.Sau đó,cơn đau xuât hiện lại với tính chất tương tự như lần đầu với cường độ đau nhiều hơn nằm nghiêng về bên phải thì giảm đau,bệnh nhân có nôn ói 1 lần ra thức ăn lượng ít 70ml vị chua (không rỏ màu sắc) sau nôn không giảm đau,bệnh nhân không sốt,không vàng da,tiêu phân vàng,tiểu bình thường,bệnh nhân chưa trung tiện lần nào,đau liên tục,bệnh nhân chưa uống thuốc gì người nhà đưa bệnh nhân nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện: +Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt +Da niêm hồng,không xuát huyết da niêm +Sinh hiệu: M:105 lp,HA:11070mmHg,T 37oC,NT:27lp +Nôn thêm 1 lần ra thức ăn 40ml +Đau bụng vùng thượng vị dữ dội +Tim đều rỏ +Phổi không rale +Bụng mềm,trướng nhẹ Diên tiến bệnh phòng: 54 – 84 Qua 3 ngày điều trị: N1 N2 N3 Nôn không nôn thêm lần nào nt nt Sốt 39,5 38 37,5 Trung tiện + + Đau bụng nhiều(++++) +++ + Sonde DD dịch vàng 300ml dịch xanh 100ml dịch xanh Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh,không nôn ói Đau bụng giảm nhiều (+) Trung tiện được 2.Tiên sử: a.Bản thân: Tăng huyết áp cách nay 5 năm, HA max:170mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1v sáng (không rỏ loại) Viêm dạ dày cách nay 5 tháng,thỉnh thoảng đau thượng vị sau ăn Gan nhiễm mỡ Có thói quen ăn mặn Không ghi nhận tiền sử sử dụng corticoid kéo dài Chưa ghi nhận các bệnh lý Nội Ngoại khoa khác có liên quan b.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý c.Xung quanh Chưa ghi nhận bệnh lý 3.Khám lâm sàng: 6h30 ngày 842012 a.Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Sinh hiệu: M: 88lp, HA: 11070mmHg, T 37oC, NT;22lp,CN: 55kg, CC 1.58 VB 110cm>>>BMI:22.3 (