Bệnh án viêm thận bể thận cấp

BN còn thấy tiểu khó phải rặn 15ph mới đi tiểu được, tiểu đau, tiểu buốt; sau đó BN đi tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp , nước tiểu vàng trong.. BN ăn uống được, không phù, đại

Trình bày: Nhóm 2 – Tổ 6- Lớp Dược 5BK3

Đào Thị Thùy Linh – 1654010104

Nguyễn Thị Ninh – 1654010109

Đinh Phương Thảo – 1654010112

Đào Thị Thùy Trang - 1654010114

BỆNH ÁN VIÊM THẬN

BỂ THẬN CẤP

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

• Họ và tên: NGUYỄN MAI HOA

• Giới: Nữ Tuổi: 65

• Nghề nghiệp: nội trợ

• Địa chỉ: Thị trấn Diêm Điền, Thái Thụy, Thái Bình

• Nhập viện: 10h00 ngày 10/05/2020

• Khoa: Nội – Thận-Tiết niệu

• Bệnh viện: Đa khoa tỉnh Thái Bình

I HÀNH CHÍNH

1.S THÔNG TIN CHỦ QUAN

II LÝ DO VÀO VIỆN sốt

III HỎI BỆNH

Cách nhập viện 2 ngày, BN đột ngột sốt cao

liên tục (40 độ C), lạnh run, có đáp ứng với

thuốc hạ sốt BN còn thấy tiểu khó (phải rặn

15ph mới đi tiểu được), tiểu đau, tiểu buốt;

sau đó BN đi tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu

gấp , nước tiểu vàng trong BN ăn uống được,

không phù, đại tiện phân vàng đóng khuôn,

nước tiểu vàng trong khoảng 1,5 L/ngày

Tình trạng sốt và đi tiểu dắt, buốt không

giảm nên BN đi khám và nhập viện BV Đa

2.O BẰNG CHỨNG

KHÁCH QUAN

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm

mạc hồng

• Không phù, không xuất huyết

dưới da, hạch ngoại vi sờ không

chạm, tuyến giáp không to

• Môi khô, lưỡi bẩn

Mạch 102 lần/phút

Nhiệt độ 38,5 oC Huyết áp 110/70 mmHg Nhịp thở 21 lần/phút Cân nặng 58 kg

Tiêu hóa

+ Ăn uống thường + Hiện tại không nôn, không buồn nôn, không đau bụng

+ Đi cầu phân vàng thành khuôn + Bụng mềm; gan, lách không to

Thận – Tiết niệu

+ Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp

+ Thể tích nước tiểu 24h = 1500ml, nước tiểu vàng trong

BN nữ, 65 tuổi, nhập viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng sau:

+ Sốt cao liên tục (38,5 độ C), rét run

+ Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp

+ Vỗ hông lưng (+)

+ Tiền sử: 3 năm nay thỉnh thoảng đi tiểu dắt, tiểu buốt kéo dài

1 – 2 ngày sau đó tự khỏi không điều trị gì

IV KHÁM BỆNH

3 Tóm tắt bệnh án

1 Chẩn đoán sơ bộ: viêm đài bể thận cấp, theo dõi

biến chứng nhiễm trùng huyết

2 Chẩn đoán phân biệt: viêm bàng quang cấp

V CHẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU RỊ

VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

Tên XN Kết quả Trị số bình thường

Glucose 4,33 mmol/L 3,9- 6,4 mmol/L

Ure 5,1 mmol/L 2,5-7,5 mmol/L

Creatinine 90,4 mmol/L Nam: 62-120 mmol/L

Nữ : 53-100 mmol/L

2 Hóa sinh máu

VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

3 Tổng phân tích nước tiểu

VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

4 Cấy nước tiểu

5 Cấy máu

6 Siêu âm bụng

 Gan:

- Gan không to bờ đều, nhu mô đồng nhất

- Đường mật trong và ngoài gan không giãn

- Túi mật thành không dày, lòng có sỏi d = 8mm

 Thận:

- Thận phải: không có sỏi, không ứ nước

- Thận trái: có sỏi d = 4mm, không ứ nước

 Bàng quang: ít nước tiểu

không mọc VK

không mọc VK

• Uống nhiều nước

• Ofloxacin (Zanocin) 200mg, uống ngày 2 lần, 1 viên/ lần, uống sau ăn 2h và uống trong 7 ngày

• Paracetamol (Panadol) 500mg, uống 1 viên khi sốt > 38 độ C

3.A ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

1 số bệnh về thận - tiết niệu: viêm thận

bể thận cấp của Bộ Y tế năm 2015, phân tích ca lâm sàng như sau:

- Hội chứng nhiễm trùng:

BN sốt 38,5 độ C, rét run, môi khô, lưỡi bẩn

=> Chẩn đoán: Viêm đài bể thận cấp

- Công thức máu: số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng rõ rệt: WBC = 13,85 G/L (bt: 4-10 G/L); NEU = 10,1 G/L (bt: 2-6,9 G/L)

- Protein niệu: +

- Cấy nước tiểu: không mọc VK

- Cấy máu: không mọc VK

II PHÂN TÍCH ĐƠN

- Nhóm thuốc: Kháng sinh nhóm quinolon thế hệ 2

- Tác dụng: Diệt khuẩn phổ rộng

- Chỉ định: điều trị viêm thận - bể thận

- Chống chỉ định: Người có tiền sử quá mẫn với thuốc, các quinolon khác và/

hoặc các thành phần khác trong chế phẩm, không nên dùng cho trẻ < 18 tuổi, người mang thai và cho con bú, thiếu hụt men G6PD

- Liều dùng: uống 200mg/lần, ngày 2 lần, uống sau ăn 2h và dùng trong 7 ngày

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

- ADR và cách xử trí: ADR thường gặp có thể là buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau

bụng; đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác; phát ban, ngứa, phản ứng da kiểu quá mẫn Nếu bệnh nhân có các phân ứng về tâm thần, thần kinh và quá mẫn (phát ban nặng) thì ngừng điều trị

1 Ofloxacin (Zanocin) 200mg, uống ngày 1 viên/lần

x 2 lần/ngày, uống sau ăn 2h và uống trong 7 ngày

II PHÂN TÍCH ĐƠN

2 Paracetamol (Panadol) 500mg, uống 1 viên

khi sốt > 38 độ C, uống ngay sau bữa ăn

- Nhóm thuốc: NSAIDs có tác dụng giảm đau, hạ sốt

- Chỉ định: sử dụng trong trường hợp sốt > 38 độ C

- Chống chỉ định: mẫn cảm với bất kỳ thành phần

- nào của thuốc, người suy gan nặng

- Liều dùng và cách dùng: uống 500mg/lần khi sốt > 38 độ C, tối đa 4g/ ngày;

uống ngay sau bữa ăn và uống với nhiều nước để tránh kích ứng tiêu hóa

=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý

- ADR và cách xử trí: Ban da và các dị ứng khác thỉnh thoảng xảy ra Thường

là ban đỏ hay mày đay, nhưng đôi khi nặng hơn và có thể kèm theo sốt do thuốc

và tổn thương niêm mạc Nếu thấy sốt, bọng nước quanh các hốc tự nhiên, nên nghĩ đến hội chứng Stevens-Johnson, phải dừng thuốc ngay

II PHÂN TÍCH ĐƠN

 Tương tác thuốc với thuốc và thuốc với thức ăn

Chưa thấy tương tác nào giữa ofloxacin với các thuốc khác và thức ăn

II PHÂN TÍCH ĐƠN

- Khám định kỳ, phát hiện nhiễm trùng tiềm tàng để điều trị dứt điểm