Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

LÝ DO VÀO VIỆN Đau bụng thượng vị  Bản thân: viêm gan B không điều trị thường xuyên  Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường Vào viện...  Nhóm thuốc: ức chế bơm proton  Tác d

BỆNH ÁN VIÊM LOÉT

DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

Họ tên: LÊ ĐÌNH THIẾT

Giới tính: Nam Tuổi: 58 Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ: Xã Ba Vì, Huyện Ba Vì, Tp Hà Nội Ngày nhập viện: 30/11/2020

Bệnh viện Đa khoa Hà Đông

I HÀNH CHÍNH

1.S THÔNG TIN

CHỦ QUAN

II LÝ DO VÀO VIỆN Đau bụng thượng vị

 Bản thân: viêm gan B

không điều trị thường xuyên

 Gia đình: chưa phát hiện

bệnh lý bất thường Vào viện

2.O BẰNG CHỨNG

KHÁCH QUAN

• Tuyến giáp không to

• Hạch ngoại vi không sờ thấy

Nhiệt độ 37 độ C Huyết áp 110/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Cân nặng 58kg

Chiều cao 160cm Chỉ số BMI 22,65

2 Các cơ quan

Tuần hoàn

+ Tim đều, T1 T2 rõ

+ Không có tiếng tim bệnh lý

+ Mỏm tim đập ở khoảng gian

sườn V trên đường trung đòn trái

Hô hấp

+ Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở

+ Gõ trong, rì rào phế nang nghe rõ, không ran

Tiêu hóa

+ Bụng mềm, không chướng + Không tuần hoàn bàng hệ + Gan, lách không to

+ Đau tức hạ sườn phải và thượng vị

3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

• Công thức máu

• Hóa sinh máu

• Tổng phân tích nước tiểu

• X - Quang ngực

• Nội soi dạ dày

• Siêu âm ổ bụng

V CHẨN ĐOÁN KHI

VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán xơ bộ: Loét hành tá tràng - Xơ gan - Viêm gan B

VI TIÊN LƢỢNG Vừa

2 Hóa sinh máu

Tên XN Kết quả XN Giá trị bình thường

Glucose 5.2 mmol/L 3,9- 6,4 mmol/L Creatinin 65 µmol/L Nam: 62- 120 µmol/L

Nữ : 53- 100 µmol/L AST (GOT) 52 U/L  37 U/L- 370C ALT (GPT) 44 U/L  40 U/L- 370C Cholesterol 3,9 mmol/L 3,9 - 5,2 mmol/L Triglycerid 0,86 mmol/L 0,46 - 1,88 mmol/L Gamma-glutamyl

transpeptidase (GGT) 221U/L 7-50 U/L

Protein Âm tính < 0,1 g/L

Nitrit Âm tính Âm tính

Glucose niệu Âm tính < 0,84 mmol/L

Tỷ trọng 1.026 1,010 - 1,030 Bạch cầu Âm tính < 10 µL

Loét hành tá tràng HP dương tính - Xơ gan - Viêm gan B

VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

VIII ĐIỀU TRỊ

1 Hướng điều trị

• Giảm yếu tố gây loét

• Tăng cường các yếu tố bảo vệ

• Diệt trừ Helycobacter pylori

• Điều trị viêm gan B bằng thuốc kháng virus

• Cải thiện chức năng gan

1 Glucose 10% 500ml x 1 túi, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút, 8h

2 Pantoprazol (Pantoloc) 40mg, 1 viên/ lần/ ngày, uống sáng trước

ăn 1h

3 Sucralfate (Ventinat) 1g/lần x 3 lần/ngày, uống trước ăn 1h

4 Amoxillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày, uống sáng - trưa trước

ăn 1h

5 Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ ngày, uống sáng – tối sau

ăn 1h

6 Silymarin (Fynkhepar Tablets) 200mg, uống 1 viên/ lần, 2 lần/

ngày, uống sau ăn 1h

7 Tenofovir (Tefostad T300) 300mg, uống 1 viên/ lần/ ngày, uống

sau ăn 1h

2 Điều trị

3.A ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

I PHÂN TÍCH BỆNH

 Theo thăm khám và kết quả cận lâm sàng, BN xuất hiện một số

bất thường sau:

 Xơ gan

- BN có tiền sử viêm gan B

- Đau tức hạ sườn phải

- AST (52 U/L, bình thường 37 U/L), ALT (44 U/L, bình thường  40 U/L) tăng nhẹ

- GGT (221 U/L, bình thường 7-50 U/L) tăng cao

- Khám có bụng mềm, không chướng nhưng siêu âm đã thấy xuất hiện dịch tự do ổ bụng

- Khám gan không to nhưng siêu âm đã có hình ảnh xơ gan

- Khám lách không to nhưng siêu âm đã có hình ảnh lách to

µmol/L, <16,9 µmol/L) tăng trong

nước tiểu (Lách to gây tăng phá

hủy tiểu cầu và hồng cầu)

=> BN xơ gan giai đoạn còn bù, nguyên nhân do virus viêm gan B (theo giáo trình Bệnh học Nội khoa - ĐH Y Hà Nội)

 Xơ gan

II PHÂN TÍCH THUỐC

 Loét hành tá tràng do HP và xơ gan

1 Glucose 10% 500ml

1 túi, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút, 8h

Glucose được dùng trong các trường hợp:

• Thiếu hụt carbohydrat và dịch

• Mất nước do ỉa chảy cấp

• Hạ đường huyết do suy dinh dưỡng, do ngộ độc rượu, do tăng chuyển hóa khi bị stress hay chấn thương

• Làm test dung nạp glucose (uống)

 Nhóm thuốc: ức chế bơm proton

 Tác dụng: ức chế enzym H+/K+ATPase (bơm proton), ức chế tiết

acid dịch vị; kìm hãm được vi khuẩn Helicobacter pylori ở người bệnh loét dạ dày tá tràng và/ hoặc viêm thực quản trào ngược

 Chống chỉ định: Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc

 Liều dùng – Cách dùng: uống 40mg/lần/ ngày vào buổi sáng trước ăn 1h,

uống trong 2-4 tuần

Nhìn mờ, trầm cảm, viêm da, đái ra

máu, phát ban, liệt dương

Cần phải theo dõi các triệu chứng Nếu kéo dài phải ngừng thuốc hoặc chuyển sang thuốc khác

2 Pantoprazol (Pantoloc) 40mg

1 viên/ lần/ ngày, uống sáng trước ăn 1h

3 Sucralfate (Ventinat)

1g/lần x 3 lần/ngày, uống trước ăn 1h

 Nhóm thuốc: bảo vệ niêm mạc dạ dày

 Tác dụng: Sucralfat tạo ra một hàng rào bảo vệ ổ loét, ức chế tác dụng

gây loét của pepsin, acid và mật

 Chỉ định:

+ Điều trị ngắn ngày (tới 8 tuần) loét tá tràng, loét dạ dày lành tính, viêm dạ dày mạn tính

+ Phòng chảy máu dạ dày ruột khi loét do stress

+ Viêm loét miệng do hóa trị liệu ung thư hoặc nguyên nhân khác do thực quản, dạ dày

+ Viêm thực quản

+ Dự phòng loét dạ dày tá tràng tái phát

 Chống chỉ định: Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của chế phẩm

 Liều dùng – Cách dùng: uống 1g/lần x 3 lần/ngày, uống trước bữa

ăn 1h

=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý

 ADR: Các tác dụng không mong muốn của sucralfat ít gặp và cũng

hiếm trường hợp phải ngừng thuốc

+ ADR thường gặp trên tiêu hóa: táo bón

+ ADR ít gặp: ỉa chảy, buồn nôn, nôn, đầy bụng, khó tiêu, đầy hơi, khô miệng

3 Sucralfate (Ventinat)

1g/lần x 3 lần/ngày, uống trước ăn 1h

 Liều dùng và cách dùng: 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày,

uống sáng - trưa trước ăn 1h

=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý

 ADR và xử trí ADR: ngoại ban thường xuất hiện chậm,

buồn nôn, đau thượng vị, tiêu chảy ⇒ tác dụng phụ thường mất đi khi ngừng điều trị

 Chống chỉ định: dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc

 Liều dùng: 500mg x 1 viên x 2 lần/ ngày, uống sáng – tối sau ăn

1h

=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý

 ADR và xử trí ADR: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa và

biến vị Các phản ứng có hại này thường ở mức độ nhẹ và phù hợp với đặc điểm an toàn đã biết của kháng sinh nhóm macrolid

6 Silymarin (Fynkhepar Tablets) 200mg

uống 1 viên/ lần, 2 lần/ ngày, uống sau ăn 1h

 Nhóm thuốc: thuốc thông mật, tan sỏi mật và bảo vệ gan

 Tác dụng: tăng cường khả năng khử độc gan, kích thích

tái tạo tế bào gan

 Chỉ định: xơ gan, bảo vệ tế bào gan

 Chống chỉ định: Tiền sử dị ứng hoặc mẫn cảm với bất kỳ

thành phần nào nào thuốc, bệnh não gan, vàng da tắc mật

 Liều lƣợng và cách dùng: 400mg/ ngày/ 2 lần, uống sau

ăn 1h

=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý

 ADR và cách xử trí: không có phản ứng phụ nào nghiêm

trọng

phần nào của thuốc

 Liều lƣợng và cách dùng: uống 300mg/ ngày,

uống sau ăn 1h

=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý

 ADR và cách xử trí:

Mỏi cơ, nhức đầu

Theo dõi mức độ nặng, nhẹ của các triệu chứng Nếu nặng báo với bác sĩ

Ỉa chảy, chướng hơi, buồn nôn, nôn, đau bụng,

khó tiêu

Giảm bạch cầu trung tính, giảm photphat huyêt

Tăng ALT, AST, glucose niệu

Gan bị nhiễm độc, thận bị nhiễm độc Ngừng thuốc

7 Tenofovir (Tefostad T300) 300mg

uống 1 viên/ lần/ ngày, uống sau ăn 1h

TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI THỨC ĂN

• Mức độ: trung bình

• Hậu quả: Việc sử dụng sucralfat với dinh dưỡng qua đường ruột có thể dẫn đến kết tủa và hình thành các hạt bezoar có thể gây tắc nghẽn ống dẫn thức ăn

• Xử trí: uống trước ăn 1h

TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI THUỐC

Không xay ra tương tác giữa các thuốc trong đơn

1 Sucralfate < > thức ăn

phẩm liên quan đến bưởi chùm

hoặc dùng cách xa khi uống

• Xử trí: uống sau ăn 1h

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG SINH HOẠT

• Kiêng thuốc lá, rượu

• Hạn chế các căng thẳng về tâm lí (stress)

• Tránh vận động mạnh

• Nên ăn nhạt

• Ăn nhiều rau và hoa quả

• Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng 35 - 40 Kcal và 1,2 - l,5g protein/kg cân nặng Không dùng nhiều thịt màu

đỏ, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh và đạm thực vật

• Người xơ gan nên ăn tối trước khi ngủ