Bệnh án viêm khớp dạng thấp

Khởi phát, bệnh nhân xuất hiện sưng, nóng, đau khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp gối, cổ chân; không đỏ, đau kiểu viêm, đối xứng 2 bên, cứng khớp buổi sáng 30 phút.. => CDAI

BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

1.S THÔNG TIN

CHỦ QUAN

sưng đau các khớp

1 Quá trình bệnh lý

II LÝ DO VÀO VIỆN

III HỎI BỆNH

• Bệnh diễn biến 15 năm nay Khởi phát,

bệnh nhân xuất hiện sưng, nóng, đau

khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp ngón

gần, khớp gối, cổ chân; không đỏ, đau

kiểu viêm, đối xứng 2 bên, cứng khớp

buổi sáng 30 phút Đi khám ở BV Bạch

Mai chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp,

được khám và theo dõi thường xuyên tại

Methylprednisolon không cải thiện

• Đợt này sưng, đau, nóng, không đỏ, nhiều các khớp cổ chân phải, gối phải,

cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên Vào viện

 Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường

2.0 BẰNG CHỨNG

KHÁCH QUAN

• Hạch ngoại vi không sờ thấy

• Tuyến giáp không to

 Tuần hoàn

+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V

trên đường trung đòn trái

+ T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

 Thận – Tiết niệu

+ Hố thận hai bên không căng gồ + Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) + Điểm niệu quản trên giữa ấn không đau

2 Các cơ quan

 Thần kinh

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú + Dấu hiệu chèn ép rễ tủy sống (-) + Dấu hiệu chèn ép thần kinh (-)

+ VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm

+ VAS bác sĩ đánh giá: 7 điểm

+ => CDAI = 34 điểm mức độ hoạt động bệnh mạnh

+ Dấu hiệu tràn dịch khớp: không

+ Không có hạt dạng thấp

+ Biến dạng khớp : ngón tay hình thoi, ngón tay thợ thùa khuyết, bàn tay gió thổi, bàn chân vuốt thú

 Cột sống: Bệnh nhân không đau, không gù vẹo cột sống

 Cơ: teo cơ tứ chi

=> CDAI 34 điểm là mức độ hoạt động mạnh

+ Biến dạng khớp : ngón tay hình thoi, ngón tay thợ thùa khuyết, bàn tay gió thổi, bàn chân vuốt thú

+ Teo cơ tứ chi

+ Tiền sử: Viêm khớp dạng thấp 15 năm; loãng xương đã truyền Aclasta 3 lần, lần cuối cách đây 5 năm

1 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp mức độ

hoạt động mạnh - loãng xương

V CHẨN ĐOÁN KHI VÀO

KHOA ĐIỀU TRỊ

VI KẾT QUẢ CLS

2

Sinh

hóa

máu

Tên XN Kết quả XN Giá trị bình thường

Urê 6,7 mmol/L 2,5-7,5 mmol/L Glucose 4.5 mmol/L 3,9- 6,4 mmol/L Creatinin 65 µmol/L Nữ : 53- 100 µmol/L BilirubinT.P 11,6 mmol/L  17 mmol/L

BilirubinT.T 3,1 mmol/L  4,3 mmol/L AST (GOT) 29 U/L  37 U/L- 370C ALT (GPT) 10 U/L  40 U/L- 370C

pH 7,49 mmol/L 7,35-7,54 mmol/L

RF 205,20 IU/mL < 40 IU/mL CRP 10,481 mg/dL < 0,8mg/dL

 Viêm khớp dạng thấp RF (+) mức độ hoạt động mạnh – loãng xương

 Ultracet 325/37.5 mg (325 mg Paracetamol + 37,5 mg Tramadol

hydrochloride) Uống 1 viên khi đau, uống trước ăn 30 phút, cách nhau 4 tiếng, ngày tối đa 8 viên

 Cloroquin Phosphat 250 mg x 1 viên Uống 1 viên vào buổi tối, ngay sau bữa ăn

 Acid alendronic 70mg (Fosamax) Uống 1 viên/lần/tuần vào thứ 2, trước

ăn sáng ít nhất 30 phút

 Briozcal 1250mg/125UI (Canxi carbonat 1250 mg + Vitamin D3 125IU) Uống 1 viên/lần/ngày, uống sau ăn sáng 1h

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2016 - Bệnh viêm khớp dạng thấp, phân tích ca lâm sàng như sau:

3.A ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

- Tiền sử của BN: Viêm khớp dạng thấp 15 năm

- Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân

- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng khớp cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên

- Viêm khớp đối xứng

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

RF = 205,20 IU/mL (bình thường < 40 IU/mL)

=> BN có 4 tiêu chuẩn

I PHÂN TÍCH BỆNH

 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác:

- Biến dạng khớp: ngón tay hình thoi, ngón tay thợ thùa khuyết, bàn tay gió thổi, bàn chân vuốt thú

- Xuất huyết dưới da dạng mảng ở mặt ngoài cẳng chân T => triệu chứng viêm mao mạch báo hiệu tiên lượng mạnh

- Cơ: teo cơ tứ chi => do BN bị viêm khớp dạng thấp 15 năm nên giảm vận động

- Hội chứng viêm sinh học: CRP (10,481 mg/dL, bình thường < 0,8mg/dL), Tốc độ máu lắng 1h (99 mm, bình thường < 20 mm) tăng

- Hội chứng thiếu máu: RBC (3,66 T/L, bình thường 3,9-5,4 T/L), HGB (10,7

g/dL, bình thường 12,5-14,5 g/dL), HCT (33%, bình thường 35-47%) giảm

 Đánh giá mức độ hoạt động

của bệnh theo chỉ số CDAI

- Số khớp đau 13 Số khớp sưng 7

- VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm

- VAS bác sĩ đánh giá: 7 điểm

=> CDAI = 34 điểm mức độ hoạt

động bệnh mạnh

=> Chẩn đoán của bác sĩ là hợp lý

- Tiền sử của BN: Loãng xương 10 năm chẩn đoán tại Bạch Mai, đã truyền Aclasta 3 lần, lần cuối cách đây 5 năm

 Mật độ cổ xương đùi: T score ( -2,2 ) dưới -2,5

 Mật độ đốt sống thắt lưng: T score ( -4,2 ) dưới -2,5

=> BN bị loãng xương

=> Chẩn đoán của bác sĩ là hợp lý

1 Methylprednisolon (SoluMedrol) 40 mg x 1 ống Pha truyền TM vào buổi sáng

I PHÂN TÍCH ĐƠN

- Nhóm thuốc: thuốc glucocorticoid tổng hợp

- Tác dụng: kháng viêm mạnh và nhanh, cải thiện triệu chứng mệt mỏi nhờ giảm nhanh sưng

và đâu khớp và còn ngăn chậm sự tiến triển của bệnh

- Chỉ định: Dùng trong bệnh viêm khớp dạng thấp đã có sự giảm sút chức năng vận động

đáng kể và bệnh đang tiến triển, trong khi đang chờ đợi thuốc chống thấp thay đổi được bệnh (DMARD) phát huy hiệu quả một cách đầy đủ

- Chống chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm khuẩn và lao màng não

+ Quá mẫn với methylprednisolon

+ Thương tổn da do virus, nấm hoặc lao

+ Đang dùng vắc xin virus sống

- Liều dùng: truyền tĩnh mạch vào 8h sáng

=> Chỉ định bác sĩ hợp lý

- ADR và xử trí:

Phù, tăng huyết áp Theo dõi và đánh giá định kì Hội chứng Cushing, ức chế trục

tuyến yên - thượng thận, chậm

lớn, không dung nạp glucose,

giảm kali huyết, nhiễm kiềm, vô

kinh, giữ natri và nước, tăng

glucose huyết

Giảm liều từ từ không đột ngột, theo dõi và đánh giá định kỳ các thông số tạo huyết, dung nạp glycosid

Loét dạ dày, buồn nôn, nôn,

chướng bụng, viêm loét thực

quản, viêm tụy

Dự phòng bằng các thuốc kháng thụ thể H2 - histamin

Yếu cơ, loãng xương, gẫy

xương

Bổ sung canxi và vitamin D

•

2 Hút dịch khớp gối và tiêm nội khớp Methylprednisolon acetat 40mg

+ Người mắc bệnh ưa chảy máu

+ Người đang điều trị bằng thuốc chống đông máu

+ Người bị tổn thương vùng da ở khớp gối, ngay

tại vị trí cần chọc hút dịch khớp gối

 Depo-Medrol (Methylprednisolon acetat 40mg)

40mg/1ml

- Liều dùng và cách dùng: tiêm trong khớp gối

Methylprednisolon acetat 40mg/1ml vào buổi sáng 8h => Chỉ định bác sĩ hợp lý

3 Ultracet 325/37.5 mg (325 mg Paracetamol + 37,5 mg Tramadol hydrochloride) Uống 1 viên khi đau, uống trước ăn 30 phút, cách nhau 4 tiếng, ngày tối đa 8 viên

+ Tramadol hydrochloride 37.5 mg: thuốc giảm đau tổng hợp nhóm iridoid

+ Paracetamol 325 mg: thuốc chống viêm không steroid

thuốc opioid, thuốc hướng thần

+ Không dùng cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế monoamine oxidase hoặc ngừng sử dụng trong vòng 2 tuần trước đó

+ Suy gan nặng hoặc động kinh không kiểm soát được bằng điều trị

1 ngày uống trước ăn 30 phút

=> Chỉ định bác sĩ hợp lý

 ADR và cách xử trí:

- ADR phổ biến nhất: Buồn nôn, chóng mặt, buồn ngủ

- ADR ít gặp:

+ Suy nhược, mệt mỏi, nóng bừng

+ Đau bụng, táo bón, tiêu chảy, khó tiêu, đầy hơi, khô miệng, nôn mửa

+ Chán ăn, lo lắng, lú lẫn, phấn chấn, mất ngủ, bồn chồn

=>Với các phản ứng bất lợi nhẹ, thường chỉ cần ngừng thuốc Trường hợp mẫn cảm nặng hoặc phản ứng dị ứng, cần tiến hành điều trị hỗ trợ (giữ thoáng khí và dùng epinephrin, thở oxygen, dùng kháng histamin, corticoid…)

4 Cloroquin Phosphat 250 mg x 1 viên Uống 1 viên vào buổi tối, ngay sau bữa ăn

- Tác dụng: điều trị sốt rét, diệt amip, chống thấp khớp, điều trị

lupus ban đỏ

- Chỉ định:

+ Cloroquin được chỉ định dùng để phòng ngừa hoặc điều trị

sốt rét cấp tính do P malariae, P vivax, P ovale và chủng

P Falciparum nhạy cảm với thuốc

+ Thuốc cũng được dùng để diệt amíp ngoài ruột

+ Viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, phản ứng dị ứng

với ánh sáng (da nhạy cảm với ánh sáng)

- Chống chỉ định:

+ Quá mẫn với các hợp chất 4-aminoquinolin

+ Có các thay đổi về thị lực, võng mạc

=> Chỉ định bác sĩ hợp lý

- Liều dùng – Cách dùng: 150 mg/ngày (150 mg

Cloroquin base tương đương 250 mg Cloroquin

Phosphat), liều tối đa 2,5 mg/kg/ngày Dùng

khoảng 6 tháng, trong những trường hợp đặc biệt

có thể dùng 10 tháng/năm Uống ngay sau ăn

 Do bệnh nhân sử dụng Methotrexat bị nôn

nhiều nên đã ngừng dùng thuốc và chuyển sang

dùng Hydroxychloroquine thì không cải thiện

triệu chứng bệnh nên ở đợt điều trị này bác sĩ đã

chuyển sang dùng Cloroquin Phosphat

4 Cloroquin Phosphat 250 mg x 1 viên Uống 1 viên vào buổi tối, ngay sau bữa ăn

nhanh Tụt huyết áp Dùng thuốc nâng huyết áp

5 Acid alendronic 70mg (Fosamax)

Uống 1 viên/lần/tuần vào thứ 2, trước ăn sáng ít nhất 30 phút

- Tác dụng: ức chế sự tiêu xương do huỷ cốt bào

- Chỉ định: điều trị loãng xương ở phụ nữ loãng xương sau

mãn kinh, phòng ngừa gãy xương

- Chống chỉ định:

+ Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

+ Không có khả năng đứng hoặc ngồi thẳng ít nhất 30

phút

+ Giảm canxi huyết

+ Dị tật của thực quản

- Liều lượng và cách dùng: uống 1 viên/lần/tuần vào thứ 2,

uống với một cốc nước đun sôi để nguội đầy (từ 200ml trở

lên) vào lúc sáng mới ngủ dậy và trước ăn ít nhất 30 phút,

không được nằm trước khi ăn

=> Chỉ định bác sĩ hợp lý

 ADR và cách xử trí:

Đau dạ dày, tiêu chảy, táo bón,

buồn nôn, đầy hơi

Triệu chứng kéo dài và chuyển biến xấu nên báo với bác sĩ để được khắc phục

Đau quai hàm, đau khớp, sưng

6 Briozcal 1250mg/125UI (Canxi carbonat 1250 mg + Vitamin D3 125IU) Uống 1 viên/lần/ngày, uống sau ăn sáng 1h

+ Canxi carbonat: yếu tố cơ bản cấu thành nên xương

+ Vitamin D3: hỗ trợ sự hấp thụ canxi vào cơ thể

+ Điều trị bệnh loãng xương

+ Bổ sung canxi, vitamin D hàng ngày giúp hỗ trợ sự tăng trưởng hệ

xương

+ Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc

+ Hội chứng tăng canxi huyết, tăng canxi niệu, sỏi canxi

Theo dõi nếu triệu chứng ngày một nặng hơn thì báo cáo với bác sĩ

=> Chỉ định bác sĩ hợp lý

 TƯƠNG TÁC THUỐC - THUỐC

 Không xảy ra tương tác giữa các thuốc trong đơn

 TƯƠNG TÁC THUỐC - THỨC ĂN

1 Cloroquin < > thức ăn

- Mức độ: trung bình

- Hậu quả: bưởi và nước ép bưởi có thể làm tăng nồng độ trong

huyết tương của hydroxychloroquine hoặc chloroquine và nguy cơ độc tính như kéo dài khoảng thời gian QT và rối loạn nhịp thất

- Xử trí: dữ liệu lâm sàng còn thiếu, có thể khuyến khích tránh

dùng bưởi và nước ép bưởi khi sử dụng thuốc chứa cloroquin

2 Canxi carbonat < > thức ăn

- Mức độ: trung bình

- Hậu quả: Dùng với thực phẩm có thể

làm tăng sự hấp thụ canxi Tuy nhiên,

thực phẩm giàu axit oxalic (rau bina hoặc

đại hoàng), hoặc axit phytic (cám và ngũ

cốc nguyên hạt) có thể làm giảm sự hấp

thụ canxi

- Xử trí: Canxi có thể được dùng với thực

phẩm để tăng sự hấp thụ Cân nhắc tránh

dùng canxi trong ít nhất 2 giờ trước hoặc

sau khi tiêu thụ thực phẩm giàu axit

oxalic hoặc axit phytic

3 Tramadol < > thức ăn

- Mức độ: trung bình

- Hậu quả: dùng kết hợp với rượu có

thể làm trầm cảm hệ thần kinh trung ương và/hoặc suy giảm khả năng phán đoán, suy nghĩ và kỹ năng tâm lý

- Xử trí: Tránh hoặc hạn chế uống

rượu

 TƯƠNG TÁC THUỐC - THỨC ĂN

 Các biện pháp hỗ trợ:

• Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp

• Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giàu calci (theo nhu cầu của cơ thể : từ 1.000-1.500mg hàng ngày, từ các nguồn: thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, cafe, rượu… tránh thừa cân hoặc thiếu cân

• Chế độ sinh hoạt: Tăng cường vận động: đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ và leo cầu thang giúp duy trì xương chắc khỏe, tăng sức cho cơ bắp, tạo sự cân bằng và giảm nguy cơ té ngã

• Sử dụng các dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống, cho khớp háng) giảm

sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương, xương vùng hông