Bệnh án viêm phổi cộng đồng

Người bệnh tự mua thuốc uống không rõ loại nhưng sốt và ớn lạnh không giảm => vào viện... Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: • Chụp CT-Scan ngực, ECG, X-quang phổi • Khí máu động mạ

BỆNH ÁN

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

1S: THÔNG TIN CHỦ QUAN

2O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên: LÊ VĂN HÙNG Giới: Nam Tuổi: 67 Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Đức Thắng – Từ Liêm – Hà Nội Ngày vào viện 12/01/2018

II LÝ DO VÀO VIỆN

Ho, khó thở, cảm thấy tức ngực, sốt cao kéo dài

III HỎI BỆNH

1 Quá trình bệnh lý:

- Cách vào viện 3 ngày, BN có cảm giác khó thở, sốt cao và liên tục về đêm kèm theo hiện tượng nôn ói ra thức ăn, ho, đờm màu trắng đục Người bệnh tự mua thuốc uống (không rõ loại)

nhưng sốt và ớn lạnh không giảm => vào viện

- Lúc nhập viện: BN khó thở cả hai thì, da niêm

mạc nhợt, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô, lưỡi

bẩn HA 125/80mmHg, nhịp thở 30 lần/phút

III HỎI BỆNH

2 Tiền sử bệnh

- Bản thân:

+ Mổ sỏi mật cách đây 6 năm

+ BN không uống rượu, không hút thuốc lá

- Gia đình: bố, mẹ bình thường

IV KHÁM BỆNH

2 Các cơ quan

 Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng; gan, lách không

to; hội chứng phúc mạc âm tính; phản ứng thành bụng

IV KHÁM BỆNH

3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:

• Chụp CT-Scan ngực, ECG, X-quang phổi

• Khí máu động mạch

• Xét nghiệm sinh hóa: Ure, đường huyết, ion

đồ, creatinine, tổng phân tích nước tiểu

• Xét nghiệm công thức máu

4 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì triệu chứng ho khó thở, sốt kéo dài Qua thăm hỏi và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

• Ho có đờm đặc, màu trắng đục

• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô lưỡi bẩn

IV KHÁM BỆNH

5 Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: viêm phổi

6 Chẩn đoán phân biệt: ung thư phổi

IV KHÁM BỆNH

V TIÊN LƢỢNG : dè dặt

VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm công thức máu

Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường

RBC (Hồng cầu) 5,4 T/L 4,0-6,2 T/L

PLT (Tiểu cầu) 257 G/L 150-400 G/L

2 Xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường

Glucose 6,2mmol/l 3,9-6,4mmol/l Creatinin 65µmol/l 62-120µmol/l Cholesterol 4,5mmol/l 3,9-5,2mmol/l Triglycerid 1,69mmol/l 0,46-1,88mmol/l HDL - Cholesterol 1,84mmol/l >0,9mmol/l LDL - Cholesterol 1,93mmol/l <3,4mmol/l

VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

3 X – Quang phổi: Hình mờ đậm không đồng nhất

thùy dưới phổi trái Bóng tim không to

4 EGC: Nhịp xoang tần số 95 lần/phút

VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm phổi mức độ trung bình

VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

VIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

• Dẫn lưu đờm

• Liệu pháp oxy đường thở

• Thuốc giãn phế quản

• Sử dụng kháng sinh

• Corticoid

VIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị

 Chế độ điều trị

• Nên nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức

• Bổ sung chế độ ăn uống thích hợp

• Tập thở: tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng

• Thở Oxy 1,5 lít/ phút x 15 - 20 h/ ngày

 Thuốc điều trị

• Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày Uống

• Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày Uống

• Prednisolon 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên

• Berodual xịt 2 liều/lần x 4 lần/ngày

• Acetylcystein 200mg x 3 lần/ngày Uống

3A ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

 Tiền sử bệnh: bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn

• Có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn

• Có hội chứng đông đặc ở phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm ở đáy phổi trái

I PHÂN TÍCH BỆNH

 Kết quả cận lâm sàng:

• Số lượng bạch cầu tăng > 10 G/L

• CRP tăng > 0,5

• X-quang phổi: Hình mờ đậm không đồng nhất

thùy dưới phổi trái; bóng tim không to

• Xét nghiệm khí máu động mạch: PaCO2 > 46mmHg (toan hô hấp), HCO3- >26 mmol/l (kiềm chuyển hóa)

I PHÂN TÍCH BỆNH

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm phổi

(loại trừ các khả năng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, lao phổi), cần chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi (sau khi điều trị hết

nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn trên 1 tháng)

=> Chẩn đoán viêm phổi của bác sĩ là hợp lý

I PHÂN TÍCH BỆNH

 Chẩn đoán mức độ nặng: CURB 65

• C: Rối loạn ý thức

• U: Ure > 7mmol/L

• R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút (30 lần/ phút)

• B: Huyết áp: + Huyết áp tâm thu < 90mmHg +

Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

• 65: Tuổi ≥ 65 (67)

 Bệnh nhân bị viêm phổi ở mức độ trung bình (CURB 65 = 2)

 Chẩn đoán mức độ của bác sĩ hợp lý

I PHÂN TÍCH BỆNH

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

1 Chế độ điều trị: hợp lý

2 Đơn thuốc

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng của Bộ Y tế các thuốc trong đơn có điểm hợp lý và chưa hợp lý như sau:

a, Amoxicillin 1g x 3 lần/ ngày

- Thuộc nhóm kháng sinh nhóm beta - lactam, aminopenicillin

- TD: trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, => điều trị viêm phổi măc phải ở cộng đồng => hợp lý

- Liều dùng, cách dùng: 1g x 3 lần/ ngày => hợp lý Nên nhắc BN uống khi nào, trong trường hợp này thì uống không cần chú ý bữa ăn (tức là uống trước hay sau ăn đều được)

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

b, Clarythromycin 500mg x 2 lần/ ngày

- Nhóm kháng sinh Macrolid bán tổng hợp

- TD: Trị nhiễm khuẩn đường hô hấp như viêm phổi cộng đồng, => hợp lý

- Liều dùng và cách dùng: uống 500mg x 2 lần/ ngày => hợp lý Nên nhắc BN uống khi nào, trong trường hợp này thì uống không cần chú ý bữa ăn (tức là uống trước hay sau ăn đều được)

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

d, Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên

- Nhóm TD: Thuốc chống viêm corticosteroid; glucocoticoid, có tác dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch được dùng trong bệnh viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc, vảy nến, giai đoạn nặng của COPD, viêm phổi do hít phải các chất, hen phế quản,

- Liều dùng: 30mg/ngày, uống trước ăn 30 phút

=> Chỉ định của bác sĩ hợp lý

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

Do bệnh nhân sốt kéo dài, sốt 39 độ cần kê thêm thuốc hạ sốt để hạ sốt cho bệnh nhân

e, Paracetamol 500mg x 2 lần/ ngày

- Nhóm TD: giảm đau, hạ sốt => dùng để hạ sốt cho bệnh nhân

- Liều dùng : 500mg/ lần; 4 - 6 giờ/ lần, tối đa 4g/ ngày

- Cách dùng: uống ngay sau bữa ăn và uống với nhiều nước để tránh kích ứng tiêu hóa

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

- Liều dùng và cách dùng: 2 nhát xịt/ lần x 4 lần => hợp lý

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

Tương tác thuốc - thuốc:

• Amoxicillin < > Clarithromycin: mức độ tương tác nhẹ Một số dữ liệu in vitro chỉ ra sự hiệp đồng giữa kháng sinh Macrolide và Penicillin, các dữ liệu in vitro khác cho thấy sự đối kháng Ngoài việc theo dõi hiệu quả của liệu pháp kháng sinh thì không có biện pháp phòng ngừa nào đặc biệt

• Không thấy tương tác nào khác giữa các thuốc

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

Tương tác thuốc - thức ăn:

• Clarithromycin < > nước bưởi: mức độ tương tác nhẹ Nước bưởi

có thể làm chậm quá trình hấp thu clarithromycin qua đường tiêu hóa nhưng không ảnh hưởng đến mức độ hấp thu tổng thể hoặc ức chế sự chuyển hóa của clarithromycin, trong một nghiên cứu khác thì dùng chung với nước bưởi làm tăng thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương của clarithromycin và 14 -

hydroxyclarithromycin (chất chuyển hóa có hoạt tính) lên 80% và 104% Các thông số dược động học khác bị thay đổi không đáng kể

và không có ý nghĩa lâm sàng

• Không thấy tương tác nào khác với thức ăn

II PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

CẢM ƠN

CÔ VÀ CÁC BẠN!